Professional Documents
Culture Documents
Klien mengatakan dalam keluarga klien tidak ada yang mengalami fraktur
seperti yang dideritanya dan tidak ada yang menderita penyakit menular
atau menahun.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
1. Psikologis
- Persepsi klien, klien percaya penyakitnya akan segera sembuh
o Konsep Diri, Klien menerima keadaannya dan kondisinya sekarang.
o Emosi, kondisi emosi klen stabil
o Adaptasi, klien dapat beradaptasi dengan baik terhadap lingkungan di
rumah sakit
o Mekanisma Pertahan Diri, Klien berdoa kepada ALLAH SWT agar
penyakit yang dideritanya cepat sembuh
2. Sosial
Hubungan klien dengan keluarga harmonis, setiap saat orang tua dan
saudara kandungnya menjaganya di rumah sakit, dalam kesehariannya.
Dalam klien memperhatikan pada saat berbicara dengan lawan
bicaranya (koheren).
3. Spiritual
Selama sakit klien jarang beribadah, hal ini disebabkan keterbatasan
gerak klien, dan klien yakin bahwa dirinya akan segera sembuh.
f.
Klien tidak mempunyai riwayat alergi terhadap makanan maupun obatobatan, tidak pernah minum minuman beralkohol atau obat-obatan
terlarang.
3. Pengkajian Fisik
a. Pemeriksaan Umum
1. Keadaan Umum Klien
2. Kesadaran
3. Suhu Tubuh
4. Tekanan Darah
5. Nadi/Denyut Jantung
6. Pernafasan
7. Tinggi Badan/Berat Badan
8. Sistem immunology
Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid
9. Sistem Endokrin
nafas tidak berbau keton, tidak terdapat luka ganggren.
10.Sistem Urogenital
Intake 1500 cc/24 jam, output 1200 cc/24 jam dan balance cairan 200
cc, tidak ada perubahan pola kemih, BAK warna kuning jernih, tidak
terdapat distensi kandung kemih, dan tidak ada keluhan sakit pinggang.
11.Sistem Integument
Turgor kulit baik, temperatur kulit hangat, warna kulit kemerahan,
keadaan kulit baik, terdapat insisi operasi lokasi di kaki sebelah
kanan,dengan panjang luka 15cm, kondisi luka tertutup elastic
verband. Tidak ada perdarahan pada luka dan tidak ada pembengkakan.
Tidak ada kelainan kulit, keadaan rambut : tekstur rambut baik dan
bersih.
12.Sistem Musculoskeletal
Klien mengalami kesulitan dalam pergerakan karena jika melakukan
pergerakan akan terasa nyeri pada luka post op pemasangan plate,
terdapat fraktur dengan lokasi femur.
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil laboratorium
Dilengkahin aja blm ada hasillab nya
Pemeriksaan rontgen :
Hasil : tampak fraktur femur sebelah kanan
Hasil rontgen tampak terpasang plate dan srew di femur 1/3 distal.
5. Penatalaksanaan
IVFD RL
Cefotaxine 1gr/12j
Ranitidin 1A/12 j
Keterolac 1A/8J
B. Data Fokus
Data fokus terdiri dari data subyektif dan data obyektif. Data fokus yang terdapat
pada klien adalah sebagai berikut :
a. Data Subyektif
Klien mengeluh nyeri pada luka post op, kualitas nyeri seperti berdenyut,
intensitas hilang timbul, karakteristik nyeri setempat, nyeri timbul pada saat klien
melakukan pergerakan atau perubahan posisi dan akan berkurang jika klien
beristirahat. Klien mengatakan sulit untuk beraktivitas.
b. Data Obyektif
Keadaan umum sakit sedang, kesadaran composmentis, hasil observasi tandatanda vital Td : 110/80 mmHg, Nd : 84 x/menit, Rr : 20 x/menit, Sh : 36,3 oC.
Terlihat luka post op di kaki sebelah kanan, luka bersih tertutup elastic verband,
tidak ada perdarahan, tidak ada pembengkakan. Skala nyeri 4. Tampak aktivitas
klien dibantu oleh perawat, mobilisasi bertahap, Hasil rontgent tampak terpasang
plate dan screw, therapy Cefotaxine 1gr/12j, ranitidine 1A/12j, ketorolac 1A/8J.
C. Analisa Data
No
.
1.
Data (S)
Ds :
- Klien mengeluh nyeri pada luka
daerah pemasangan plate dan
screw,
- kualitas nyeri seperti berdenyut,
- intensitas hilang timbul,
- karakteristik nyeri setempat,
- skala nyeri 4,
- nyeri timbul pada saat klien
melakukan pergerakan atau
perubahan posisi dan akan
berkurang jika klien beristirahat.
Masalah (P)
Etiologi (E)
Gangguan rasa
nyaman nyeri
Terputusnya
kontinuitas
jaringan
Gangguan
mobilitas fisik
Kerusakan rangka
neuromuskuler
Resiko terjadinya
infeksi
Masuknya
mikroorganisme
pathogen akibat
tindakan invasive
(pemasangan
plate)
DO :
- Observasi tanda-tanda vital Td :
110/80 mmHg, Nd : 84 x/menit,
Rr : 20 x/menit, Sh : 36,3oC.
- Tampak klien menahan rasa
sakit saat beraktivitas.
- Tampak luka insisi bedah pada
femur, dengan kondisi tertutup
elastic verband.
2.
3.
DS:
Klien mengatakan sulit untuk
beraktivitas
DO :
- Tampak aktivitas klien dibantu oleh
perawat.
- Hasil rontgen, tampak terpasang
plate pada femur
DS : ------DO :
Tampak luka post op sepanjang
15cm, kondisi luka tertutup
elastic verband
D. Diagnosa Keperawatan
1. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan.
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kerusakan rangka
neuromuskuler.
3. Resiko terjadinya infeksi berhubungan dengan masunya mikroorganisme
pathogen akibat tindakan invasive ( pemasangan plate ).
E. Rencana Tindakan Keperawatan
Nama Pasien
: Sdr. Agus Dika
Dx. Medis
: Fraktur Femur 1/3 Distal
Ruang
:
No.Medrek
N
o
1
: 9501715
Dx Keperawatan
dan data penunjang
Gangguan rasa
nyaman nyeri
berhubungan
dengan terputusnya
kontinuitas jaringan
ditandai dengan
DS : Klien mengeluh
nyeri pada luka
terpasangnya plate
dan screw, kualitas
nyeri seperti
berdenyut,
intensitas terus
menerus,
karakteristik nyeri
setempat, skala
nyeri 4, nyeri timbul
pada saat klien
melakukan
pergerakan atau
perubahan posisi
dan akan berkurang
jika klien
beristirahat.
DO : Tampak klien
menahan rasa sakit
saat beraktivitas,
observasi tandatanda vital Td :
110/80 mmHg, Nd :
84 x/menit, Rr : 20
x/menit, Sh : 36,3C.
Tampak luka insisi
bedah pada femur,
dengan kondisi
tertutup elastic
verband
Gangguan mobilitas
fisik b/d kerusakan
rangka
neuromuskuler
ditandai dengan
Data Subyektif :
Klien mengatakan
sulit untuk
beraktivitas.
Data Obyektif :
Tampak aktivitas
dibantu oleh
Tujuan (SMART)
Setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x
24 jam
diharapkan
gangguan
rasa nyaman
nyeri
teratasi/berku
rang
Kriteria hasil :
Klien
melaporkan
rasa nyeri
yang
berkurang,
tanda-tanda
vital dalam
batas normal
(Td : 120/80
mmHg, Nd :
80-100
x/menit, Rr :
18-24
x/menit, Sh :
36-370C),
tampak
ekspresi
wajah rileks,
skala nyeri 01.
1.
2.
3.
4.
5.
Rencana
tindakan
Kaji
dengan
pendekat
an
P,Q,R,S,T
Ajarkan
teknik
relaksasi
nafas
dalam,
masase
sekitar
nyeri.
Monitor
TTV
Bantu
pasien
untuk
mendapat
kan posisi
yang
nyaman
Rasional
1. Membantu
tentukan
nyeri dan
intervensi
selanjutny
a.
2. Membantu
menguran
gi rasa
nyeri
3. mengetah
ui adanya
peningkat
an TTV
sebagai
salah satu
indikasi
nyeri
4. Meningkat
kan
kenyaman
an
5. Menguran
Kolaboras
gi nyeri
i
pemberia
n
analgetik
perawat, hasil
rontgen, tampak
terpasang plate
pada femur.
3.
Resiko terjadinya
infeksi berhubungan
dengan masuknya
mikroorganisme
pathogen akibat
tindakan invasive
ditandai dengan
Data Subyektif : --Data Obyektif :
Tampak luka post
op 15 m, kondisi
luka tertutup elastic
verband.
minimal/mandiri,
mobilisasi pasca
operasi baik.
untuk
kesempat
rentang
an untuk
gerak
mengeluar
aktif dan
kan energi
3. Meningkat
pasif.
4) Bantu/doron
kan aliran
g untuk
darah ke
perawatan
otot
diri
tulang dan
5) Kolaborasi
meningkat
dengan
kan tonus
ahli
otot
fisioterapi 4. Meningkat
kan
sirkulasi
dan
kebersiha
n diri
5. Untuk
membuat
program
mobilisasi
Tujuan : Setelah 1. Kaji
1. Mengetah
dilakukan
tandaui adanya
tindakan
tanda
infeksi
keperawatan
infeksi
seperti
2. Monitor
selama 5 x 24
adanya
TTV
jam diharapkan
PUS pada
resiko terjadinya 3. Memberik
luka.
an
2.
Mengetah
infeksi teratasi.
perawata
Kriteria hasil :
ui tandan luka
Tidak ada tandatanda
anti
tanda infeksi
infeksi
septik
(kalor, dolor,
seperti
4.
Kolaboras
tumor, rubor, dan
peningkat
i
fungsiolesa),
an suhu.
pemberia 3. menguran
tanda-tanda vital
n
gi resiko
dalam batas
antibiotic
terjadinya
normal (Td :
infeksi
120/80 mmHg,
4. Menguran
Nd : 80-100
gi
x/menit, Rr : 18terjadinya
24 x/menit, Sh :
infeksi
36-370C), hasil
pemeriksaan
laboratorium
leukosit dalam
batas normal
( 5.00010.000/ul).
F. Catatan Perkembangan
Nama Pasien
: Sdr. Agus Dika
Dx. Medis
: Fraktur Femur 1/3 Distal
Ruang
:
No.Medrek : 9501715
No
Tgl/jam
Implementasi (respon atau
Dx
hasil)
Kep
1.
22/10/20
16
Melakukan observasi tanda08.00
tanda vital
Hasil : Td : 110/90 mmHg,
Nd : 84 x/menit, Rr : 20
x/menit, Sh : 36,3C.
08.20
Paraf
Evaluasi (SOAP)
Subyektif : Klien
mengatakan nyeri pada
daerah post operasi,
intensitas nyeri hilang
timbul, kualitas nyeri
sedang, karakteristik
nyeri berdenyut, skala
nyeri 4, klien
mengatakan nyeri baru
hilang jika klien
beristirahat.
melakukan kolaborasi
dengan fisioterapi. Hasil :
klien melakukan latihan
gerak pasif.
Obyektif : Observasi
tanda-tanda vital
tekanan darah 110/80
mmHg, nadi 80 x/menit,
pernafasan 20 x/menit,
suhu 36C, tampak klien
menahan sakit saat
beraktivitas. Tampak
luka insisi bedah pada
femur, dengan kondisi
tertutup elastic verband
Menganjurkan teknik
relaksasi untuk mengurangi
nyeri,
hasil : klien mengerti dan
akan melakukannya.
Analisa : Masalah
gangguan rasa nyaman
nyeri belum teratasi,
tujuan keperawatan
belum tercapai.
16.00
Planning : Tindakan
keperawatan dilanjutkan
23/10/20
16
08.00
10.00
11.30
12.00
08.30
memberikan terapi
Ketorolac 10mg/oral, hasil :
obat masuk sesuai program
melalui oral.
Subyektif : Klien
mengatakan nyeri pada
daerah post operasi,
intensitas nyeri hilang
timbul, kualitas nyeri
sedang, karakteristik
10.00
12.00
WIB
13.00
22/10/20
16
08.00
10.00
11.00
11.30
12.00
16.00
Subyektif : Klien
mengatakan sulit
beraktivitas.
Obyektif : Tampak klien
beraktivitas dengan
bantuan perawat.
Analisa : Masalah
gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
Planning : Tindakan
keperawatan lanjutkan.
23/10/20
16
08.00
08.30
09.00
09.20
WIB
10.00
12.10
14.00
melakukan evaluasi
kemampuan mobilisasi
klien. Hasil : klien mampu
melakukan mobilisasi dini.
Subyektif : Klien
mengatakan sulit
beraktivitas.
Obyektif : Tampak klien
beraktivitas dengan
bantuan perawat.
Analisa : Masalah
gangguan mobilitas fisik
belum teratasi.
Planning : Tindakan
keperawatan lanjutkan
22/10/20
16
08.00
10.00
12.00
11.30
10.40
23/10/20
16
07.00
09.00
11.20
WIB