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siempre por la positiva, por lo que hay, nunca por la negativa. Por ejemplo
est mal poner: no presenta alucinaciones
Ejemplos sobre evaluacin semiolgica:
Aspecto psquico: vigil, excitado, obnubilado, estupor, coma, agitado, sopor.
Conciencia: lcido, confusin mental, estado crepuscular, coma vigil, delirium,.
Conciencia de: actividad, unidad, identidad, personalidad.
Orientacin: orientacin global (tiempo y espacio), desorientacin espacial o
temporal o temporoespacial, desorientacin alopsquica.
Actitud psquica: activa - pasiva indiferente interesado - reticente agresivo
colaborador.
Memoria: Sin alteraciones. Con fallas en la memoria, con amnesia de fijacin
(hechos recientes), de evocacin (hechos pasados), con fallas lacunares (olvido
de algunos hechos), fallas con fabulacin de relleno (intenta completar los
olvidos), amnesia lacunar,
amnesia total-parcial/ amnesia antergrada
(imposibilidad de evocar hechos recientes, falla a corto plazo) amnesia
retrgrada (falla a largo plazo.)
Atencin:
conservada,
dispersa,
disminuida,
exacerbada;
aprosexiahipoprosexia-hiperprosexia (falta de atencin total - atencin disminuida atencin exacerbada)
Curso de pensamiento: normal, acelerado, taquipsquico-bradipsquico
(acelerado-lentificado) desorganizado, incoherente/ ideas delirantes.
Contenido de pensamiento: coherente, incoherente, incomprensible,
autodestructivo, con sentimiento de autorreproches, ideacin de ruindad
(ideacin suicida). interceptado, estereotipado, con reiteracin de pensamiento,
con ideas delirantes, con certeza delirante.
Sensopercepcin: normal, exagerada, disminuida, deficiente, acelerada
(efectos de drogas), retardada, distorsionada. Percepcin visual, auditiva, tctil,
olfativa, cenestsica; si tiene alucinaciones (ve o escucha lo que no hay), si hay
ilusiones en la percepcin (deformaciones del objeto). - orientado- desorientado
en tiempo y espacio.
Afectividad: Pueden ser estados placenteros o displacenteroso mixtos. Timia
(estado afectivo normal), Hipertimia, estado afectivo hiperexacerbado (mana,
estados de euforia placenteros-displacenteros-mixtos)
Hipotimia (pobreza
afectiva disminucin global de los afectos), Atimia (desafectivacin, ausencia
total del tono afectivo). Angustia, labilidad emocional.
Lenguaje:
*afasia
*alteraciones en el habla: dificultad en la articulacin de las palabras: disartriadislalia.
*
ritmo: tartamudez
*
en la voz: disfonas
Psicomotricidad: Hiperquinesis - hipoquinesis. Automatismos (actos impulsivos
- actos obsesivos actings -convulsiones tics - temblores). Estereotipias,
estupor, agitacin.
Volicin: Abulia- bradibulia- hipobulia- hiperbulia/ conducta automtica,
negativismo, conducta compulsiva.
La
paciente
no
concurre
a
la
entrevista.
No
avisa_______________________________________
Llama el 17/04 avisando que olvid la entrevista. Se concerta entrevista para la
prxima semana
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Prxima Entrevista:
23/04/2011 21.30 hs.Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil y
lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su
curso y contenido de pensamiento son normales y coherentes. Actitud reticente,
afectividad
y estado de nimo sin cambios con respecto a la entrevista
anterior.___________________________________________________________
La paciente se refiere a sus relaciones interpersonales en
general.____________________________
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Ejemplo 2:
Entrevista POSTERIOR A LA QUE COMIENZA EL TRATAMIENTO luego de la
admisin con el mismo profesional que hizo la admisin.
20/04/2011 10.30 hs.Al momento de la entrevista el paciente se encuentra
lcido, orientado
globalmente en tiempo y espacio, con conciencia de situacin y juicio conservado.
Estado afectivo angustiado y actitud indiferente. _________________________________________
El paciente se refiere a la problemtica familiar y a las dificultades en la
comunicacin con su esposa.
Diagnstico Presuntivo Provisional: Z63.0 (Problema de relacin entre esposos o
pareja. Ojo! Esto no se pone, solo se escribe el cdigo)
Firma, sello o alaracin y matrcula.
27/04/2011 19.40 hs.
Al
momento
de
la
entrevista
el
paciente
se
encuentra
lcido, orientado globalmente en tiempo y espacio, con conciencia de situacin y
juicio
conservado.
Estado
afectivo
angustiado
y
actitud
poco
colaboradora._________________________________________________________________
El paciente se refiere a la situacin conflictiva en relacin a la convivencia y a la
posibilidad
de
una
separacin.
_____________________________________________________________________
Firma, sello o aclaracin y matrcula.
Ejemplo 3:
Otro ejemplo de ENTREVISTA POSTERIOR A LA QUE COMIENZA EL
TRATAMIENTO luego de la admisin con otro profesional que el admisor.
06/04/2011 10hs. Al momento de la entrevista la paciente se presenta vigil y
lcida, orientada en tiempo y espacio, con atencin y juicio conservados. Su
12)
EPICRISIS:
En ocasin del Alta deber consignarse al final de la Historia Clnica una breve
sntesis de la evolucin que ha tenido el tratamiento, cuyo texto depender del
tipo de Alta que se haya sancionado. En todos los casos deber completarse con
la firma y sello del profesional.
a) NO INICIA TRATAMIENTO:
Se produce cuando el paciente informndolo o no, no se presenta a las
primeras entrevistas, habiendo efectuado el profesional la gestin
telefnica correspondiente ante la/s primera ausencia/s.
Se deben consignar primero con sus respectivas fechas todos los intentos de
contacto con el paciente y los resultados de las mismas.
Ejemplo:
NO INICIA TRATAMIENTO