NIVEL

N de REGISTRO
ESTADO PLURINACIONAL DE BOLIVIA
MINISTERIO DE TRABAJO, EMPLEO Y PREVISIN SOCIAL
VICEMINISTERIO DE TRABAJO Y PREVISIN SOCIAL
DIRECCIN GENERAL DE TRABAJO, HIGIENE Y SEGURIDAD OCUPACIONAL

FORMULARIO DE REGISTRO INDIVIDUAL

PROFESIONALES Y TCNICOS EN HIGIENE, SEGURIDAD OCUPACIONAL Y MEDICINA DEL TRABAJO
El presente formulario debe ser llenado en forma digital, a mquina o con letra de imprenta en la forma ms clara y completa
posible. La informacin proporcionada debe ser real y debidamente respaldada con documentacin para facilitar los trmites de
inscripcin. Cualquier falsedad invalidar el registro correspondiente.

1. DATOS GENERALES
1.1 Apellido paterno

Apellido materno

Nombres

1.2 Lugar de nacimiento

1.3 Nacionalidad

1.2.1 Fecha de nacimiento

Da
Mes
1.3.1 Estado civil

1.3.2 C. Identidad

Ao

1.7 FOTOGRAFA
(*)

1.3.3 Sexo
Hombre ( ) Mujer( )

1.4 Direccin actual (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)

1.6 Telf.
1.5 Direccin Permanente (Calle, Nro., Zona, Ciudad, Depto.)
a.

Entidad
donde trabaja

Cargo(s) que desempea

1.8 Telf.

Direccin.

Telf.

2. MOTIVO DE LA SOLICITUD
2.1 Tipo de solicitud (coloque X donde
corresponda)

2.2 Especialidades (coloque X donde corresponda)

Salud Ocupacional

Higiene Ocupacional

Prevencin de Riesgos Laborales

Medicina del Trabajo

Registro Nuevo

Renovacin
Ergonoma
Re-categorizacin

Otros

Seguridad Ocupacional

Especifique otros:

3. EDUCACIN BSICA, INTERMEDIA Y MEDIA

Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios

Duracin

Ttulos obtenidos

Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
www.mintrabajo.gob.bo

M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l

FOLIO

4. EDUCACIN SUPERIOR
Duracin (meses aos)

Ttulos obtenidos

5. ESTUDIOS DE POSTGRADO (DIPLOMADO, ESPECIALIDADES, MAESTRA,

DOCTORADO, OTROS)
Duracin (semanas,
meses aos)

Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios

Ttulos obtenidos

6. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS (EN LOS QUE SE PARTICIP)

CURSOS REALIZADOS

INSTITUCIN

Duracin (horas, das

semanas)

DURACIN DEL EVENTO

En horas o meses

7. CURSOS, CURSILLOS Y OTROS DICTADOS POR LA PERSONA NATURAL

EVENTOS REALIZADOS

INSTITUCIN

Duracin (Horas, das

semanas)

DURACIN DEL
EVENTO
en horas o meses

CURSOS

CONFERENCIAS Y SEMINARIOS

OTROS

8. PRODUCCIN INTELECTUAL E INVESTIGACIONES REALIZADAS POR LA

PERSONA NATURAL
INVESTIGACIN

INSTITUCIN

FECHA

OBSERVACIONES

9. PUBLICACIONES REALIZADAS POR LA PERSONA NATURAL

INVESTIGACIN

INSTITUCIN

FECHA

OBSERVACIONES

Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
www.mintrabajo.gob.bo

M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l

Nombre de la Institucin y lugar donde curs estudios

10. EXPERIENCIA DE TRABAJO

Cargos desempeados

Fecha de inicio
Da

Mes

Aos:

Meses:

Aos:

Meses:

Ao

Fecha de
culminacin
Da
Mes Ao

Experiencia Total

Experiencia Especfica

11. DECLARACION JURADA

Yo..mayor de edad, con C.I. NExp. ...,
declaro bajo juramento la veracidad de mis datos indicados en el presente Formulario de Registro
Nacional de Profesionales y Tcnicos en Higiene, Seguridad Ocupacional y Medicina del Trabajo y
asumo plena responsabilidad de la exactitud de los datos consignados, acogindome al marco legal
vigente y de procedimientos administrativos en general; firmando en signo de aceptacin.

Lugar y Fecha:

Firma del postulante

* el punto 1.7 ser llenado por la Direccin General de Trabajo, Higiene y Seguridad Ocupacional del Ministerio de
Trabajo, Empleo y Previsin Social.

Direccin: Calle Yanacocha esq. Mercado S/N Telfono: Central Piloto 2408606
www.mintrabajo.gob.bo

M i n i s t e r i o d e Tr a b a j o , E m p l e o y P r e v i s i n S o c i a l

Entidad(es) o Empresa(s) donde prest sus

servicios