RSUD ARIFIN ACHMAD

Fakultas Kedokteran UR
SMF/ BAGIAN SARAF
Sekretariat : SMF Saraf Irna Medikal Lantai 4
Jl. Diponegoro No. 2 Telp. (0761) 7026225

PE K AN B AR U
STATUS PASIEN
Ilham Syah

Nama Koass
NIM/NUK

0508120789
23 November 2010

Tanggal
I. IDENTITAS PASIEN
Nama

Ny. K

Umur

68 tahun

Jenis kelamin

Perempuan

Alamat

Jl. Labuhan No. 32 Rohul

Agama

Islam

Status perkawinan

Kawin

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Tanggal Masuk RS

20 November 2010

Medical Record

61 24 68

II. ANAMNESIS

: alloanamnesa dari anak dan cucu pasien

Keluhan Utama
Penurunan kesadaran 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

1 hari SMRS pasien mengalami penurunan kesadaran tiba tiba, pasien

ditemukan saat di kamar mandi. Ketika diangkat lengan dan tungkai kiri dan
kanan terkulai lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan
dibangunkan. Sebelumnya pasien muntah tidak diketahui dengan jelas apakah
muntah menyembur atau tidak. Pasien juga sering mengeluhkan nyeri kepala,
tidak ada kejang, dan akhirnya pasien dibawa ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui pasien, terkontrol

secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

Riwayat DM tidak diketahui pasien, tidak sering terbangun malam hari

untuk BAK, tidak ada gejala sering lapar.

Riwayat trauma kepala (-)

Riwayat Kebiasaan

Merokok (-)

Riwayat minum minuman beralkohol (-)

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat stroke (-)

Riwayat diabetes melitus (-)

Riwayat penyakit jantung (-)

RESUME ANAMNESIS
Ny K, usia 68 tahun, dengan keluhan utama penurunan kesadaran mendadak
sejak 1 hari SMRS. Ditemukan saat mandi di kamar mandi. Ketika diangkat
semua ekstremitas terasa lemah, tidak dapat membuka mata saat dipanggil dan

dibangunkan. Muntah (+),Riwayat Hipertensi sejak 3 tahun yang lalu diketahui

pasien, terkontrol secara teratur, TD tertinggi 210 mmHg.

III. PEMERIKSAAN
A. KEADAAN UMUM
Tekanan darah

kanan : 140/90mmHg,

kiri : 140/90 mmHg

Denyut nadi

kanan : 98 x/mnt,teratur,

kiri :98 x/mnt,teratur

Jantung

HR

Paru

Respirasi : 32x/mnt , tipe : Torakoabdominal

: 98 x/mnt, irama teratur

B. STATUS NEUROLOGIK
1) KESADARAN

Sopor

GCS : E1 M3 V(pasien pakai gudle)

2) FUNGSI LUHUR

Sulit dinilai

3) KAKU KUDUK

tidak ada

4) SARAF KRANIAL
1. N. I (Olfactorius )
Daya pembau

Kanan
Sulit
dinilai

Kiri
Sulit
dinilai

Keterangan
Sulit dinilai

2. N.II (Opticus)
Daya penglihatan
Lapang pandang
Pengenalan warna

Kanan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Kiri
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Keterangan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

3. N.III (Oculomotorius)
Ptosis
Pupil
Bentuk
Ukuran
Gerak bola mata
Refleks pupil
Langsung
Tidak langsung

Kanan

Kiri

Keterangan
Sulit dinilai

Bulat
3 mm

Bulat
3 mm

Normal
Normal
Sulit dinilai

(+)
(+)

(+)
(+)

Normal
Normal

4. N. IV (Trokhlearis)
Kanan

Kiri

Keterangan
Sulit dinilai

Gerak bola mata

5. N. V (Trigeminus)
Motorik
Sensibilitas
Refleks kornea

Kanan

Kiri

(+)

(+)

Kanan

Kiri

Keterangan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Normal

6. N. VI (Abduscens)
Keterangan
Sulit dinilai
Sulit dinilai
Sulit dinilai

Gerak bola mata

Strabismus
Deviasi
7. N. VII (Facialis)
Tic
Motorik:
- sudut mulut
- mengerutkan dahi
- mengangkat alis
- lipatan nasolabial
- meringis
-kembungkan pipi
Daya perasa
Tanda chvostek

Kanan
(-)

Kiri
(-)

Keterangan
Normal

dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Dbn
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

turun
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
mendatar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

(-)

(-)

Sulit dinilai
Normal

8. N. VIII (Akustikus)
Kanan

Kiri

Pendengaran
9. N. IX (Glossofaringeus)
Kanan
Arkus farings
SDN
Daya perasa
SDN
Refleks muntah
SDN
10. N. X (Vagus)
Kanan
Arkus farings
SDN
Dysfonia
SDN

Keterangan
Tidak dilakukan

Kiri
SDN
SDN
SDN

Keterangan

Kiri
SDN
SDN

Keterangan

11. N. XI (Assesorius)
Motorik
Trofi

Kanan
SDN
Eutrofi

Kiri
SDN
Eutrofi

Keterangan

Kanan
SDN
SDN
SDN
SDN

Kiri
SDN
SDN
SDN
SDN

Keterangan

Kanan

Kiri

Keterangan

Sulit Dinilai
Normal
Eutrofi
(-)

Kesan:
normal
Normal
Eutrofi
(-)

Kesan: Hemiparese
dekstra

Kesan:
Hemiparese
Normal
Eutrofi
(-)

Kesan:
Normal
Normal
Eutrofi
(-)

Kesan: Hemiparese
dekstra
Normal
Eutrofi

(-)
(-)

(-)
(-)

Normal
Normal

Eutrofi

12. N. XII (Hipoglossus)

Motorik
Trofi
Tremor
Disartri
IV. SISTEM MOTORIK
Ekstremitas atas
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Ekstremitas bawah
Kekuatan
Distal
Proksimal
Tonus
Trofi
Ger.involunter
Badan
Trofi
Ger. involunter

V. SISTEM SENSORIK
Raba
Nyeri

Kanan
SDN
SDN
5

Kiri
SDN
SDN

Keterangan

Suhu
Propioseptif

SDN
SDN

SDN
SDN

Kanan

Kiri

Keterangan

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

Normal
Normal
Normal
Normal

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)

(-)
(-)

(-)
(-)

VI. REFLEKS
Fisiologis
Biseps
Triseps
KPR
APR
Patologis
Babinski
Chaddock
Hoffman Tromer
Reflek primitif :
Palmomental
Snout
VII. FUNGSI KORDINASI
Kanan

Kiri

Test telunjuk hidung

Test tumit lutut
Gait
Tandem
Romberg

VIII. SISTEM OTONOM

Miksi

: Menggunakan kateter

Defekasi

: (-), sejak dirawat di RS

IX. PEMERIKSAAN KHUSUS/LAIN

a. Laseque

: tidak terbatas

b. Kernig

: tidak terbatas

c. Patrick

: -/-

d. Kontrapatrick : -/e. Valsava test

: sulit dinilai

f. Brudzinski

: -/-

Keterangan
Tidak dapat dilakukan
Tidak dapat dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan
Tidak Dapat Dilakukan

X. RESUME PEMERIKSAAN
Keadaan umum
Kesadaran

: Sopor, GCS : E1 M3V (pasien pakai gudle)

Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Denyut nadi

: 124 x/mnt,teratur

Pernafasan

: 32 kali permenit

Fungsi luhur

: Sulit dinilai

Rangsang meningeal : (-)

Saraf kranial

: parese N VII sinistra perifer

Motorik

: Kesan hemiparese dekstra

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks

Fisiologis

: Dalam Batas Normal

Patologis

: Ref. Babinski (-)

D. DIAGNOSA
DIAGNOSA KLINIS

: Stroke
Hipertensi grade I

DIAGNOSA TOPIK

: Sistem Verterbrobasiler

DIAGNOSA ETIOLOGIK : Suspect stroke hemoragik

DIAGNOSA BANDING

: Stroke non hemoragik

E. USUL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan laboratorium darah rutin : hematokrit, trombosit, CT, BT.
Pemeriksaan laboratorium kimia darah : glukosa, kolesterol, kreatinin,
ureum, HDL, LDL.
Rontgen thoraks
Head CT-Scan
EKG
F. PENATALAKSAAN

a. Umum
-

Posisi kepala ditinggikan 20-30 derajat

Kontrol Vital Sign dan neurologis

Pemberian nutrisi melalui NGT

Kompres hangat kepala dan badan

Setelah vital sign stabil, mobilisasi dan rehabilitasi medik

Konsul gizi

IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

Infus manitol 125 cc/6 jam

b. Khusus
-

Inj citicolin 3 x 250 mg

Inj Asam traneksamat 3 x 500 mg

Inj Vit K3 3 x 1

captopril tab 2 x 25 mg

Konsul penyakit dalam

H. FOLLOW UP

Tanggal 24-11-10
S: Pasien masih tidak sadar, tidak ada membuka mata, gelisah, tungkai dan
lengan kanan tidak ada bergerak, BAB (-).
O: Kesadaran soporocoma, GCS : E1 M3 V pakai gudle
TD : 140/90 mmHg

RR : 32x/menit

Nadi : 100x/menit

T : 37,4 0C

Fungsi luhur: sulit dinilai

Rangsang meningeal

: (-)

Saraf kranial

: parese N VII sinistra sentral

Motorik

: kesan hemiparese dekstra

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks Fisiologis
Patologis

: dalam batas normal

: Ref. Babinski (-)

Hasil pemeriksaan penunjang

Laboratorium darah rutin (21 November 2010)

Hb

: 13,4 gr%

Leu

: 9400/mm3

Tromb

: 214.000/mm3

Ht

: 41,9 Vol%

GDS

: 502 mg%

Head CT-Scan (22 November 2010)

9

Kesan : - Infark luas pada talamus dan cerebellum

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I
P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit
-

Inj. Piracetam

3 gram

3x1

Inj. Citicolin

250 mg

3x1

Captopril

12.5 mg

2x1

Aspilets

80 mg

2x1

Tanggal 25-11-10
S: Pasien tidak dapat membuka mata, NGT hitam
O: Kesadaran soporocoma , GCS : E1 M3 V pakai gudle
TD : 140/100 mmHg

RR : 32x/menit

Nadi : 96x/menit

T : 37,20C

Fungsi luhur: sulit dinilai

Rangsang meningeal

: (-)

Saraf kranial

: parese N VII sinistra sentral

Motorik

: kesan hemiparese dekstra

Sensorik

: sulit dinilai

Kordinasi

: sulit dinilai

Otonom

: Miksi menggunakan kateter

Refleks Fisiologis
Patologis

: dalam batas normal

: Ref. Babinski (-)

Hasil pemeriksaan penunjang

Kimia darah (25 November 2010)
- Glu

: 102 mg/dl

- Uric

: 4,1 mg/dl

- LDL Chol

: 168,9 mg/dl

- TG

: 94 mg/dl

- Chol

: 228 mg/dl

A: Stroke infark luas + hipertensi grade I

10

P: - IVFD Martos 10%, 16 tetes/menit

-

Inj. Piracetam

3 gram

3x1

Inj. Citicolin

250 mg

3x1

Captopril

12.5 mg

2x1

Aspilets

80 mg

2x1

11

PEMBAHASAN
Definisi Stroke
Menurut World Health Organization (WHO) stroke adalah manifestasi klinik dari
gangguan fungsi serebral, baik fokal maupun global, yang berlangsung dengan
cepat dan lebih dari 24 jam atau berakhir dengan kematian tanpa ditemukannya
penyakit selain daripada gangguan vaskular.1
Klasifikasi stroke1,2
A Berdasarkan kelainan patologik pada otak :
1 Stroke Hemoragik
:

Perdarahan intraserebral

Perdarahan ekstraserebral (perdarahan subaraknoid)

2 Stroke non hemoragik (stroke iskemik, infark otak, penyumbatan)
Yang dibagi atas subtipe :
Trombosis serebri
Emboli serebri
Hipoperfusi sistemik
B Berdasarkan penilaian terhadap waktu kejadiannya
1 Transient Iskemik Attack (TIA) atau serangan stroke sementara, gejala
2

defisit neurologis hanya berlangsung kurang dari 24 jam.

Reversible Ischemic Neurolagical Deficits (RIND), kelainannya atau gejala

neurologis menghilang lebih dari 24 jam sampai 3 minggu.

Stroke progresif atau Stroke in Evolution (SIE) yaitu stroke yang gejala
klinisnya secara bertahap berkembang dari yang ringan sampai semakin

berat.
Stoke komplit atau completed stroke, yaitu stroke dengan defisit neurologis

yang menetap dan sudah tidak berkembang lagi.

C Berdasarkan lokasi lesi vaskuler
1. Sistem karotis
Motorik : hemiparese kontralateral, disartria
Sensorik : hemihipestesia kontralateral, parestesia
Gangguan visual : hemianopsia homonym kontralateral, amourosis fugax
Gangguan fungsi luhur : afasia, agnosia
2. Sistem vertebrobasiler
Motorik : hemiparese alternan, disartria
Sensorik : hemihipestesia alternan, parestesia
Gangguan lain : gangguan keseimbangan, vertigo, diplopia
Faktor Risiko Stroke

12

Secara umum faktor resiko stroke yang tidak dapat dimodifikasi, yaitu
umur, jenis kelamin, ras/bangsa dan genetik, sedangkan faktor resiko yang dapat
dimodifikasi, yaitu hipertensi, penyakit jantung, diabetes melitus, merokok, dan
hiperlpidemia.2,3
Faktor resiko stroke dibagi atas faktor mayor dan faktor minor :2
A. Faktor mayor
Hipertensi
Penyakit jantung
Diabetes Melitus
Pernah stroke
B. Faktor minor
Hiperlipidemia
Hematokrit tinggi
Merokok
Obesitas
Hiperurisemia
Kurang olahraga
Fibrinogen tinggi

Beda klinis stroke infark dan perdarahan2

Gejala atau pemeriksaan
Gejala yang mendahului
Beraktivitas/istirahat

Infark otak
TIA (+)
Istirahat, tidur atau segera

Perdarahan intra serebral

TIA (-)
Sering pada waktu aktifitas

Nyeri kepala dan muntah

Penurunan kesadaran

setelah bangun tidur

Jarang
Jarang

Sangat sering dan hebat

Sering

13

waktu onset
Hipertensi

Sedang, normotensi

Berat, kadang-kadang

Rangsangan meningen
Defisit neurologis fokal

Tidak ada
Sering kelumpuhan dan

sedang
Ada
Defisit neurologik cepat

CT-Scan kepala

gangguan fungsi mental

Terdapat area hipodensitas

terjadi
Massa intrakranial dengan

Angiografi

Dapat dijumpai gambaran

area hiperdensitas
Dapat dijumpai aneurisma,

penyumbatan, penyempitan

AVM, massa intrahemisfer

dan vaskulitis

atau vasospasme

Alogaritma Gajah Mada1

Penderita Stroke Akut

1
2
3

Penurunan kesadaran
Sakit kepala
Refleks patologi

Ketiganya atau 2 dari ketiganya ada

Penurunan kesadaran (+), sakit kepala (-), refleks patologis (-)

Stroke
Hemoragi

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (+), reflek patolgi (-)

Penurunan kesadaran (-), sakit kepala (-), refleks patologi (+) Stroke Infark

Dasar diagnosis
a

Dasar diagnosis klinis

Anamnesis: penurunan kesadaran mendadak, lengan dan tungkai kanan
tidak dapat digerakkan, riwayat hipertensi.
Pemeriksaan fisik: TD 140/90 mmHg, hemiparese dekstra, parese N VII

sinistra sentral, hemihipestesi dekstra. GDS terakhir: 102 mg/dl

b Dasar diagnosis topik
Sistem vertebrobasiler, karena gejala yang timbul merupakan gejala
gangguan sistem vertebrobasiler berupa gangguan motorik pada wajah

14

satu sisi dengan tubuh (anggota gerak), yaitu hemiparese dekstra, parese N
c

VII sinistra sentral.

Dasar diagnosis etiologik
Stroke hemoragik karena terjadi secara mendadak dan adanya penurunan
kesadaran, Hal ini sesuai dengan Algoritma Stroke Gajah Mada. Selain itu,
stroke pada pasien ini terjadi pada waktu beraktivitas (saat mandi).

Dasar usulan pemeriksaan penunjang

Pemeriksaan darah rutin: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa

hematokrit meningkat, fibrinogen tinggi

Pemeriksaan darah lengkap: untuk mengetahui faktor resiko stroke berupa

DM, hiperkolesterolemia dan berguna juga untuk penatalaksanaannya.

Head CT scan: diagnosis pasti kelainan patologi stroke (hemoragik atau

infark), lokasi dan luas lesi.

EKG: mengetahui kelainan jantung berupa LVH (left ventricel hypertrofi)

Resume
Anamnesis
Ny. K, 68 tahun, mengalami penurunan kesadaran mendadak, lengan dan
tungkai kanan serta lenagan dan tungkai kiri tidak dapat digerakkan, setelah sadar
bisa bicara tapi kadang nyambung kadang tidak, bicara pelo, riwayat hipertensi.
Pemeriksaan fisik
Kesadaran
: komposmentis, tidak kooperatif
TD masuk RS : 140/90 mmHg
Saraf kranial : parese N VII sinitra sentral
Motorik
:1 4
1 4
Sensorik
:

Refleks

Fisiologis

: dalam batas normal

Patologis

: Ref. Babinski (-)

Otonom
: Terpasang Kateter
Fungsi koordinasi: dalam batas normal
Pemeriksaan penunjang
Head CT scan : Infark Luas Pada talamus dan cerbellum

15

GDS terakhir : 102 mg/dl

EKG
: LVH (left ventricel hypertrofi)
Diagnosa akhir: Stroke infark luas talamus dan cerebellum
Hipertensi grade I

DAFTAR PUSTAKA
1.

Rumantir CU. Gangguan peredaran darah otak. Pekanbaru : SMF Saraf

2.

RSUD Arifin Achmad/ FK UNRI. Pekanbaru 2007.

Rumantir CU. Pola penderita Stroke Di Lab/UPF Ilmu Penyakit Saraf
Fakultas Kedokteran Padjadjaran Rumah Sakit Hasan Sadikin Bandung
periode 1984-1985. Laporan Penelitian Pengalaman Belajar Riset Dokter

Spesialis Bidang Ilmu Saraf. 1986.

3.
Baehr M, Frotscher M. Blood Supply and Vasculer Disorder of The
Central Central System. In : Duus Topical Diagnosis in Neurology. 4th Edition.
New York. 2005.

16