ROMNIA

MODEL 01

JUDEUL SIBIU MUNICIPIUL SIBIU

DIRECIA FISCAL LOCAL SIBIU

DECLARAIE DE IMPUNERE
n vederea stabilirii cuantumului taxei speciale de salubrizare pentru utilizatorii casnici

Subsemnatul(a) _____________________________avnd calitate de proprietar/chiria al locuinei

situat n localitatea __________________________ ,str. __________________________,
nr.___,bl.___,sc.___, ap.____ , domiciliat() n localitatea ____________________________ ,
str.______________________________ , nr.___,bl.___,sc.___,ap.___ , posesor al _____ seria ____ ,
nr.______________, C.N.P _________________________________ , avnd locul de munc
la/pensionar _______________________________________________________________, declar pe
proprie rspundere c unitatea locativ are n componen urmtorii membrii (locatari stabili, chiriai,
flotani):
Calitatea
Numele i prenumele

(locatari stabili,
chiriai, flotani)

Cod numeric
personal

Observaii

Se vor trece datele membrilor de familie/locatarilor, inclusiv cele ale persoanei care completeaz
declaraia de impunere (daca domiciliaz la adresa men ionat). Pentru locuin ele nchiriate
persoanelor fizice se vor trece datele tuturor persoanelor care locuiesc la adresa menionat.
Declaraia se va completa i n situaia n care imobilul este declarat i sediu de persoana juridic, dar
este folosit n principal ca locuin.
Declar pe proprie rspundere, cunoscnd prevederile art. 326 Cod Penal referitoare la falsul n
declaraii, c toate datele furnizate n aceast declara ie precum i documentele ata ate sunt conforme
cu realitatea.

Data________________

Semntura________________