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Introduccin
sangre
senos
odo
medio
pulmn
Bacteriemia
SEPSIS
OTRAS
Pulmn
SINUSITIS
OMA
Articulacin
NEUMONA
ARTRITIS
SNC
MENINGITIS
Figura 2.
62
Pericardio
PERICARDITIS
ms del 29% de los nios han tenido uno o ms episodios de OMA por
S. pneumoniae, lo que supone unos
24 millones de visitas mdicas al
ao en EE.UU. (figura 2).
en los distintos pases, siendo especialmente frecuente entre los aborgenes australianos y los nativos americanos (apaches, navajos, nativos
de Alaska), siendo menos frecuente
en los pases escandinavos (figura 3).
La incidencia de la infeccin
neumoccica invasora (INI) vara
500
1,000
1,500
2,000
2,500
Porcentaje por 100.000 nios < 2 aos de edad
63
Cules son, por tanto, los individuos con mayor propensin a desarrollar tanto formas de INI como
localizada?
Obviamente las infecciones neumoccicas sern especialmente frecuentes en aquellos sujetos que presenten factores predisponentes. En
la tabla I se recogen los grupos de
riesgo de INI.
Defectos no inmunolgicos
Fracturas crneo. Fstulas de L.C.R.
Obstruccin trompa de Eustaquio
Insuficiente perfusin vascular (drepanocitosis, edema por insuficiencia
cardaca, sndrome nefrtico, etc.)
Defectos de la fagocitosis
Neutropenia. Asplenia. Hipoesplenia
Defectos del sistema inmune
Inmunodeficiencias primarias y secundarias
Dficit de factores del complemento
Enfermedades crnicas
Neoplsicas malignas. Neumopatas
Cirrosis heptica. Diabetes mellitus. LED
Alcoholismo. Drogadiccin
Insuficiencia renal crnica
Edad avanzada, otras
Tabla I. Infeccin neumoccica. Factores predisponentes
65
85%
60%
15
10
0
19
23 14
15 18
11
10 12
35
Serotipos
(n=16.406)
se realice el estudio por lo que la situacin epidemiolgica debe ser actualizada segn la cronologa; el area
geogrfica considerada, ya que ser
distinta la distribucin en los diferentes pases y zonas geogrficas; el
cuadro clnico, ya que los serotipos
que producen INI sern diferentes a
los que dan lugar a infecciones localizadas (figura 5), as como la sensibilidad a los antibiticos, ya que unos
serotipos son ms sensibles a los antibiticos que otros.
De qu depende la distibucin de
los serotipos como agentes etiolgicos de la Infeccin neumoccica?
La distribucin de los serotipos
de neumococo est relacionada con
una serie de factores tales como la
edad, siendo distintos segn las edades de los pacientes; el tiempo en que
Distintos estudios epidemiolgicos han puesto de manifiesto que estos serotipos permanecen bastante
estables en el tiempo y en las distintas
66
car el patgeno del lugar de la infeccin. La eleccin de la antibioterapia se basa en principio en los resultados de la susceptibilidad in
vitro, aunque debemos recordar
que la resistencia microbiolgica no
siempre se correlaciona con la resistencia clnica.
Cepas invasoras
25
25
Nios
20
20
15
15
10
10
9 12 14 15 18 19 23
Adultos
Serogrupos/serotipos
9 12 14 15 18 19 23
Serogrupos/serotipos
Cepas no invasoras
25
25
Nios
20
20
15
15
10
10
9 12 14 15 18 19 23
Serogrupos/serotipos
Adultos
9 12 14 15 18 19 23
Serogrupos/serotipos
67
Clsicamente la Penicilina ha
sido el tratamiento de eleccin de
las infecciones por neumococo. Sin
embargo, en los ltimos aos se han
descrito en una serie de pases, y especialmente en Espaa, un elevado
porcentaje de neumococos resistentes a la Penicilina y a otros antibiticos tales como Eritromicina, Trimetoprim-Sulfametoxazol e incluso,
en menor proporcin, Cefalosporinas de tercera generacin.
Tambin Imipenen/Cilastatina
tiene una excelente actividad in
vitro frente a S. pneumoniae, penetra bien en LCR y es altamente eficaz en las meningitis por S. pneumoniae resistente a la Penicilina. Sin
embargo, la utilizacin de este antibitico en nios est muy limitada
por la tendencia a producir convulsiones que, por otra parte, son especialmente frecuentes en las meningitis neumoccicas.
Se habla de cepas sensibles cuando la concentracin mnima inhibitoria (CMI) es < 0,1 g/mL; cepas
resistentes cuando la CMI es 2 g
Disponemos en la actualidad de
vacunas eficaces para prevenir las
INI?
S, afortunadamente en la actualidad se dispone de vacunas antineumoccicas, extraordinamente eficaces, como la vacuna conjugada
antineumoccica heptavalente
de la que nos ocuparemos ms adelante.
Cules son estas vacunas?
Desde 1999 disponemos en Espaa de la llamada vacuna neumo69
Cules son las principales dificultades que encontramos para obtener una vacuna antineumoccica
especialmente eficaz sobre todo
para poder aplicarla a partir del segundo mes de la vida?
La obtencin de una vacuna antineumoccica ideal debe superar
una serie de dificultades no siempre
fciles de alcanzar. Por una parte hay
que tener en cuenta que: 1) se conocen al menos 90 distintos serotipos
de neumococos, lo que significa
otros tantos polisacridos capsulares. Bien es cierto que unos son ms
frecuentes que otros y que por lo
tanto se deben seleccionar los que
ms habitualmente producen INI;
2) la prevalencia de los setoripos varan segn las distintas pocas, segn el tipo de infeccin neumocci-
Tabla II. Serotipos de S. pneumoniae presentes en la VNP23V: 25 organismos de polisacrido de cada uno de estos 23 serotipos (*)
1
2
3
4
5
6B (26)
7F (51)
8
9N (9)
9V (68)
10A (34)
11A (43)
12F (12)
14
71
15B (54)
17F (17)
18C (56)
19A (57)
19F (19)
20
22F (22)
23F (23)
33F (70)
En nios que han recibido a partir de los 2 meses de edad las tres dosis recomendadas de VNC 7-V se
encuentran niveles de anticuerpos
protectores frente a los 7 serotipos
incluidos en el 90-100% de los casos, con ttulos 0,15 mg/mL para
cada uno de los serotipos incluidos
en la VNC 7-V.
la inmunodeficiencia humana
y algunas enfermedades crnicas (cardacas, pulmonares,
excepto el asma, diabetes mellitus, fstulas de lquido cefalorraqudeo)
5. Nios previamente inmunizados con la vacuna no conjugada 23valente. Los nios de 24 a 59 meses
de edad que se vacunaron con la 23valente por pertenecer a un grupo de
riesgo elevado de padecer una enfermedad neumoccica invasora se
pueden beneficiar de la inmunizacin con la heptavalente. El uso secuencial de ambas vacunas proporciona una proteccin adicional.
Pnc-CRM7, Prevenar
Edad (meses)
2-6 meses
Serie Primaria
Dosis de recuerdo
3 dosis
7-11 meses
2 dosis
12-23 meses
2 dosis
Intervalo: 8 semanas
24-59 meses*
Sanos
1 dosis
Inmunodeprimidos 2 dosis
Intervalo: 2 meses
Ficha tcnica
* MMWR.CDC. Oct00
Tabla III. Posologa de la Vacuna Neumoccica Conjugada
Esta vacuna no slo ha demostrado su eficacia sino tambin su seguridad. Las reacciones adversas son
raras y leves, habitualmente locales,
en forma de enrojecimiento, dolor,
tumefaccin en el lugar de la inyeccin. Tambin son raras las reacciones adversas generales tales como:
Caractersticas
23-V Polisacrida
7-V Conjugada
Serotipos incluidos
Conservantes
Fenol y Tiomersal
Ninguno
Eficacia
60 - 70%
menos eficaz en la prevencin
de la neumona neumoccica
> 90%
menos eficaz en la
prevencin de neumona
neumoccica y OMA
Va administracin
IM o subcutnea
IM
Indicaciones
Dosis
1 4
Induccin clulas
memoria B
No
Respuesta anamnstica
No
Alguna
Reactogenicidad
Escasa
Reaccin local 10-20%
Fiebre, mialgias 5-24%
Escasa
Reaccin local 30-50%
Fiebre, mialgias < 1%
77
Serotipos
Capsulares
Protena
transportadora
CRM197
Por dosis:
Sacrido
Dosis total = 16 g
CRM197
20 g
AlPO4
0,5 mg
Vacuna conjugada
Serotipos contenidos
Fabricante
Estado
Polisacridos purificados
conjugados a CRM197
(Pnc-CRM9)
Wyeth Lederle
Vacunas
Fase III
Polisacridos purificados
conjugados a CRM197
(Pnc-CRM9)
Wyeth Lederle
Vacunas
Preclnica
Fase II
Polisacridos conjugados
al toxoide diftrico (Pnc-D)
Aventis Pasteur
Fase II
Polisacridos conjugados
al toxoide tetnico (Pnc-T)
Aventis Pasteur
Fase II
Polisacridos conjugados
a D and T
Aventis Pasteur
Fase II
Polisacridos conjugados
a una protena transportadora
GSK
Fase II
Polisacridos conjugados
a una protena de la membrana
externa de Neisseria
meningitidis Grupo B (Pnc-OMP)
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