EGYDIO CAMARGOS MEDICINA UNIMONTES

LCERA PPTICA GASTRODUODENAL

No acid no ulcer
Karl Schwartz (1910)

INTRODUO
So definidas como solues de continuidade da mucosa gastroduodenal, secundrias
aos efeitos custicos do cido clordrico (HCl) e da pepsina, que penetra
profundamente a parede do tubo digestivo, ultrapassando a muscular da mucosa,
atingindo a submucosa e a prpria camada muscular.
mais comum no sexo masculino.
Os principais fatores de risco so a infeco pelo H. pylori e o uso de
antiinflamatrios no esteroidais (AINEs). O tabagismo tambm tem sido
relacionado como fator de risco para a doena ulcerosa pptica.
As lceras duodenais so mais frequentes que as lceras gstricas, e acometem
principalmente jovens na faixa de 20-50 anos. As lceras gstricas so mais comuns
em indivduos acima dos 50 anos de idade.
A doena ulcerosa pptica representa a causa mais comum de hemorragia digestiva
alta.

PATOGENIA
J se postulou que a patognese da lcera pptica seria resultante da hipersecreo
de cido sobre a mucosa duodenal. Contudo, sabe-se que para haver lcera pptica
no necessrio um aumento da secreo clordrica caso haja outros fatores, como a
presena do H. pylori ou o uso de AINEs.
A doena ulcerosa pptica ocorre quando h falha no balano entre os fatores que
protegem a mucosa gastroduodenal, e os fatores que a danificam.

Fatores protetores: muco, ons bicarbonato, prostaglandinas, fluxo sanguneo

duodenal e os fatores de crescimento.
Fatores lesivos: H+, pepsina, infeco por H. pylori, AINEs, estresse, tabagismo
e lcool.

Apesar da hipercloridria no ser necessria para que ocorra a lcera, a presena do

HCl imprescindvel, mesmo que em quantidades basais. No existe lcera pptica
em acloridria
.Em geral, a secreo de cido est aumentada na lcera duodenal, sendo normal ou
baixa na lcera gstrica.

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A SECREO CIDA
A clula parietal, no estimulada, em repouso, possui em seu citoplasma tbulovesculas proeminentes e canalculos intracelulares com microvilosidades curtas ao
longo de sua superfcie apical (luminal).
As bombas de H+/K+ ATPase se expressem na membrana tubulovesicular. Ao serem
estimuladas, essas membranas se fundem membrana plasmtica dos canalculos
secretores. Alm disso, os canalculos forma microvilosidades longas.
Isso aumenta muito o nmero de protenas antiporte H+/K+ ATPase,
promovendo secreo de H+ na intensidade mxima
A membrana luminal da clula oxntica contm canais de Cl- e a bomba H+/K+
ATPase. A membrana basolateral contm bombas de Na+/K+ ATPase, canais de K+ e
trocadores de Cl- e HCO3-.

Mecanismo de secreo

O metabolismo celular produz CO2, o qual se combina com H2O para

forma o cido carbnico, catalisado pela enzima anidrase carbnica.
O cido formado instvel, e se dissocia liberando H+ e HCO3-.
O H+ secretado para o lmen da glndula em troca de K+. Este, que
se acumula na clula, difundido para o sangue atravs do canal de K+
na membrana basolateral.
Na membrana basolateral, o bicarbonato trocado com o cloreto. O
bicarbonato absorvido pelo sangue e responde pela onda alcalina
observada aps uma refeio.
O cloreto que entra na clula ser, posteriormente, secretado atravs
da membrana apical pelo canal de cloreto.

*OBS: A produo cida basal possui nveis mais altos noite e baixos durante o dia.
Os principais elementos responsveis pela secreo cida basal so o estmulo
colinrgico via nervo vago e o estmulo histaminrgico via ativao de clulas
semelhantes a enterocromafins (ECL).

Regulao da secreo gstrica

A secreo gstrica dividida em trs fases: ceflica, gstrica e intestinal.

Fase ceflica: os estmulos para secreo de HCl nesta fase so o

cheiro e o gosto, a mastigao e os reflexos condicionados em
antecipao do alimento. Um dos mecanismos que promove a secreo
de HCl pela fase ceflica a estimulao direta das clulas parietais
pelo nervo vago, que libera Ach. O segundo a estimulao
indireta pela gastrina.
*O nervo vago libera GRP nas clulas G, que promovem a
liberao de gastrina, a qual estimula as clulas parietais a
secretarem HCl.

Fase gstrica: responde por, aproximadamente, 60% do total de HCl

secretado. Os estmulos so a distenso do estmago e a presena de
produtos da digesto proteica. Os mecanismos envolvidos so:

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Estimulao vagal direta (reflexo vago-vagal);

Estimulao vagal indireta pela gastrina;
Reflexos locais de distenso antral;
Efeito direto de AA e peptdeos sobre as clulas G.

Fase intestinal: responde por 10% da secreo gstrica e mediada

por produtos da digesto proteica.

Trs substancias estimulam a secreo de H+ pelas clulas parietais: a acetilcolina

(neuroendcrino); a histamina (parcrino); e a gastrina (endcrino).

A acetilcolina (Ach) liberada pelo nervo vago (X par) e se liga a

receptores muscarnicos M3. A ligao de Ach ao receptor M3 ativa a
fosfolipase C, a qual libera diacilglicerol e IP3. O IP3, por sua vez, libera
clcio, o qual ativa proteinocinases que promovero estmulo bomba
de H+/K+ ATPase.
*A atropina bloqueia os receptores muscarnicos nas clulas
parietais e, assim, bloqueia a ao da Ach.

A histamina liberada pelas clulas ECL na mucosa gstrica, e se

difunde via parcrina para as clulas parietais, onde se liga a receptores
H2. A ligao da histamina ativa a adenili ciclase, que aumenta a
produo de AMPc, o qual ativa proteinocinase que leva secreo de
H+ pela clulas parietais.
*A cimetidina bloqueia os receptores H2 e, portanto, a ao da
histamina sobre as clulas oxnticas.

A gastrina secretada pelas clulas G do antro, e atinge as clulas

parietais por mecanismos endcrinos. Ela se liga aos receptores CCKb
e estimula a secreo de H+ pelo sistema de 2 mensageiro IP3/Ca2+.

A intensidade da secreo de H+ regulada por aes independentes da Ach,

histamina e gastrina e, tambm, por interaes entre os trs agentes.

Inibio da secreo cida

A secreo de H+ inibida quando este no mais necessrio para

ativao do pepsinognio, ou seja, quando o quimo passa para o
intestino delgado.
O principal controle inibitrio para a secreo de H+ a reduo do pH:
quando o alimento est no estmago, ele funciona como um tampo,
impedindo a reduo do pH para valores mais baixos ainda. Quando o
quimo se move para o intestino delgado, o tampo reduzido e o pH
diminui, o que inibe a gastrina.
A somatostatina est envolvida como o principal mecanismo inibitrio
para a secreo de H+:
Em uma via direta, ela se liga aos receptores nas
clulas parietais que so acoplados adenilil ciclase via
protena G. A ligao com o receptor ativa a protena G,
inibe a adenilil ciclase, o que reduz AMPc e,
consequentemente, a secreo de H+.

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Em vias indiretas, a somatostatina inibe tanto a

liberao de histamina a partir das clulas ECL, quanto a
liberao de gastrina pelas clulas G.

*A destruio das clulas D, secretoras de somatostatina, como ocorre em alguns

casos de infeco pelo H. pylori, leva hipergastrinemia e hipercloridria.

A SECREO E A DEFESA DA MUCOSA

So secrees que contm mucinas, as quais so secretadas pelas

clulas mucosas do colo.
O muco armazenado em grnulos no citoplasma apical das clulas, e
liberados por exocitose.
As mucinas tm cerca de 80% de carboidratos de seu peso. Essas
mucinas formam um gel pegajoso, que adere superfcie do estomago.
Contudo, ele est sujeito protelise pelas pepsinas, que quebram as
pontes dissulfeto, dissolvendo a camada protetora de muco.

*OBS: A secreo do muco estimulada pelos mesmos fatores que aumentam a

secreo cida e de pepsinognio.
*OBS: As clulas epiteliais superficiais tambm apresentam fluido aquoso que contm
Na+ e Cl- em concentraes de K+ e de HCO3-. O HCO3- fica retido no muco viscoso
que recobre a superfcie do estmago.

As prostaglandinas so mediadores que atuam estimulando a

formao de muco, a sntese de bicarbonato, o fluxo sanguneo da
mucosa e a regenerao. So geradas a partir do cido araquidnico
por reao catalisada pela enzima cicloxigenase (COX).

*Os AINEs atuam inibindo a COX, o que reduz os fatores protetores da mucosa e
facilitam o processo de ulcerao.

A rpida renovao celular na mucosa do TGI um importante fator

protetor, substituindo as clulas comprometidas e evitando a
progresso da leso. Essa renovao mediada pelo fator de
crescimento epitelial (EGF).

A INFECO POR H. pylori.

O Helicobacter pylori um bastonete gram negativo encontrado mais comumente nas
regies mais profundas do gel mucoso que reveste a mucosa gstrica, ou entre a
mucosa e o epitlio gstrico.
O H. pylori se fixa, inicialmente, no antro, porm pode migrar para segmentos mais
proximais.
A sua capacidade de colonizar a mucosa gstrica consiste na presena da enzima
urase, que converte ureia (em abundncia no contedo gstrico) em amnia e
bicarbonato. A amnia alcaliniza o ambiente local, permitindo que a bactria sobreviva
no lmen gstrico, alm de ser uma substncia txica para as clulas epiteliais.

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Ao colonizar a mucosa gstrica, o H. pylori se liga s clulas epiteliais (atravs de

adesinas) e libera citotoxinas que rompem a barreira mucosa protetora e as clulas
logo abaixo. Algumas de suas protenas so capazes de induzir a formao de
citocinas por clulas da lmina prpria, estimulando a quimiotaxia para neutrfilos e
linfcitos.
O H. pylori tem, ainda, a capacidade de inibir a secreo de somatostatina pelas
clulas D do antro. Como a somatostatina inibe a secreo de gastrina, h, ento,
aumento de gastrina e de H+, o que aumenta a carga desse on entregue ao duodeno.
Alm disso, essa bactria tem a capacidade de diminuir a disponibilidade endgena de
prostaglandinas e do EGF.
Quando a infeco se estende ao duodeno, foi demonstrado que o H. pylori est
associado menor produo de on bicarbonato pela mucosa duodenal.
A INFLUNCIA DOS AINEs
A leso induzida por AINEs baseia-se na supresso da sntese de prostaglandinas. Ao
inibir a formao de PG pela mucosa gstrica, os AINEs reduzem praticamente todas
as defesas contra a secreo cida, dificultando o reparo tecidual e a neutralizao do
HCl.
O risco de desenvolver lcera pptica com uso crnico de AINEs maior em:

Idade > 60 anos

Histria prvia de lcera pptica
Uso concomitante de glicocorticoides
Presena de comorbidades importantes

OUTROS FATORES ASSOCIADOS

O tabagismo est implicado na patogenia da doena ulcerosa pptica por reduzir as
taxas de cicatrizao, lentificao do esvaziamento gstrico (estomago distendido
produz mais cido), reduo da produo de bicarbonato duodenal e gerao de
radicais livres nocivos mucosa.
A predisposio gentica pode desempenhar algum papel no desenvolvimento da
lcera. Parentes de primeiro grau de pacientes com lcera duodenal tm probabilidade
3x maior de desenvolverem lcera.

LCERA DUODENAL
Os ulcerosos duodenais apresentam maior secreo cida em comparao com os
portadores de lceras gstricas. O H. pylori, ao colonizar a mucosa gstrica (mais
frequentemente no antro), inibe a produo de somatostatina pelas clulas D.
A perda desse fator inibitrio promove secreo aumentada de HCl, que ser ofertado
ao bulbo duodenal. A maior carga cida recebida induz a formao de metaplasia
gstrica, ou seja, surge um epitlio gstrico no duodeno.
As reas metaplsicas so colonizadas pela bactria, que estabelece a inflamao
(duodenite), seguida de lcera. Alm disso, o microrganismo inibe a produo de
bicarbonato pela mucosa duodenal.

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LCERA GSTRICA
A maioria das lceras gstricas associada ou infeco por H. pylori (observada em
60 a 70% dos pacientes) ou ao uso de AINEs. A produo cido-gstrica tende a ser
normal ou reduzida nos pacientes com UG.
O mecanismo envolvido na gnese da lcera est relacionado com a fragilidade da
mucosa, provavelmente decorrente do processo inflamatrio e do comprometimento
dos mecanismos de defesa representados pela camada muco-bicarbonato, alteraes
da microcirculao e menor capacidade de regenerao da mucosa.
A UG classificada de acordo com sua localizao:

TIPO I: ocorrem na pequena curvatura, e tendem a ser associadas

baixa produo de cido. So as mais comuns;
TIPO II: localiza-se no antro, com produo cida de baixa a normal;
TIPO III: ocorrem a uma distancia de 3 cm do piloro e so comumente
acompanhadas de lceras duodenais e produo normal ou elevada de
H+;
TIPO IV: encontrada na crdia, associada baixa produo de H+.

QUADRO CLNICO

A dor epigstrica, descrita como um desconforto em queimao ou corrosivo, pode

estar presente tanto na UD quanto na UG. O desconforto descrito tambm como
uma sensao mal definida de dolorimento ou como dor de fome.

Na lcera duodenal, o padro tpico : epigastralgia que ocorre de 90 min a 3

horas aps uma refeio e noite, que pode ser aliviada pelo uso de
anticidos ou de alimentos, e que tipicamente irradia para o dorso. Geralmente
o paciente descreve que acordam noite devido dor.

Na lcera gstrica, a dor pode ser desencadeada pelo alimento. Nuseas e

perda de peso so os sintomas mais comuns apresentados por esses pacientes.

A variao na intensidade ou na distribuio da dor abdominal, assim como o incio

dos sintomas associados (nuseas e vmitos), pode ser indicativa de uma
complicao da lcera.
*A dispepsia que se torna constante, que no mais aliviada por alimentos ou
anticidos, ou que irradia para as costas pode indicar lcera penetrante.
*O incio brusco de dor abdominal generalizada pode indicar perfurao.
*Dor que piora com as refeies, presena de nuseas e vmitos de alimentos
no digeridos sugerem obstruo da sada gstrica.
*Fezes escurecidas ou vmitos em borra de caf indicam sangramento.

A hipersensibilidade epigstrica o achado mais frequente em pacientes com UG

ou UD.
Abdome acentuadamente sensvel, semelhante a uma tbua, sugere perfurao.

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DIAGNSTICO DIFERENCIAL
O diagnstico mais comumente estabelecido entre os pacientes com atendidos com
dor epigstrica a dispepsia funcional. Outros processos patolgicos com
manifestaes semelhantes incluem: tumores gastrointestinais proximais; refluxo
gastroesofgico; doena vascular; doena pancreatobiliar e doena de Crohn
gastroduodenal.

DIAGNSTICO
A endoscopia digestiva alta (EDA) a abordagem mais sensvel e especfica no
exame do TGI superior. til para identificar leses por demais pequenas para serem
detectadas ao exame radiogrfico.
Para deteco do H. pylori os mtodos podem ser invasivos ou no-invasivos:

Mtodos invasivos: urase rpida, histopatologia ou cultura.

Mtodos no-invasivos: sorologia, teste respiratrio com ureia (TRU) e
antgeno fecal.

*A urase rpida o teste de escolha para os pacientes que foram submetidos

EDA.
*A sorologia detecta a presena de IgG anti-H. pylori utilizando o ELISA.
*O TRU o mtodo de escolha para controle de cura. Deve ser realizado 4-6
semanas aps o trmino do tratamento de erradicao, para evitar falsonegativos.

TRATAMENTO
No tratamento da DUP, a meta aliviar os sintomas (dor ou dispepsia), promover a
cicatrizao da lcera e, finalmente, prevenir as recidivas e complicaes.
A erradicao do H. pylori e a terapia/preveno da doena induzida por AINEs
constituem o esteio do tratamento.
ANTAGONISTAS DO RECEPTOR H2
Inibem a produo de cido competindo de modo reversvel com a histamina pela
ligao aos receptores H2 na membrana basolateral das clulas parietais. Inibem
predominantemente a secreo de cido basal.
Esto disponveis quatro antagonistas, que se diferenciam na sua farmacocintica e
interaes medicamentosas: cimetidina, ranitidina, famotidina e nizatidina.
So frmacos menos potentes que os inibidores da bomba de prtons, porm ainda
suprimem a secreo de cido em 70% durante 24h.
So absorvidos rapidamente por via oral, com concentraes sricas mximas em 13h. A absoro pode ser aumentada pela presena de alimentos ou diminuda pela
presena de anticidos.
Efeitos adversos: diarreia, cefaleia, sonolncia, fadiga, dor muscular e constipao.

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O uso da cimetidina em altas doses e por longo tempo diminui a ligao da

testosterona ao receptor de andrognio e inibe a CYP heptica que hidrolisa o
estradiol. Isso pode provocar galactorreia, ginecomastia e impotncia em homens.
Alm disso, pelo mesmo motivo de inibio de enzimas hepticas, retarda o
metabolismo heptico de drogas anticoagulantes orais, nifedipino, antidepressivos
tricclicos, carbamazepina, fenitona e teofilina. Pode, ainda, determinar o aumento
transitrio de fosfatases alcalinas, transaminases e creatinina.
So administrados noite, antes de dormir:
- Cimetidina 800mg
- Ranitidina 300mg
INIBIDORES DA BOMBA DE PRTONS
Diminuem a produo diria de cido, e dispe-se de seis medicamentos: omeoprazol,
esomeprazol, lansoprazol, dexlansoprazol, rabeprazol e pantoprazol.
So pr-frmacos que exigem a ativao em ambiente cido. Aps a absoro na
circulao sistmica, o pr-frmaco difunde-se para as clulas parietais do estomago e
acumula-se nos canalculos secretores cidos, onde ativado pelo H+.
A forma ativada liga-se covalentemente bomba de H+/K+ ATPase, inativando-a
irreversivelmente.
*A secreo de cido s retorna aps a sntese de novas molculas da bomba
e sua insero na membrana luminal, proporcionando assim uma supresso
prolongada da secreo cida (24-48h).
Devido necessidade de um pH cido nos canalculos das clulas parietais para a
ativao dos frmacos, e como o alimento estimula a produo de cido, a conduta
consiste na administrao desses frmacos 30 minutos antes das refeies.
Os IBP sofrem rpida absoro, ligam-se altamente s protenas e so extensamente
biotransformados por CYP hepticas.
Efeitos adversos: nuseas, dor abdominal, constipao, flatulncia e diarreia.
O tratamento deve ter a durao de 4 a 8 semanas:
- Omeprazol: 20mg/dia
- Lansoprazol: 30mg/dia
- Pantoprazol: 40mg/dia
TRATAMENTO DO H. Pylori
Os esquemas monoterpicos ou duplos no devem ser utilizados, devido aos baixos
ndices de erradicao. Os esquemas trplices so os mais indicados para o
tratamento da bactria.
O esquema considerado de primeira linha associa:
Omeprazol 20mg, 2x ao dia + Claritromicina 500mg, 2x ao dia + Metronidazol
500mg 2x ao dia (ou Amoxicilina 1000mg 2x ao dia).
Os antibiticos so mantidos por 7 dias, enquanto o tratamento com o IBP deve ser
por 4-8 semanas.