Professional Documents
Culture Documents
Tanggal Pengkajian
Nama Mahasiswa
A. Karakteristik Demografi
1. Identitas Klien
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Perkawinn
Agama
Suku
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat rumah
Diagnosa medis
Tn. A
68 tahun
Laki-laki
Menikah
Islam
Jawa
Tidak lulus SD
Buruh
Sumberan barat,wonosobo
Hipertensi
Ny. T
Sumbern barat,wonosobo
Anak
Jml penghasilan/bulan
Kecukupan pendapatan
6. Aktivitas Rekreasi
Hobby
Bepergian/wisata
Keanggotaan organisasi
Lain-lain
Klien mengatakan biasa makan 3 kali sehari terkadang tidak teratur dengan
menhabiskan 2 porsi makanan dengan lauk pauk seadanya, klien tidak senang
makan tampa garam, klien juga mengatakan makan makanan yang sama
dengan keluarganya tampa adanya perbedaan makanan, klien minum 7-8 gelas
per hari.
3. Eliminasi.
Klien tidak mengalami gangguan saat BAB dan BAK.Klien BAB 1 kali per hari
dengan konsistensi lembek dan BAK 4-5 kali per hari lancar tanpa ada
gangguan.
4. Personal Hygine
Klien mengatakan biasanya mandi 2 kali sehari yaitu pagi dan sore
harimenggunakan sabun, sikat gigi setiap kali mandi, menggunakan pasta gigi,
mencuci rambutnya seminggu 3x,memotong kuku seminggu sekali dan biasanya
mengganti pakaian 2 hari sekali.
5. Istirahat dan tidur.
Klien tidur kurang lebih 4-6 jam perhari, klien sering terbangun saat malam hari
karenan ingin kencing, klien jarang tidur siang, klien sering merenung nasib cucucucunya.
6. Kebiasaan mengisi waktu Luang.
Saat waktu luang klien biasanya bermain dengan cucu nya.
7. Kebiasaan
yang
mempengaruhi
kesehatan
(jenis/frekuensi/jumlah/lama
pemakaian)
klien mengatakan sering merokok menghabiskan lebih dari 3 batang perhari dan
minum kopi setiap hari.
Jenis kegiatan
1. Bangun tidur
2. Sholat
10 menit
3. Mandi
5 menit
4. Berangkat kerja
5. Pulang kerja
Jam 11.30
Jam 12.00
7. makan
Jam 13.00
Jam 14.00
Jam 15.00
11. Tidur
Jam 21.00
C. Status Kesehatan.
1. Status kesehatan saat ini.
Keluhan utama
Gejala yang dirasakan
Pusing.
Klien mengatakan sakit kepala sejak 3 hari
yang lalu,klien mengatakan sakitnya
berdenyut-denyut disertai kaku kuduk. Klien
tampak memegang kepalanya. Klien juga
mengatakan nyeri sendi dan penglihatannya
Faktor pencetus
kabur.
Klien merasakan pusing apabila tidak bisa
pusing
Tiga (3) bulan yang lalu.
Jika klien merasa sangat pusing,biasanya
Riwayat alergi
Riwayat kecelakaan
Riwayat dirumah sakit
obat.
Tidak ada riwayat kecelakaan.
Pasien pernah dirawat dirumah sakit 4
bulan yang lalu karena hipertensi dan
kelelahan.
-
Composmetis
2) Kepala
Mesocepal, rambut tampak ubanan, dan kelihatan kotor, tidak ada luka, tidak
ada nyeri tekan pada kepala dan tidak ada benjolan.
Mata
Bentuk tampak simetris, konjungtiva tampak anemis, sclera tidak ikterik, pupil
isokor, penglihatan kabur, tidak ada peradangan, tampak menggunakan kaca
mata, tidak ada nyeri dan tidak ada benjolan.
Hidung
Bentuk tampak simetris, tidak ada luka, tidak ada peradangan, tidak ada
secret
pada hidung, tidak ada nyeri tekan, penciuman masih cukup baik.
Mulut dan Tenggorokan
Mulut tampak sedikit kotor, mukosa mulut tampak kering, tidak ada
peradangan, gigi tampak kuning, tampak careas gigi dan gigi tampak ompong,
sudah hilang tiga, mengalami kesulitan saat mengunyah dan tidak ada
kesulitan saat menelan
Telinga
Bentuk simetris, tidak ada luka, tidak tampak serumen, tidak ada peradangan,
tidak nyeri tekan pada bagian belakng telinga (mastoideus), tidak ada benjolan,
pendengaran masih bagus.
3) Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, tidak ada luka, tidak ada bendungan
vena jugularis, klien mengeluh leher bagian belakang, terasa berat (kaku
kuduk).
4) Dada
Dada
Paru-paru
5) Abdomen
Bentuk simetris, tidak ada oedema, tidak ada nyeri tekan, tidak ada massa.
6) Musculoskeletal (tingkat mobilisasi,paralisis,kifosis,ROM)
7) Neurologis.
8) Kulit
9) Ekstremitas atas
10) Ekstremitas bawah
b
c
Keluhan Keshatan/Gejala yg
dirasakan
pd 3 bulan terakhir
Fungsi Penglihatan
1 Penglihatan kabur
2 Mata berair
3 Nyeri pd mata
Fungsi pendengaran
4 Pendengaran berkurang
5 Telinga berdengung
Fungsi paru (pernafasan)
6 Batuk lama disertai keringat
malam hari
7 Sesak nafas
8 Berdahak (sputum)
Fungsi Jantung
9 Jantung berdebar-debar
1 Capat lelah
0
1 Nyeri dada
1
Fungsi pencernaan
1 Mual/ muntah
2
1 Nyeri ulu hati
3
1 Makan &minum banyak /berlebih
4
1 Perubahan BAB (diare, sembelit)
5
Fungsi pergerakan
1 Nyeri kaki saat berjalan
6
1 Nyeri pinggang / tulang belakang
7
1 Nyeri persendian/ bengkak
8
Fungsi persarafan
1 Lumpuh/ kelemahan pd
9 kaki/tangan
2 Kehilanagn rasa
0
2 Gemetar/ tremor
1
2 Nyeri/ pegal pd tengkuk
2
Sela
lu
(3)
Seri
ng
(2)
Jaran
g (1)
Tdk
pernah
(0)
Analisis Hasil :
Skor
< 25 : masalah kesehatan kronis Ringan (tdk ada masalah
kesehatan kronis)
Skor 26-50 : masalah kesehatan kronis Sedang
Skor
> 51 : masalah kesehatan kronis Berat
2. Fungsi kognitif
N
o
1
2
3
4
5
6
8
9
Item pertanyaan
Jam berapa
sekarang
Tahun berapa
sekarang
Tahun berapa
Bp/Ibu lahir
Berapa umur
Bp/ibu
Dimana alamat
Bp/Ibu
Berapa Jml
anggota keluarga
yg tinggal
bersama Bp/Ibu
Siapa nama
anggota keluarga
yg tinggal
bersama Bp/Ibu.
Indonesia merdeka
tahun berapa
Siapa nama
presiden RI
Jawaban
Bena
r (1)
Jam 13.00
2016
Sal
ah
(0)
lupa
60 han
Sumberan barat
6 0rang
Ny.T,Tn.b,Ny.A,Tn.U,An.D,Tn.L
,Nn.R
17 agustus
jokowi
sekarang
Coba hitung
terbalik dari angka
20 ke 1
1
0
JUMLAH YG BENAR
Analisis Hasil :
Skor
Skor
Skor
Skor
No
Pertanyaan
Jawaban
Penilaian Orientasi
Tahun berapa sekarang
2016
Musim apa sekarang
Tanggal berapa sekarang
Bulan apa sekarang
Hari apa sekarang
Dimana kita sekarang
Apa nama Negara kita
Apa nama propinsi kita
Apa nama kota kita
Apa nama kecamatan kita
Apa nama desa kita
Penilaian Registrasi Motorik
Sebutkan 3 nama benda (tiap
objek 1, betul nilai 1)
Mangkok nilai : 1
Piring
nilai : 1
Sendok
nilai : 1
Perhatian & kakulasi
Hitung kurangi 7
100-7
93-7
86-7
79-7
72-7
Atau mengeja terbalik
WAHYU
U
Y
H
A
W
Skor
Skor
Terting
yg
gi
dicapai
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
10
11
Total skor
Interprestasi :
Skor 0 10 : demensia berat
Skor 11 17 : demensia sedang
Skor 18 23 : demensia ringan
Skor 24 30 : normal
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
30
Aktifitas
Mandi dikamar mandi (gosok gigi, membersihkan,
dan mengeringkan badan)
Menyiapkan pakaian, membuka & mengenakan
pakaian
Memakan makanan yg sdh disiapkan
Memelihara kebersihan diri utk penempilan diri
(menyisir rambut, mencuci rambut, mencukur kumis)
BAB di WC (membersihkan & mengeringkan daerah
bokong)
Dapat mengontrol pengeluaran feses
BAK di kamar mandi (membersihkan & mengeringkan
daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran air kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal tanpa alat
bantu (tongkat)
Menjalankan ibadah sesuai Agama
Melakukan pekerjaan rumah (merapihkan tempat
tidur,memasak, mencucu dll)
Belanja utk kebutuhan sendiri/ keluarga
Mengelola keuangan (menyimpan, menggunakan
sendiri)
Menggunakan transpotasi umum utk pergi
Mandi
ri
(nilai
1)
Tergant
ung
(nilai 0)
4. Dukungan keluarga
E. Lingkungan tempat tinggal
Luas bangunan rumah klien 6:5, bentuk rumah petak dengan jenis bangunan atap
rumah menggunakan atap genteng berdindingkan tembok, lantai semen. Kebersihan
lantai kurang, ventilasi <15% luas lantai dan teras pengap, pencahayaan kurang
karena tidak ada ventilasi dan ukuran rumah yang sempit, cara pengaturan dalam
hal menata perabotan kurang dimana sepeda gayung di letakkan di ruang tamu dan
tertumpuk dengan barang-barang yang lain, alat rumah tangga tidak lengkap karena
karpet atau kursi tempat duduk tamu tidak ada.Kulkas tidak ada dan tempat gallon
untuk air bersih tidak ada dan banyak yang lainnya.sumber penyediaan air bersih
yaitu sumur dan TnH mengatakan air yang diminum air biasa tanpa direbus,
pengelolaan jamban bersama dengan jenis jamban leher angsa dan dengan jarak <
10 meter dari sumber air, sarana pembuangan air limbah tidak lancer, bekas sampah
biasanya dibuang sembarang ke kali. klien tidak memelihara ternak dan tidak bekerja
sebagai nelayan, anak-anaknya kebanyakan bekerja sebagai buruh batu, tidak
terdapat sarana olah raga, taman dan ruang pertemuaan.Sarana hiburan yang ada
hanyalah televisi.Klien mengatakan dilingkungannya tidak ada alat penanggulangan
kebakaran dan bencana Sarana komunikasi yang dimiliki yaitu handphone.
F. Riwayat psikologis.
G. Aspek spiritual.
H. Riwayat Psikososial.
Klien mengatakan hubungan dengan anak-anaknya baik, selalu berkumpul dengan
anak-anaknya karena ke empat anaknya tinggal bersama, klien juga mengatakan
terkadang berinterakasi dengan tetangga sekitar rumahnya.Komunikasi dengan
tetangga sekitar masih bagus dan baik, emosi terkadang tidak stabil jika banyak
pikiran, klien kooperatif saat diajak bicara dan memberikan umpan balik dari sesuatu
yang sedang dibicarakan.
I.
Rwayat terapi.
Tidak terkaji.
J. Pemerksaan penunjang.
Klien tidak memiliki hasl pemeriksaan penunjang seperti hasil lab maupun hasil
rontgen.