RINGKASAN DOKUMEN ASKEP

Nama px : .................................
Umur
: .................................
3. Tanggal masuk

Dx. Medis
No. Reg

: .....................................
: ...................................

Ruang : ............

2. Jumlah diagnosa keperawatan yang ditemukan

Gangguan keseimbangan suhu tubuh sehubungan dengan proses infeksi
Gangguan keseimbangan cairan sehubungan dengan out put yang berlebihan
Gangguan nutrisi ( kurang dari kebutuhan ) sehubungan dengan intake inadekuat
Gangguan kebutuhan oksigen sehubungan dengan ketidak efektifan jalan nafas
Gangguan rasa nyaman ( nyeri ) sehubungan dengan rendahanya ambang nyeri
Gangguan perfisi jaringan sehubungan dengan penurunan curah jantung
Resiko shock hypovolemik sehubungan dengan volume intrafaskuler
Cemas sehubungan dengan hospitalisasi dan kurangnya pengetahuan tentang penyakitnya serta
penanganan yang akan dilakukan
1. Intervensi / rencana tindakan keperawatan :
Lakukan pendekatan dan komunikasi dengan pasien dan keluarga
Berikan posisi tidur yang nyaman ( fowler / semi fowler )
Pertahankan pasien untuk tirah baring
Berikan oksigenasi ( 2 ltr / 4 ltr / 6 ltr )
Jelaskan tentang penyakit dan penyebab serta penanganan yang akan dilakukan
Berikan kompres dingin / hangat
Lakukan rehidrasi oral
Berikan penjelas tentang manfaat nutrisi bagi kondisi klien
Anjurkan makan dan minum sedikit tapi sering
Pantau intake dan out put cairan
Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Tanyakan keluhan dan masalah psikologis yang dirasakan pasien saat ini
Kolaborasi dengan tim medis dalam memberian IV cairan, obat-obatan serta dietnya
5. Implementasi / Pelaksanaan tindakan keperawatan :
Lakukan pendekatan dan komunikasi dengan pasien dan keluarga
Berikan posisi tidur yang nyaman ( fowler / semi fowler )
Pertahankan pasien untuk tirah baring
Berikan oksigenasi ( 2 ltr / 4 ltr / 6 ltr )
Jelaskan tentang penyakit dan penyebab serta penanganan yang akan dilakukan
Berikan kompres dingin / hangat
Lakukan rehidrasi oral
Berikan penjelas tentang manfaat nutrisi bagi kondisi klien
Anjurkan makan dan minum sedikit tapi sering
Pantau intake dan out put cairan
Ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi
Tanyakan keluhan dan masalah psikologis yang dirasakan pasien saat ini
Kolaborasi dengan tim medis dalam memberian IV cairan, obat-obatan serta dietnya
4. Penyuluhan :
Memberikan penjelasan tentang pemberian obat, dan mengingatkan klien / keluarga
Untuk memberikan makanan dan minuman yang boleh/tidak untuk dikomsumsi oleh pasien, bila masih
ada keluhan dianjurkan untuk control.
Ranugedang, ......................
Perawat ruangan

.......................................

ASUHAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
Nama Px
Umur
Tanggal

: ....................................
: ....................................
Jam
No. Dx

Dx. Medis
: ................................
No. Reg
: ................................
Catatan Perkembangan
S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk
S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk
S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk
S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk

Ruang : ............
Tanda Tangan

S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk
S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk
S.
O k/u : Lemah / membaik
TD :
S :
N :
RR :
GCS :
Pemeriksaan Fisik :

A : Masalah teratasi / sebagian teratasi

P : Lanjutkan / hentikan intervensi / rujuk