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Datos Generales

1. Fecha de consulta
______________/_________________/__________________
2. Nombre

del

paciente__________________________________________________
3. Edad
Cronolgica______________________________________________________
4. Fecha
de
Nacimiento
_______________/___________________/_______________
5. Sexo:
Masculino
Femenino
6. Estado Civil:
Soltero(a)
Casado(a)
Unin Libre
7. Nombre

del

Viudo(a)

conyugue

pareja:__________________________________________
8. Edad
del
Conyugue
pareja:_____________________________________________
9. Cmo es la relacin de pareja? Buena
Mala
10.
Tienen hijos? Si
___________________________
11.
Cules
son
las

o
Muy Buena

No
edades

Cuantos?
de

sus

hijos?

______________________________________
12.
Direccin
actual:_______________________________________________________
____________________________________________________________________
13.
Numero
de
telfono_____________________Celular_________________________
Correo
electrnico_____________________________________________________
14.
Nivel de escolaridad : Primaria
Secundaria
Universitaria
15.
Profesin
oficio______________________________________________________
16.
Lugar
trabajo:______________________________________________________

u
de

17.

Motivo

de

la

consulta:__________________________________________________
18.
Referido
por:_________________________________________________________

Antecedentes Clnicos
1. Cmo se dio cuenta que necesitaba ayuda psicolgica?
______________________
___________________________________________________________________
2. Desde cundo presenta el problema?
_____________________________________
____________________________________________________________________
3. Qu sntomas presenta?
_______________________________________________
____________________________________________________________________
4. Alguien de su familia ha presentado los mismos sntomas?
____________________
Quin?
5.
6.
7.
8.
9.

_____________________________________________________________
Vivi usted alguna situacin estresante?
Si
Alguna vez ha recibido terapia? Psicolgica
Si
Alguna vez ha recibido terapia? Fsica
Si
Tomo usted algn medicamento?
Si
Cul?

_______________________________________________________________
10.
Su mama presento dificultades prenatales?
Si
No
Cules?
____________________________________________________________
11.
Cmo fue su nacimiento?
Natural
Cesrea
12.
Su nacimiento fue planificado?

Si

No
13.

Su mama presento dificultades en el parto? Si

No
14.

A los cuantos meses naci?

_____________________________________________
15.
Con que fue amamantado y por cunto tiempo?
____________________________

No
No
No
No

16.

Balbuceo? Si

No

De cuantos meses?

___________________________
17.
A los cuantos meses gateo?
_____________________________________________
18.
A qu edad camino?
___________________________________________________
19.
A qu edad hablo?
____________________________________________________
20.
Presento problemas al hablar? Si
No
___________________________
21.
Tiene problemas visuales, auditivos, impedimento fsico?
_____________________
____________________________________________________________________
22.
Alguna vez ha sido hospitalizado?
Si
No
23.

Por qu Motivo?

______________________________________________________
24.
Hace cuanto tiempo?
__________________________________________________
25.
Ha estado expuesto(a) a alguna operacin
No
26.

Si

Por qu Motivo?

______________________________________________________
____________________________________________________________________

Historial Familiar
1. Nombre de sus padres?
_______________________________________________
Viven aun?
Si
No
Tienen alguna adiccin Si
No
especifique________________________________________________________
___
2. Cmo es la relacin con sus padres?
Madre
Padre
Buena
Buena

Muy Buena

Mala

Buena

Muy

Mala

_________________________________________________________________
3. Tiene Hermanos? Si
No
Cuntos? _____________________ De qu edades?
_______________________

4. Nombre de sus
hermanos:______________________________________________
____________________________________________________________________
Alguno de sus hermanos(as) tiene adicciones? Si
No
Quin?
_____________________________________________________________
Qu tipo de adiccin?
_________________________________________________
5. A qu tipo de familia pertenece?

Nuclear

Extendida

Desintegrada
6. Con quin Vive?
_____________________________________________________
Cmo es la relacin entre sus padres? Estable
Indiferente
7. Cmo es su relacin con sus hermanos? Buena
Mala
8. Tiene hermanos fuera de matrimonio?

Conflictiva
Muy Buena

Si

Cuntos?_____________________ Maternos
9. Tiene padrastro o madrasta?

No
Paternos

Si

No
y como es su relacin con l/ Ella

Buena

Muy Buena

Mala
10.

Es usted Hijo(a) biolgico o adoptivo?

____________________________________

Relaciones Sociales
1. Qu disfruta ms?
Estar solo
Acompaado
Otros
2. Tiene amigos?
Si
No
3. Cuntos Amigos Tiene?
________________________________________________
4. Hace amigos fcilmente?
Si
No
5. Qu relacin amistosa prefiere? Hombres
Mujeres
6. Qu actividades realiza con sus amigos?
___________________________________

____________________________________________________________________
7. Considera a alguien su mejor amigo, Porque?
______________________________
____________________________________________________________________
8. Cmo se considera como amigo? Bueno
Muy Bueno
Regular

rea Laboral
1. Trabaja?
Si
2. Dnde trabaja?

No

_______________________________________________________
3. En qu consiste su trabajo?
_____________________________________________
4. Le gusta su trabajo? Si
No
porque_____________________________________________________________
_
5. Cmo fue su proceso de adaptacin en su trabajo?
__________________________
__________________________________________________________________
6. Cmo es el ambiente en su trabajo? Agradable
Hostil
Indiferente
7. Cmo es su relacin con sus jefes?

Buena

Mala
8. Cmo es la relacin suya con sus compaeros?
Buena

Muy Buena

Muy

Buena
Mala
9. Hay algo que quisiera cambiar en su trabajo?
______________________________
____________________________________________________________________
10.
Le gustara cambiar de trabajo? Si
No
Por
qu?_________________
____________________________________________________________________

Intereses
1. Estudia?
Si
No
2. Qu estudia? o Estudi?
_______________________________________________
3. Por qu estudia o estudi eso?
__________________________________________
4. Cmo fue su proceso de adaptacin?
Escuela:
Bueno
Muy Bueno
Colegio:
Universidad:

Bueno
Bueno

Muy Bueno
Muy Buena

Otros:
Bueno
Muy Buena
5. Qu tipos de problemas ha presentado en sus Estudios?
Lectura
Problemas de comprensin
Asignaturas
especificas
6. Cmo ha sido su conducta estudiantil?
Buena
Muy Buena
Mala
7. Cmo ha sido su relacin con los catedrticos?
Buena
Muy Buena
Mala

Mala
Mala
Mala
Mala

8. Cmo ha sido su relacin con sus compaeros?


Buena

Muy Buena

Mala

9. Qu asignatura le gusta ms? Porque?


___________________________________
____________________________________________________________________
10.
Qu asignatura le gusta menos? Porque?
_________________________________
____________________________________________________________________
11.
Qu hace en su tiempo libre?
___________________________________________
____________________________________________________________________
12.
Cules han sido sus metas, objetivos y aspiraciones
acadmicas? Las ha alcanzado?
____________________________________________________________________
___________________________________________________________.
Observaciones:____________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____.
____________________________
Psiclogo Infier