CALCIFICACION PULMONAR ASOCIADA A UNA

INSUFICENCIA RENAL CRONICA

Las calcificaciones pulmonares son depsitos de calcio en el pulmn que se
asocian a diversas enfermedades y situaciones que predisponen a su
aparicin. Pueden presentarse de 2 formas: metastsica y distrfica. La
primera corresponde al depsito de calcio sobre tejido pulmonar sano, y la
segunda, sobre tejido pulmonar lesionado. La causa ms frecuente de
calcificacin metastsica es, con diferencia, la insuficiencia renal crnica,
sobre todo si requiere tratamiento con hemodilisis1.
Dada la baja prevalencia de esta enfermedad, su patogenia es an
desconocida. La mayora de las veces cursa de manera asintomtica, pero
en ocasiones puede acompaarse de disnea, desde a grandes hasta a
mnimos esfuerzos, e incluso insuficiencia respiratoria crnica. Es
caracterstico que el trastorno funcional evolucione hasta producir una
alteracin ventilatoria de carcter restrictivo, con hipoxemia y disminucin
de la transferencia al monxido de carbono (CO), aunque no siempre es as
(como en el caso que presentamos, en el cual la alteracin ventilatoria fue
de tipo obstructivo y la
presin
arterial
de
oxgeno se encontraba
dentro de los mrgenes
de
referencia).
La
radiografa de trax es
muy inespecfica y en
numerosas
ocasiones
puede
ser
normal.
Otras veces, muestra
distintos
patrones,
desde
un
infiltrado
alveolar
hasta
un
patrn nodulillar difuso
bilateral.
En muchas de estas
ocasiones las imgenes
se confunden con las
de otras enfermedades como, por ejemplo, el edema pulmonar o la
neumona. La tomografa axial computarizada (TAC) de alta resolucin
muestra 3 patrones tpicos: mltiples ndulos calcificados de distribucin

difusa o limitada; infiltrados mal definidos (grownd glass), o reas de

consolidacin densas. Segn Chan et al, la gammagrafa con 99mTc-MDP
(difosfonato de metileno) podra ser la tcnica con mayor sensibilidad para
detectar calcificaciones pulmonares.
Adems, presenta la ventaja de evaluar las calcificaciones que pueda haber
en otros rganos. El tratamiento ir dirigido a corregir las causas que
predisponen el depsito de calcio en el pulmn como, por ejemplo, la
hipercalcemia o la hiperfosfatemia, el trasplante renal o el tratamiento del
hiperparatiroidismo, entre otras.

ENFERMEDADES INHALATORIAS
Las neumoconiosis estn causadas por acumulacin de partculas
inhaladas y supone una reaccin tisular en el pulmn.
Son formas de neumoconiosis: la silicosis, la neumoconiosis de los
trabajadores del carbn, la asbestosis, la beriliosis y la talcosis.
En la forma simple de la neumoconiosis de los trabajadores del carbn
aparecen pequeas opacidades nodulares, ndulos de 1.5 mm con mrgenes
peores definidos y ms granulares que los que aparecen en la silicosis. Estos
ndulos tienen tpicamente una distribucin perilinftica, aunque a veces
tambin centrolobulillar; y tienden a ser ms frecuentes en los lbuos
superiores.
En un 10-20% de los casos, los ndulos calcifican y dan un patrn
micronodular calcificado. Las calcificaciones en cscara de huevo son menos

frecuentes que en la silicosis, apareciendo slo en un 1,3% de los casos.

MICROLITIASIS ALVEOLAR
Es una enfermedad rara, de origen desconocido y con especial prevalencia
en Turqua (25%). Descrita en 1918 (referidos 235 casos) y caracterizada por
el acmulo intraalveolar de calcificaciones, sin evidencia de infeccin previa
con papel relevante.
La mayora se da de 30-50 aos ,observndose en un 50% de los casos una
historia familiar. Es una enfermedad de etiologa desconocida donde un

estmulo provocara cambios en la membrana alveolar y en la secrecin, que

conducira a una alcalinidad y precipitacin de fosfatos y carbonatos clcicos.
Hay casos asintomticos descubiertos de forma incidental. En los casos
sintomticos, la forma ms frecuente de presentacin es la tos y la disnea, y
normalmente ya en curso tardo. Si progresa, puede dar lugar a una
restriccin pulmonar severa por inflamacin intersticial y fibrosis con
disminucin de los volmenes pulmonares, a veces acropaquia y
eventualmente fallo cardiaco derecho.
El acmulo de calcio predomina en los dos tercios inferiores del pulmn,
observndose en la radiografa de trax numerosos ndulos de menos de 1
mm calcificados que pueden confluir y dar un patrn ms grosero reticular o
nodular. La calcificacin puede acentuarse a lo largo de bordes y cisuras
pleurales adyacentes a los tabiques y haces broncovasculares, lo que
justifica la reticulacin y las lneas septales que ocasionalmente se ven; son
frecuentes las bullas apicales, subpleurales y paraseptales.
En TC son pocos los casos descritos de lesiones de localizacin posterobasal
debido al volumen medio de los diminutos microlitos, que hace que pueda no
ser evidente su densidad clcica, dando lugar a un patrn micronodular o en
vidrio deslustrado incluso en lel TCAR. Los ndulos de mayor tamao s se
ven calcificados.

CALCIFICACION PULMONAR
METASTASICA

Es un proceso poco frecuente que se produce por una elevacin de la

concentracin sangunea de calcio y fsforo. De etiologa desconocida y se
asocia a gran variedad de procesos, tanto benignos como malignos
(insuficiencia renal crnica, sobre todo en pacientes hemodializados;
destruccin sea; tumores como el mieloma; e hiperparatiroidismo entre
otros).
Los depsitos de calcio suelen localizarse en los lbulos superiores, debido a
la mayor elevacin de calcio y fosfato en estas localizaciones, al contrario
que en la microlitiasis alveolar que predomina en campos inferiores.
Lingam describe tres patrones: los ndulos de distribucin difusa, zonas
parcheadas de opacidad en vidrio deslustrado y zonas parenquimatosas de
distribucin lobular.
Se presenta en pacientes con hipercalcemia, generalmente asociada a
insuficiencia renal crnica, siendo ms frecuente en pacientes sometidos a
hemodilisis. Tambin se ha descrito tras trasplante renal y heptico. Se
asocia a calcificacin vascular diseminada.
En TC la calcificacin puede ser demasiado fina para producir valores de
atenuacin clcica y da un patrn de vidrio deslustrado de localizacin
centrolobulillar similar a la neumonitis por hipersensibilidad. A veces se
observa una consolidacin parcheada y los ndulos pueden mostrar
calcificacin en anillo.
El curso clnico es habitualmente silente durante aos y la funcin pulmonar
suele estar respetada, as que el conocer este proceso es ms interesante
por evitar confusiones en el diagnstico diferencial que por la propia
repercusin clnica.
En pocas ocasiones conduce a una fibrosis pulmonar y restriccin pulmonar,
produciendo una disminucin de la capacidad de difusin e hipoxemia. Se
han descrito casos severos con progresin a insuficiencia respiratoria e
incluso muerte.
El tratamiento especfico consiste en la correccin de la hiperfosfatemia o de
la elevacin del fosfato clcico. El trasplante renal con xito puede mejorar la
calcificacin.

Calcificacin en Ndulos Pulmonares Solitarios.

Generalmente cuando se habla de imagen calcificada en Medicina, se
interpreta como casi sinnimo de benignidad. En pulmn esto no es siempre
as. Y de hecho una calcificacin excntrica en un ndulo pulmonar debe
siempre despertar la sospecha de enfermedad maligna. Por otro lado, no hay
que olvidar que los granulomas pulmonares, sobre todo la tuberculosis,
cicatrizan como todos sabemos, con calcificacin. Est descripto muy bien el
cncer cicatriz (scar cancer), es decir un carcinoma que asienta en una

cicatriz

tuberculosa.

Hay que decir que la TAC revolucion el estudio de muchas patologas en

Medicina, y una de ellas es el estudio de un ndulo pulmonar solitario. A
veces el diagnstico de calcificaciones dentro de un ndulo se hace por TAC
antes de que se vea en la radiografa simple. Esto es debido a que la TAC
puede medir la densidad (unidades Hounsfield), lo cual aumenta mucho la
sensibilidad de deteccin.
De todas maneras, una calcificacin difusa en un ndulo (completamente
calcificado) es sinnimo de benignidad (generalmente un granuloma
calcificado). Tambin est asegurado el origen benigno de la lesin, cuando
existe calcificacin central del ndulo (como es el caso del histoplasmoma o
imagen en escudo), las calcificaciones concntricas, y las calcificaciones
en popcorn son sugestivas de hamartoma.
Sin embargo, hay que tener cuidado con las calcificaciones reticulares,
punteadas, amorfas, excntricas, las cuales estn presentes en hasta el 6%
de los ndulos pulmonares malignos.

FIG 1
Patrn benigno de calcificacin en este ndulo pulmonar solitario.
Hay calcificaciones difusas en un granuloma subpleural.

FIG2.
Otro
patrn
benigno
de
calcificacin.
Ndulo pulmonar con calcificacin central, de bordes definidos y
calcificacin central (granuloma).

FIG 3.
Calcificacin central en un granuloma, sinnimo de benignidad.

FIG 4.
Calcificacin lamelada benigna en un granuloma pulmonar solitario.
Valores de 200 unidades Hounsfield rodeando un centro menos
denso.

FIG 5.
Hamartoma.
Patrn benigno de calcificacin con las caractersticas popcorn
muy sugestivas de hamartoma (en este caso confirmado
histolgicamente).

FIG 6.
Patrones
de
calcificaciones
malignas.
Representacin esquemtica de los diferentes patrones de
calcificacin maligna. En el sentido de las agujas del reloj de
izquierda a derecha: patrn reticular, punteado (psamomatoso),
excntrico, y amorfo.

FIG 7.
Cncer
de
pulmn
con
calcificacin
amorfa.
Calcificacin amorfa maligna en lbulo superior izquierdo de un
carcinoma broncognico con enfermedad metastsica ganglionar en
el hilio izquierdo y pequeo derrame pleural.

FIG
8.
Cncer de pulmn con calcificacin en patrn moteado.
Calcificacin en patrn moteado ("speckled") en un ndulo pulmonar
solitario que arroj en la biopsia carcinoma broncognico.

METASTASIS CALCIFICADAS
Las calcificaciones pulmonares metastsicas, como ya hemos comentado, se
relacionan con determinadas enfermedades y situaciones que predisponen a
su aparicin.
Entre dichas enfermedades se diferencian las de etiologa benigna
(insuficiencia renal crnica en hemodilisis, trasplante heptico ortotpico,
hiperparatiroidismo, ya sea primario, secundario o terciario; administracin
exgena de calcio y vitamina D, hipervitaminosis D, osteopetrosis
y enfermedad de Paget) y las de etiologa maligna (carcinoma de
paratiroides, mieloma mltiple, linfoma o leucemia, carcinoma escamoso de
hipofaringe, sarcoma sinovial, cncer de mama y coriocarcinoma) (tabla I).
Entre las situaciones que predisponen a la formacin de calcificaciones
pulmonares figuran la hipercalcemia y los ambientes alcalinos, aunque
aqullas no suelen aparecer cuando estas situaciones se presentan de forma
aislada

SARCOMA OSTEOGENICO
El osteosarcoma es uno de los tipos de cncer de huesos ms frecuentes en
los nios, adolescentes y adultos jvenes.

Esta enfermedad suele presentarse en los huesos largos, como los de los
brazos (hmero), piernas (fmur/tibia) y en la pelvis. Rara vez ocurre en la
mandbula y los dedos. A menudo aparece en los extremos de estos huesos,
cerca de los cartlagos de crecimiento, especialmente alrededor de las
rodillas.
Las clulas cancergenas del osteosarcoma tambin se pueden propagar (por
metstasis) a otras reas del organismo. Por lo general, estas clulas se
propagan hacia los pulmones. Sin embargo, los huesos, los riones, la
glndula suprarrenal, el cerebro y el corazn tambin son sitios en los que se
puede formar una metstasis.

ADENOCARCINOMA MUCINOSO

El adenocarcinoma mucinoso pulmonar es una variante infrecuente de los

carcinomas de pulmn con caractersticas similares a los tumores
observados en el tracto gastrointestinal. La distincin entre estos tumores y
otros tumores mucinosos pulmonares como el carcinoma mucinoso de
clulas bronquioloalveolares y lesiones mucinosas metastsicas podra ser
difcil, con pequeas muestras de biopsia como en la aspiracin con aguja
fina.

CASO CLINICO
La calcificacin pulmonar es relativamente infrecuente y por lo general
asintomtica. Se asocian a ella mltiples enfermedades, como la
insuficiencia renal crnica, las infecciones y la amiloidosis pulmonar, entre
otras, as como numerosas situaciones que predisponen a su formacin,
como la hipercalcemia, la hiperfosfatemia, la alcalosis o el dao alveolar.
Presentamos un caso de calcificaciones pulmonares asociadas a insuficiencia
renal crnica que haba requerido tratamiento con hemodilisis y
posteriormente trasplante renal.
Mujer de 63 aos, con antecedentes de talasemia menor, artopata
gotosa e insuficiencia renal crnica no filiada (nefropata gotosa frente
a nefritis intersticial hipopotasmica e in-gesta de regaliz), que en
1992 inici tratamiento con hemodilisis y en 1993 requiri trasplante
renal.
Tambin
precis
paratiroidectoma
subtotal
por
hiperparatiroidismo
terciario.
Presentaba
fibrilacin
auricular
paroxstica, en tratamiento con amiodarona. Una ecocardiografa
realizada en mayo de 2003 mostr un ventrculo izquierdo no dilatado,
con hipertrofia concntrica, esclerosis valvular importante con
insuficiencia mitral, insuficiencia tricuspdea y doble lesin artica
moderadas. La presin arterial pulmonar era de 40 mmHg. En el ao
2000, a raz de un preoperatorio de cataratas, se evidenci en la
radiografa de trax un patrn nodulillar bilateral y se estableci el
diagnstico de fibrosis pulmonar no filiada.
La paciente ingres en varias ocasiones por descompensacin respiratoria
secundaria a infeccin bronquial. Clnicamente presentaba disnea a
esfuerzos moderados. En la actualidad presentaba nefropata crnica del

trasplante, por lo que se plante un nuevo trasplante y se consult a

neumologa para valorar la enfermedad pulmonar y el riesgo quirrgico
secundario. La radiografa de trax mostraba un patrn nodulillar difuso
bilateral, sin prdida de volumen pulmonar (fig. 1). La exploracin funcional
respiratoria puso de manifiesto una limitacin moderada al flujo areo e
intensa reduccin de la transferencia al CO. La capacidad vital forzada (FVC)
era de 2,20 l (un 74% del valor de referencia [VR]), el volumen espiratorio
forzado en el primer segundo (FEV1) de 1,37 l (63% del VR), el cociente
FEV1/FVC del 62%, la capacidad residual funcional del 88% del VR, el
volumen residual del 110% del VR, la capacidad pulmonar total del 91% del
VR, la capacidad de difusin de CO (DLCO) del 41% del VR y DLCO/volumen
alveolar del 46% del VR. Los valores de la gasometra arterial en reposo
fueron: presin arterial de oxgeno (PaO2) de 82 mmHg, presin arterial de
anhdrido carbnico (PaCO2) de 45 mmHg, pH de 7,41 y bicarbonato de 27
mEq/l. La TAC torcica demostr mltiples calcificaciones distribuidas en
partes blandas de forma difusa, principalmente localizadas en el tejido
subcutneo; adenopatas calcificadas en la regin traqueobronquial
izquierda; calcificaciones articas y de anillo valvular mitral, y mltiples
calcificaciones vasculares arteriales. En el parnquima pulmonar se
evidenciaron mltiples infiltrados en vidrio deslustrado y de distribucin
centrolobulillar, que afectaban difusamente y de forma extensa ambos
campos pulmonares (fig. 2). Todos estos hallazgos eran muy indicativos de
calcificaciones metastsicas en relacin con el hiperparatiroidismo terciario,
secundario a la insuficiencia renal crnica.