ESTRUCTURAS EN LA REDACCION DE EXPEDIENTES

1. TIPO NARRATIVA

Esta estructura en la redaccin de los expedientes es comnmente conocida

como notas de progreso.

De acuerdo a este estilo, el profesional tiene la libertad y responsabilidad de

seleccionar la informacin ms significativa discutida durante la intervencin y
organizarla secuencialmente y por tpicos, de manera que se facilite su lectura.

Estas notas de progreso pueden ser breves o ser extensas, pero deben
cumplir con su propsito de documentar y transmitir lo esencial que ocurri en la
intervencin y que est relacionado con el logro de las metas del cliente.

Las notas de progreso deben redactarse a intervalos regulares, luego de cada

intervencin ( personal, telefnica, por correo electrnico u otro medio) con el
cliente.

Son utilizadas para muchos propsitos, incluyendo los siguientes:

a. documentar nueva informacin recogida
b. hacer cambios en el plan de intervencin
c. formular planes de terminacin
d. evaluar la efectividad de la intervencin
e. rendir cuentas
f. proveer datos necesarios para la supervisin, la consultora o la toma de
decisiones administrativas.

Ejemplo #1 Ejemplo de nota de progreso breve

25 de julio de 2009
Se revisaron con el cliente las metas previamente establecidas en el plan de
intervencin relacionadas con su deseo de mejorar el manejo de sus emociones
negativas. La cliente manifest que an se senta incapaz de ejercer control sobre
stas. Explic que le tema a sus explosiones de coraje con sus hijos y a la posibilidad
de lastimarlos fsicamente.
Se trabaj con la cliente el ejercicio de la Pirmide del Coraje (incluido en el
expediente), mediante el cual sta puede comprender la etiologa y evolucin de esta
emocin. Se le explicaron tcnicas para manejar de de forma efectiva el coraje.
Se le asign una tarea que consisti en la autobservacin por una semana de las veces
que experimentaba coraje. Se le pidi que intentara descubrir y analizar las razones por
las cuales se generaba la emocin en ella.
Se cit a la cliente para la prxima semana, a lo cual ella accedi gustosamente. Se le
sugiri que viniera acompaada de su hijo mayor.

Del ejemplo anterior, se desprenden los siguientes puntos importantes en la redaccin

de las notas de progreso breves.
1. El profesional de ayuda redacta en tercera persona singular, nunca en primera
persona.
2. El foco de la redaccin es en lo que ocurri en la intervencin relacionado con el
manejo efectivo del coraje que desea lograr la cliente ( se redacta lo ms significativo
ocurrido en la entrevista).
3. Lo que se redacta est atado a las metas del cliente, ya que las intervenciones que
se lleven a cabo deben estar asociadas al logro de stas.
Siguiendo las pautas anteriores, es posible redactar notas de progreso ms
extensas. Estas son ms abarcadoras, pueden estar organizadas por tpicos y ofrecen
mayor informacin sobre lo que ocurri en la intervencin.

Este tipo de redaccin es costoso, consume mucho tiempo y podra estar

desenfocado. Sin embargo, muchas agencias de servicios lo utilizan con
frecuencia.

Ejemplo # 2 Nota de progreso extensa

25 de julio de 2009
Problema presentado:
La clienta plantea su inhabilidad para manejar sus emociones, especialmente el coraje.
Explica que explota por cualquier cosa que le digan o hagan que le moleste. Esto
incluye a su esposo y a sus hijos.
La cliente ha confrontado problemas con la agencia que vela por la proteccin y el
bienestar de la niez en Puerto Rico. Ha sido investigada por sta y la han sometido a
un plan de mejoramiento de sus destrezas de crianza. Tiene que asistir a orientaciones
e intervenciones con un profesional de ayuda para aprender sobre el manejo de su
coraje.
Historia familiar pasada:
A preguntas del profesional de ayuda, la clienta describe que procede de un hogar
donde haba violencia y maltrato. Recuerda cmo su padre le pegaba con frecuencia a
su madre, a ella y a su hermana. La clienta explica que perciba a su madre como una
persona pasiva que no saba cmo defenderse de los ataques de su pap y a ste
como un ente que no poda controlar sus corajes. La clienta establece que a pesar de
los golpes de su padre ( que se suscitaban solamente cuando l tena coraje) el suyo
era un hogar feliz.
Establece que ella es la menor de las dos hijas del matrimonio. Su hermana le lleva
tres aos. Dijo que ella no soportaba ver a su padre con coraje, por lo que evitaba
provocarlo.
Funcionamiento actual de la cliente:
Actualmente la cliente est casada y tiene dos hijos varones de 7 y 9 aos. En trminos
generales el hogar es funcional, ella ejerce adecuadamente sus roles como esposa y
madre, con la excepcin de los gritos y hasta golpes que la cliente le propina a sus
hijos cuando stos se portan mal y le provocan coraje.
Dice que ella no tiene la paciencia, ni las herramientas para manejar a sus hijos, a
quienes cataloga como hiperactivos ( no hay una evaluacin mdica o sicolgica que
constate este diagnstico). Est receptiva al proceso de intervencin que se est
efectuando con ella actualmente de parte de este profesional de ayuda.

Ejemplo # 2 Nota de progreso extensa (cont.)

Aspectos fundamentales de la entrevista realizada:
Como parte del logro de las metas de la cliente, se trabaj con sta el ejercicio de la
Pirmide del Coraje (incluido en el expediente), mediante el cual sta puede
comprender la etiologa y evolucin del coraje. Se le explic cmo esta emocin puede
comenzar con un evento que le ocurre a una persona y cmo la interpretacin que se
haga del mismo puede ser la clave del origen de la emocin del coraje. Esta
interpretacin puede estar relacionada con experiencias pasadas, con el sistema de
creencias de la persona y con otros factores cognoscitivos y afectivos.
Luego de esta explicacin, se le pidi a la cliente que recordara y narrara una ocasin
en que experiment coraje y cmo ste se relacion con su interpretacin del evento
que lo antecedi. Se llev a la cliente a analizar el por qu de su reaccin en trminos
de su sistema de creencias y de sus experiencias.
Finalizado el anlisis de una situacin particular que present la cliente , se le explic a
sta algunas tcnicas para manejar de forma efectiva el coraje. Entre stas: el periodo
de enfriamiento, el anlisis racional de la situacin que le provoca el coraje -utilizando
las siguientes preguntas como gua: por qu tengo coraje? es justificado mi coraje?,
qu otros sentimientos tengo asociados a este coraje?, cmo reacciono ante mi
coraje?, qu hago para canalizar mi coraje?
Cierre de la intervencin con la cliente:
Se le asign una tarea que consisti en la autobservacin por una semana de las veces
que experimentaba coraje. Se le pidi que intentara descubrir y analizar las razones por
las cuales se generaba la emocin en ella, utilizando las preguntas guas compartidas
durante la sesin .
Se cit a la cliente para la prxima semana, a lo cual ella accedi gustosamente. Se le
sugiri que viniera acompaada de su hijo mayor.

2. TIPO HISTORIAL

Este tipo de estructura incluye la documentacin histrica de aspectos

fundamentales en la vida del cliente.

Se exploran y registran detalles relacionados al desarrollo fsico y cognoscitivo

del cliente a travs de su vida, de su constelacin familiar pasada y presente,
sus experiencias educativas y mdicas, as como su situacin actual.

Ejemplo # 3 Historial
I. Datos personales:
Nombre del Cliente _____________________________
Edad ________________________
Direccin postal ____________________________________________________
Direccin fsica ( si es diferente) _______________________________________
Telfonos _____________________________________
II. Desarrollo fsico y cognoscitivo
Fecha de nacimiento ____________________________
Lugar de nacimiento ____________________________
Condicin de salud al nacer _______________________
Desarrollo fsico y cognoscitivo durante la infancia temprana
________________________________________________________________
Desarrollo fsico y cognoscitivo durante la infancia media ( si aplica)
_______________________________________________________________
Condicin fsica y cognoscitiva durante la adolescencia ( si aplica)
________________________________________________________________
Condicin fsica y cognoscitiva en la adultez ( si aplica)
_______________________________________________________________
III. Familia de origen
Nombre de los padres del cliente ________________________________________
Tiempo de casados de stos ( si aplica) ___________________________________
Hubo algn divorcio de los padres? _______ S
______ No
De ocurrido el divorcio, a quin se le otorg la custodia fsica del cliente?
____________________________________
Nmero de hijos en la familia de origen ____________________
Nombre de los hermanos/as del Cliente ___________________________________
________________________________________________________________
Recursos econmicos disponibles de los padres del cliente
_________ Excelentes
_______Buenos
______Deficientes
Grados acadmicos ms altos alcanzados por los padres del Cliente
Padre ___________________
Madre ______________________

Ocupaciones de los padres del cliente

Padre _________________________

Madre ______________________

IV. Composicin familiar actual

Con quin vive el cliente actualmente?
_________padres
Nombres ____________________, ___________________
_________abuelos Nombres ____________________, ___________________
_________hijos/as, Nombres ____________________, ___________________
________________, ___________________
________hermanos Nombres ____________________, ___________________
___________________________, ___________________
________otras personas Nombres ____________________________,
V. Relaciones sociales del cliente con cada miembro actual de la familia
Cmo se relaciona socialmente el cliente con..
su padre _____________________________________________________________
su madre _____________________________________________________________
sus hijos ( si aplica) _____________________________________________________
sus hermanos ( si aplica)_________________________________________________
otras personas significativas? ____________________________________________
VI. Experiencias educativas
Cul es el grado acadmico ms alto alcanzado por el cliente? ________________
Nombre y aos de las escuelas/ universidades ( si aplica) donde asisti
________________________________________________________________
Reconocimientos acadmicos recibidos ___________________________________
Cmo catalogara el cliente sus experiencias educativas?
______Excelentes ______Buenas
_______ Deficientes
Puede especificar, si son variadas ________________________________________
Cmo fueron sus relaciones sociales ( con pares, compaeros, maestros, personal
administrativo) durante los aos de estudio del cliente?
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
VI. Experiencias de empleo ( si aplica)
Enumerar los empleos que ha tenido del cliente desde el ms antiguo hasta el actual.
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Describir cmo fueron esas experiencias de empleo en trminos de sus relaciones
sociales con compaeros/as de trabajo, supervisores y otras personas.
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________________________________________________________________

VII. Historia mdica

Describir enfermedades fsicas o mentales padecidas por el cliente en el pasado
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Mencionar hospitalizaciones y sus condiciones ________________________________
________________________________________________________________
Describir la condicin de salud actual del cliente _____________________________
________________________________________________________________
Enumerar medicamentos utilizados actualmente por el cliente ____________________
________________________________________________________________
VII. Uso de sustancias ilegales ( si aplica)
Describir el uso de sustancias controladas en el pasado y en el presente
_______________________________________________________________
VIII. Tratamientos de ayuda sicolgica recibidos por el cliente
Mencione los profesionales de ayuda que han intervenido con el cliente
________________________________________________________________
Describa los resultados de las intervenciones anteriores_____________________
________________________________________________________________
Describa la condicin mental actual y el uso de medicamentos
________________________________________________________________
IX. Situacin actual del cliente
_______________________________________________________
_______________________________________________________________
Describa las situaciones, necesidades o problemas que trajeron el cliente a buscar
ayuda profesional en esta ocasin.
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Acompae este historial social con otros documentos ( resultados de pruebas fsicas o
mentales, cartas, referidos, informes, etc) que complementan la informacin pasada y
actual del cliente.
Fecha de recogida de datos del historial social ___________________________
Profesional que tom la informacin _______________________
Nmero de licencia _____________________

3. ORIENTADA A LA SOLUCIN DE PROBLEMAS (SOAP).

La estructura Orientada al Problema es una manera muy particular de redactar

la informacin y los eventos que ocurren en las intervenciones profesionales,
especialmente en los escenarios clnicos.
El estilo SOAP en la redaccin de expedientes es uno donde hay mucha
flexibilidad para el profesional que escribe.

Las siglas SOAP ( en ingls) corresponden a los siguientes aspectos del

proceso de intervencin y a la correspondiente informacin que lo acompaa

Cada vez que se redactan las notas de progreso de un cliente no es necesario

escribir en todas las partes del SOAP. Se actualizarn solamente aquellas que
sean necesarias.

S- Subjective information la informacin subjetiva que es significativa al tratamiento

y que est relacionada con el cliente y sus situaciones de acuerdo a la percepcin que
tiene el profesional de ayuda. Por ejemplo: Elena fue capaz de completar las
actividades que se le pidieron en la sesin de hoy.
O- Objective information- la informacin objetiva y medible que recolecta el
profesional de ayuda. Incluye resmenes de reportes de pruebas clnicas sicolgicas o
fisiolgicas del cliente, as como resultados de ejercicios y actividades administradas
por el profesional y que fueron contestadas utilizando diversas escalas. Por ejemplo:
Carlos marc un 10 al preguntrsele cunto amaba a su ex cnyuge, en una escala
donde el 0 era el valor mnimo y el 10 el mximo.
A- Assessment avaluacin de la situacin del cliente/s. Aqu se redacta un
resumen del proceso de avalo que ha estado realizando constantemente el
profesional en torno a la situacin del cliente. Por ejemplo: La cliente requiere referido
inmediato a una institucin siquitrica, dada su delicada salud emocional, evidenciada
por los resultados de las pruebas de depresin a que fue sometida por este profesional.
P- Plan - estrategias que se van implantando segn lo planificado. Aqu se resumen las
estrategias de intervencin que se han utilizado en la sesin para la cual se est
redactando en el expediente. Por ejemplo: En el da de hoy, se han administrado las
pruebas de depresin de Beck. Se ha determinado referir a la cliente a servicios
ambulatorios en un hospital siquitrico.