1930/10/2016

Contra Referncia
Diagnstico:

Histria, Exames Fsicos e Evoluo Clnica

Exames
Realizados

Pendentes

Situao Geral e Conduta

Fisioterapia e Terapia Ocupacional

Enfermagem

Nutrio

Servio Social

Psicologia

Recomendaes Gerais

Data:

Mdico:

-1-

2930/10/2016

Ficha de 1 Consulta Avaliao Geritrica Global

Data ____/____/____
Dados de Identificao:
Nome:
Data Nasc.:

Registro:
Est. Civil:

Sexo:

Cuidador:

Parentesco:

Endereo:

Fone:

Educao:
( )Analfabeto ( )at 4 anos ( )4 a 8 anos ( )8 ou mais

Cidade/UF:

Queixa Principal:

HDA:

Hbitos de vida e Histria pessoal:

Tabagismo: ( ) Sim

( ) No

Etilismo:

( ) No

( ) Sim

Atividade Fsica: ( ) Sim ( ) No

Atividade de Lazer / Frias: ( ) Sim

Tipo:_______________________
Perodo: ____________________
Tipo:_______________________
Perodo: ____________________
Tipo:_______________________
Freqncia: _________________
( ) No
Ultima:__________

Vida Conjugal Satisfatria e Ajustamento Familiar: ( ) Sim

( ) No
OBS: _____________________________________________________________
Satisfao Profissional: ( ) Sim
( ) No
OBS: _____________________________________________________________
Aposentadoria: ( ) Sim
( ) No
Com a aposentadoria, houve mudana na vida para pior: ( ) Sim

( ) No

Antecedentes Fisiolgicos:
Molstia Progressas:

-2-

3930/10/2016

Cirurgias
Internaes:

Alergias:
( ) Sim
( ) No
Histria de quedas:
( ) Sim
( ) No
Transfuses:
( ) Sim
( ) No
Epidemiologia + para Chagas: ( ) Sim
( ) No
Doenas Psiquitricas/Medicaes Previstas:

Antecedentes Familiares

Enxaqueca
(
Hipertenso Arterial (
IAM
(
AVC
(
Turberculose
(
Cncer
(
Doenas da Tiride (

) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (
) Sim (

) No
) No
) No
) No
) No
) No
) No

* Diabetes
( ) Sim ( ) No
* Osteoporose ( ) Sim ( ) No
* Dislipidemia ( ) Sim ( ) No
* Morte Sbita ( ) Sim ( ) No
*Longevidade
- Pai
- Me
Tipo:________________________
Tipo:________________________

Molstias Atuais (Doenas Crnicas):

Medicaes Atuais:

Vacinao:
Histria de Vida: (Perdas, Luto, Moradia
Reviso de Sistemas
Sintomas
A) Gerais
Mudana de Peso
Alterao de Apetite
Alterao do dinamismo
Febre
Sudorese
Alterao do sono

Observao Clnica
(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(
(

) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________

B) Pele
-3-

4930/10/2016

Alterao da pele

( ) Sim ( ) No _______________________________

-4-

5930/10/2016

C) Cabea
Cefalia
Traumatismos

( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________

D) Olhos
Boa acuidade visual
( ) Sim ( ) No _______________________________
Glaucoma
( ) Sim ( ) No _______________________________
Catarata
( ) Sim ( ) No _______________________________
Data do ltimo exame oftamolgico ___________________________________________
E) Ouvidos
Boa acuidade auditiva
Secreo ou dor
Zumbido

( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________

F) Boca e Orofaringe
Uso de prtese
Hiperemia ou infeco
Presena de leses

( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No ________________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________

G) Nariz
Sangramentos
Obstruo e/ou rinorria
Olfato preservado

( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________

H) Pescoo
Aumento do volume
Glanglos palpveis
Ndulos palpveis

( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No ________________________________
( ) Sim ( ) No ________________________________

I) Mamas
Ndulos ou retraes
Secrees ao exame

( ) Sim ( ) No _______________________________
( ) Sim ( ) No _______________________________

J) Respiratrio
Tosse e/ou expectorao
Dispnia
Dor pleurtica
Hemoptise

(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(

) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________

L) Cardiovascular
Dor precordial
Palpitaes
Ortopnia e/ou DPN
Claudicao intermitente
Edema de MMII

(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(

) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________

-5-

6930/10/2016

M) Gastrointestinal
Dor abdominal
Disfagia
Dispepsia
Mudanas de hbito intestinal
Hematmese
Hematoquesia/Melena
Ictercia/ Acolia fecal
Hemorridas

(
(
(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(
(
(
(

) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No _______________________________
) No ________________________________
) No ________________________________

N) Genitrointestinal
Disria
( ) Sim ( ) No ________________________________
Alterao do Volume
( ) Sim ( ) No ________________________________
Incontinncia/ Urgncia
( ) Sim ( ) No ________________________________
Noctria
( ) Sim ( ) No ________________________________
Alterao do jato
( ) Sim ( ) No ________________________________
Hematria/Colria
( ) Sim ( ) No ________________________________
Reposio hormonal
( ) Sim ( ) No ________________________________
Sangramento/Corrimento
( ) Sim ( ) No ________________________________
Vida sexual ativa
( ) Sim ( ) No ________________________________
Data da menopausa ________________________________________________________
O) Osteomuscular
Artralgias
Sinais flogsticos locais
Limitao de movimento
Rigidez
Dor muscular
Fraturas

(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(
(

) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No Local___________________________
Data: ___________________________

P) Neuropsquico
Paresias/ Parestesias
Sncope
Convulses
Movimentos involuntrios
Alterao do humor
Tratamento psiquitrico
Alterao de memria

(
(
(
(
(
(
(

) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim
) Sim

(
(
(
(
(
(
(

) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________
) No ________________________________

Q) Hematopoitico
Anemia
Hematomas/Petquias
Aumento de linfticos

( ) Sim ( ) No ________________________________
( ) Sim ( ) No ________________________________
( ) Sim ( ) No ________________________________

R) Endcrino
Alteraes em tireide
Polifagia / Polidipsia

( ) Sim ( ) No _________________________________
( ) Sim ( ) No _________________________________

-6-

7930/10/2016

S) Outras Queixas

( ) Sim ( ) No ________________________________

Avaliao Cognitiva (Pontuao)

Mini-Mental
GDS
Fluncia Verbal Teste do Relgio
CDR
Escala de Hachinski KATZ
( ) Independente
( ) Parcialmente Dependente
( ) Dependencia total
Exame Fsico
Medidas e Sinais Vitais:
Altura:
Peso:
PA

FC

Decbito
Sentado
Supina

IMC:
Freqncia respiratria
Temperatura (S/N)

Ectoscopia:
Marcha:
Pele:
Linfonodos:
Cabea:
Olhos:
Mariz e Ouvidos
Boca e Orofaringe:
Pescoo:
Aparelho Respiratrio:
Aparelho Cardiovascular:
Abdome:
Osteoarticular:
Toque Retal:

-7-

8930/10/2016

Membros Inferiores:
Exames Neurolgicos:

Hipteses Diagnsticas / Lista de Problemas:

1) __________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________
5) __________________________________________________________________
6) __________________________________________________________________
7) __________________________________________________________________
Exames Complementares Relevantes:
1) __________________________________________________________________
2) __________________________________________________________________
3) __________________________________________________________________
4) __________________________________________________________________
5) __________________________________________________________________
6) __________________________________________________________________
7) __________________________________________________________________
Conduta:

Outras Observaes:

-8-

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-9-