FORMAT PENGKAJIAN

SISTEM REPRODUKSI

Tanggal masuk :

Jam masuk : ..

Ruang/kelas

Kamar No. : ..

Pengkajian tanggal : ..

Jam

: ..

A. IDENTITAS
Nama pasien : .

Nama suami

Umur

Umur

: .

Suku/Bangsa :

Suku/Bangsa :

Agama

: .

Agama

Pendidikan

: .

Pendidikan

: .

Pekerjaan

: .

Pekerjaan

: .

Alamat

: .

Alamat

: .

: .

Status perkawinan : ...

B. RIWAYAT KEPERAWATAN :
1. PERSEPSI TERHADAP KEHAMILAN/PERSALINAN/NIFAS :
a. Mengapa ibu datang ke klinik .
b. Perseopsi ibuterhadap kehamilan/persalinan / nifas .
c. Apakah kehamilan/persalinan/ nifas ini menimbulkan perubahan terhadap
kehidupan sehari hari ? bila ya bagaimana
d. Harapan yang ibu inginkan selama masa kehamilan/persalinan /nifas
e. Ibu tinggal dengan siapa .
f. Siapa orang yang terpenting bagi ibu .
g. Sikap anggota keluarga terhadap keadaan saat ini .
h. Kesiapan mental untuk menjadi Ibu : ( ) Ya

2.

) Tidak

RIWAYAT OBSTETRI
A. Riwayat Menstruasi :

Menarche : umur .

Siklus

: teratur (

Banyaknya : ..

Lamanya

) tidak (

HPHT

: ..

Keluhan

B. Riwayat Kehamilan, persalinan, nifas yang lalu :

Anak Ke
NO.

Kehamilan

TAHUN

Umur kehamilan

Persalinan

penyulit

jenis

penolong

Komplikasi Nifas
penyulit

laserasi

infeksi

perdarahan

C. Kehamilan Sekarang :
Diagnosa : G ..P.A
Imunisasi : TT 1

sudah

belum

TT2

sudah

belum

ANC berapa kali

Keluhan selama hamil :
mual
muntah
pusing
Lainnya ;

Pengobatan selama hamil

ya

tidak

Pergerakan janin :

ya

tidak

Rencana perawatan bayi : (

) sendiri

Sejak usia, ..

( ) orang tua (

Kesangggupan dan pengetahuan dalam merawat bayi :

Breast care

:(

) Ya

) Tidak

Perineal care : (

) Ya

) Tidak

Nutrisi

:(

) Ya

) Tidak

Senam nifas : (

) Ya

) Tidak

KB

) Ya

) Tidak

:(

) lain lain

Anak
Jenis

bb

pj

 Menyusui

:(

) Ya

) Tidak

D. Persalinan Sekarang :
1. Keluhan His
Mulai kontraksi tanggal/jam ..
teratur

tidak

interval
lama
Kekuatan
2. Pengeluaran Pervagina
Jenis :

Lendir

Darah

Darah lendir

Jumlah : ..
3. Periksa Dalam : Jam ..
Oleh .
Hasil
Effecement %
Ketuban : + / Presentasi anak
Bidang Hodge .
4. Kala Persalinan :
a. Kala I :
-

Mulai persalinan : Tgl . Jam .

Lama kala I : Jam ..Menit

Pengobatan yang didapat : ..

b. Kala II :
-

Mulai : Tgl .. Jam.

Lama kala II : ..Jam . Menit

Pengobatan yang didapat : .

Penyulit : .

Cara mengatasi :

Keadaan bayi :
Lahir tgl : Jam ..
Jenis Kelamin : L / P
Apgar Score 1 : .

Air ketuban.

Apgar Score 5 : .
c. Kala III
-

Mulai : Tgl Jam.

TFU .kontraksi uterus :

Lama Kala III : ..Jam .. Menit.

Cara kelahiran plaasenta :

spontan

baik

jelek

tindakan

ebutkan ..
-

Kotiledon :

lengkap

tidak

Selaput :

lengkap

tidak

Perdarahan selama persalinan : CC.

Pengobatan yang didapat : .

d. Kala IV :
-

Keadaan Umum :

Tanda vital :
TD : ..mmHg

P : X/menit

N : .X/menit

S :.C

TFU :

Kontrakssi uterus :

Perdarahan :

Perineum :

Ya

baik

jelek
tidak

Jumlah : CC

Ruptur spontan
Jumlah Hecting : ..

5. Keadaan Bayi :
a. BB : gram
b. PB : CM
c. Pusat:

Normal

Abnormal

d. Perawatan tali pusat :

Alkohol 70%
Bethadine
Lainnya :
e. Anus :

berlubang

f. Suhu : C

tertutup

Episiotomi

g. Lingkar kepala :
Lingkaran Sub Occipito Bregnatica : .Cm.
Lingkaran Fronto Occipitalis : .Cm
Lingkaran Mento Occipitalis : .Cm.
h. Kelainan kepala :
Caput succedanum

Cephal Hematoma

Hidocephalus

Microcephalus

An encephalus
Lain lain :
Pengobatan yang didapat :.

E. Pos Partum sekarang

Riwayat persalinan sekarang ..
Tipe persalinan : Spontan / Bantuan
Lama Persalinan :
Kala I

: . Jam

Kala II

: ..Jam

Kala III

: ..Jam

Kala IV

: .. Jam

3. . Riwayat Keluarga Berencana

Melaksanakan KB : ( ) ya

Bila ya jenis kontrasepsi apa yang digunakan :

( ) IUD ( ) Pil

( ) tidak

( ) suntik

( ) Implant

( ) lain lain. Sebutkan ..

Sejak kapan menggunakan kontrasepsi ..

Masalah yang terjadi :

4. Riwayat Kesehatan :
Penyakit yang pernah dialami ibu : ...
Pengobatan yang didapat : ...
Riwayat penyakit keluarga
( ) Penyakit diabetes mellitus
( ) Penyakit jantung

( ) Penyakit hipertensi
( ) Penyakit lainnya : sebutkan
5. KEBUTUHAN DASAR KHUSUS :
1. Pola nutrisi
a. Frekwensi makan : ..x/hari
b. Nafsu makan : ( ) baik (

) tidak nafsu , alasan

c. Jenis makanan rumah : ..

d. Makanan yang tidak disukai /alergi/pantangan : (

) ada (

) tidak ada

Bila ada sebutkan sebutkan :

2. Pola eliminasi
BAK
a.

Frekwensi : ..kali

a.

Warna

b.

Keluhan yang berhubungan dengan BAK :

: ..
a.
b.

BAB

a.

Frekwensi : ..kali

b.

Warna

: ..

c.

Bau

: ..

c.

Konsistensi : ..

d.

Keluhan

: ..

3. Pola personal Hygiene

a.

Mandi

Frekwensi : x/hari

Sabun : ( ) Ya

) tidak

b. Oral hygiene

Frekwensi :.x/hari

Waktu

:(

) Pagi

) sore

c. Cuci rambut

Frekwensi : x/hari

Shampo : (

) ya

4. Pola istirahat dan tidur

) tidak

) Setelah makan

Lama tidur : . Jam /hari

Kebiasaan sebelum tidur :

Keluhan : .

5. Pola aktifitas dan latihan

Kegiatan dalam pekerjaan :

Waktu bekerja : (

Olah raga : ( ) Ya
Jenisnya

) Pagi

( ) sore

) Malam

( ) Tidak

Frekwensi :

Kegiatan waktu luang :

Keluhan dalam aktifitas :

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

Merokok : ( ) Ya , sebutkan .

) Tidak

Minuman keras : ( ) Ya , sebutkan . (

) Tidak

Ketergantungan obat : (

)Tidak

) Ya , sebutkan .. (

6. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum :

Kesadaran :

Tekanan darah :

Nadi

: ...x/menit

Respirasi

Suhu

: x/menit

Berat badan

: kg

Tinggi badan : ..cm

1. Sistem penglihatan

Posisi mata : (

Kelopak mata : (

) Normal

) Ptosis

Gerakan mata : (

) Normal

) Abnormal

Pergerakan bola mata : (

Konjungtiva : (

) Normal /merah (

Kornea

:(

) Normal

) keruh berkabut

Sklera

:(

) Ikterik

) Anikterik

) simetris

( ) Asimetris

) Normal

) Abnormal
) Anemis (

2. Sistem Pernafasan
Jalan nafas : (

) Bersih

) Sumbatan

) sangat merah
(

) terdapat perdarahan

) sputum (

Pernafasan : (

) Sesak
(

Suara nafas

) Lendir (

) Lidah

) Tanpa aktifitas

) Vesikuler / normal
(

) Tidak sesak

) Dengan aktifitas

:(

) Darah

) Ronkhi

) Bronkovesikuler
(

) Wheezing

Menggunakan otot otot bantu pernafasan : (

) Ya (

) Tidak

Lain lain : ..
3. Sirkulasi jantung

Kecepatan denyut apical : ..x/menit

Irama : (

Kelainan bunyi jantung : (

Sakit dada : (

) Ya

Timbul

:(

) Saat beraktifitas

Karakter

:(

) Seperti ditusuk- tusuk

) Teratur

) Tidak teratur
) Murmur

) Gallop

) Tidak
(

) Tanpa aktifitas

) Seperti terbakar

) Seperti tertimpa benda berat.

4. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut
Gigi

:(

) Carries

Memakai gigi palsu : (

) Tidak

) Ya

) Tidak

Lainnya : .
5. Sistem Uro Genital :
BAK
- Pola rutin : .x/hari ( ) Terkontrol
- Jumlah

: cc/24jam

- Warna

:(
(

) Tidak terkontrol

) Kuning Jernih

) Kuning kecoklatan

) Merah

) Putih

- Lainnya : .
6. Sistem Integumen/ Muskuloskeletal
Turgor kulit : (

) Elastis (

) Sedang

Warna kulit : (

) Pucat

) Sianosis (

) Buruk
) Kemerahan

 Kontraktur pada persendian ekstremitas : (

) Ya

Kesulitan dalam pergerakan : (

) Tidak

) Ya

) Tidak

Lainnya : ...
7. Dada dan Axilla
Mammae : membesar (

) Ya

) Tidak

Areolla mammae : ..
Papila mammae : Menonjol (
Colostrum : Keluar

) Ya

Datar (
(

Kedalam (

) Belum

PEMERIKSAAN KHUSUS ABDOMEN & GENITAL

ANTENATAL & INTRANATAL

POSNATAL

a) Inspeksi

d) Inspeksi

Membesar : ya/tidak

Mengecil : ya/tidak

Arah : ..

Arah : ..

Linea : Alba/Negra

Linea : Alba/Negra

Striae

Striae

Luka bekas operasi :

Luka bekas operasi :

: Albicans/Lividae

( ) Ya

) Tidak

( ) Ya

b) Palpasi

Leopold I

: Albicans/Lividae

) Tidak

PERINEUM
:

TFU:.

Utuh / laserasi Ya ./ Tidak

Episiotomi : Ya / Tidak

.berisi

Jenis episiotomi :

Leopod II .

( ) Medialis

Leopold III : .

( ) Lateralis

Leopold

IV

( ) Mediolateralis

Tangan

konvergen/sejajar/divergen

Ruptur : Ya / Tidak

Osborn Test : ..

Tanda tanda infeksi :

TBJ :.

Lokhea : ..

Kontraksi :

Warna :...
Banyaknya : ...

c) Auskultasi :
DJJ :. .

Bau : ..
Oedem / Hematom : ..

Data Tambahan :

I.

PALPASI

..

TFU:.

Kontraksi :

Kondisi vesika urinaria

..

Distensi : Ya / Tidak

E. DATA PENUNJANG
1. Laboratorium :
2. USG :..
3. Rontgen :
4. Terapi yang didapat

F. DATA TAMBAHAN

Surabaya, .
Pemeriksa

(...)

ANALISA DATA

NO

DATA

ETIOLOGI

MASALAH

PARAF

RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO

DIAGNOSA
KEPERAWATAN

TUJUAN

RENCANA INTERVENSI

RASIONAL

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama Klien :No Rekam Medis : .. Hari Rawat ke :

NO
DIAGNOSA

TGL.

JAM

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

EVALUASI
( SOAP )

PENILAIAN PROSEDUR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa

N. I. M

Prosedur Keperawatan

Hari / Tanggal / Semester :

No.

ASPEK YANG DINILAI

PENILAIAN DALAM
ANGKA
1
2
3
4

1.

Jenis alat yang disediakan sesuai dengan

kebutuhan.

2.

Kualitas

alat(sterilitas,aseptik,kebersihsn

sesusi dengan kebutuhan).

3.

Penggunaan alat sesuai dengan fungsinya.

4.

Langkah tindakan sesuai dengan urutan

yang benar.

5.

Langkah tindakan sesuai dengan prinsip.

6.

Langkah tindakan dilakukan secara efisien.

7.

Langkah tindakan dilakukan secara efektif.

8.

Melakukan evaluasi tindakan keperawatan

yang baru dilakukan.
9

Pendokumentasian tindakan keperawatan

dengan benar.

10.
Komunikasi.
NILAI
:

Surabaya,
Pembimbing