ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

M DENGAN
DIABETES MELITUS
1. Pengkajian
a) Identitas pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
Suku/Bangsa
Ruangan
No. RM
Tgl MRS
Tgl Pengkajian
Diagnosa medis
b) Identitas Penanggung jawab
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status Perkawinan
Pendidikan
Suku/ Bangsa
Alamat
Pekerjaan
Hub.dengan pasien
c) Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Pasein mengeluh Nyeri

: Ny. M
: Perempuan
: 48
: Sudah Menikah
: SMA / SLTA
: Ibu Rumah Tangga
: Glongkon Tebon Temu- Jombang
: Indonesia
: Pav. Dahlia II
:
: 19- Januari- 2016
jam : 17.00
: 20- Januari- 2016
Jam : 10.30
: Diabetes Melitus
: Ny.S
: Perempuan
: 85 tahun
: Sudah menikah
: SMP / SLTP
: Indonesia
: Glongkon Tebon Temu- Jombang
: Petani
: Ibu

seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

2. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan sebelum masuk rumah sakit Ny. M mengeluh sakit di telapak kaki kiri akibat
kutu air, namun Ny. M tidak

mengetahui

penyebabnya. Ny. M hanya

menganggapnya hal biasa. Ny. M setiap harinya membersihkan kutu air tersebut
dengan pemotong kuku. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa
semakin bertambah, luka pada telapak kaki menjadi membenkak dan mengeluarkan
pus . lalu oleh keluarga diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral
berupa antibiotik. Kemudian pada tanggal 19-Januari-2016 Ny. M mengeluh nyeri
yang hebat pada telapak kakinya. Ny. M merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati
[1]

luka tersebut maka pada jam 17.00 oleh keluarganya Ny. M dibawa ke rumah sakit.
kemudian dipasang infus dan dilakukan perawatan luka.
P
: Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q
: Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di jika digunakan untuk
R
S
T

menapak.
: Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
: Derajat nyeri pasien adalah 8
: Sering terjadi saat menapak, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul,
nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti
balut.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. M sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Ny. M terdeteksi
diabetes mellitus saat periksa ke dokter praktek . Klien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dialami Ny. M .
Namun ayah dari Ny. M meninggal karena penyakit STROKE.
5. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ny. M mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga
ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan /
dokter praktek terdekat. Selama ini Ny. M

tidak tahu kalau dirinya menderita

penyakit diabetus mellitus, sehingga upaya pencegahan yang dilakukan yaitu kurang
maksimal. Dan Ny. M jarang melakukan pengecakan gula darah.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Ny. M mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x / hari , dan habis satu porsi
diantaranya nasi 1 centong , gorengan ( tempe, tahu dll), dan sayur. Ny. M

belum

mengetahui kalau menderita DM, jadi untuk pola makanan tiap hari tidak bisa
mengontrol. Selama sakit klien mengatakan ada gangguan dalam hal nafsu makan,
klien hanya makan makanan yang sudah didiitkan oleh RS dan tidak makan makanan
yang lain.
c. Pola Cairan dan Metabolik
Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak minum air putih kurang lebih 1500 ml,
tetapi selama sakit klien minumnya bertambah menjadi kira-kira 2000 ml . Klien
tidak biasa minum kopi ataupun teh manis.
d. Pola Istirahat dan Tidur
Klien sudah tidak mengikuti kegiatan kader KB di desanya, setiap hari klien hanya
menjaga kos- kosan dirumahnya sendiri. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu,
[2]

setiap kali mengantuk langsung tidur. Begitupun juga dimalam hari, setelah selesai
sholat isya klien biasa tidur . Klien bangun jam 5 pagi.
e. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS klien memang tidak bekerja, setiap hari klien hanya menjaga
kos- kosan dirumah. Segala kegiatan rumah dikerjakan oleh Ny. M. Selama klien
dirawat dirumah sakit klien lebih banyak tiduran karena kaki klien lebih sakit jika
digunakan untuk menapak.
f. Pola Eliminasi
Sebelum pasien sakit pasien kencing 6-7 kali per hari, buang air besar 3 x / hari .
Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya berkurang yaitu 4-5 kali per hari.
Pasien mengatakan 4 hari belum buang air besar.
g. Pola persepsi dan Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti pendengaran,
pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indera peraba yaitu
terjadi di ujung kaki, ujung kaki klien sebelah kiri kurang peka bila terjadi sensori
dari luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kirinya. Seberapa
besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRST .yaitu :
P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di jika digunakan untuk menapak.
R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S : Derajat nyeri pasien adalah 8
T : Sering terjadi saat menapak, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul,
nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti balut.
h. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien adalah seorang ibu dengan 1 orang anak. Suami klien masih hidup
i. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mengering
serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak
putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya.
j. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan ibunya, Setiap klien mempunyai masalah klien selalu
mendiskusikan dengan ibunya.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam, mereka selalu menjalankan ibadah
sholat 5 waktu. klien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari Allah SWT dan
kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah klien sakit, klien tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
d) Pemeriksaan Fisik
a.) Keadaan Umum

: Cukup
[3]

b.) Tingkat Kesadaran : Compos Mentis

c.) GCS
: 4-5-6
d.) TTV
: TD : 140/90mmHg
S : 36, 2 0C
N : 80 x / Menit
RR : 20 x/menit

e.) Pemeriksaan Persistem

1. Sistem pernafasan
Anamnesa :
Ny. M tampak lelah
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung (-) , bersih, naso faringeal tube(-) , pemberian O2 (-)
Palpasi: nyeri tekan(-) , fraktur tulang nasal (-)
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (lembab) , Alat bantu nafas (-)
Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis
Palpasi : nyeri tekan (-)
Leher
Inspeksi : trakheostomi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) , adanya massa(-) , pembesaran kelenjar limfe (-)
Faring :
Inspeksi : kemerahan (-) , oedem / tanda-tanda infeksi (-)
Area dada:
Inspeksi: penggunaan otot Bantu pernafasan (-) ,pergerakan dada simetris, waktu
inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi/ normal, bentuk dada ( normal )
Palpasi: nyeri tekan (-) , kelainan pada dinding thorax (-), bengkak (-), vokal
fremitus mengeras

[4]

Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan paru,
pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI kanan).
Auskultasi : suara nafas tambahan (-),Pola napas teratur dengan RR 20 x/mnt
2. Sistem Kardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : Konjungtiva : Anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Irama arteri carotis komunis teratur
Dada
Inspeksi : Bentuk dada : Simetris, denyut nadi 80x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung
Auskultasi : Irama jantung reguler (s1 dan s2 tunggal )
3. Sistem persyarafan
Anamnesa : klien tidak ada keluhan pada sistem ini
Pemeriksaan Nervus 1-12 :

Nervus 1 Olfaktorius : Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).

Nervus 2 Optikus :

Tajam Penglihatan

: normal

Lapang penglihatan

: normal

Nervus 3 Oculomotorius : Normal

Nervus 4 Toklearis

: Normal

Nervus 5 Trigeminus

: Normal

Nervus 6 Abdusen

: Normal

Nervus 7 Facialis

: Normal

Nervus 8 Auditorius/ Akustikus : Pendengaran : Normal

[5]

Keseimbangan : Normal

Nervus 9 Glosoparingeal

: Normal

Nervus 10 Vagus

: Normal

Nervus 11 Aksesorius

: Normal

Nervus 12 Hipoglosal/ Hipoglosum

: Normal

Reflek Patela
: kanan (), kiri ()
Reflek Archiles
: kanan (), kiri ()
Tingkat kesadaran (kualitas) : Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab
pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
Tingkat kesadaran (kuantitas)
: E (4), V (5), M (6)

4. Sistem Pencernaan
Anamnesa : klien tidak ada gangguan pada sistem ini
Mulut
Inspeksi

:mukosa bibir normal, , gigi (karies), Gusi (berdarah(-), lesi/bengkak(-),

edema(-), Produksi saliva normal, pembesaran kelenjar parotis(-).

Palpasi

: nyeri tekan pada rongga mulut(-), massa(-)

Lidah
Inspeksi

:Posisi normal, warna dan bentuk normal, simetris, kebersihan : kot warna
normal, gerakan normalor,

Palpasi

: oedema (-), nyeri tekan(-)

Faring Esofagus
Inspeksi

: hiperemi(-), warna dan bentuk palatum normal, Tonsil (bentuk: normal

warna dan ukuran : normal.)

Palpasi

: pembesaran kelenjar(-)

Abdomen
Inspeksi

: pembesaran abnormal (-)

Palpasi

Kuadran I :
Hepar hepatomegali(-), nyeri tekan(-), shifting dullness(-)
Kuadran II :
Gaster nyeri tekan abdomen(-), distensi abdomen(+)
Lien splenomegali(-)
Kuadran III

:
[6]

Massa (skibala, tumor)(-), nyeri tekan(-)

Kuadran IV

Nyeri tekan pada titik Mc Burney(-)

Perkusi

: batas batas hati (tidak ada pembengkakan pada KW1)

Auskultasi : bising usus (+), borborygmi (-), hiperperistaltik (+),hipoaktif(-)

5.

Sistem Perkemihan

Anamnesa : inkontinensia urin (ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang

keluar dari buli-buli baik disadari maupun tidak disadari).
Inspeksi : Frekuensi BAK : 6-7 kali per hari
: Warna Urine : Kuning jernih
Palpasi

: tidak ada penumpukan urine pada kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan

6. Sistem Integumen
Anamnesa

inspeksi

:Warna kulit : kulit tubuh sawo matang dan tidak pucat

palpasi

: CRT <2dtk
Kekuatan otot :

7. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa

: pasien merasa ada kelainan pada sisitem ini

a. Kepala

Inspeksi

: beberapa rambut rontok

: kebersihan : kurang

b. Leher

Inspeksi

: tidak kemerahan

Palpasi

: tidak ada pembesaran

[7]

c. Genetalia

: tidak dikaji

d. Ekstremitas bawah

Inspeksi

: tidak terdapat varises, odema (+)

Palpasi

: nyeri tekan skala 8

8. Sistem Reproduksi
Anamnesa

: tidak ada keluhan pada sisitem ini

9. Persepsi Sensori
Anamnesa

: tidak ada nyeri mata atau telinga, merasa tidak

ada kelainan

Mata

Inspeksi

: konjungtiva merah muda, sclera putih

Palpasi

: tidak nyeri tekan

Hidung

Inspeksi

: secret (-)

Palpasi

: tidak nyeri tekan

[8]

2. Analisa Data
NS.
DIAGNOSIS :

Nyeri Akut (00132)

(NANDA-I)

DEFINITION:

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

Pengalaman sensori dan emosional yg tidak menyenangkan yg muncul

akibat kerusakan jaringan yg aktual/potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of
Pain) ;Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6
bulan

Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan frekuensi pernapasan

Laporan isyarat

Diaforesis

Perilaku distraksi (mis, berjalan mondar-mandir, mencari orang lain

dan/ aktifitas lain, aktifitas yang berulang)

Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,

waspada, iritabilitas, mendesah)

Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan

mata berpencar, atau tetap pada satu fokus, meringis)

Sikap melindungi area nyeri

Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses

berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)
[9]

RELATED
FACTORS:

Indikasi nyeri yang dapat diamati

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Sikap tubuh melindungi

Dilatasi pupil

Melaporkan nyeri secara verbal

Fokus pd diri sendiri

Gangguan tidur

Agen Cidera (mis, Biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Objective data entry

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Subjective data entry

Client
Diagnost
ic
Stateme
nt:

Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri Akut
Related to:
Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis

[10]

NS.
DIAGNOSIS :

Kerusakan Integritas Kulit ( 00046)

(NANDA-I)

DEFINITION:

Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

Kerusakan lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit

Invasi struktur tubuh

Eksternal
-

Zat Kimia

- Usia yang ekstrem

Kelembapan

- Hipertermia

Hipotermia

- Faktor mekanik (misalnya ; gaya gunting

(shearing forces), tekanan, pengekangan)

RELATED
FACTORS:

Medikasi

-Lembap

Imobilitasi fisik

- Radiasi

Internal
-

Perubahan status cairan

- perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

- faktor perkembangan

Kondisi ketidakseimbangan nutrisi(mis , obesitas, emasiasi)

Penurunan imunologis

Penurunan sirkulasi

Kondisi gangguan metabolik

Gangguan sensasi

Tonjolan tulang
[11]

Objective data entry

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Subjective data entry

Client
Diagnost
ic

Ns. Diagnosis (Specify):

Related to:

Stateme
nt:

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. M DENGAN

DIABETES MELITUS
3. Pengkajian
e) Identitas pasien
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status perkawinan
Pendidikan
Pekerjaan

: Ny. M
: Perempuan
: 48
: Sudah Menikah
: SMA / SLTA
: Ibu Rumah Tangga
[12]

 Alamat
Suku/Bangsa
Ruangan
No. RM
Tgl MRS
Tgl Pengkajian
Diagnosa medis
f) Identitas Penanggung jawab
Nama
Jenis kelamin
Umur
Status Perkawinan
Pendidikan
Suku/ Bangsa
Alamat
Pekerjaan
Hub.dengan pasien
g) Riwayat Kesehatan
6. Keluhan Utama
Pasein mengeluh Nyeri

: Glongkon Tebon Temu- Jombang

: Indonesia
: Pav. Dahlia II
:
: 19- Januari- 2016
jam : 17.00
: 20- Januari- 2016
Jam : 10.30
: Diabetes Melitus
: Ny.S
: Perempuan
: 85 tahun
: Sudah menikah
: SMP / SLTP
: Indonesia
: Glongkon Tebon Temu- Jombang
: Petani
: Ibu

seperti ditusuk-tusuk pada daerah kaki.

7. Riwayat Penyakit Sekarang

1 bulan sebelum masuk rumah sakit Ny. M mengeluh sakit di telapak kaki kiri akibat
kutu air, namun Ny. M tidak

mengetahui

penyebabnya. Ny. M hanya

menganggapnya hal biasa. Ny. M setiap harinya membersihkan kutu air tersebut
dengan pemotong kuku. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit keluhan dirasa
semakin bertambah, luka pada telapak kaki menjadi membenkak dan mengeluarkan
pus . lalu oleh keluarga diperiksakan ke dokter praktek dan hanya diberikan obat oral
berupa antibiotik. Kemudian pada tanggal 19-Januari-2016 Ny. M mengeluh nyeri
yang hebat pada telapak kakinya. Ny. M merasa tidak kuat dan tidak bisa mengobati
luka tersebut maka pada jam 17.00 oleh keluarganya Ny. M dibawa ke rumah sakit.
kemudian dipasang infus dan dilakukan perawatan luka.
P
: Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q
: Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di jika digunakan untuk
R
S
T

menapak.
: Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
: Derajat nyeri pasien adalah 8
: Sering terjadi saat menapak, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul,
nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti
balut.
[13]

8. Riwayat Penyakit Dahulu

Ny. M sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit seperti ini. Ny. M terdeteksi
diabetes mellitus saat periksa ke dokter praktek . Klien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya.
9. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluarganya yang mengalami penyakit seperti yang dialami Ny. M .
Namun ayah dari Ny. M meninggal karena penyakit STROKE.
10. Pola Kesehatan Fungsional Gordon
l. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Ny. M mengatakan kesehatan adalah hal yang sangat penting, apabila ada keluarga
ataupun dirinya sakit maka keluarga pasien membawa ke pelayanan kesehatan /
dokter praktek terdekat. Selama ini Ny. M

tidak tahu kalau dirinya menderita

penyakit diabetus mellitus, sehingga upaya pencegahan yang dilakukan yaitu kurang
maksimal. Dan Ny. M jarang melakukan pengecakan gula darah.
m. Pola Nutrisi dan Metabolik
Ny. M mengatakan sebelum sakit biasa makan 3x / hari , dan habis satu porsi
diantaranya nasi 1 centong , gorengan ( tempe, tahu dll), dan sayur. Ny. M

belum

mengetahui kalau menderita DM, jadi untuk pola makanan tiap hari tidak bisa
mengontrol. Selama sakit klien mengatakan ada gangguan dalam hal nafsu makan,
klien hanya makan makanan yang sudah didiitkan oleh RS dan tidak makan makanan
yang lain.
n. Pola Cairan dan Metabolik
Sebelum sakit dan dirawat di RS klien banyak minum air putih kurang lebih 1500 ml,
tetapi selama sakit klien minumnya bertambah menjadi kira-kira 2000 ml . Klien
tidak biasa minum kopi ataupun teh manis.
o. Pola Istirahat dan Tidur
Klien sudah tidak mengikuti kegiatan kader KB di desanya, setiap hari klien hanya
menjaga kos- kosan dirumahnya sendiri. Klien mengatakan pola tidur tidak tentu,
setiap kali mengantuk langsung tidur. Begitupun juga dimalam hari, setelah selesai
sholat isya klien biasa tidur . Klien bangun jam 5 pagi.
p. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum masuk RS klien memang tidak bekerja, setiap hari klien hanya menjaga
kos- kosan dirumah. Segala kegiatan rumah dikerjakan oleh Ny. M. Selama klien
dirawat dirumah sakit klien lebih banyak tiduran karena kaki klien lebih sakit jika
digunakan untuk menapak.
q. Pola Eliminasi

[14]

Sebelum pasien sakit pasien kencing 6-7 kali per hari, buang air besar 3 x / hari .
Setelah masuk RS frekuensi buang air kecilnya berkurang yaitu 4-5 kali per hari.
Pasien mengatakan 4 hari belum buang air besar.
r. Pola persepsi dan Kognitif
Pasien tidak mengalami gangguan kemampuan sensasi seperti pendengaran,
pengecapan, maupun penghidung. Gangguan sedikit terjadi pada indera peraba yaitu
terjadi di ujung kaki, ujung kaki klien sebelah kiri kurang peka bila terjadi sensori
dari luar. Pasien merasakan nyeri atau cekot-cekot di ulkus kaki kirinya. Seberapa
besar tingkat nyeri pasien dapat di ukur dengan pendekatan PQRST .yaitu :
P : Ulkus diabetes melitues pada puggung kaki kanan
Q : Nyeri hilang timbul, tetapi lebih sering muncul di jika digunakan untuk menapak.
R : Nyeri terjadi disekitar ulkus, telapak kaki sampai kaki bagian atas.
S : Derajat nyeri pasien adalah 8
T : Sering terjadi saat menapak, lamanya sekitar 15 menit. Kadang hilang timbul,
nyeri berkurang jika tidak digunakan untuk menapak dan setiap habis ganti balut.
s. Pola Reproduksi dan Seksual
Klien adalah seorang ibu dengan 1 orang anak. Suami klien masih hidup
t. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien mengatakan saat ini pasien ingin cepat sembuh dan lukanya cepat mengering
serta tidak menjalar kemana-mana. Dengan kondisi yang sekarang ini klien tidak
putus asa, klien selalu optimis akan hidupnya.
u. Pola Mekanisme Koping
Klien sangat dekat dengan ibunya, Setiap klien mempunyai masalah klien selalu
mendiskusikan dengan ibunya.
v. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien maupun keluarga klien beragama islam, mereka selalu menjalankan ibadah
sholat 5 waktu. klien percaya bahwa segala sesuatu berasal dari Allah SWT dan
kembali lagi kepadaNYA. Akan tetapi setelah klien sakit, klien tidak pernah
menjalankan ibadah sholat 5 waktu.
h) Pemeriksaan Fisik
f.) Keadaan Umum
g.) Tingkat Kesadaran
h.) GCS
i.) TTV

: Cukup
: Compos Mentis
: 4-5-6
: TD : 140/90mmHg
S : 36, 2 0C
N : 80 x / Menit
RR : 20 x/menit

[15]

j.) Pemeriksaan Persistem

10. Sistem pernafasan
Anamnesa :
Ny. M tampak lelah
Hidung:
Inspeksi: Nafas cuping hidung (-) , bersih, naso faringeal tube(-) , pemberian O2 (-)
Palpasi: nyeri tekan(-) , fraktur tulang nasal (-)
Mulut
Inspeksi : mukosa bibir (lembab) , Alat bantu nafas (-)
Sinus paranasalis
Inspeksi : pemeriksaan sinus paranasalis
Palpasi : nyeri tekan (-)
Leher
Inspeksi : trakheostomi (-)
Palpasi : Nyeri tekan (-) , adanya massa(-) , pembesaran kelenjar limfe (-)
Faring :
Inspeksi : kemerahan (-) , oedem / tanda-tanda infeksi (-)
Area dada:
Inspeksi: penggunaan otot Bantu pernafasan (-) ,pergerakan dada simetris, waktu
inspirasi ekspirasi (rasio inspirasi : ekspirasi/ normal, bentuk dada ( normal )
Palpasi: nyeri tekan (-) , kelainan pada dinding thorax (-), bengkak (-), vokal
fremitus mengeras
Perkusi : pada daerah anterior posterior ( resonansi diatas seluruh permukaan paru,
pekak di intercoste V kanan, intercoste II-V kiri, tympani di intercoste VI kanan).
Auskultasi : suara nafas tambahan (-),Pola napas teratur dengan RR 20 x/mnt
11. Sistem Kardiovaskuler
Wajah
Inspeksi : Konjungtiva : Anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor
[16]

Leher
Inspeksi : tidak ada bendungan vena jugularis
Palpasi : Irama arteri carotis komunis teratur
Dada
Inspeksi : Bentuk dada : Simetris, denyut nadi 80x/ menit
Palpasi : tidak ada nyeri tekan pada letak anatomi jantung
Auskultasi : Irama jantung reguler (s1 dan s2 tunggal )
12. Sistem persyarafan
Anamnesa : klien tidak ada keluhan pada sistem ini
Pemeriksaan Nervus 1-12 :

Nervus 1 Olfaktorius : Normal : klien mampu membedakan aroma( normosmi).

Nervus 2 Optikus :

Tajam Penglihatan

: normal

Lapang penglihatan

: normal

Nervus 3 Oculomotorius : Normal

Nervus 4 Toklearis

: Normal

Nervus 5 Trigeminus

: Normal

Nervus 6 Abdusen

: Normal

Nervus 7 Facialis

: Normal

Nervus 8 Auditorius/ Akustikus : Pendengaran : Normal

Keseimbangan : Normal

Nervus 9 Glosoparingeal

: Normal

Nervus 10 Vagus

: Normal

Nervus 11 Aksesorius

: Normal

Nervus 12 Hipoglosal/ Hipoglosum

: Normal

Reflek Patela
Reflek Archiles

: kanan (), kiri ()

: kanan (), kiri ()

[17]

Tingkat kesadaran (kualitas) : Compos Mentis : sadar sepenuhnya, dapat menjawab

pertanyaan tentang keadaan sekelilingnya.
Tingkat kesadaran (kuantitas)
: E (4), V (5), M (6)

13. Sistem Pencernaan

Anamnesa : klien tidak ada gangguan pada sistem ini
Mulut
Inspeksi

:mukosa bibir normal, , gigi (karies), Gusi (berdarah(-), lesi/bengkak(-),

edema(-), Produksi saliva normal, pembesaran kelenjar parotis(-).

Palpasi

: nyeri tekan pada rongga mulut(-), massa(-)

Lidah
Inspeksi

:Posisi normal, warna dan bentuk normal, simetris, kebersihan : bersih,

warna normal, gerakan normal

Palpasi

: oedema (-), nyeri tekan(-)

Faring Esofagus
Inspeksi

: hiperemi(-), warna dan bentuk palatum normal, Tonsil (bentuk: normal

warna dan ukuran : normal.)

Palpasi

: pembesaran kelenjar(-)

Abdomen
Inspeksi

: pembesaran abnormal (-)

Palpasi

Kuadran I :
Hepar hepatomegali(-), nyeri tekan(-), shifting dullness(-)
Kuadran II :
Gaster nyeri tekan abdomen(-), distensi abdomen(+)
Lien splenomegali(-)
Kuadran III

Massa (skibala, tumor)(-), nyeri tekan(-)

Kuadran IV

Nyeri tekan pada titik Mc Burney(-)

Perkusi

: batas batas hati (tidak ada pembengkakan pada KW1)

Auskultasi : bising usus (+), borborygmi (-), hiperperistaltik (+),hipoaktif(-)

[18]

14. Sistem Perkemihan

Anamnesa : inkontinensia urin (ketidakmampuan seseorang untuk menahan urin yang
keluar dari buli-buli baik disadari maupun tidak disadari).
Inspeksi : Frekuensi BAK : 6-7 kali per hari
: Warna Urine : Kuning jernih
Palpasi

: tidak ada penumpukan urine pada kandung kemih dan tidak ada nyeri tekan

15. Sistem Integumen

Anamnesa

inspeksi

:Warna kulit : kulit tubuh sawo matang dan tidak pucat

palpasi

: CRT <2dtk
Kekuatan otot :

16. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa

: pasien merasa ada kelainan pada sisitem ini

e. Kepala

Inspeksi

: beberapa rambut rontok

: kebersihan : kurang

f. Leher

Inspeksi

: tidak kemerahan

Palpasi

: tidak ada pembesaran

g. Genetalia

: tidak dikaji

h. Ekstremitas bawah

Inspeksi

: tidak terdapat varises, odema (+)

Palpasi

: nyeri tekan skala 8

[19]

17. Sistem Reproduksi

Anamnesa

: tidak ada keluhan pada sisitem ini

18. Persepsi Sensori

Anamnesa

: tidak ada nyeri mata atau telinga, merasa tidak

ada kelainan

Mata

Inspeksi

: konjungtiva merah muda, sclera putih

Palpasi

: tidak nyeri tekan

Hidung

Inspeksi

: secret (-)

Palpasi

: tidak nyeri tekan

4. Analisa Data
NS.
DIAGNOSIS :

Nyeri Akut (00132)

(NANDA-I)

DEFINITION:

Pengalaman sensori dan emosional yg tidak menyenangkan yg muncul

akibat kerusakan jaringan yg aktual/potensial atau digambarkan dalam hal
kerusakan sedemikian rupa (International Association for the study of
Pain) ;Awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat
dengan akhir yang dapat di antisipasi atau di prediksi dan berlangsung <6
bulan

[20]

Perubahan selera makan

Perubahan tekanan darah

Perubahan frekuensi jantung

Perubahan frekuensi pernapasan

Laporan isyarat

Diaforesis

Perilaku distraksi (mis, berjalan mondar-mandir, mencari orang lain

dan/ aktifitas lain, aktifitas yang berulang)

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

Mengekspresikan perilaku (mis, gelisah, merengek, menangis,

waspada, iritabilitas, mendesah)

Masker wajah (mis, mata kurang bercahaya, tampak kacau, gerakan

mata berpencar, atau tetap pada satu fokus, meringis)

Sikap melindungi area nyeri

Fokus menyempit (mis, gangguan persepsi nyeri, hambatan proses

berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

RELATED
FACTORS:

Indikasi nyeri yang dapat diamati

Perubahan posisi untuk menghindari nyeri

Sikap tubuh melindungi

Dilatasi pupil

Melaporkan nyeri secara verbal

Fokus pd diri sendiri

Gangguan tidur

Agen Cidera (mis, Biologis, zat kimia, fisik, psikologis)

Objective data entry

ASSESSMENT

Subjective data entry

[21]

DIAGNOSIS

Client
Diagnost
ic
Stateme
nt:

NS.
DIAGNOSIS :

Ns. Diagnosis (Specify):

Nyeri Akut
Related to:
Nyeri akut berhubungan dengan cedera biologis

Kerusakan Integritas Kulit ( 00046)

(NANDA-I)

DEFINITION:

Perubahan / gangguan epidermis dan atau dermis

[22]

DEFINING
CHARACTER
ISTICS

Kerusakan lapisan kulit

Gangguan permukaan kulit

Invasi struktur tubuh

Eksternal
-

Zat Kimia

- Usia yang ekstrem

Kelembapan

- Hipertermia

Hipotermia

- Faktor mekanik (misalnya ; gaya gunting

(shearing forces), tekanan, pengekangan)

RELATED
FACTORS:

Medikasi

-Lembap

Imobilitasi fisik

- Radiasi

Internal
-

Perubahan status cairan

- perubahan pigmentasi

Perubahan turgor

- faktor perkembangan

Kondisi ketidakseimbangan nutrisi(mis , obesitas, emasiasi)

Penurunan imunologis

Penurunan sirkulasi

Kondisi gangguan metabolik

Gangguan sensasi

- Tonjolan tulang
Subjective data entry

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Objective data entry

Client
Diagnost
ic

Ns. Diagnosis (Specify):

Related to:

Stateme
nt:

[23]

NS.
DIAGNOSIS :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

(NANDA-I)

DEFINITION:

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

DEFINING
CHARACTER ISTICS

Kram abdomen

- Nyeri abdomen

Menghindari makan

- Berat badan 20% atau lebih

dibawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler

- Diare

Kehilangan rambut berlebihan

- Bising usus hiperaktif

Kurang makana

- Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

- Penurunan berat badan dengan

asupan makanan adekuat

Kesalahan konsepsi

- Kesalahan informasi
[24]

Membran mukosa pucat

- Ketidak mampuan memakan

makanan

Tonus otot menurun

- Mengeluh gangguan sensasi rasa

Mengeluh asupan makanan kurang dari RDH (recomendec daily

allowance)

RELATED
FACTORS:

Cepat kenyang setelah makan

- Sariawan rongga mulut

Steatorea

- Kelemahan otot pengunyah

Kelemahan otot untuk menelan

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidak mampuan untuk mengabsorsi nutrien
Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
Ketidak mampuan menelan makanan
Faktor psikologis
Objective data entry

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Subjective data entry

Client
Diagnost
ic

Ns. Diagnosis (Specify):

Related to:

Stateme
nt:

[25]

NS.
DIAGNOSIS :

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh (00002)

(NANDA-I)

DEFINITION:

Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik

Kram abdomen

- Nyeri abdomen

Menghindari makan

- Berat badan 20% atau lebih

dibawah berat badan ideal

Kerapuhan kapiler

- Diare

Kehilangan rambut berlebihan

- Bising usus hiperaktif

Kurang makana

- Kurang informasi

Kurang minat pada makanan

- Penurunan berat badan dengan

DEFINING
CHARACTER ISTICS
-

asupan makanan adekuat

Kesalahan konsepsi

- Kesalahan informasi

Membran mukosa pucat

- Ketidak mampuan memakan

makanan

Tonus otot menurun

- Mengeluh gangguan sensasi rasa

Mengeluh asupan makanan kurang dari RDH (recomendec daily

allowance)

RELATED
FACTORS:

Cepat kenyang setelah makan

- Sariawan rongga mulut

Steatorea

- Kelemahan otot pengunyah

Kelemahan otot untuk menelan

Faktor biologis
Faktor ekonomi
Ketidak mampuan untuk mengabsorsi nutrien
Ketidak mampuan untuk mencerna makanan
Ketidak mampuan menelan makanan
Faktor psikologis

[26]

Objective data entry

DIAGNOSIS

ASSESSMENT

Subjective data entry

Client
Diagnost
ic

Ns. Diagnosis (Specify):

Related to:

Stateme
nt:

NIC
NOC
INTERVENSI
Terapi
aktivitas

AKTIVITAS

OUTCOME

Bantu klien untuk Toleransi

mengidentifikasi
aktivitas.
aktivitas yang mampu
dilakukan.
Bantu untuk memilih
aktivitas
konsisten
yang sesuai dengan
kemampuan
fisik,
psikologi dan social.
Bantu
untuk
mengidentivikasi dan
mendapatkan sumber
yang diperlukan untuk
aktivitasyang
diinginkan.
Bantu untuk
mengidentifikasi
aktivitas yang disukai.

[27]

INDICATOR

Berpatisipa
si dalam
aktivitas
fisik.
Mampu
melakukan
aktivitas
sehari
hari secara
mandiri

[28]