DATELE DE PAAPORT

Nemele, Prenumele:
Vrsta: 69 ani
Sexul: femenin
Domiciliu: r-l Soldanesti, s Cotiujenii Mari
Profesiunea i specialitatea: pensionara
Data i ora internrii: 8.09.2017, 08:20
Diagnosticul la internare: Ciroza hepatic de etiologie viral HBV + HCV, faza
activ, evoluie progresiv, subcompensata, Child-Pugh B.
ACUZELE BOLNAVULUI
Sindrom neuroastenic - slbiciunea general, scdere rezistenei la efort fizic
moderat.
Sindrom dyspeptic - uscciune, amaraciune n gur
Sindrom algic - discomfort periodic n regiunea epigastral, nu este legat cu mncare,
apar i dispar spontan
Sindrom de hipertensiune portal - abdomen mrit in dimensiuni, edeme pe piciori, spre
sear
ANAMNEZA BOLII
Se consider bolnav din mai 2015, de cnd a observant ca a aprut meteorizm,
scderea ponderala (~10 kg), scadere poftei de mincare.
S-a adresat la medic de familie, unde s-a efectuat investigatii de laborator i depistat
sindrom citolitic minimal.
Din mai pina septembrie 2015 tratament nu s-a administrat. Din septembrie primeste
tratament cu hepatoprotectoare:
A fost efectuat testarea la markeri virale- antiHBs pozitiv. n 2009 a fost efectuat
scintigrafia hepatic- Hepatosplenomegalia, Semne de HTP;
De atunci primete tratament hepatoprotector( selimarina; saginor;
anaprilin; veropiton). Avnd n vedere sindromul citostatic( bil tot-54),
leucopenie- 2,5*10^5/l, trombocitopenie- 65*10^5/l, Splenomegalie
15,8*6,3, se interneaz n mod programat n secie Hepatologie a SCR
pentru investiga ii suplimentare i tratament.
ANAMNEZA VIEII
Activitate de munca: nesatisfctoare
Deprinderi nocive: neag fumatul, consum abundent de alcool i a altor
substanilor
chimice.
Anamneza alergologic:neag
Antecendele eredo-colaterale: neag

Condiii de viaa: satisfactoare

Antecendente patologice: mastectomie 2004
EXAMENUL OBIECTIV
Starea general a bolnavei: gravitatea medie
Contiina bolnavei: clar.
Poziia bolnavei: activ.
Expresia feei: obinuit.
Tipul constituional: hiperstenic, masa corporal 95 kg, nlimea 160 cm
Tegumentele i mucoasele vizibile:
pielea- culoare palid, cu aspect pmntiu, uscat. Turgorul sczut. Modificri
patologice-stelue vasculare.
mucoase vizibile- culoare roz-palid; curate(fara depuneri).
Ungiile: forma obinuita fr careva modificari patologice.
esutul adipos subcutanat: este repartizat neuniform, cu depunerea n regiunea
abdominal.
Gradul de nutriie: grosimea pliului n regiunea Traube 5 cm
Edeme: prezente, pe gambe i piciori, calde, apar spre seara, dispar n decubit dorsal.
Ganglioni limfatici: submaxilari, cervicali, supraclaviculari i subclaviculari, axilari,
cubitali, inghinali, poplitea-nepalpabili.
Capul:este proporional cu trunchiul,absente puncte dureroase.
Gtul: proporional, deformaiile lipsete; pulsaia patologic a carotidelor
lipsete, turgescena jugularelor lipsete .
Muchii: sunt slab dezvoltate,prezent tonusul muscular sczut.
Oasele:nu sunt depistate careva deformatii si anomalii ale oaselor,lipsa punctelor
dureroase.
Articulaiile: puin deformate, edem i hiperemie absente, cu delimitarea
mobilitii n toate articulaii.
Aparatul respirator
Inspecia
Respiratia nazal este libera, aripi nazale nu particip n actul de respiraie, absente
eliminari din nas.
Vocea: normal.
Cutia toracic: forma simetrica,ambele hemitorace participa in actul de respiratie,
fosele supra- i subclaviculare nivelate,.
Tipul respiraiei: mixt, superficial, frecvent, 20/min
Palpaia
Particip n actul de respiraie ambele hemitorace.
Cutia toracica elastica.
Locuri dureroase absente.
Vibraiile vocale se transmit nemodificate pe ntreaga arie pulmonar.
Percuia comparativ: sunet clar pulmonar.
Auscultaia

Caracterul respiraiei:prezent murmur vezicular.

Zgomotele respiratorii supraadugate: absente.
Aparatul cardiovascular.
Inspecia
Starea vaselor sangvine ale gtului: absente pulsatii patologice.
Inspecia regiunii precordiace: modificari de forma a regiunii precordiale nu au fost
depistate.
Pulsaii n alte locuri: lng stern, n regiunea epigastriului absente.
Palpaia
ocul apexian: n spaiul intercostal V stng pe linia medioclavicular 2 cm spre
exterior; lateral, jos, susinut, ntrziat.
ocul cardiac: absenteaz
Auscultaia: zgomote cardiace ritmice, sonore
FCC: 72b/min
TA: 135/95 mm Hg
Aparatul digestiv.
Inspecia
Cavitatea bucal: mirosul neplacut absent, mucoasele curate,de culoare roz-pale.
Limba: culoarea roza, umeda, fara ulceraii, depuneri.
prezenta caria dentar.
Abdomenul: este moale,de forma normala, mrit n volum din cont lichidului liber n
cavitatea abdominal i a esutului adipos subcutanat, participa n actul de
respiraie, colateralele venoase absente.
Circumferina abdomenului 120 cm.
Palpare superficial: lipsa ncordarii muchilor abdominali, regiuni dureroase
absente.
Ficatul.
Pulsaii patologice n regiune hipocondriului drept absenteaz; proeminena
absenteaz;
Palparea: Ficatul deficil de palpat.
Splina mrit, proemin sub rebord costal aproximativ 4 cm.
Sistemul urinar.
Edeme-absente. Dureri n regiunea lombar-nu este prezenta.
Miciunile: libere ,nedureroase.
Palpaia
Rinichii nu se palpeaza.
Percuia
Tapotament (Giordano)-negativ.
Starea neuro-psihic
Contiina: clar.
Comportamentul social-adecvat,se orienteaza n spaiu i timp.
Dispoziia: echilibrat. Somnul este superficial. Amnezii si slabirea memorie se
atesta. Coordonarea micrilor prezenta.

Auzul,vzul i mirosul sunt pstrate fr modificri.

DIAGNOSTICUL PREZUMPTIV
Lund n vedere
Acuze: Sindrom neuroastenic- slbiciunea general, scdere rezistenei la efort fizic
minim
Sindrom dispeptic- uscciune n gur, pirozisul dup mncare
Sindrom algic- discomfort periodic n regiunea epigastral, nu este legat cu mncare,
apar i dispar spontan
Sindrom de hipertensiune portal-abdomen mrit in dimensiuni, edeme pe piciori, spre
sear
Istoricul bolii: Se consider bolnav din 2009, cnd au aprut astenie,
fatigabilitate, scderea rezisten ei la efort fizic moderat, periodic
gre uri cu senza ie de disconfort abdominal. S-a adresat la medic de
familie, a fost efectuat analiza de laborator i depistat sindrom citolitic
minimal. A fost efectuat testarea la markeri virale- antiHBs pozitiv. n
2009 a fost efectuat scintigrafia hepatic- Hepatosplenomegalia,
Semne de HTP; De atunci primete tratament
hepatoprotector( selimarina; saginor; anaprilin; veropiton). Avnd n
vedere sindromul citostatic( bil tot-54), leucopenie- 2,5*10^5/l,
trombocitopenie- 65*10^5/l, Splenomegalie 15,8*6,3, se interneaz n
mod programat n sec ie Hepatologie a SCR pentru investiga ii
suplimentare i tratament.
Datele examenului obiectiv: Abdomenul: este moale,de forma normala, mrit n
volum din cont lichidului liber n cavitatea abdominal i a esutului adipos
subcutanat,
participa n actul de
respiraie, colateralele venoase absente.
Circumferina abdomenului 120 cm.
Ficatul.
Palparea: Ficatul deficil de palpat.
Splina mrit, proemin sub rebord costal aproximativ 4 cm.
Putem stabil diagnosticul: Ciroza hepatic de etiologie mixt( viral, dismetabolic,
de
staza). Hipersplenizm. Sindrom de hipertensiunea portal.
PLANUL EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR
Analiza biochimic a sngelui( s-m hepatopriv, s-m citolitic, s-m de inflamaie, s-m
colestatic)
Analiza general a sngelui
Analiza general a urinei
Examen sistemei de hemostaza

Testarea markerilor virali( HBsAg, anti-HBc, anti-HBs, anti-HCV, anti-HCD)

PCR( pentru aprecierea materialului genetic viral)
Testarea autoanticorpilor( ANA, AMA, anti-LKM)
Alfa-fetoproteina( test-screening)
Ultrasonografia organelor abdominale
Scintigrafia
Fibrogastroduodenoscopie
REZULTATELE EXAMENULUI DE LABORATOR, INSTRUMENTAL I
SUPLIMENTAR
Analiza general sngelui
Leucocite. 3,11*10^5/l
Neurofile 47,6%
Limfocite 35,3%
Monocite 11%
Eozinofile 5%
Basofile 1%
Eritrocite 4,4*10^5/l
Hemoglobina 148 g/L
Trombocite 53*10^3/l
VSH 5 mm/ora
Analiza general a urinei.
Glucoza abs
Urobilina 34,1 mmol/l
PH 6,0
Culoare galbena
Densitatea 1014
Eritrocite 7,6
Leucocite 9,3
Bact 303,1
Ansliza biochimic a sngelui.
Urea 5,5 mmol/l
Creatinina 101 mmol/l
Proteina total 65,1 g/l
Albumina 36,6 g/l
Colesterol 3,44 mmol/l
TAG 3,44 mmol/l
ALT 27,2 U/l
AST 34,4 U/l
Amylaza 86 U/l
GGT 76 U/l

Fosfotaza alcalina 95 U/l

Glucoza 6,6 mmol/ l
Bilirubina totala 23,6 mmol/l
K 4,55
Na 144
Ca 2,29
Examen sistemei de hemostaza.
Protrombina 67%
INR 1,45
Timpul de tromboplastina parial activat 26
Timpul de trombina 25
Fibrinogen 2,2 g/l
FEGDS
Esofagul permiabil, mucoasa curata, roz-gri. Peristaltica prezent. Varice absente.
Cardia se nchide. Stomacul are forma obinuit, nu se destinde la nsuflarea de aer.
Conine mucus, suc gastric, bila.
USG organelor abdominale.
Ficat: contur estompat, neregulat, parenchimul neomogen, ecogenitate difuz crescuta.
LS
4,4; LD 6,15; v porta 1,25 cm; v lienalis 0,72 cm;
Colecistul 9,35x5 cm; pereii 0,5; CBO 0,3 cm;
Pancreasul: capul 3,25 corpul 1,82 coada 2,54; contur net, regulat, parenchimul
neomogen;
ecogenitatea difuz crescut;
Splina: 15,45x7,7 cm
Fr lichid liber n cavitatea abdominal.
Concluzie: ficat micorat, contur neclar; splenomegalie moderat; vena porta mrita
n
dimensiuni; pancreas mrit n dimensiuni.
Scintigrafie.
Schimbri difuze n parenchimul ficatului, caracteristice pentru ciroza hepatica.
Hepatosplenomegalia.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Lund n vedere
Acuze: Sindrom neuroastenic- slbiciunea general, scdere rezistenei la efort fizic
minim
Sindrom dispeptic- uscciune n gur, pirozisul dup mncare
Sindrom algic- discomfort periodic n regiunea epigastral, nu este legat cu mncare,

apar i dispar spontan

Sindrom de hipertensiune portal-abdomen mrit in dimensiuni, edeme pe piciori, spre
sear
Istoricul bolii: Se consider bolnav din 2009, cnd au aprut astenie,
fatigabilitate, scderea rezisten ei la efort fizic moderat, periodic
gre uri cu senza ie de disconfort abdominal. S-a adresat la medic de
familie, a fost efectuat analiza de laborator i depistat sindrom citolitic
minimal. A fost efectuat testarea la markeri virale- antiHBs pozitiv. n
2009 a fost efectuat scintigrafia hepatic- Hepatosplenomegalia,
Semne de HTP; De atunci primete tratament
hepatoprotector( selimarina; saginor; anaprilin; veropiton). Avnd n
vedere sindromul citostatic( bil tot-54), leucopenie- 2,5*10^5/l,
trombocitopenie- 65*10^5/l, Splenomegalie 15,8*6,3, se interneaz n
mod programat n sec ie Hepatologie a SCR pentru investiga ii
suplimentare i tratament.
Datele examenului obiectiv: Abdomenul: este moale,de forma normala, mrit n
volum din cont lichidului liber n cavitatea abdominal i a esutului adipos
subcutanat,
participa n actul de
respiraie, colateralele venoase absente.
Circumferina abdomenului 120 cm.
Ficatul.
Palparea: Ficatul deficil de palpat.
Splina mrit, proemin sub rebord costal aproximativ 4 cm.
Datele examenului de laborator i instrumental:
S-m colestatic( bil total 23,6 mmol/l); S-m hepatopriv slab ( Proteina total 65,1 g/l,
albumine 35,8 g/l)
Leucopenie, trombocitopenie.
Urobilina n urina 34,1 g/l
FEGDS: Esofagul permiabil, mucoasa curata, roz-gri. Peristaltica prezent. Varice
absente.
USG: ficat micorat, contur neclar; splenomegalie moderat; vena porta mrita n
dimensiuni; pancreas mrit n dimensiuni.
Scintigrafie: Schimbri difuze n parenchimul ficatului, caracteristice pentru ciroza
hepatica. Hepatosplenomegalia.
Putem stabili diagnosticul: Ciroza hepatic de etiologie mixt(viral, dismetabolic,
de staza) faza activ, evoluie progresiv, subcompensat, st Child-Pugh B( 8 p).
TRATAMENT
Masuri de ordin general:
Alcool interzis; Lichid 1,5-2 l/zi; Sare 2-4 g/zi. Dieta 5.
Tratament patogenetic:
Acid ursodezoxicolic 250 mg 3 ori pe zi

Preparate gepatoprotectoare: Silimarina 1 caps 2 ori pe zi

Tratament hipertensiunei portale:
Anaprilina 40 mg 2 ori pe zi
Veropiron 50 mg 2 ori pe zi
EVOLUIA ZILNIC A BOLII
12.09
Starea pacientei satisfactorie; acuze la astenie, fatigabilitate, abdomen mrit n
volum,
edeme pe gambi.
Obiectiv: tegumente palide, cu aspect pmntiu, prezente stelue vasculare; mucoase
roz-pale, curate; limba umed, saburata; auscultativ murmur vezicular, FR-18/min;
zgomote cardiace sonore, ritmice, FCC 72/min, TA 140/90 mm Hg; abdomen mrit n
volum, la palpare indolor; ficatul greu de palpat, splina proemina sub rebord costal
aproximativ 4 cm; scaun oformat, de culoare obinuit; miciuni libire.
13.09
Starea general satisfactorie; acuze la astenie general, fatigabilitate, abdomen mrit
n
volum, edeme pe gambi;
Obiectiv: tegumente vizibile palide, uscate, turgorul sczut; prezente stelue
vasculare;
mucoase curate, roz-pale; limba sburat; FR 17/min; auscultativ murmur
vezicular;FCC
70/min, TA 135/95 mm Hg; zgomote cardiace sonore, ritmice; abdomen moale,
indolor;
mrit n volum; ficat e greu de palpat; splina mrita n volum; miciuni libire.
EPICRIZA
Pacienta Diaconu Vera, 63 ani, cu acuze la astenie general, abdomen mrit n volum,
edeme pe gambi;
Motivele spitalizrii: precizarea diagnosticului i iniierea tratamentului.
A fost examinata clinic:
Analiza general sngelui
Leucocite. 3,11*10^5/l
Neurofile 47,6%
Limfocite 35,3%
Monocite 11%
Eozinofile 5%
Basofile 1%
Eritrocite 4,4*10^5/l
Hemoglobina 148 g/L
Trombocite 53*10^3/l

VSH 5 mm/ora
Analiza general a urinei.
Glucoza abs
Urobilina 34,1 mmol/l
PH 6,0
Culoare galbena
Densitatea 1014
Eritrocite 7,6
Leucocite 9,3
Bact 303,1
Ansliza biochimic a sngelui.
Urea 5,5 mmol/l
Creatinina 101 mmol/l
Proteina total 65,1 g/l
Albumina 36,6 g/l
Colesterol 3,44 mmol/l
TAG 3,44 mmol/l
ALT 27,2 U/l
AST 34,4 U/l
Amylaza 86 U/l
GGT 76 U/l
Fosfotaza alcalina 95 U/l
Glucoza 6,6 mmol/ l
Bilirubina totala 23,6 mmol/l
K 4,55
Na 144
Ca 2,29
Examen sistemei de hemostaza.
Protrombina 67%
INR 1,45
Timpul de tromboplastina parial activat 26
Timpul de trombina 25
Fibrinogen 2,2 g/l
FEGDS
Esofagul permiabil, mucoasa curata, roz-gri. Peristaltica prezent. Varice absente.
Cardia se nchide. Stomacul are forma obinuit, nu se destinde la nsuflarea de aer.
Conine mucus, suc gastric, bila.
USG organelor abdominale.
Ficat: contur estompat, neregulat, parenchimul neomogen, ecogenitate difuz crescuta.
LS
4,4; LD 6,15; v porta 1,25 cm; v lienalis 0,72 cm;
Colecistul 9,35x5 cm; pereii 0,5; CBO 0,3 cm;

Pancreasul: capul 3,25 corpul 1,82 coada 2,54; contur net, regulat, parenchimul
neomogen;
ecogenitatea difuz crescut;
Splina: 15,45x7,7 cm
Fr lichid liber n cavitatea abdominal.
Concluzie: ficat micorat, contur neclar; splenomegalie moderat; vena porta mrita
n
dimensiuni; pancreas mrit n dimensiuni.
Scintigrafie.
Schimbri difuze n parenchimul ficatului, caracteristice pentru ciroza hepatica.
Hepatosplenomegalia.
A fost stabilit diagnosticul urmtor: Ciroza hepatic de etiologie mixt(viral,
dismetabolic, de staza) faza activ, evoluie progresiv, subcompensat, st ChildPugh
B( 8 p).
A fost urmat tratament:
Masuri de ordin general:
Alcool interzis; Lichid 1,5-2 l/zi; Sare 2-4 g/zi. Dieta 5.
Tratament patogenetic:
Acid ursodezoxicolic 250 mg 3 ori pe zi
Preparate gepatoprotectoare: Silimarina 1 caps 2 ori pe zi
Tratament hipertensiunei portale:
Anaprilina 40 mg 2 ori pe zi
Veropiron 50 mg 2 ori pe zi
Dup ce starea pacientei s-a ameliorat.