DESA

:i

KECAMATAN

: Ampelgading

KABUPATEN

: Malang

NO
1

KRITERIA
Forum
Desa/Kelurahan

STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
Ada, tapi
Berjalan tapi
Berjalan setiap Berjalan setiap
belum berjalan belum rutin
tribulan
bulan
setian tribulan
V

EVALUASI
2

KPM/Kader
Kesehatan

Sudah ada
minimal 2 org

Sudah ada 3-5

orang

Sudah ada 6-8

orang

Sudah ada 9
orang atau
lebih

EVALUASI
3

Kemudahan akses
pelayanan dasar

V
Ya

Ya

Ya

Ya
V

Posyandu dan
UKBM lainnya aktif

Posyandu ya,
UKBM lainnya
belum aktif

Posyandu ya, 2
UKBM lainnya
aktif

EVALUASI
5

Dukungan dana
untuk kegiatan
kesehatan di desa
-Pemdes
-Masyarakat
-Dunia Usaha

Posyandu ya, 3
UKBM lainnya
aktif

Posyandu ya, 4
UKBM lainnya
aktif

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa dan 2
sumber dana
lainnya

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa dan 3
atau lebih
sumber dana
lainnya

V
Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa dan 1
sumber dana
lainnya

V
EVALUASI
6

Peran serta
masyarakat dan
organisasi
kemasyarakatan

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan belum ada
peran ormas

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan ada peran
1 ormas

EVALUASI
7

Peraturan Kepala
Desa atau
Peraturan
Bupati/Walikota

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan ada peran
2 ormas atau
lebih

Ada dan sudah

direalisasikan

Ada dan sudah

direalisasikan

V
Belum ada

Ada tapi belum

direalisasikan

V
EVALUASI

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan ada peran
2 ormas

Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga

Pembinaan
PHBS kurang
dari 20%
rumah tangga
yang ada

Pembinaan
PHBS minimal
20% rumah
tangga yang
ada

Pembinaan
PHBS minimal
40% rumah
tangga yang
ada

EVALUASI

DESA

: Tamanasri

KECAMATAN

: Ampelgading

KABUPATEN

: Malang

NO
1

KRITERIA
Forum
Desa/Kelurahan

Pembinaan
PHBS minimal
70% rumah
tangga yang
ada

STRATA DESA/KELURAHAN SIAGA AKTIF

PRATAMA
MADYA
PURNAMA
MANDIRI
Ada, tapi
Berjalan tapi
Berjalan setiap Berjalan setiap
belum berjalan belum rutin
tribulan
bulan
setian tribulan

EVALUASI
2

KPM/Kader
Kesehatan

Sudah ada
minimal 2 org

Sudah ada 3-5

orang

Sudah ada 6-8

orang

Sudah ada 9
orang atau
lebih

EVALUASI
3

Kemudahan akses
pelayanan dasar

Ya

Ya

Ya

Ya

Posyandu dan
UKBM lainnya aktif

Posyandu ya,
UKBM lainnya
belum aktif

Posyandu ya, 2
UKBM lainnya
aktif

Posyandu ya, 3
UKBM lainnya
aktif

Posyandu ya, 4
UKBM lainnya
aktif

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa dan 1
sumber dana
lainnya

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa dan 2
sumber dana
lainnya

Sudah ada
dana dari
pemerintah
desa dan 3
atau lebih
sumber dana
lainnya

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan belum ada
peran ormas

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan ada peran
1 ormas

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan ada peran
2 ormas

Ada peran aktif

dari
masyarakat
dan ada peran
2 ormas atau
lebih

Belum ada

Ada tapi belum

direalisasikan

Ada dan sudah

direalisasikan

Ada dan sudah

direalisasikan

EVALUASI
5

Dukungan dana
untuk kegiatan
kesehatan di desa
-Pemdes
-Masyarakat
-Dunia Usaha

EVALUASI
6

Peran serta
masyarakat dan
organisasi
kemasyarakatan

EVALUASI
7

Peraturan Kepala
Desa atau
Peraturan

Bupati/Walikota

EVALUASI
8

Pembinaan PHBS di
Rumah Tangga

EVALUASI

Pembinaan
PHBS kurang
dari 20%
rumah tangga
yang ada

Pembinaan
PHBS minimal
20% rumah
tangga yang
ada

Pembinaan
PHBS minimal
40% rumah
tangga yang
ada

Pembinaan
PHBS minimal
70% rumah
tangga yang
ada