PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01

STATUS RAWAT INAP

UMUM / BPJS (ASKES PNS / JAMKESMAS / MANDIRI)/ JAMKESDA
No. INDEKS .............. TAHUN : .........................

I.

TANGGAL MASUK

: ............./ ............../ .......... PUKUL

TANGGAL KELUAR

: ............./ ............../ ..........

IDENTITAS
NAMA
UMUR / TGL LAHIR
BB/TB
JENIS KELAMIN
PEKERJAAN
AGAMA
ALAMAT

: ..................... WIB

: ............................................................................................
: ..........................(bln/thn)/...................................................
: ............kg/..........................cm
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: .............................................................................................
: Dusun ............................ Desa ............................................
Kecamatan ..................... Kabupaten ..................................

II.

ANAMNESIS
KELUHAN UTAMA
............................................................................................................................................................
R. PENYAKIT SEKARANG
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
R. PENYAKIT DAHULU
...........................................................................................................................................................
R. PENGOBATAN
.................................................................................................................................................

III.

PEMERIKSAAN FISIK
KESADARAN
TENSI
NADI
SUHU
PERNAPASAN
KEPALA
- Mata
- Hidung
- Bibir
- Mulut, Lidah
- Faring

: GCS
(Composmentis / Somnolen / Sopor / Coma)
: .......................... mmHg
: .......................... Kali permenit, teratur/tidak teratur, isi cukup/kurang
: .......................... C
: .......................... Kali permenit teratur
:
:
Anemis / Ikterus / Cowong
:
Pernapasan cuping hidung
:
Cynosis
:
Merah / Kemerahan / Putih (Thypoid)
:
Struma difusa / Nodular / Pembesaran KGB

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01
DADA DAN PUNGGUNG
Pulmo

- Cor

Inspeksi

: Gerak napas (Simetris/tidak simetris)

Retraksi Interkosta dan subcosta (ada / tidak ada)
Palpasi
: Deviasi trakea (ada/tidak ada)
Fremitus (Simetris/tidak simetris)
Perkusi
: Sonor/Hipersonor/Pekak
Auskultasi
: Ronchi (ada/tidak ada), Wheezing (ada/tidak ada)

Inspeksi
: Flat, ..............................................................
Palpasi
: Ictus Cordis ICS ............... MCL .................
Auskultasi
: S1 S2 ................ Murmur ( + / - ); Gallop ( + / -)

ABDOMEN / PINGGANG
- Abdomen

Inpeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

EXTREMITAS
Genital + Anus

IV.

V.
VI.
VII.

VIII.
IX.

Akral Hangat/Dingin
Hernia (ada/tidak ada)

PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORAT SEDERHANA
KIMIA DARAH

RONTGEN, USG,EKG, ECG

: Flat, .............................................................
: Supel/distented, Turgor (Cukup/Kurang )
Hepar (teraba/tidak)
Lien (teraba/tidak)
: Timpani/Redup/Pekak Hepar/Meteorismus/Ascites
: Bising usus (menurun/normal/meningkat)
Edema (ada/tidak ada)
Haemoroid (ada/tidak ada)

: ......................................................................................
: ......................................................................................
......................................................................................
......................................................................................
: ......................................................................................

DIAGNOSA AWAL
: ............................................................................................
....................................................................................................................................................................
DIAGNOSA AKHIR
: ............................................................................................
.....................................................................................................................................................................
TERAPI
: ............................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................
NUTRISI / DIET
: 1. ........................................................................................
2. ........................................................................................
KEADAAN PENDERITA SAAT KELUAR
:
1. Sembuh
3. Dirujuk ke RS ..................................................
2. Berobat jalan
4. Pulang paksa
5. Meninggal, pukul ......................WIB, dengan sebab kematian : ..............................

PERNYATAAN PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIK

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01
PEMBERIAN INFORMASI
Dokter Peganggung Jawab
:
Pemberian informasi
:
Penerima Informasi / pemberian persetujuan*
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA (v)
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medik
4 Indikasi Tindakan
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untu bertanya dan/atau berdiskusi
ttd
Dengan ini menyatakan bawah saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PERSETUJUAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________ , umur __thn, L / P*
Alamat_______________, dengan ini menyatakan persetujuan untuk dilakukannya tindakan
1. Memasang jarum infus vena (IV Catheter).
2. Memberikan cairan infus
3. Melakukan anestesi lokal (bius lokal)
4. Memberikan obat-obatan dan bahan medis lainnya
5. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
6. Memberikan pertolongan syok anafilaktik
7. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan, kuretase (aspirasi, Vakum
manual), ekstraksi vakum.
8. Melakukan tindakan resusitasi untuk kasus kegawat darurat medis
9. Melakukan tindakan menjahit luka, incisi abses, ekstrasi kuku, ekstirpasi, khitanan, pemasangan dan pelepasan
AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan implant ( KB susuk )
10. Memberikan tindakan lainnya ...............................................................................................................
Terhadap saya / ___________ saya*, bernama___________________, umur______bln/thn, L / P*
Alamat__________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Mahsa Esa.
Ranugedang, tanggal________________ pukul ______
Yang menyatakan *

Saksi :

(_______________________)

(______________) (_______________)

PERNYATAAN PENOLAKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIK

Dokter Peganggung Jawab

PEMBERIAN INFORMASI
:

PEMERINTAH KABUPATEN PROBOLINGGO

DINAS KESEHATAN

PUSKESMAS RANUGEDANG
KECAMATAN TIRIS
Jl. Raya Pesawahan No. 01
Pemberian informasi
:
Penerima Informasi / pemberian persetujuan*
:
JENIS INFORMASI
ISI INFORMASI
TANDA (v)
1 Diagnosa
2 Dasar Diagnosis
3 Tindakan Medik
4 Indikasi Tindakan
5 Tujuan
6 Risiko
7 Komplikasi
8 Prognosis
Lain - lain
Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerangkan hal-hal di atas secara benar
dan jelas dan memberikan kesempatan untu bertanya dan/atau berdiskusi
ttd
Dengan ini menyatakan bawah saya telah menerima informasi sebagaimana di atas
yang saya beri tanda/paraf dikolom kanannya, dan telah memahaminya
* Bila pasien tidak kompeten atau tidak mau menerima informasi, maka penerima informasi adalah wali atau
keluarga terdekat

PENOLAKAN PENGOBATAN DAN TINDAKAN MEDIS

Yang bertandatangan di bawah ini, saya, nama ________________ , umur __thn, L / P*
Alamat_______________, dengan ini menyatakan penolakan untuk dilakukannya tindakan
1. Memasang jarum infus vena (IV Catheter).
2. Memberikan cairan infus
3. Melakukan anestesi lokal (bius lokal)
4. Memberikan obat-obatan dan bahan medis lainnya
5. Memberikan pertolongan pertama untuk kasus rujukan
6. Memberikan pertolongan syok anafilaktik
7. Melakukan tindakan dan suntikan waktu kehamilan, persalinan, pasca persalinan, kuretase (aspirasi, Vakum
manual), ekstraksi vakum.
8. Melakukan tindakan resusitasi untuk kasus kegawat darurat medis
9. Melakukan tindakan menjahit luka, incisi abses, ekstrasi kuku, ekstirpasi, khitanan, pemasangan dan pelepasan
AKDR (IUD), pemasangan dan pelepasan implant ( KB susuk )
10. Memberikan tindakan lainnya ...............................................................................................................
Terhadap saya / ___________ saya*, bernama___________________, umur______bln/thn, L / P*
Alamat__________________________________
Saya memahami perlunya dan manfaat tindakan sebagaimana telah dijelaskan seperti di atas kepada saya, termasuk
risiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya juga menyadari bahwa oleh karena ilmu kedokteran bukanlah ilmu pasti, maka keberhasilan tindakan
kedokteran bukanlah keniscayaan, melainkan sangat tergantung kepada izin Tuhan Yang Mahsa Esa.
Ranugedang, tanggal________________ pukul ______
Yang menyatakan *

Saksi :

(_______________________)

(______________) (_______________)