FICHA MDICA

Este registro debe ser llenado por lo menos una vez al ao, para
todos los participantes del grupo.
Deber estar firmada por los padres o tutores (en caso de menores)
o por el participante mayor de edad
El original se conserva en archivo, y las copias acompaarn al
participante en todas las actividades.

Informacin personal
Nombre ____________________________________________ Fecha de nacimiento_________________
Cdula de Identidad: ___________________________________
Nombre del padre, madre o tutor: __________________________________________________________
Domicilio Personal___________________________________________Telfono:___________________
Domicilio laboral: ___________________________________________Telfono:___________________
Si la persona nombrada arriba no est disponible, en caso de emergencia notificar a:
1) Nombre: ______________________________ Relacin:________________Telfono:_____________
2) Nombre: ______________________________ Relacin:_______________ Telfono:_____________
Asistencia mdica:
Sociedad, Mutualista u Hospital:______________________________________Socio No:____________
Servicio de emergencia: ____________________________________________ Socio No: ____________

Inmunizaciones:
CEV vence en : ___/___/___
Otras: __________________

Antitetnica vence : ___/___/___

Vence: __/___/___

__________________

Vence: __/__/___

__________________

Vence: __/__/__

Historia Clnica:
Fecha del ltimo examen mdico completo: ______________________
Se encuentra actualmente bajo tratamiento mdico o tomando medicamentos? SI

NO

Ha tenido alguna ciruga, enfermedad o cambio en su estado de salud desde el ltimo examen mdico? SI NO
Explique: ___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Tiene enfermedades (o historia) de:
Asma
Bronquitis
Constipacin
Diarrea
Diabetes
Hemofilia
Epilepsia
Problemas menstruales
Afecciones pulmonares
Afecciones cardiovasculares
Afecciones renales
Afecciones hepticas
Afecciones neurolgicas
Afecciones psiquitricas
Afecciones osteoarticulares
Afecciones a los odos
Afecciones a los ojos

SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI
SI

NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO
NO

Es alrgico a: ______________________________
___________________________________
___________________________________
Sigue el siguiente tratamiento:
(En caso de medicacin, indicar nombre y dosis)
____________________________________
____________________________________
_____________________________________
_____________________________________

Otras: ________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
______________________________________________
Otras observaciones:

IMPORTANTE: Entiendo que se harn todos los esfuerzos posibles para localizarme en caso de
una emergencia. En el caso de no ser posible ubicarme, declaro que doy mi permiso para que el
/los mdicos seleccionados por el adulto a cargo dispongan el tratamiento recomendado,
incluyendo hospitalizacin, medicacin, etc., para el menor cuyos datos se consignan (o para
m, en caso de adultos.)
La firma de este documento indica que lo he ledo, y que la informacin detallada es correcta
y actualizada, vlida por un ao a partir de la fecha, si no media comunicacin en contrario.
Firma del padre, madre o tutor, o del adulto participante: _________________________________________
Aclaracin:____________________________________________________________ Fecha: __/___/___