Nama Peserta

Nama Wahana
Topik
Tanggal (kasus)
Nama Pasien
Tanggal Presentasi

: dr. Ni Kadek Pranita Santhi

: RSAD Wirabhakti Tk IV Mataram
: Hipertensi Stage II
: 25 Desember 2015
: Ny. G. A
No. RM
:
:
Nama Pendamping :
dr. Ni Gusti Made Noviani
dr. Fifin Fauziah
Tempat Presentasi
: Aula RSAD Wirabhakti Tk IV Mataram
Objektif Presentasi : Managemen Hipertensi
Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Managemen
Masalah
Istimewa
Neonatus
Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Bahan bahasan:
Tinjauan pustaka
Riset
Kasus
Audit
Cara membahas:
Data pasien
:

Diskusi
Presentasi dan diskusi
Email
Pos
Ny. G.A , 37 tahun, Perempuan, Jl.
No. RM: 030013
Raya Tanjung, Gunung Sari, Lombok
Barat
Nama Klinik: RSAD Wirabhakti
Terdaftar sejak: 25 Desember
Telp:
Tk IV Mataram
2015
Deskripsi: Perempuan, 37 tahun, pusing berputar sejak 4 jam sebelum MRS, mual
(+), Muntah (+), Riwayat HT tidak terkontrol
Tujuan: Untuk Mengetahui Managemen yang tepat pada kasus HT Stage II
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran klinis: Pusing berputar 4 jam sebelum MRS, pusing memberat
bila membuka mata dan pada perubahan posisi, mual (+), muntah (+), riwayat
hipertensi
2. Riwayat Pengobatan: Belum mendapatkan pengobatan untuk keluhan pusing, tidak
3.
4.
5.
6.

terkontrol dalam minum obat anti hipertensi.

Riwayat kesehatan/Penyakit: Pasien sudah 3x mengalami hal serupa selama setahun
Riwayat keluarga: Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakit yang sama.
Riwayat pekerjaan: Ibu Rumah Tangga
Lain-lain: Saat ini sedang ada kegiatan keagamaan di rumahnya.
Daftar Pustaka:
1. James PA, Ortiz E, et al. evidence-based guideline for the management of high blood
pressure in adults: (JNC8). JAMA. 2014 Feb 5;311(5):507-20.
2. Fisher Nomi, Williams Gordon. Hypertensive Vascular Diease. Harrison Tinsley R,
editor. Harrisons Principle of Internal Medicine. 16th edition. United Nations of
America: McGraw-Hill. 2005. P.1463-80
3. Schwartz Gary L. Hypertension. Habermann Thomas, Ghosh K. Amit, editors. Mayo
1

Clinic Internal Medicine Concise Textbook. USA: Mayo Clinic Scientific Press and
Informa Healthcare USA, INC. 2008. P 429-64
4. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation
and Treatment of High Blood Pressure. U.S. Department Health and Human Services.
August. 2004
5. Camm AJ, Bunce N. Cardiovascular Disease. Kumar Parveen, Clark Micheal, editors.
Kumar & Klarks Clinicak Medicine. Seventh Edition. UK: Saunders Elsevier. 2005.
p.798-804
6. Kowalak Jenifer, Cardiovascular System. Kowalak Jenifer, Cavallini Mario, editors.
Handbook of Pathopisiology. US: Springhouse Corporation. 2001.p.120-4
7. Hafrialdi. Antihipertensi. Gunawan Gan Sulistia, editor. Farmakologi dan Terapi. Edisi
5. Jakarta: Departemen farmakologi dan Terapeutik Fakultas Kedokteran Indonesia.
2007. h.341-60
Hasil Pembelajaran:
1. Managemen Hipertensi
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjektif
Pasien perempuan, 37 tahun, mengeluh pusing berputar sejak tadi siang, 4 jam sebelum
MRS. Pusing berputar ini hingga menyebabkan pasien tidak bisa melakukan aktifitasnya dan
hanya bisa berbaring di tempat tidur. Setiap kali pusing kumat, dirasakan selama kurang lebih 1
2 menit. Biasanya keluhan ini muncul karena pasien kelelahan, dan memberat bila pasien
membuka mata, terpapar cahaya terang, serta mengalami perubahan posisi. Keluhan membaik
bila pasien beristirahat dan menutup matanya. Pasien tidak dikeluhkan kehilangan kesadaran,
saat terjadi serangan.
Selain pusing pasien juga mengeluhkan mual dan muntah bila serangan pusing tersebut
kambuh. Sejak tadi siang pasien sudah muntah sebanyak 2x. Akibat mual muntah ini, pasien
mengeluhkan nyeri pada ulu hatinya, dan juga mulut terasa asam. Pasien menyangkal keluhan
pendengaran berkurang, keluar cairan dari telinga, telinga berdenging, penglihatan ganda dan
kabur, kejang, nyeri kepala, kelemahan anggota tubuh, atupun kesemutan.
Selama setahun terakhir pasien telah mengalami 3 kali serangan pusing berputar. Pasien
memiliki riwayat hipertensi, namun tidak rutin mengkonsumsi obat anti hipertensi. Pasien tidak
memiliki riwayat alergi obat ataupun makanan. Pasien tidak memiliki riwayat DM.

2. Objektif
Dari pemeriksaan fisik didapatkan:
Status Generalis:
Keadaan Umum
: Sakit sedang
Kesadaran
: E4V5M6
Tanda Vital
:
Frekuensi Nadi
: 98 kali/menit
Frekuensi Pernafasan
: 20 kali/menit
Suhu
: 36,5 0 C
Tekanan darah
: 160/100 mmHg
Kepala
Mata

: Bentuk dan ukuran dalam batas Normal

: Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor

Telinga

3mm/3mm, refleks cahaya (+/+)

: Bentuk normal, simetris, MAE lapang dan serumen (-/-). Fungsi

Hidung
Tenggorokan
Thorax

pendenganran kesan normal

: Bentuk normal, tidak ada septum deviasi
: Faring hiperemi (-), tonsil T1/T1
: Inspeksi : simetris (+), retraksi subkostae (-), gerakan napas
simetris
Palpasi: gerakan napas simetris
Perkusi: sonor +/+, batas jantung normal
Auskultasi:

Abdomen

Ekstremitas

Paru : vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/ Jantung : S1 S2, tunggal, reguler, murmur (-).
: Inspeksi
: distensi (-)
Auskultasi

: bising usus (+) meningkat

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan epigastik (+), hepar lien tidak

teraba
: Akral hangat (+), Oedema (-)

3. Assessment
Berdasarkan anamnesis diperoleh informasi bahwa pasien datang ke IGD RSAD tk IV Wira
Bhakti, Mataram dengan keluhan pusing berputar sejak 4 jam sebelum masuk rumah sakit,
pasien memiliki riwayat tekanan darah tinggi, namun tidak terkontrol. Berdasarkan pemeriksaan
3

tanda vital didapatkan tekanan darah pasien adalah 160/100 mmHg. Dari anamnesis dan
pemeriksaan fisis pasien dapat didiagnosa hipertensi stage II.
Hipertensi merupakan masalah kesehatan yang sering ditemukan pada negara berkembang.
Secara umum, hipertensi tidak bergejala, mudah dideteksi, biasanya mudah diobati dan sering
menyebabkan komplikasi kematian bila tidak ditangani.
Saat ini untuk orang dewasa, hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah
sistolik mencapai 140 mmHg atau lebih tinggi dan atau peningkatan tekanan darah diastolik
mencapai 90 mmHg atau lebih tinggi. Hipertensi dibagi menjadi dua tingkatan baik bersadarkan
sistolik maupun diastolik darah (Tabel 1). Tekanan darah sistolik antara 120 dan 139mm Hg atau
tekanan darah diastolik antara 80 dan 89 mm Hg dikategorikan prehipertensi. Orang dengan
prehipertensi memiliki peningkatan risiko penyakit kardiovaskular dan perkembangan hipertensi
dari waktu ke waktu dibandingkan dengan orang dengan tekanan darah normal.

Tabel 1. Klasifikasi Tekanan Darah Pada Pasien Dewasa

dengan Usia 18 Tahun dan Lebih
Tekanan darah meningkat sejalan dengan peningkatan usia. Tekanan darah sistolik meningkat
sepanjang hidup, tetapi tekanan darah diastolik cenderung stabil pada usia dekade kelima.
Dengan demikian, baik insiden dan prevalensi hipertensi meningkat dengan bertambahnya usia,
dan hipertensi sistolik terisolasi menjadi subtipe yang paling umum pada orang tua. Untuk orang
setengah baya dengan tekanan darah normal yang hidup sampai usia 85 tahun, masa residual
risiko mengembangkan hipertensi adalah 90%.
Selain usia, faktor-faktor lain yang terkait dengan peningkatan risiko hipertensi yang tidak
dapat diubah (nonreversible) termasuk ras Afrika Amerika atau memiliki riwayat keluarga
hipertensi. Faktor yang dapat diubah (reversible) termasuk memiliki tekanan darah dalam
rentang prehipertensi, kelebihan berat badan, memiliki gaya hidup yang kurang gerak, diet
mengkomsumsi tinggi natrium- rendah kalium, asupan alkohol yang berlebih.
Secara umum, hipertensi tidak bergejala. Namun beberapa tanda dan gejala dapat terjadi pada
pasien hipertensi, yaitu:
Peningkatan tekanan darah pada pembacaan setidaknya dua kali berturut-turut setelah
penyaringan awal
Nyeri kepala oksipital (kemungkinan memburuk di pagi hari sebagai akibat dari
peningkatan tekanan intrakranial); mual dan muntah juga dapat terjadi
Epistaksis yang mungkin karena keterlibatan vaskular
Bruits (yang dapat didengar melalui aorta perut atau karotis, arteri ginjal, dan femoralis)
disebabkan oleh stenosis atau aneurisma
Pusing, kebingungan, dan kelelahan yang disebabkan oleh perfusi jaringan menurun
karena vasokonstriksi pembuluh darah
Penglihatan kabur sebagai akibat dari kerusakan retina

 Nokturia disebabkan oleh peningkatan aliran darah ke ginjal dan peningkatan filtrasi
glomerular
Edema yang disebabkan oleh peningkatan tekanan kapiler.
Beberapa pemeriksaan untuk menegakkan diagnosis:
Pengukuran tekanan darah yang berulang akan sangat bermanfaat
Unrinalisis dapat menunjukkan adanya protein, sel darah merah atau sel darah putih, pada
penyakit ginjal: adanya katekolamin yang dihubungkan dengan pheochromasitoma, atau
glukosa yang menunjukkan adanya dibetes.
Pengujian laboratorium dapat mengungkapkan adanya peningkatan nitrogen urea dan
kadar kreatinin serum dari penyakit ginjal, atau hipokalemia menunjukkan disfungsi
adrenal (hiperaldosteronisme primer).
Hitung darah lengkap dapat mengungkapkan penyebab hipertensi misalnya polisitemia
dan anemia.
Excretory urography dapat mengungkapkan adanya atrofi ginjal yang mengarah ke
penyakit ginjal kronik. Satu ginjal lebih kecil dari ginjal sebelahnya menunjukkan
penyakit ginjal unilateral.
Elektrocardiografi (EKG) dapat menunjukkan adanya hipertrofi ventrikel kiri atau
iskemik jantung.
Foto X-ray dada dapat menunjukkan kardiomegali
Echokardiografi dapat mengungkapkan adanya hipertrofi ventrikel kiri.
Selain itu, pada pasien juga dikeluhkan pusing berputar, dimana gejala ini khas pada pasien
dengan Vertigo. Keluhan pusing pada pasien ini dipengaruhi oleh adanya perubahan posisi serta
faktor kelelahan. Pasien tidak mengeluhkan adanya kelemahan anggota gerak, ataupun tandatanda defisit neurologis lainnya. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya gangguan pendengaran.
Berdasarkan hal-hal tersebut di atas maka diagnosis pasien ini dapat ditegakkan sebagai
Vertigo Perifer tipe BPPV dengan Hipertensi Stage II.

4. Plan
Diagnosis
Dapat dilakukan beberapa pemeriksaan penunjang berupa pemeriksaan darah lengkap,
urinalisis lengkap, EKG, ataupun Rontgen thorax bila diperlukan.
Pengobatan

Medikamentosa

IVFD RL 20 tpm
Inj. Difenhidramin 10mg/12jam i.v
Inj. Ondansentron 1 amp/ 8jam i.v
P.O Betahistine 3 x 6 mg (1 tab)
P.O Omeprazole 2 x 1 caps
P.O Domperidone 3 x 10 mg
P.O Amlodipin 1 x 10 mg

P.O Captopril 2 x 25 mg
Pendidikan:

Tenangkan pikiran
Jika akan merubah posisi tubuh pelan-pelan
Jika hendak berbaring, sebaiknya mata tertutup dan merebahkan diri pelan-pelan.
Latihan gerakan tubuh dengan kepala-leher-mata dalam posisi tetap (stasioner)
Mata dan kepala bergerak mengikuti objek penglihatan yang bergerak
Latihan dengan Metode Brandt-Daroff
Pasien diharapkan mengkonsumsi obat antihipertensi secara teratur
Pasien disarankan mengontol/memeriksa tekanan darahnya tiap bulan di fasilitas

kesehatan primer terdekat.

Diet rendah garam
Konsultasi:
Pasien dan keluarga diberikan penjelasan bahwa keadaan pasien saat ini bisa diatasi di
fasilitas kesehatan primer. Akan tetapi bila nantinya ditemukan adanya defisit neurologis,
seperti lemas setengah badan, penglihatan ganda, pusing berputar hingga tidak sadarkan diri,
ataupun kejang, maka pasien akan di konsultasikan ke dokter spesialis saraf.
Kegiatan
Tatalaksana

vertigo

Periode
dan 3 hari MRS

Hasil yang diharapkan

Tampak perbaikan klinis

hipertensi
7

KIE

Selama perawatan

Pasien mendapat edukasi tentang

penyakit vertigo dan hipertensi, serta
latihan yang bisa dilakukan selama
dirumah untuk mengurangi vertigo.

MANAGEMENT HIPERTENSI

Hipertensi atau tekanan darah tinggi adalah kondisi umum yang tampak pada pelayanan
kesehatan primer dan kondisi tersebut mengakibatkan penyakit myocardial infaction, stroke,
renal failure, dan kematian, jika tidak dideteksi dan diterapi dengan cepat. Petunjuk untuk
mengendalikan kondisi hipertensi sangat penting, oleh karena itu suatu uji sistematis berupa
penelitian dengan subyek penelitian diambil secara acak (randomized) perlu dilakukan untuk
mengatasi kondisi tersebut. Hal ini bertujuan agar pengobatan dari hipertensi menjadi lebih
efisien dan efektif dalam mengendalikan kondisi tersebut. Proses pengendalian hipertensi harus
memiliki standard penurunan tekanan darah (batas penurunan, batas titik tekanan darah untuk
tujuan terapi serta obat yang berperan dalam proses pengobatan), karena terapi hipertensi dapat
mencetus kondisi hipotensi yang mengakibatkan pasien jatuh dalam kondisi yang buruk.
Joint National Committee atau JNC 8 menyusun sebuah panduan penatalaksanaan hipertensi
untuk orang dewasa. Guideline yang diajukan oleh JNC 8 merupakan sebuah guideline yang
melengkapi dari JNC 7 yang telah dikeluarkan sebelumnya. Diharapkan dengan guideline ini
dapat memberikan pedoman penatalaksanaan hipertensi dalam menangani masalah tekanan
darah tinggi pada orang dewasa.
Inti pokok yang menjadi fokus dalam JNC 8 adalah 3 pertanyaan berikut ini:
1. Apakah dengan memulai terapi antihipertensi dengan batas tekanan darah tertentu pada
orang dewasa dengan hipertensi dapat meningkatkan kualitas kesehatannya?
2. Apakah dengan terapi farmakologi antihipertensi dengan menurunkan tekanan darah
sampai pada batas tekanan darah tertentu pada orang dewasa penderita hipertensi dapat
meningkatkan kualitas kesehatannya?
3. Pada orang dewasa dengan hipertensi pemberian berbagai obat hipertensi atau berbagai
kelas obat berbeda apakah dapat menyebabkan perbedaan dari segi manfaat dan kerugian
tertentu pada kualitas kesehatan?
Managemen Hipertensi JNC 8
Bukti diambil dari penelitian terkontrol secara acak dan diklasifikasikan menjadi :
A. Rekomendasi kuat, dari evidence base terdapat banyak bukti penting yang
menguntungkan
B. Rekomendasi sedang, dari evidence base terdapat bukti yang menguntungkan
9

C. Rekomendasi lemah, dari evidence base terdapat sedikit bukti yang menguntungkan
D. Rekomendasi berlawanan, terbukti tidak menguntungkan dan merusak (harmful).
E. Opini ahli
N. Tidak direkomendasikan
Beberapa rekomendasi yang dipaparkan dalam JNC 8, yaitu:
1. Rekomendasi 1
Pada usia 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk menurunkan tekanan darah (TD)
pada systolic blood pressure (SBP) 150 mmHg, atau diastolic blood pressure (DBP)
90 mmHg dan diturunkan sampai SBP

150 mmHg dan DBP 90 mmHg.

(Rekomendasi Kuat-Grade A)
2. Corollary Recommendation
Pada populasi umum usia 60 tahun, jika terapi farmakologi ternyata menurunkan
tekanan darah SBP lebih rendah dari target (SBP 140 mmHg) dan terapi dapat
ditoleransi tanpa ada efek samping yang menganggu maka terapi tidak perlu penyusuaian
( Pendapat Ahli-Grade E)
3. Rekomendasi 2
Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan TD pada DBP 90 mmHg dan diturunkan sampai tekanan DBP 90
mmHg. (untuk usia 30-59 tahun, Rekomendasi Kuat- Grade A; untuk usia 18-29 tahun,
pendapat ahli-Grade E)
4. Rekomendasi 3
Pada populasi umum dengan usia < 60 tahun, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurukan TD pada SBP 140 mmHg dan diturunkan sampai tekanan SBP < 140
mmHg. (Pendapat Ahli-Grade E)
5. Rekomendasi 4
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan Chronic Kidney Disease (CKD), inisiasi
terapi farmakologi untuk menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg
dan target menurunkan sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat AhliGrade E)

10

6. Rekomendasi 5
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan diabetes, inisiasi terapi farmakologi untuk
menurunkan TD pada SBP 140 mmHg atau DBP 90 mmHg dan target menurunkan
sampai SBP < 140 mmHg dan DBP < 90 mmHg.(Pendapat Ahli-Grade E)
7. Rekomendasi 6
Pada populasi bukan kulit hitam, termasuk dengan penyakit diabetes, inisiasi terapi
farmakologi harus mencakup, diuretik tipe thiazide, calcium channel blocker (CCB),
angiostensin-converting enzym inhibitor (ACEI) atau angiostensin receptor blocker
(ARB). (Rekomendasi : Sedang-Grade B)
8. Rekomendasi 7
Pada populasi kulit hitam, termasuk orang-orang dengan diabetes, initiasi terapi
farmakologi antihipertensi harus mencakup diuretik tipe thiazide, calcium channel
blocker (CCB) (Untuk orang kulit hitam rekomendasi sedang-grade B; untuk orang kulit
hitam dengan diabetes rekomendasi lemah grade C)
9. Rekomendasi 8
Pada populasi umum usia 18 tahun dengan CKD, inisiasi terapi farmakologi
antihipertensi harus mencakup obat ACEI atau ARB untuk meningkatkan fungsi ginjal
(Rekomendasi Sedang-Grade B)
10. Rekomendasi 9
Tujuan objektif dari terapi hipertensi adalah untuk mencapai dan mempertahankan
tekanan darah sesuai target terapi. Jika tekanan darah tidak dapat mencapai target terapi
yang diinginkan dalam waktu 1 bulan terapi tekanan darah, dapat dilakukan peningkatan
dosis obat atau menambah golongan obat kedua dari salah satu golongan obat pada
rekomendasi 6 (diuretik tipe thiazide, CCB, ACEI atau ARB). Dokter harus terus menilai
perkembangan TD dan menyesuaikan regimen obat antihipertensi sampai TD yang
diinginkan dapat dicapai. Jika target tekanan darah tidak dapat dicapai dengan pengunaan
2 jenis golongan obat antihipertensi, dapat dilakukan penambahan dan titrasi obat ke 3
dari daftar yang telah tersedia. Jangan pernah menggunakan obat ACEI dan ARB secara
bersamaan pada 1 orang pasien. Jika target tekanan darah tetap tidak dapat dicapai
mengunakan terapi obat pada rekomendasi 6 karena ada kontraindikasi obat atau
membutuhkan lebih dari 3 jenis obat, maka obat dari golongan antihipertensi lainnya
dapat digunakan. Rujukan ke spesialis perlu dilakukan jika pasien tidak dapat mencapai
target tekanan darah mengunakan strategi yang di atas atau perlu dilakukan managemen
komplikasi pada pasien.
11

 Algoritma Management Hipertensi Berdasarkan JNC 8

12

 Dosis Obat Anti Hipertensi

Obat Antihipertensi

Inisial
Dosis Harian, mg

Dosis Target
RCT, mg

Jumlah
Obat / Hari

150-200
20
40

2
1-2
1

600-800
12-32
100
160-320
300

1-2
1
1-2
1
1

100
100-200

1
1-2

10
360

1
1

10

20

1-2

10

ACE inhibitors
1. Captopril
50
2. Enalapril
5
3. Lisinopril
10
Angiostensi receptor blockers (ARB)
1. Eprosartan
400
2. Candesartan
4
3. Losartan
50
4. Valsartan
40-80
5. Irbesartan
75
-Blockers
1. Atenolol
25-50
2. Metoprolol
50
Calcium Channel Blockers
1. Amlodipine
2,5
2. Diltiazem extended
120-180
release
3. Nitredipine
Thiazide-type diuretics
1. Bendroflumethiazide

13

2. Chlorthalidone
3. Hydrochlorothiazide
4. Indapamide

12,5
12,5-25
1,25

12,5-25
25-100
1,25-2,5

1
1-2
1

Follow Up
Penulis JNC 8 menyederhanakan rekomendasi follow up yang rumit pada pasien dengan
hipertensi. Pada JNC 7 direkomendasikan bahwa setelah pemeriksaan tekanan darah tinggi awal,
follow up dengan pemeriksaan konfirmasi tekanan darah harus terjadi dalan 7 hari hingga 2
bulan, tergantung seberapa tinggi pemeriksaan awal yang dilakukan dan apakah pasien tidak atau
memiliki penyakit ginjal atau kerusakan akhir organ sebagai akibat dari hipertensi.
Pada JNC 8 pada semua kasus target tekanan darah harus dicapai dalam waktu sebulan setelah
terapi awal dilakukan, baik dengan meningkatkan dosis dari obat anti-hipertensi awal atau
menggunakan kombinasi obat anti-hipertensi.

14