DIABETES

INTRODUCCION
La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por
un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se
ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores
genticos, inmunolgicos y adquiridos.
La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin
de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina
y otros hallazgos clnicos:

tipo I

diabetes insulino
dependiente

tipo II

diabetes insulino
independiente

tipo III

diabetes gestacional

tipo IV

diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo

materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la
mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50
a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los
cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con
la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el
pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la
actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad
perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%.
La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%,
variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los
criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos
formas:

DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al

embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y
las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del
metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas
despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa.
Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una
importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones
congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del
crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales.

DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es

reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su
severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de
embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente.
Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto
riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente,
asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas
neonatales.

METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO

Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de
estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del
pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento
de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia
en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho
antes que las demandas fetales sean significativas.
En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por
nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa
materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el
aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se
manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales.
ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL
La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina
la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero
es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo.
El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente

localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares

producidos por las hormonas placentarias, especialmente el lactgeno
placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la
de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de
la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de
los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6fosfato deshidrogenasa.
La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la
resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de
insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar
esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados
variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes
gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de
embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el
aumento del requerimiento de insulina.
DIAGNOSTICO
El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante:
1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.):
Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad.
Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin
restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe
ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre
en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga.
TABLA I
TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g)
(VALORES MAXIMOS NORMALES)
SANGRE VENOSA
COMPLETA

PLASMA (GLUCOSA
OXIDASA)

AYUNO

90 mg/dl

105 mg/dl

1 HORA

165 mg/dl

190 mg/dl

145 mg/dl

165 mg/dl

HORAS

3
HORAS

125 mg/dl

145 mg/dl

La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de

diabetes gestacional.
Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente
ser manejada como diabtica gestacional.
2.- Glicemia de ayuno:
Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los
estados diabticos tipo I y II.
Valor mximo: 105 mg/dl (plasma)
El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en
dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo.
METODOS DE PESQUISA
Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional
deben considerarse: presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas
funcionales del metabolismo de la glucosa.
Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo,
la sensibilidad y especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente.
TABLA II
FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL

HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES

DIABETES GESTACIONAL PREVIA
ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA
APARENTE
ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO
FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90
POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL
OBESIDAD

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms

aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y
la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente
de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o
superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de
87%.
CONDUCTA
Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de
30 ms aos y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28
semanas de amenorrea.
Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa.
CLASIFICACION
De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica,
recomendamos la de White modificada por el Colegio Americano de Obstetras
y Gineclogos.

TABLA III
CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO
CLASE

TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA

ANORMAL

GLICEMIA DE AYUNO NORMAL

CONTROLADA SOLO CON DIETA

INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y DURACION

MENOR

DE 10 AOS.

INICIO ENTRE 10 - 19 AOS

DURACION ENTRE 10 - 19 AOS

INICIO ANTES DE LOS 10 AOS

DURACION MAYOR DE 20 AOS

RETINOPATIA BENIGNA.

NEFROPATIA

PROTEINURIA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA.

NEFROPATIA

RETINOPATIA PROLIFERATIVA

ENFERMEDAD CORONARIA

TRASPLANTE RENAL PREVIO

RF

DIABETES GESTACIONAL
CLASE
A-1

-GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl

y
-GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120
mg/dl.

A-2

-GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl

y/o
-GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120
mg/dl.

Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida

perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular.
RIESGOS MATERNOS
La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas
dcadas, situndose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces

mayor al compararla con la embarazada no diabtica. En las pacientes con

enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%.
Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a
la madre diabtica a morbilidad importante, que incluye complicaciones
metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones micro y
macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal
factor en determinar estas complicaciones.
La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo,
aunque la retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada
en el perodo pregestacional, no se reactiva.
El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la
nefropata diabtica. La progresin puede disminuirse con un buen control
metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y el uso de
terapia antihipertensiva.
La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el
sndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). Tambin existe mayor
incidencia de infeccin del tracto urinario y polihidroamnios.
A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a
50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte aos.
RIESGO REPRODUCTIVO
El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente
aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones
congnitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de
esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control metablico
de la enfermedad.
MORTALIDAD PERINATAL
En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad
perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la poblacin
obsttrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa
presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general.
La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida
del sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina.
ABORTO ESPONTANEO
En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de
aborto espontneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la poblacin general. Este
riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico.

El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms

que con el control metablico inmediatamente previo a la prdida
reproductiva.
MALFORMACIONES CONGENITAS
La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y
representa ms del 50% de las causas de muertes perinatales.
Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos
del septum interventricular, transposicin de grandes vasos); en el sistema
nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bfida, sndrome de
regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal.
En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un
adecuado control metablico preconcepcional, un diagnstico precoz de
embarazo, asistencia metablica inmediata y un estricto control durante la
embriognesis.
SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN
NACIDO
Alta frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima
causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el
hiperinsulinismo fetal.
MACROSOMIA
Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente
en las clases A hasta la C.
La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de
hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal
hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer
patologa metablica y traumatismo obsttrico.
En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de
que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino.
COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES
La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones
metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo postparto
inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo
persistente en el neonato.

Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e

hipomagnesemia.
MANEJO
Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra,
diabetlogo, enfermera-matrona y nutricionista.
El manejo est constituido por tres pilares fundamentales:
- Control metablico materno
- Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal
- Interrupcin del embarazo
DIABETES GESTACIONAL

Control metablico
La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta.
El rgimen se basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal)
con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200 gramos de hidratos de
carbono.
El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y
postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de
105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma).
Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la
paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y
rgimen controlado. Si los valores persistieran anormales debe iniciarse
tratamiento con insulina.
Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4
unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es
normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y
1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina
estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El
mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes
pregestacional.
Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan
adecuadamente slo con rgimen.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal

Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34
semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo.
Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de
altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y
control de presin arterial.
La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando
como mtodo de vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.),
realizndolo en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo.
A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica
asociada, se les instruye para monitorizacin de los movimientos fetales, en
forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin.
El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables,
dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la
evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin de
perfil biofsico.

Interrupcin del embarazo

Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin evidencias
de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre
las 40 y 41 semanas.
Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal
control metablico se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa
certificacin de la madurez pulmonar fetal.
La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del
estado feto-materno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos
debe practicarse operacin cesrea.
Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de
hidratos de carbono.
Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para
establecer la condicin metablica en que permanecen, pudiendo ser sta
normal, intolerante a la glucosa o diabtica.
DIABETES PREGESTACIONAL

Control metablico
En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la dieta
y la terapia con insulina.
La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus
complicaciones y riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse

la necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse para la correcta

colocacin de la insulina.
Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito
para diabetes gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas,
30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se adecuar a la edad,
actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el
fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte
diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles
glicmicos ms adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin
de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la
hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina.
No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo.
Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples
esquemas de administracin.
Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina
cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una
proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1, respectivamente. Las
dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas gestacionales, aunque en
estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede
iniciarse con 0,7 unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1
unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes normopeso.
Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se
producen en el embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e
incremento entre 70-100% en la segunda mitad.
El mecanismo de control se realiza mediante:
- Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con
iguales valores de referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar cada
dos semanas o semanal si el control metablico es inestable.
- Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento
fundamental para lograr la mayor estabilizacin metablica. Se efecta con
cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da, variando el horario
de control, lo que permite obtener una informacin ms completa del perfil
glicmico diario.
- Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles
de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir
cambios importantes en la terapia insulnica. Son normales valores inferiores
al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de
gestacin.

Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal

Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un

adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional,

tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y estabilizacin
metablica.
El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo
ms precozmente posible. La periodicidad de las visitas prenatales depender
de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso materno-fetal.
En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en
forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse
a la medicin de altura uterina, a la estimacin del peso fetal y volumen de
lquido amnitico, y al control de presin arterial.
En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse:
- Evaluacin mdica general
- Evaluacin oftalmolgica
- Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o
uremia, proteinuria de 24 horas.
- Urocultivo.
- Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H).
La hospitalizacin est indicada en casos de:
- Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o
postprandial o por la monitorizacin materna.
- Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del
crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda.
No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del
embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado que no
ha demostrado diferencias en el control glicmico materno, en el grado de
hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con
pacientes en manejo ambulatorio.
La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento
clnico para evaluar la oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30
semanas de embarazo.
El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe
realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las
embarazadas con enfermedad vascular.
La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las
contracciones est sujeta al concepto general de evaluacin de la condicin
fetal.
La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a:
precisar edad gestacional (I trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar
malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal, cantidad de lquido
amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La frecuencia del examen
depender de los hallazgos observados y del criterio del clnico y

ultrasonografista.
Interrupcin del embarazo
En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso
fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar
las 40 semanas.
Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del
crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen entre
las 37-38 semanas.
Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna
grave (pre-eclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a
tratamiento) o de compromiso fetal.
En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad
respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del
embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de
fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el lquido
amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez
pulmonar fetal.
Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y
del estado feto-materno.
De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una
induccin ocitcica con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va
de resolucin del parto, es indispensable la coordinacin con el diabetlogo y
la presencia del neonatlogo en la sala de parto.
La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe
realizarse en las primeras horas de la maana para permitir un control
adecuado de la glicemia durante el parto.
La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina
matinal. Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego
de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin continua con suero
glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas.
Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas,
manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl.
Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y
cada 4 horas en las primeras 24 horas.
Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con
glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina
subcutnea.
No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar
el aporte calrico previo a amamantar