Professional Documents
Culture Documents
Sexul: masculin
Vrsta: 16 ani
Domiciliu:
Data internrii: 08.04.2016 16:20
Diagnostic la internare: Pleurezie pe dreapt, etiologie neidentificat.
Acuze
La momentul curaiei pacientul acuze nu prezint.
La momentul internrii tusea uscat mai mult de trei sptmni; febra 37,8; scderea
poftei de mncare; pierderea ponderal-aproximativ 5 kg timp de 3 sptmni;
slbiciune general.
Istoricul bolii
Se consider bolnav aproximativ 4 luni, cnd au aprut dureri difuze n hemitoracele
drept, febra 39 C, slbiciune general. S-a adresat la medic, a fost spitalizat la
2.04.2016 la spitalul raional Edine cu diagnosticul hidrotorace. Au fost efectuate
puncii dou ori, a fost evacuat 1200 ml de lichid. A fost consultat de ctre
ftiziopulmonolog, dup ce a fost ndreptat in spitalul ftiziopulmonologic pentu
diagnostic suplimentar i tratament de baz.
ANAMNEZA VIEII
Condiiile de munca i trai: satisfctoare: triete cu mama i fratele mic de vrsta 13
ani n casa la sat cu 4 odi, fra comoditi;
Alimentaia: satisfctoare
Date despre BCG: a fost vaccinat i revaccinat; confirmat prin 2 cicatrice
postvaccinale;
Contact cu bolnavi de tuberculoza: mama pacientului neag
Antecendente patologice: varicela( 14 ani); viroze periodice;
Antecendente eredo-colaterale: nimeni din rude nu a fost bolnav de tuberculoza; nu au
fost examinate radiologic.
Anamneza alergologic: neag
EXAMENUL OBIECTIV
Starea prezent
Starea general: satisfactoare
Poziia: activ
Tipul constituional: hiperstenic; masa corporal 45 kg; nlimea 156 cm
Tegumentele i mucoase vizibile: pale, curate
Unghiile: n forma obinuit
4cm
-----
slbiciune general.
-istoricul bolii i istoricul vieii:
Se consider bolnav aproximativ 4 luni, cnd au aprut dureri difuze n hemitoracele
drept, febra 39 C, slbiciune general. S-a adresat la medic, a fost spitalizat la
2.04.2016 la spitalul raional Edine cu diagnosticul hidrotorace. Au fost efectuate
puncii dou ori, a fost evacuat 1200 ml de lichid. A fost consultat de ctre
ftiziopulmonolog, dup ce a fost ndreptat in spitalul ftiziopulmonologic pentu
diagnostic suplimentar i tratament de baz.
-datele examenului obiectiv:
Acuze
Durerea n hemitorace drept, difuz, intensific la inspir adnc i tuse; febra 37,8;
slbiciune general.
Inspecia
Respiraia nazal liber, expectoraii absente; Cutia toracic simetric; hemitoracele
drept ntrzie n actul respiraiei; Respiraia
superficial;
FR:20/min
Palpaia
Cutia toracic elastic; Locuri dureroase absente; Vibraia vocal diminuat n cmpul
inferior plmnului drept, n cele alte se transmite identic moderat pe poriuni
simetrice a
cutiei toracic
Percuia comparativ
n aceai zona sunet percutor mat, n cele alte sunet pulmonar.
Auscultaia
Murmur vezicular diminuat pe dreapta.
Presupunem diagnosticul: Pleurezie exudativ pe dreapt de etiologie tuberculoas,
faza evolutiv; caz nou.
PLAN DE INVESTIGAII DE LABORATOR I INSTRUMENTALE
1. Hemoleucogramma
2. Analiza biochimic a sngelui
3. Sputa la BAAR
4. Analiza general a urinei
5. Punctie pleurala, analiza gen lichidului pleural
6. ECG
7. RG
REZULTATELE INVESTIGAIILOR
Hemoleucogramma:
Er: 4,71
Hb: 128
leucocite: 5,6
IC 0,81
Lmf 35
Nesegm 4
Segm 65
M 10
VSH: 19 mm/o
Urogramma:
glucozaproteinepH acid
culoarea galben
transparent
densitatea 1022
Analiza biochimic a sngelui:
Ureea 5,9 mmol/l
ALT 12,7 U/l
AST 19,6 U/l
amilaz 142 U/l
glucoza 4,3 mmol/l
bili total 8,75 mmol/l
creatinina 88,7 mmol/l
Examenul sputei
Examen microscopic negativ. BACTEC negativ. GXP negativ
Examen lichidului pleural
Cantitate 25 ml
Culoare galben
Transp tulbure
d.r. p/lichid
R. Riwalt pozitiv
Proteine 18
Segm 65%
M 10%
VSH: 19 mm/o
Urogramma:
glucozaproteinepH acid
culoarea galben
transparent
densitatea 1022
Analiza biochimic a sngelui:
Ureea 5,9 mmol/l
ALT 12,7 U/l
AST 19,6 U/l
amilaz 142 U/l
glucoza 4,3 mmol/l
bili total 8,75 mmol/l
creatinina 88,7 mmol/l
Examenul sputei
Examen microscopic negativ. BACTEC negativ. GXP negativ
Examen lichidului pleural
Cantitate 25 ml
Culoare galben
Transp tulbure
d.r. p/lichid
R. Riwalt pozitiv
Proteine 18
Glucoza 2,9 mmol/l
Limfocite 100%
ECG:
Ritm sinusal, axa orizontala, PQ 0,12, QRS 0,08, R-R 0,8, FCC: 78
Examen radiologic.
Rg cutiei toracice antero-posterioar, lareral: Sindrom pleural lichidian: revrsat
lichidian pe stinga. Opacitate in sinus costo-diafragmal inferior pe stinga.