Tratamiento

psicofarmacolgico del
TOC infanto-juvenil
X. Gastaminza, V. Ortiz, M. Bargada, R.
Vacas, J. Tomas y M. Casas
U. Paidopsiquiatria. Servei de Psiquiatria
Hospital Universitari Vall dHebron

19 Noviembre 2004

Guin
INTRODUCCIN:
Recuerdo histrico
Recuerdo clnico
Bases

PRINCIPIOS GENERALES

TOC PEDITRICO
MS DE 100 AOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLGICA

1903
JANET: DESCRIBI NIO DE 5:
ninguna comprobacin le
satisfaca: el paciente siempre
tena que estar verificando su
decoro, limpieza, juicio,
percepciones y lo ltimo que
haba hecho
4

1907
Augusto Vidal Parera
-Profesor y Secretario de la
Escuela Normal de Barcelona
-Catedrtico
en el mismo establecimiento
-Presidente
de la Academia de
Ciencias Pedaggicas
-2 edicin, 1908

1908
La locura de la
duda en la que
sta se hace presa
en la psique,
impeliendo al
enfermo a dudar
hasta de la
ejecucin de sus
actos, aun
habiendo tenido
lugar

O sobre la indecisin:

que atae ms a
los resultados de
los actos.

Pg. 155

1937

BRADLEY

Primera publicacin
paidopsicofarmacolgica
Benzedrina: estimulante

MOLITCH Y COL.:

3 publicaciones:
sobre sulfato de anfetamina: 2
estudios con grupo control
(placebo)
7

1971: MONTSERRAT-ESTEVE
PONENCIA CONGRESO NACIONAL
PSIQUIATRA MLAGA: TOC
Costa-Molinari, Ballus y
Grupo de jvenes colaboradores:
Rom, Porta, Vallejo, Snchez-Planell,
Romeu etc.

1972-74 1974
1972-74 VALLEJO. En VALL DHEBRON
Comunicacin oral del uso de
clomipramina en nios de 8-11 aos
1974 ROMEU en Alella, Jornada sobre
Psicofarmacologa Infantil (Prof. JT),
(SCPI): nia tratada +__ con
clomipramina EV
9

1975
LPEZ-IBOR Y LPEZ-IBOR ALIO:
primer trabajo de teraputica del TOC
con ciruga

10

1985
FLAMENT y col.:
primera publicacin de teraputica
farmacolgica del TOC peditrico:
demostrando una eficacia superior al
placebo

11

1989
FOOD and DRUG ADMINISTRATION
(FDA):
Aprueba la clomipramina para el
tratamiento del TOC en nios a partir
de los 10 aos.

12

2005
FDA: USA: Aprobados usos:

FLUOXETINA: 8-17a. Depresin y TOC

FLUVOXAMINA: >8a. TOC

SERTRALINA: >7 a. TOC

13

Recuerdo histrico

1903: Janet: nio de 5 aos

1907: Augusto Vidal Perera
(1937: Bradley (Miltch et.))
1971: Montserrat-Esteve y col
1972-74: Vallejo: Vall dHebron
1974: Romeu
1975: Lpez Ibor y Lpez Ibor Alio ciruga en
adolescente
1985 Flament y col: Clomipramina vs placebo en TOC
infantil
1989 FDA aprueba clomipramina > 10 a.
14

TOC PEDITRICO
MS DE 100 AOS DE HISTORIA
Y
ESCASAMENTE 20 AOS DE
PSICOTERAPIA
FARMACOLGICA

15

16

CONCEPTO Y TIPOS (1/3)

OBSESIN
Pensamientos no deseados, imgenes,
ideas, recuerdos o impulsos que el
individuo realiza sin sentido o sin ser
necesario. Se introducen en la
conciencia de manera involuntaria

17

CONCEPTO Y TIPOS (2/3)

COMPULSIN
Son acciones que se responden a
mandatos internos y llevan al sujeto a
realizar ciertos rituales o seguir
ciertos reflejos ms all de su propia
voluntad y persiste pese a los
esfuerzos del paciente por apartarla
de s
18

CONCEPTO Y TIPOS (3/3)

Tres tipos principales:
a) Ideativas: obsesiones
metafsicas, nosofbicas,
escrpulos religiosos, dudas
obsesivas
b) Fbicas: el origen de la intensa
ansiedad
c) Impulsivas: temor de realizar
un acto agresivo
19

Vallejo,1995
La obsesin es un tipo de cognicin
intensa, parsita, repetitiva, pasiva
y egodistnica, que genera rechazo
por parte del individuo que la
padece.
La compulsin es un fenmeno activo
que supone una lucha entre la
tendencia a la accin (motora o
verbal) y la resistencia a ella, de
manera que el acto no llega a
realizarse siempre.
20

TORO, J (2001), concluye,

Despus de una amplia revisin sobre
estudios con nios y adolescentes
obsesivos, stos no presentan una
historia problemtica en su
adiestramiento esfinteriano, no
parecen ser especialmente
obstinados, ni envidiosos, ni
presentan traumas sexuales".

21

Epidemiologia

Antes: raro
Ahora:
1/200 jovenes
1-3% PG

22

Epidemiologia 2

Edad modal de inicio : 7 aos

Inicio adolescentes:

Inicio adultos

Tantos chicos como chicas

Mas mujeres que hombre

Inicio infantil:

Ms nios que nias 2/1

23

24

MARCO CLNICO 1/2

ESPECTRO OBSESIVO
FORMAS CLNICAS:
ACUMULACIN ??
TOC CICLOTMICO
HANTOUCHE ET 2003
COMORBILIDAD

25

MARCO CLNICO 2/2

TOC solo: 26%
Swedo et 1989
COMORBILIDAD
Tr. Ansiedad: 40%
Tr. Afectivos: 39%
Tics: 31%
TP: 11%
TDAH: 10%
ANOREXIA: 8%
TC: 7%
ENR: 4%, ENCP: 3%
Gastaminza, Vacas y Ros 98

26

TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLGICA
Y
CRNICO

27

BASE BIOLGICA 1/3

GENTICA

Alta concordancia entre homozigotos

Antecedentes familiares: 1er de TOC y
tics

OTRAS AFECCIONES: TOC adquirido

TCE, epilepsia, infartos cerebrales

pequeos: Lesiones regin frontal,
temporal y cingulada (BERTHIER ET 96)
PANDAS (SWEDO ET 98)

28

BASE BIOLGICA

2/3

HIPTESIS SEROTONINRGICA DEL TOC:

Los pacientes con trastorno obsesivo

compulsivo mejoraban con el uso de la
clomipramina. De aqu, en los aos 70
Yoryura-Tobas postul la teora
serotoninrgica del TOC
Presentan una disminucin del metabolito de
la serotonina en lquido cefalorraqudeo, el
cido 5-hidroxi-indol-actico (5-HIAA) y
disminucin
de
la
concentracin
de
serotonina en plaquetas.

29

BASE BIOLGICA

RESPUESTA A LA TERAPUTICA
Relacionada con 5-HT: serotonina

Pogarell et 2003 (> disponibilidad

transportador)

Demostrada la disfuncin talmica en nios

con TOC (SPECT)

3/3

Fitzerald et 2000

Demostrada la participacin de componentes

diferenciados de los circuitos
frontoestriadotalmicos que intervienen en
el procesamiento cognitivo y de las
emociones

MATAIX-COLS ET 2004 (dif

lavado/comprob.acumulacin)

30

CRNICA 1/2
Seguimiento de 40 aos (47-53 y
89-93):
mejora: 83%
Recuperacin: 48% (38%1950):
completa: 20%
con sntomas subclnicos: 28%
48% + de 30 aos con TOC
Skoog y Skoog 1999

31

INDICADORES PRONSTICOS 1/2

indicadores negativos de
evolucin:
INICIO PRECOZ
ASOCIACIN OBSESIONES Y
COMPULSIONES
BAJA ADAPTACIN SOCIAL
INICIAL
CRONICIDAD
Skoog G. y Skoog I. 1999

32

INDICADORES PRONSTICOS 2/2

indicadores de persistencia:
INICIO PRECOZ
TIEMPO DE EVOLUCIN
(PREDIAGNSTICO)
INGRESADO
indicadores de severidad:
COMORBILIDAD
POBRE RESPUESTA INICIAL
Stewart et 2004

33

TOC
ES UN TRASTORNO DE BASE BIOLGICA
Y
CRNICO

34

NO EXISTEN ENFERMEDADES
EXISTEN PACIENTES

REQUIERE UNA VALORACIN

MDICA BIOPSICOSOCIAL
El TOC no puede considerarse al margen del contexto
personal del paciente, su familia, sus sentimientos,
sus relaciones y las experiencias pasadas y actuales.
35

PRINCIPIOS GENERALES TRAT

POLINOMIO: nio-madre-padreabuela/o-profesor/a
Dosis paulatina creciente hasta
dosis eficaz mnima

Control sintomtico
Dosis mxima
Efectos secundarios
No normalizacin forzada

Valoracin efectos secundarios

36

INFORMACIN

BEZCHLIBNYK-BUTLER Y VIRANI
(EDS) 2004

37

38

FRMACOS DE ELECCIN

INHIBIDORES DE LA RECAPTACIN
DE SEROTONINA
No selectivos: Clomipramina
SELECTIVOS: Inhibidores Selectivos
de la Recaptacin de Serotonina
(ISRS).
Hoy disponemos de 6 frmacos:
fluoxetina,
sertralina,
citalopram,
paroxetina,
fluvoxamina
y
escitalopram.

39

MECANISMO DE ACCIN,
FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA
El prototipo de los inhibidores de
recaptacin de serotonina es la
clomipramina

A pesar de que se han identificado 17

receptores serotoninrgicos, se sabe que
los autoreceptores 5-HT1A provocan una
desensibilizacin serotoninrgica
presinptica
40

De los SEIS frmacos que pertenecen

a los ISRS, la paroxetina y la
sertralina son los ms potentes
inhibidores
de
recaptacin
de
serotonina
El
escitalopram
recientemente
comercializado en nuestro pas, no
dispone de suficientes estudios que
avalen
su
utilizacin
para
el
tratamiento del TOC infanto-juvenil.
41

EFECTOS CLNICOS

El inicio de los efectos teraputicos

es ms retardado en TOC que en la
depresin, de 12 semanas para los
primeros contra 8 semanas para el
tratamiento de los trastornos del
humor

42

FLUOXETINA

Su efecto farmacolgico est relacionado con su

especfica y selectiva inhibicin de la recaptacin de
serotonina por las neuronas del sistema nervioso
central.
Los niveles plasmticos a dosis clnicas se alcanzan
entre las 6 y 8 horas despus de su administracin.
metabolizada en el hgado y el 95% se une a protenas
plasmticas.
vida
media
de
eliminacin
despus
de
su
administracin crnica es de 4 a 6 das, para la
fluoxetina y de 4 a 16 das para la norfluoxetina.

43

FLUOXETINA

El
uso
concomitante
de
fluoxetina
con
carbamazepina o fenitona eleva los niveles
plasmticos y provoca toxicidad.

Efectos secundarios ms comunes: nausea,

prdida de peso, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y excesiva sudoracin.

44

SERTRALINA

El uso de sta para tratamiento del TOC ha

sido aprobada en pacientes de 6 aos o
ms.
El pico plasmtico se alcanza entre 4.5 y
8.4 horas despus de su administracin.
Su vida media es de 26 horas.
La droga y su metabolito son excretadas
en partes iguales por las heces y orina.
Los pacientes entre 6 y 17 aos la
metabolizan con ms eficacia que los
adultos.
45

SERTRALINA

Efectos
secundarios
ms
comunes:
nausea, insomnio, diarrea, y somnolencia.
En algunos casos se ha reportado
sangrado anormal que incluye epistaxis,
menorragia y hematomas.
Debe utilizarse con precaucin en
pacientes
con
trombocitopenia
o
alteraciones plaquetarias.

46

PAROXETINA

Se sugiere que su eficacia en el

tratamiento del TOC se deba a alta
potencia selectiva como inhibidor de
neuronal de la recaptacin de serotonina.

Se han reportado como efectos

adversos astenia, sudoracin, nausea,
disminucin del apetito, somnolencia,
sequedad de boca, mareos, temblor,
nerviosismo, trastornos sexuales en
hombres y mujeres.
47

FLUVOXAMINA

Este es un ISRS que pertenece a una

nueva serie qumica, la 2-aminoetiloxima
eter de aralkylketones.
Aprobada para el tratamiento del TOC en
pacientes de 8 aos y mayores.
Los efectos indeseables reportados con
mayor
frecuencia
son
nausea,
somnolencia,
dispepsia,
temblor,
anorexia, vmitos, eyaculacin anormal,
astenia, ansiedad, nerviosismo, insomnio
y sudoracin.
48

CITALOPRAM

Es el inhibidor de la recaptacin de serotonina

ms selectivo descrito hasta la fecha, con un muy
pequeo efecto en la inhibicin de la recaptacin
de noradrenalina.
Este frmaco es ligando altamente selectivo del
transportador de serotonina y evita la recaptacin
de serotonina de la neurona presinptica.
A dosis teraputicas, es responsable del 60% de
la inhibicin de la bomba de serotonina.

49

SNDROME DE DESCONTINUACIN

Se caracteriza por un cuadro de mareos,

cefalea, nausea, vmitos, diarrea,
desrdenes del movimiento, insomnio,
irritabilidad, alteraciones visuales, letargia,
anorexia, temblor, sensaciones elctricas y
nimo bajo.
Ocurre en el 14% de
pacientes que han discontinuado fluoxetina,
60% por discontinuacin de sertralina y 66%
por suspender abruptamente paroxetina

50

OTRAS PROPUESTAS
TERAPUTICAS

MIRTAZAPINA
VENLAFAXINA
POTENCIACIN CON
CLOMIPRAMINA
Litio
ASOCIACIN DE FLUVOXAMINA Y NEFAZODONA
QUETIAPINA
ASOCIACIN DE

ansioltico
RISPERIDONA

NEUROCIRUJA

51

PEDIATRIC OCD TREATMENT

STUDY (pots) Octubre 2004 JAMA

Nios y adolescentes el
tratamiento de eleccin es el
cognoscitivo comportamental o
en asociacin con ISRS

52

Dosificaciones

Clomipramina: 3-5 mg/Kg/d

Fluoxetina: 5-60 mg
Fluvoxamina: 25-200 mg
Paroxetina: 5-40
Setralina: 50-200

53


Sintomatologa leve
Sintomatologa severa

A
cualquier
edad

Psicoterapia

Preadolescente

Psicoterapia
Psicoterapia +
ISRS

Adolescentes

Psicoterapia sola
Slo ISRS
Psicoterapia + ISRS

Respuesta
inadecuada
Si el tratamiento fue:

Respuesta
adecuada

Slo
psicoterapia

Slo ISRS

ISRS +
psicoterapia

Mantenimiento

Asociar
ISRS

Iniciar
Psicoterapia
Cambiar ISRS
(monoterapia)
Aadir
Clonazepam
CMI
Psicoterapia

Clomipramina
+ISRS
+
clonazepam,
venlafaxina
Psicoterapia

Respuesta
inadecuada

Clomipramina
+ISRS
+ neurolptico
atpico
+ neurontin
Psicoterapia

54

La eterna duda del obsesivo

55

MUCHAS GRACIAS POR SU

ATENCIN

56