GPREVEN Assessoria em Medicina Ocupacional #Nome? FICHA CLINICA INDIVIDUAL controle Empresa lo Grande Comercio de Cares LTDA Funcionério Maria Fungo ‘AvallaR Data Nascimento: 01/01/2010 - 6A RG/CTPS/cPF 09000000000 Data do Bxame: 16/08/2016 Proximo Exame: X. Admissional Periédico Demissional Mudanga de Fungo Retorno ao Trabalho Outros EXAME CLINICO Ectoscopia: ae PA. x ~ | | Peso: ra ‘Sistema Cardo-Vascular ‘Sistema Puimonar ‘Sstema Digestvoe Urnrio an - ‘Sistema Osteo-Muscular a a bare Z Sistema Outros Sim NiO Trabalha em ambiente com barulho? Nao. ‘Trabalha com produtos quimicos?- Sim Ndo_Trabalha em ambiente com poeia? Nio__ Asa funcio exgeesfocofsco? Sim Nio_ Tem dificuldade de enceraar? No Tem problema de audicio? Sim Néo Tem requentes dores de cabeca? Nao Tem se sentido nervosa? Sim Ndo Tem dormido mal? io Tem aera? Inclusive medicamentos? Sim No Sua pele tem alauma doenca erica? No“ Teve alquma doenca pulmonar? Sim Nio™ Sent fata de a? Nio_ Tem pressto ata? Sim do Tem alaum problems cardio? Nao“ Tem problema intestnas ou estomacais? Sim Ndo_ Seu trabalho exae movimentos repettvs? No“ Tem problema na coluns vertebra? Sim No _Teve convlsbes? desmaios? Nao Teve alaum problema de rns ou besiga? Sim io 18 fol operado? NNdo___Voc# teve perda de peso recentemente? Sim) _Nio Usa bebida acodlicahabitualmente? NNio™ M4 sofreualqum aidente no trabalho? Decaro que as informagées acima séo verdadeiras EXPOSICAO A AGENTES INSALUBRES, PERICULOSOS OU ERGONOMICOS POSTURA INADEQUADA ‘OUTRAS SITUAQOES NAO PREVISIVEIS EXAMES COMPLEMENTARES Cétigo Exame HEMOG Hemogrema Completo Plaque Contagem de Plaquetas, GLICO Gloose ORL VORL. HISTORICO OCUPACIONAL CONCLUSAO DO EXAME ‘to ‘Apto manipulacso Ge almento ‘Trabalho em alturas ——_AP%0 Inapto ae Néo se aplica cp Médico Examinador Dr. Pedro Jillo Goncalves crm 2787 MOVIMENTOS REPETITIVOS LUberado pare 0 Trabalho Periodicidade LUberado para Demissdo Uberado pare Mudanga de Fungo Lberado pare Retoro de Trabalho ‘Aastado do trabalho por dias. ‘to para NR 11 Médico Coordenador Dr, Pedro ilo Goncalves (CRM-MA 2787 - CRM-T 107 Tel (99) 3524-2594 Yamal BrAnual Maria