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Las reacciones adversas en el paciente con infeccin por VIH tienen una
gran relevancia por varios motivos: las reacciones adversas leves son
frecuentes y disminuyen la calidad de vida del paciente (nuseas, cefalea,
diarrea...) y, por otro lado, las reacciones adversas graves pueden provocar
el ingreso hospitalario y en algunos casos pueden hacer peligrar la vida del
paciente (acidosis lctica, esteatosis heptica, pancreatitis, exantema
grave...).
A continuacin se presentan una serie de casos de reacciones adversas que
han tenido lugar en los pacientes atendidos en nuestro hospital. Despus de
describir el caso se comenta el manejo de cada una de las reacciones
adversas implicadas.
CASO 1:
Mujer de 34 aos, sin alergias farmacolgicas conocidas. Fumadora de 20
cigarrillos/da. Infeccin por VIH conocida desde hace 4 aos, desde
entonces en tratamiento con didanosina, estavudina y nevirapina. Muy
buena adherencia y tolerancia. Buen control imnunolgico y virolgico.
Hepatitis crnica por VHC de duracin estimada 10 aos. No presenta otros
antecedentes patolgicos de inters.
El 1/11/2003, de acuerdo con la paciente, se decide iniciar tratamiento para
la hepatitis C con Pegasys 180 mcg/sem y Copegus 800 mg/da.
A los 10 das haba tolerado muy bien el tratamiento, sin embargo, el
9/01/2004, durante una visita de control, la paciente refiere encontrarse
anmicamente muy decada, astenia marcada, anorexia intensa, sensacin
nauseosa con vmitos diarios y sensacin de hinchazn abdominal y dolor
a nivel epigstrico.
Ante la inespecificidad de los sntomas se decide realizar una extraccin
analtica y contactar con la paciente telefnicamente, una vez se disponga de
los resultados.
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CASO 2
Varn de 45 aos, sin alergias farmacolgicas conocidas. Fumador de 10
cigarrillos/da. Infeccin por VIH conocida desde hace 3 aos. En
tratamiento desde hace 6 meses con didanosina, zidovudina e indinavir,
adems de Septrin forte 1 comprimido cada 48 h y Lederfolin 1 comprimido
cada 48 h, como profilaxis de las infecciones oportunistas. CV<20 copias/mL;
CD4: 199 clulas/mm3. No presenta otros antecedentes patolgicos de
inters.
El 1/09/2000 el paciente refiere parestesias en pies (dolor/molestias) sobre
todo cuando camina. Se diagnostica como neuropata perifrica y se decide
sustituir la didanosina por lamivudina e iniciar tratamiento con
carbamacepina 1 comp. c/8 h para paliar el dolor neuroptico.
Neuropata perifrica
El dolor neuroptico se define como un dolor disestsico, lacinante y
punzante, que afecta a las extremidades inferiores, especialmente por la
noche4.
Los frmacos implicados son los inhibidores de la transcriptasa inversa
anlogos de nuclesidos, principalmente: zalcitabina, didanosina y
estavudina3.
El mecanismo es por toxicidad mitocondrial. La neuropata es dosis
dependiente, por ello, para disminuir la incidencia se debe ajustar la dosis
segn peso y funcin renal y evitar las asociaciones de frmacos
potencialmente neuropticos4.
Los factores de riesgo son los mismos que para la neuropata en la poblacin
general: antecedentes de neuropata, enolismo, desnutricin o diabetes.
Si la clnica no es grave y no hay alternativas teraputicas razonables se
puede mantener el tratamiento. No obstante, si la clnica es progresiva o
invalidante, se deben suspender los frmacos implicados.
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CASO 2 (continuacin):
El 1/12/2000 los resultados de la analtica de control muestran un incremento
en la carga viral: CV 840 copias/mL; CD4 199 clulas/mm3.
Se decide cambiar carbamacepina por gabapentina debido a la probabilidad
de que este fracaso teraputico haya sido debido a la interaccin entre
carbamacepina e indinavir.
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CASO 2 (continuacin):
Durante el tratamiento con carbamacepina y con gabapentina el paciente no
not mejora del dolor neuroptico. Posteriormente se probaron, sin xito,
los siguientes tratamientos: lamotrigina, amitriptilina, clonazepam,
alprazolam, tramadol, metamizol, ibuprofeno, celecoxib, carnitina, vit B1-B6B12 y fisioterapia. Hasta despus de dos aos (un ao sin tratamiento para
el dolor neuroptico) el paciente no ha referido notar mejora.
CASO 3:
Mujer de 48 aos, sin alergias farmacolgicas conocidas, exadicta a drogas
por va parenteral. Infeccin por VIH conocida desde 1989, actualmente en
tratamiento con didanosina, tenofovir y efavirenz. Buen control
inmnunolgico y virolgico. Infecciones oportunistas: herpes zster y
tuberculosis pulmonar en 1989. Neoplasia de mama hace 10 aos en
remisin completa. Diabetes mellitus tipo II en tratamiento con
antidiabticos orales. Cirrosis heptica por VHC con descompensaciones en
forma de ascitis (Child B).
Ante el buen control inmunolgico y virolgico de la infeccin por VIH y la
enfermedad heptica avanzada se decide incluir en lista de trasplante
heptico.
El 23/3/2003, la paciente es sometida a un trasplante heptico con xito y es
dada de alta el 5/4/2003.
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Toxicidad mitocondrial
Los frmacos implicados en la toxicidad mitocondrial son los inhibidores de
la transcriptasa inversa anlogos de nucletidos y nuclesidos. Estos
frmacos, despus de ser fosforilados intracelularmente a la forma activa
trifosfato, actan como anlogos de los cidos nucleicos y se incorporan a
las nuevas cadenas de ADN que est sintetizando la transcriptasa inversa
viral. Sin embargo, la falta del grupo hidroxilo de la posicin 3 hace que
finalice la cadena de ADN viral. La principal toxicidad de este grupo de
frmacos es debida a que, adems de inhibir la transcriptasa inversa viral,
inhiben la DNA polimerasa mitocondrial y como consecuencia aparecen
anomalas estructurales en la mitocondria3.
La mitocondria tiene doble control gentico: en su sntesis intervienen el
DNA nuclear y el DNA mitocondrial. El DNA mitocondrial sintetiza
nicamente un 1% de las protenas mitocondriales, sin embargo, codifica
para algunas de las subunidades de los complejos ms inportantes de la
cadena respiratoria. Este DNA mitocondrial tiene su propio enzima de
replicacin, la DNA polimerasa mitocondrial.
La mitocondria es la pieza fundamental del metabolismo intermediario:
recupera la energa de las molculas de cidos grasos, cidos carboxlicos y
aminocidos y la convierte en ATP, mediante la fosforilacin oxidativa.
Adems interviene en la apoptosis (muerte celular programada) liberando
una serie de factores que lesionan el DNA nuclear. Por tanto, la disfuncin
mitocondrial provoca un dficit energtico, una acumulacin de sustratos
que no entran en la fosforilacin oxidativa y un aumento de la apoptosis que
puede provocar una gran variabilidad fenotpica.
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CASO 3 (continuacin)
El 2/9/2003 la paciente muestra mejora de los parmetros biolgicos y
clnicos despus de la interrupcin del tratamiento antirretroviral, por lo que
se decide una pauta sin anlogos: efavirenz 600 mg c/24 h +
lopinavir/ritonavir 3 caps. c/12 h.
Ante la posibilidad de disminucin de las concentraciones de
lopinavir/ritonavir debido al efecto inductor de efavirenz se decide aumentar
la dosis de lopinavir/ritonavir a 4 caps. c/12 h.
El 30/10/2003, durante una visita de control, la paciente refiere temblores y
sensacin de inestabilidad cuando camina. En la analtica destaca Creatinina
2,6 mg/dL. Se cursan niveles de ciclosporina: 2.080 ng/ml (rango 50-350
ng/ml).
Interacciones con inmunosupresores
Las interacciones metablicas a nivel del citocromo P450 que pueden
provocar toxicidad tienen lugar cuando un frmaco produce la inhibicin
de los isoenzimas hepticos disminuyendo el metabolismo de un segundo
frmaco que es metabolizado a travs de este isoenzima. Este tipo de
interaccin es especialmente importante cuando los sustratos son frmacos
con un estrecho margen teraputico o cuando se alcanzan concentraciones
muy elevadas de sustrato.
Los principales inhibidores enzimticos son los inhibidores de la proteasa
(ritonavir+/-lopinavir>>indinavir=nelfinavir=amprenavir>>saquinavir),
antifngicos azlicos (especialmente ketoconazol, siendo fluconazol el
menos inhibidor), macrlidos (azitromicina tiene menor riesgo de
interaccin por su menor efecto inhibitorio), quinolonas, cimetidina,
isoniazida, sulfamidas y trimetoprim. Efavirenz, aunque principalmente es un
inductor, tambin ha mostrado un efecto inhibidor in vitro sobre algunas
isoenzimas del citocromo P4506.
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CASO 4:
Varn de 30 aos, natural de Argentina, sin alergias farmacolgicas
conocidas. Infeccin por VIH conocida desde marzo de 1997, en tratamiento
con didanosina, lamivudina e indinavir potenciado con ritonavir desde
marzo del 2001. CV < 20 copias/mL; CD4 924 clulas/mm3. Herpes genital
recurrente. No presenta otros antecedentes patolgicos de inters.
El paciente consulta a urgencias por presentar dolor y parestesias, de inicio
subagudo, las ltimas 24 horas, con franco empeoramiento de la clnica las
ltimas horas, a nivel de extremidades inferiores.
Durante la anamnesis clnica refiere haber tomado un medicamento, que le
dio su madre para el dolor de cabeza, comercializado en Argentina (Migral:
ergotamina, ciclizina, cafena).
Se realiza una arteriografa que muestra vasoconstriccin arterial severa de
extremidades superiores e inferiores, con vascularizacin distal muy
pobre.
El paciente ingresa con la orientacin diagnstica de isquemia arterial aguda
por vasoespasmo arterial de origen farmacolgico (ergotamina). Se inicia
tratamiento anticoagulante con heparina intravenosa y vasodilatador con
prostaglandinas y nitroglicerina, con resolucin progresiva de la clnica,
recuperando pulsos distales y buena perfusin de las extremidades a las 12
horas. Dada la buena evolucin bajo tratamiento, se decide su alta
hospitalaria.
Interacciones con automedicacin
La interaccin entre los inhibidores de la proteasa y los derivados ergticos
es una interaccin claramente establecida, sin embargo, cada ao aparecen
varios casos clnicos de ergotismo debido a esta interaccin14,15,16,17,18,19,20.
Para evitar estos casos es muy importante incidir en la educacin de los
pacientes indicndoles la importancia de que consulten siempre que tengan
que tomar un frmaco nuevo y evitar la automedicacin.
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CASO 5:
Varn de 34 aos. Infeccin por VIH conocida desde enero de 1991, en
tratamiento con lamivudina, zidovudina e indinavir desde hace 3 meses.
El 01/06/2001 acude a urgencias por presentar dolor lumbar derecho desde
hace 24 horas. Se diagnostica como clico nefrtico y se prescribe
tratamiento con AINE durante 3 das.
El 01/07/2001 vuelve a acudir a urgencias con la misma sintomatologa. El
paciente refiere no haber bebido los 2 L de agua/da que le haban
aconsejado y, adems, toma 500 ml de Coca-cola/da.
Nefrolitiasis por indinavir
Indinavir es poco soluble en agua y puede cristalizar en la orina, causando
obstruccin en cualquier lugar entre los tbulos renales y la uretra. Esta
obstruccin se puede presentar como un clico renal pero tambin como
dolor abdominal, hematuria, aumento en la frecuencia urinaria o un
aumento gradual en la concentracin de creatinina srica. Estos efectos
adversos son ms frecuentes cuando el clima es caluroso y en aquellos
pacientes con una concentracin de indinavir en orina elevada (densidad
> 1.020) o pH bsico > 5 (evitar bebidas carbnicas, bicarbonato, etc.)3.
Para evitar la nefrolitiasis por indinavir se debe informar al paciente de la
necesidad de beber un mnimo de 1,5 litros de bebidas no carbnicas al da.
Un nico episodio de clico nefrtico, que puede ocurrir en un 10% de los
pacientes, no requiere la suspensin del tratamiento, ya que nicamente se
producen recurrencias en el 50% de los pacientes.
El tratamiento consiste en la administracin de AINE y en la suspensin
temporal de indinavir si es el primer episodio o en la suspensin definitiva
si son episodios repetidos3.
CASO 5 (continuacin):
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CASO 6:
Varn de 42 aos. Infeccin por VIH conocida desde hace 1 mes.
Antecedentes patolgicos: neumona por Pneumocistis carinii en tto. con
Septrin forte 2 comp. c/8 h; Lederfoln 1 comp. c/24 h durante 21 das. CV:
1.000.000 copias/mL; CD4: 30 clulas/mm3.
El 15/01/03 se decide iniciar tratamiento antirretroviral con zidovudina,
lamivudina y lopinavir/ritonavir y profilaxis de las infecciones oportunistas
con Septrin forte 1 comp. c/48 h y Lederfoln 1 comp. c/48 h.
En la visita de control, el 03/02/03, el paciente refiere que despus de una
semana de tratamiento decidi dejar de tomar la medicacin debido a las
molestias gastrointestinales, principalmente diarrea.
Toxicidad gastrointestinal
Todos los frmacos antirretrovirales pueden causar nuseas, vmitos o
diarrea, especialmente al inicio del tratamiento.
El inicio es inmediato, pero generalmente mejoran tras los primeros 1 a 3 meses.
La toxicidad gastrointestinal raramente es grave pero puede limitar la
adherencia al tratamiento antirretroviral porque el paciente tiene que
convivir con esas molestias da tras da23,24.
La diarrea es un problema gastrointestinal muy frecuente en los pacientes
con infeccin por VIH. La etiologa puede ser debida a efectos secundarios
de la medicacin, a infecciones oportunistas intestinales, etc.
La primera medida en el manejo de la diarrea consiste en realizar una dieta
especial evitando los alimentos que la facilitan (leche, caf, alcohol,
chocolate, fritos, alimentos grasos) e introduciendo alimentos astringentes
(arroz, zanahoria, manzanas, t). Adems, se debe garantizar una hidratacin
adecuada ingiriendo lquidos en abundancia o si la diarrea es muy intensa
utilizando soluciones rehidratantes.
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CASO 6 (continuacin):
El 3/02/03, despus de informar al paciente de la importancia del tratamiento
antirretroviral y del manejo de las reacciones adversas, decide reiniciar de
nuevo el tratamiento.
El 04/05/03, durante la visita de control, el paciente refiere estar tomando
correctamente el tratamiento y que han mejorado las molestias
gastrointestinales. En la analtica destaca: triglicridos 578 mg/dL; colesterol
295 mg/dL.
Se recomienda dieta y se prescribe tratamiento con gemfibrozilo 600 mg
cada 12 h.
El 4/09/03 se realiza analtica de control: triglicridos 258 mg/dL; colesterol
305 mg/dL; LDL 263 mg/dL; HDL 68 mg/dL.
Se prescribe tratamiento con pravastatina 20 mg cada 24 h.
Tratamiento de las dislipemias:
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Posibles intervenciones
Como estrategias de intervencin para minimizar la aparicin de reacciones
adversas se recomienda:
Informar al paciente acerca de los efectos adversos ms frecuentes, su
duracin y manejo sintomtico (recomendaciones dietticas, etc.).
Informar de las reacciones adversas graves en las que es necesario realizar
una intervencin urgente (ej reaccin de hipersensibilidad a abacavir).
Insistir al paciente en la importancia de indicar toda la medicacin que toma,
especialmente automedicacin (frmacos para el resfriado, la migraa, el
dolor, productos naturales).
Revisar toda la medicacin que reciben los pacientes con infeccin por VIH
para detectar posibles interacciones, ajustes de dosis (peso, insuficiencia
heptica, insuficiencia renal).
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