Halaman 1

700
The Journal of Practice keluarga | Desember 2013 | Vol 62, no 12
Leanne Zakrzewski, MD;
Daniel T. Lee, MD
Kaiser Permanente, Culver
Marina Kantor Medis,
Los Angeles, California
(Dr. Zakrzewski); Keluarga
Divisi obat, David
Geffen School of Medicine
di University of California,
Los Angeles, California (Dr. Lee)
Leanne.m.zakrzewski @
kp.org
Para penulis melaporkan tidak ada
potensi konflik kepentingan
relevan dengan artikel ini.
Sebuah pendekatan algoritmik untuk
otitis media dengan efusi
Bagaimana Anda melanjutkan akan tergantung pada risiko atau kehadiran
pidato terkait, bahasa, dan penundaan belajar dan
keparahan gangguan pendengaran.
KASUS u ibu membawa anaknya 3 tahun untuk biasa
memeriksa. hanya keprihatinannya adalah bahwa selama 2 minggu terakhir, dia
belum tidur sepanjang malam. Dia menunjukkan bahwa

masalah tidur dimulai setelah ia didiagnosis dengan dan

dirawat karena infeksi telinga. untungnya, ini tidak mempengaruhi nya
kegiatan sehari-hari atau energi, katanya.
Nafsu makan anak yang baik dan ia berbicara dengan jelas, di 5-kata
kalimat. ia bertemu tahap perkembangan, dan
muncul baik-duduk di pangkuan ibunya dan bermain dengan dia
smartphone. kepala, mata, telinga, hidung, dan ujian tenggorokannya hanya
muncul cairan di belakang membran timpani kirinya, yang tidak
merah atau menggembung. Membran yang tepat muncul normal, dan dia
tidak memiliki limfadenopati servikal. Sisa ujian nya ataumal. bagaimana Anda akan mengelola pasien seperti ini?
"Lem telinga" sering tanpa gejala
Otitis media dengan efusi (OME) didefinisikan sebagai telinga tengah effusi (MEE) dengan tidak adanya tanda-tanda infeksi akut. Dalam anak
anak, OME-juga disebut sebagai "lem telinga" -sebagian sering muncul
setelah otitis media akut (AOM). Pada orang dewasa, itu sering terjadi di association dengan disfungsi tuba eustachius, meskipun OME adalah
diagnosis terpisah. (Untuk mempelajari lebih lanjut, lihat "Bagaimana OME di
orang dewasa? "
1,2
di sebelah kanan.)
Para ahli telah menemukan sulit untuk menentukan di- tepat
cidence dari OME karena sering tanpa gejala. sebagai tambahan,
banyak kasus cepat menyelesaikan sendiri, sehingga menantang
untuk mendiagnosa. Sebuah studi prospektif 2-tahun 2 sampai 6 pra-tahun
sekolah dasar mengungkapkan bahwa MEE, didiagnosis melalui otoscopy bulanan

dan timpanometri, terjadi setidaknya sekali dalam 53% dari anak

anak pada tahun pertama dan di 61% dari anak-anak di kedua
tahun.
3
Studi kedua diikuti 7-year-olds bulanan selama satu tahun
andfounda31% incidenceofMEEusingtympanometry.
4
Dalam
25% dari anak-anak ditemukan memiliki MEE gigih, para peneliti
mencatat pemulihan spontan setelah rata-rata 2 bulan.
Praktek
Rekomendasi
> Lakukan tes pendengaran
ketika otitis media dengan effusion hadir selama 3 bulan
atau lebih, atau setiap kali Anda
menduga penundaan bahasa,
masalah belajar, atau
gangguan pendengaran yang signifikan.
C
> Gunakan hasil
Tes pendengaran untuk membimbing manusiakeputusan pengelolaan.
C
Kekuatan rekomendasi (Sor)
Baik kualitas pasien berorientasi

bukti
Berkualitas terbatas tidak konsisten atau
Bukti pasien berorientasi
Konsensus, praktek yang biasa,
pendapat, penyakit-berorientasi
bukti, serangkaian kasus
SEBUAH
B
C

Halaman 2
701
JfPonline.com
Vol 62, no 12 | Desember 2013 | The Journal of Practice keluarga
Kami percaya bahwa hampir semua anak memiliki
mengalami satu episode OME oleh usia
3 tahun, tetapi prevalensi OME bervariasi
dengan usia dan waktu tahun. Hal ini lebih prevalent di musim dingin daripada musim panas.
5
OME lebih sering terjadi pada anak-anak Kaukasia
dari pada anak-anak Afrika Amerika atau Asia.
6
Etiologi tetap sulit dipahami
Faktor risiko untuk anak-anak termasuk keluarga
sejarah OME, susu botol, penitipan di-

tendance, paparan asap tembakau, dan

sejarah pribadi alergi.
7,8
Satu studi
dilakukan pada tikus menunjukkan bahwa mewarisi
kelainan struktur telinga tengah
dan tuba eustachius mungkin memainkan peran juga.
9
Beberapa telah menyarankan bahwa efusi dari OME
pada anak-anak hasil dari peradangan kronis
tion, misalnya, setelah AOM, dan bahwa
efusi steril; Namun, studi terbaru
telah menunjukkan bahwa biofilm terbentuk
oleh otopathogens bakteri dalam efusi.
10-12
Patogen yang umum ditemukan termasuk non
typeable Haemophilus influenza, Streptococcus pneumoniae, dan Moraxella catarrhalis.
Eksudat inflamasi atau infiltrasi neutrofil
tion jarang dalam cairan, namun.
Kontribusi alergi terhadap Ome di
anak tetap agak kontroversial. SEBUAH
retrospektif dari king Inggris
dom dari 209 anak-anak dengan OME menemukan history rhinitis alergi, asma, dan eksim di
89%, 36%, dan 24%, masing-masing.

13
Namun,
Penelitian ini dilakukan di sebuah klinik alergi, dan
adalah mungkin bahwa data dari klinik
populasi pasien khusus tidak generalizable. Gastroesophageal reflux mungkin juga
terkait dengan OME pada anak-anak. Namun,
Studi mengukur konsentrasi peptida
dosa dan pepsinogen dalam cairan telinga tengah memiliki
memberikan hasil yang bertentangan.
14,15
Carilah tanda-tanda dan gejala-gejala ini
OME sering tanpa gejala. Jika pasien memiliki
tanda-tanda klinis dari penyakit akut, termasuk
demam dan gota timpani eritematosa
brane, penting untuk mengevaluasi lain
menyebabkan. OME dapat hadir dengan gangguan pendengaran atau
rasa penuh di telinga. Sementara bayi
tidak dapat mengungkapkan gangguan pendengaran, orang tua
dapat mendeteksi ketika mengamati dan interacting dengan anak. Orangtua juga cenderung
melaporkan bahwa anak mengalami tidur
gangguan.
16
z
Vertigo dapat terjadi dengan Ome,

almeskipun tidak sering. Mungkin memanifestasikan dirinya jika

anak tersandung atau jatuh. Anak yang lebih tua atau orang dewasa
dengan vertigo mungkin mengatakan bahwa rasanya seperti ruangan
adalah berputar.
Diagnosis bergantung
pada otoscopy pneumatik
Pada pemeriksaan fisik, pasien mungkin akan dinyatakan
pir juga. Pemeriksaan otoscopic mengungkapkan
cairan di belakang timpani normal atau ditarik
membran; Cairan ini sering jelas atau kuning
ish dalam warna.
Sebuah subkomite terdiri dari gota
bers dari American Academy of Pediatrics,
American Academy of Family Physicians, dan
American Academy of OtolaryngologyBedah Kepala dan Leher (AAP / AAFP /
Bagaimana OME pada orang dewasa?
itu orang tua jarang yang tidak harus mengatasi telinga anak
infeksi, tetapi dokter juga perlu mempertimbangkan diagnosis pada orang dewasa
pasien. kemungkinan terjadi pada sebagian kecil dari orang dewasa setiap tahun,
meskipun ada kekurangan data tentang otitis media onset dewasa
dengan efusi (Ome).
pada populasi pasien ini, disfungsi tuba eustachius adalah considered faktor predisposisi, namun ome juga terlihat dalam hubungan
dengan alergi, infeksi saluran pernapasan atas pendahuluan, atau

barotrauma (misalnya, perjalanan pesawat). meminta pasien dewasa tentang recurepisode sewa media akut otitis, perjalanan terakhir pesawat, atau
eksaserbasi gejala alergi.
Sejak disfungsi tuba eustachius sering menyebabkan Ome, bertujuan pengobatan
di saat diperlukan. dekongestan lisan, antihistamin,
dan / atau steroid nasal dapat digunakan, meskipun ada kekurangan
Data menunjukkan khasiat. Mayoritas kasus ome dewasa akan
diri mengatasi selama sekitar 12 minggu, pasien sehingga sebagian dewasa
tanpa gejala sisa dapat diamati selama periode waktu tanpa
intervensi yang signifikan.
1
merujuk orang dewasa mengeluh telinga penuh dengan gangguan pendengaran
dan / atau
membran timpani buram pada ujian untuk timpanometri dengan hadirin
pengujian ometry. jika gangguan pendengaran sensorineural dicatat pada
audiometri
pengujian, rujukan segera ke otolaryngologist dijamin
mengevaluasi lesi retrocochlear.
2
tambahan, ome persisten
(> 3 bulan durasi) dalam waran dewasa rujukan untuk evaluasi
patologi nasofaring.

Halaman 3
702
The Journal of Practice keluarga | Desember 2013 | Vol 62, no 12
AAOHNS) menerbitkan praktek klinis

pedoman pada tahun 2004 yang menggambarkan skr yang

menyewa diagnosis dan pengelolaan anak
antara 2 bulan dan 12 tahun dengan
OME.
17
Otoscopy pneumatik, yang dapat mengungkapkan
menurun atau gerakan absen dari tym- yang
membran panik (hasil cairan di belakang
membran), adalah utama diagnostik
Metode yang direkomendasikan oleh pedoman.
Tympanometry dan reflektometri akustik
Etry juga dapat digunakan untuk membuat diagno- yang
sis, terutama ketika kehadiran MEE
sulit untuk menentukan menggunakan pneumatik
otoscopy.
KASUS u pada diskusi lebih lanjut dengan-pasien yang
Ibu rawat, Anda belajar bahwa anak itu pergi
untuk penitipan 3 hari seminggu dan tetap dengan nya
Nenek 2 hari seminggu. neneknya
merokok di luar rumah ketika ia tinggaling dengan dia.
setelah meninjau faktor-faktor risiko dengan
ibu (termasuk pentingnya
berhenti merokok untuk nenek), yang
Ibu bertanya apakah ia membutuhkan antibiotik atau referendum yang
RAL ke spesialis untuk mengobati ome nya.

Cara terbaik untuk pendekatan pengobatan

Ada beberapa pilihan manajemen untuk
memilih dari, termasuk menunggu waspada,
obat-obatan, dan / atau pembedahan. (Pilihan lain,
autoinflation, yang telah menunjukkan beberapa pendek
manfaat jangka, dijelaskan dalam "Jika Anda
merekomendasikan autoinflation? "
17-19
di sebelah kiri.)
Tujuan dari manajemen untuk menyelesaikan
efusi, mengembalikan pendengaran normal (jika diminished sekunder untuk efusi), dan
mencegah episode masa depan atau gejala sisa. Itu
kebanyakan komplikasi signifikan dari OME adalah peryang permanen gangguan pendengaran konduktif, namun tinnitus,
kolesteatoma, atau mungkin juga timpanosklerosis
terjadi.
Pada kebanyakan pasien, OME sembuh tanpa
intervensi medis. Jika tindakan tambahan
diperlukan, namun, pilihan berikut mungkin
dieksplorasi.
z
Obat.
Sementara AAP / AAFP /
AAOHNS pedoman merekomendasikan terhadap
antibiotik rutin untuk OME,

17
itu tidak catatan
bahwa kursus singkat dapat memberikan pendek
Manfaat jangka panjang untuk beberapa pasien (misalnya, orang-orang untuk
siapa rujukan spesialis atau operasi sedang
dianggap).
Sebuah meta-analisis terpisah menemukan bahwa antibiotics meningkatkan clearance efusi
dalam bulan pertama setelah pengobatan (tingkat
Perbedaan [RD] = 0,16; Kepercayaan 95% internasional
val [CI], 0,03-0,29 di 12 studi dianalisis),
tapi kambuh efusi yang umum, dan tidak ada
manfaat yang signifikan tercatat melewati pertama
bulan (RD = 0,06; 95% CI, -0,03 untuk 0,14 di
8 penelitian).
20
Jika Anda menggunakan antibiotik, 10- 14 hari
Tentu saja lebih disukai.
17
Amoksisilin, amoxicillin-klavulanat dan seftibuten telah
dievaluasi dalam uji klinis terpisah, tetapi tidak ada
telah jelas terbukti memiliki signifikan
keuntungan lebih dari yang lain.
21,22
Antihistamin, dekongestan, dan lisan

dan kortikosteroid intranasal memiliki sedikit effect pada OME pada anak-anak dan tidak-rekomendasi
diperbaiki.
17
Sebuah tinjauan Cochrane termasuk 16
studi menemukan bahwa anak-anak yang menerima anti
histamines dan dekongestan tidak mungkin
untuk melihat gejala mereka meningkat secara signifikan,
Jika Anda merekomendasikan
autoinflation?
autoinflation, proses membuka tuba eustachius oleh penggalangan
ing tekanan intranasal (misalnya, dengan pernafasan dipaksa dengan
mulut tertutup dan hidung, atau dengan Valsava dengan mulut tertutup dan hidung)
mungkin bermanfaat dalam jangka pendek untuk otitis media dengan efusi
(Ome). ulasan 2013 cochrane dari 8 studi dibandingkan bentuk
autoinflation tanpa autoinflation pada orang dewasa dan anak-anak dengan ome
dan menemukan peningkatan pasien tympanogram atau audiometri
Hasil yang berlangsung lebih dari satu bulan (risiko relatif baikan
ment = 1.74; 95% confidence interval [ci], 1,22-2,50)
18
a, percobaan plasebo-terkontrol acak dari anak-anak dengan Ome juga
mengevaluasi efek autoinflation oleh bantuan mekanis pada tympanometry lebih dari 3 bulan. Para peneliti melaporkan statistik
peningkatan yang signifikan dalam hasil timpanometri pada anak-anak
melakukan autoinflation, bila dibandingkan dengan plasebo pada 2 minggu
(Jumlah yang diperlukan untuk mengobati = 2; P <.01), tetapi tidak pada 3 bulan.

19
Dengan demikian, ini
teknik dapat membantu untuk anak-anak dengan ome dalam jangka pendek,
tetapi tidak universal direkomendasikan di AAP / AAFP / aaohnS
2004 pedoman.
17
Mengingat bahwa manuver ini gratis dan tanpa ef- merugikan yang signifikan
fects, mungkin layak dipertimbangkan dan dapat membantu beberapa pasien.

Halaman 4
704
The Journal of Practice keluarga | Desember 2013 | Vol 62, no 12
dan banyak pasien mengalami ef- merugikan
fects dari obat
23
(Jumlah yang diperlukan
untuk menyakiti = 9).
Sebuah acak, double-blind trial pelibatannya
ing 144 anak <9 tahun dengan OME
selama minimal 2 bulan dievaluasi 4 rejimen
melibatkan amoksisilin sendiri atau dalam combibangsa dengan prednisolon. Anak-anak di
amoksisilin + prednisolon lengan yang signifikan
cantly lebih mungkin untuk membersihkan efusi mereka pada 2
minggu (jumlah yang diperlukan untuk mengobati = 6; P = .03), tetapi
tidak pada 4 minggu (P = .12). Pada 4 bulan follow-up,

efusi telah terulang di 68,4% dan 69,2%

dari mereka yang menerima amoksisilin + prednisolon
dan mereka amoksisilin menerima saja, ulang
spectively (P = 0,94).
24
z
Operasi-atau tidak?
AAP / AAFP /
AAOHNS pedoman merekomendasikan dokter
melakukan pengujian pendengaran ketika OME adalah tekanan
ent selama 3 bulan atau lebih, atau jika sewaktu-waktu
keterlambatan bahasa, masalah belajar, atau sig- sebuah
gangguan pendengaran nifikan diduga pada anak
dengan OME. Hasil tes pendengaran dapat
membantu menentukan bagaimana melanjutkan, berdasarkan
tingkat sidang mencatat untuk dengar pendapat yang lebih baik
ing telinga.
Anda dapat mengatur anak-anak dengan pendengaran
kerugian 20 dB dan tanpa bicara, bahasa,
atau masalah perkembangan dengan waspada
menunggu. Anak-anak dengan gangguan pendengaran dari 21 ke
39 dB dapat dikelola dengan menunggu waspada
atau disebut untuk operasi. Jika menunggu waspada adalah
dikejar, ada intervensi di rumah dan
di sekolah yang dapat membantu. Ini termasuk speaking dekat anak, menghadapi anak ketika

berbicara, dan memberikan akomodasi di

sekolah sehingga anak duduk dekat dengan guru.
Pertimbangkan pemeriksaan ulang dan pendengaran ulangi
tes setiap 3 sampai 6 bulan sampai efusi
telah diselesaikan atau anak mengembangkan gejala
menunjukkan rujukan bedah.
Ketika gangguan pendengaran adalah 40 dB, AAP /
AAFP / AAOHNS pedoman merekomendasikan bahwa
Anda membuat rujukan untuk evaluasi bedah
(
Algoritma
).
17
Indikasi lain untuk rujukan ke kelangsungan sebuah
Geon untuk evaluasi tabung tympanostomy
Penempatan termasuk situasi di mana ada
aku s:
kerusakan struktural pada gota timpani
brane atau telinga tengah (referral prompt
direkomendasikan)
OME durasi 4 bulan dengan persisten
tenda gangguan pendengaran (40 dB) atau tanda-tanda lain atau
gejala yang berhubungan dengan efusi
OME bilateral untuk 3 bulan, unilateral
OME 6 bulan, atau total durasi setiap
tingkat OME 12 bulan.

17
Setiap keputusan mengenai operasi harus
melibatkan otolaryngologist, perawatan primer
penyedia, dan pasien dan / atau keluarga. Itu
AAP / AAFP / AAOHNS pedoman merekomendasikan
terhadap adenoidectomy pada anak-anak dengan persisten OME tanpa indikasi untuk
prosedur selain OME (misalnya, Si- kronis
nusitis atau sumbatan hidung).
17
Perlu diingat bahwa bukti abadi
Manfaat (> 12 bulan) terbatas untuk operasi di
kebanyakan pasien, dan anesthet- bedah dan
risiko ic harus dipertimbangkan sebelum pindah
maju.
17
(Untuk lebih lanjut tentang bukti regarding operasi, lihat "Cochrane beratnya di atas tymtabung panostomy "di atas.
25
) Tonsilektomi
juga tidak muncul untuk mempengaruhi hasil dan
tidak disarankan.
17
z
Ketika referral selalu dibutuhkan.

Terlepas dari status pendengaran, segera merujuk

anak-anak dengan berulang atau persisten OME
yang beresiko pidato, bahasa, atau pembelajaran
masalah ing (termasuk orang-orang dengan autisme
gangguan spektrum, keterlambatan perkembangan,
Sindrom, didiagnosis pidato Down atau lan
delay gauge, atau gangguan kraniofasial seperti
sumbing) ke dokter spesialis.
17
KASUS u Anda memberitahu ibu pasien muda Anda
yang menunggu waspada sesuai ini
titik, karena otitis media akut nya hanya
2 minggu yang lalu, dan ome nya mungkin dimulai setelah
Cochrane beratnya
pada tabung tympanostomy
25
tahun 2010 Cochrane ulasan meneliti penggunaan tabung tympanostomy
untuk gangguan pendengaran terkait dengan ome pada anak-anak. Sementara
anak-anak yang
menerima tabung tympanostomy menghabiskan sedikit waktu dengan efusi selama
tahun pertama pasca operasi, keuntungan yang terlihat di pendengaran berkurang
lebih dari 12 bulan (n = 147; berarti perbedaan = 0.41dB, mendukung tabung
penempatan; 95% ci, -1,54 dB untuk 2,37 dB). di samping itu, tidak ada yang
signifikan
efek pada 6 sampai 9 bulan tindak lanjut terlihat pada komprehensif atau
perkembangan bahasa ekspresif pada anak-anak yang sehat.

Halaman 5
Otitis media dengan efusi
705
JfPonline.com
Vol 62, no 12 | Desember 2013 | The Journal of Practice keluarga
infeksi akut. Mengingat bahwa pidatonya jelas
dan dia dinyatakan memenuhi tonggak nya,
Anda mengatakan padanya bahwa dia tidak perlu rujukan
saat ini, tapi dia harus membawanya
kembali 4 minggu untuk penilaian ulang. di depan
kunjungi, efusi nya telah diselesaikan, dan ibunya
laporan ia tidur nyenyak sepanjang malam
lagi.
JFP
Korespondensi
leanne Zakrzewski, md, Kaiser Permanente, culver marina
kantor medis, 12001 West Washington Blvd, los angeles,
ca 90066; leanne.m.zakrzewski@kp.org
Algoritma
Manajemen otitis media anak dengan efusi
17
Kerusakan struktural membran timpani atau telinga tengah, atau
setiap pidato atau bahasa delay?
Menunggu waspada; menilai kembali dalam
1-3 bulan onset ome
Lakukan audiometri. jika gangguan pendengaran berlanjut, pertimbangkan THT
rujukan

vs ulang dalam waktu 3 bulan. jika gangguan pendengaran terus di

kunjungan berikutnya, pertimbangkan rujukan.
* Antibiotik, antihistamin, dekongestan, dan kortikosteroid tidak rutin dianjurkan
pada anak-anak.
dB, desibel; THT, telinga, hidung, dan tenggorokan; ome, otitis media dengan efusi.
ome hadir untuk 3 bulan? *
Rujukan Spesialis (THT)
Lakukan audiometri
gangguan pendengaran 21-39 dB
gangguan pendengaran 20 dB
Menunggu waspada; menilai kembali dalam
3 bulan
ome berlanjut
gangguan pendengaran 40 dB
Rujukan Spesialis (THT)
Menunggu waspada; menilai kembali dalam
3 bulan
iya nih
iya nih
tidak
atau
atau
terus-menerus
tidak

Halaman 6
706

The Journal of Practice keluarga | Desember 2013 | Vol 62, no 12

referensi
1. Lesinskas E. Faktor yang mempengaruhi hasil pengobatan non operasi
otitis media sekretorik pada orang dewasa. Auris nasus Laring. 2003:
30: 7-14.
2. Chole RA, HH Sudhoff. Otitis media kronis, mastoiditis, dan
petrosis. Dalam: Flint PW, Haughey BH, Lund VJ, et al, eds Cum-.
Mings THT: Bedah Kepala dan Leher. Ed-5. Maryland
Heights, MO. Mosby; 2010: chap 139.
3. Casselbrant ML, Brostoff LM, Cantekin EI, et al. Otitis media dengan
efusi pada anak-anak prasekolah Laryngoscope 1985; 95:.. 428-436.
4. Lous J, Fiellau-Nikolajsen M. Epidemiologi telinga tengah effusion dan disfungsi tuba: studi prospektif satu tahun comprizing timpanometri bulanan di 387 non-dipilih tujuh tahun
. anak-anak berusia Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1981; 3:. 303-317.
5. Tos M, Holm-Jensen S, Srensen CH. Perubahan prevalensi
otitis yang keluar dari musim panas ke musim dingin pada anak empat tahun.
Am J Otol. 1981; 2: 324-327.
6. Vernacchio L, Lesko SM, Vezina RM, et al. Ras dispari- etnis /
ikatan dalam diagnosis otitis media pada masa bayi. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2004; 68:. 795-804.
7. Owen MJ, Baldwin CD, Swank PR, et al. Hubungan pemberian makan bayi
praktek, paparan asap rokok, dan perawatan anak kelompok ke
onset dan durasi otitis media dengan efusi dalam dua yang pertama
tahun kehidupan. J Pediatr. 1993; 123: 702-711.
8. Gultekin E, Develiogu ON, Yener M, et al. Prevalensi dan risiko-faktor

torsforpersistentotitismediawitheffusioninprimaryschoolchilanak di Istanbul, Turki. Auris nasus Laring. 2010; 37: 145-149.

9. Depreux FF, Darrow K, Conner DA, et al. Tikus Eya4-kekurangan yang
model untuk otitis media diwariskan J Clin Invest 2008; 118:.. 651-658.
10. Poetker DM, Lindstrom DR, Edmiston CE, et al. Mikrobiologi dari
efusi telinga tengah dari 292 pasien yang menjalani tympanostomy penempatan tabung untuk penyakit telinga tengah. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 2005; 69:. 799-804.
11. Balai-Stoodley L, Hu FZ, GIESEKE A, et al. Deteksi langsung dari bakteriofag
biofilm rial pada mukosa telinga tengah anak-anak dengan kronis
otitis media. JAMA. 2006; 296: 202-211.
12. Brook saya, Yocum P, K Shah, et al. Mikrobiologi dari serous otitis sayadia pada anak-anak. korelasi dengan usia dan lamanya efusi Ann
Otol Rhinol Laryngol. 2001; 110: 87-90.
13. Alles R, Parikh A, Elang L, et al. Prevalensi disor- atopik
ders pada anak-anak dengan otitis media kronis dengan efusi. Pediatr
Alergi Immunol 2001; 12:. 102-106.
14. Pengganti JE, Muthappan PG, Uppaluri R. Asosiasi refluks dengan
otitis media pada anak-anak Otolaryngol Kepala Leher Surg 2005..;
133: 357-361.
15. O'Reilly RC, Dia Z, Bloedon E, et al. Peran extraesophageal
refluks di otitis media pada bayi dan anak-anak Laryngoscope 2008..;
118 (7 bagian 2, suppl 116): S1-S9.
16. Rosenfeld RM, Goldsmith AJ, Tetlus L, et al. Kualitas hidup
anak-anak dengan otitis media yang. Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg.
1997; 123: 1049-1054.

17. American Academy of Family Physicians, American Academy of

Otolaryngology-Head and Neck Surgery, American Academy of
Pediatrics Sub-komite Otitis Media Efusi Dengan. Otitis
Media dengan efusi Pediatrics 2004; 113:.. 1412-1429.
18. Perera R, Glasziou PP, Heneghan CJ, et al Autoinflation untuk dengar pendapat
ing kerugian terkait dengan otitis media dengan efusi. Cochrane DA
tabase Syst Rev 2013; 5:. CD006285.
19. Stangerup SE, Sederberg-Olsen J, Balle V. Autoinflation sebagai memperlakukan
sebuah
ment otitis media sekretori. Sebuah studi terkontrol secara acak.
Arch Otolaryngol Kepala Leher Surg 1992; 118:. 149-152.
20. Williams RL, Chalmers TC, Stange KC, et al. Penggunaan antibiotik
dalam mencegah otitis media akut berulang dan dalam mengobati otitis
Media dengan efusi. Sebuah meta-analisis usaha untuk mengatasi brou- yang
. haha JAMA 1993; 270:. 1344-1351.
21. Mandel EM, Casselbrant ML, Kurs-Lasky M, et al. Khasiat
seftibuten dibandingkan dengan amoksisilin untuk otitis media dengan effusi pada bayi dan anak-anak Pediatr Infect Dis J. 1996; 15.:
409-414.
22. Chan KH, Mandel EM, Rockette HE, et al. Sebuah perbandingan
Studi amoksisilin-klavulanat dan amoksisilin. Pengobatan
otitis media dengan efusi. Arch Otolaryngol Kepala Leher
Surg 1988.; 114: 142-146.
23. Griffin G, Flynn CA. Antihistamin dan / atau dekongestan untuk
otitis media dengan efusi (OME) pada anak-anak. Cochrane database
Syst Rev 2011; (9): CD003423.
24. Mandel EM, Casselbrant ML, Rockette HE, et al. Steroid sistemik

untuk otitis media kronis dengan efusi pada anak-anak Pediatrics 2002..;
110: 1071-1080.
25. Browning GG, Rovers MM, Williamson saya, et al. Grommet (ventabung tilation) untuk gangguan pendengaran yang berhubungan dengan otitis
media
dengan efusi pada anak Cochrane Database Syst Rev 2010.;
(10): CD001801.