ROTEIRO PARA A ANAMNESE E EXAME FSICO Manuela Mattiazzi

1)Apresentao e identificao do paciente

Nome:
Idade:
Sexo: M( ) F( )
Cor: Branca ( ) Parda ( ) Negra ( ) Indgena ( ) Asitica ( )
Estado civil: Casado ( ) Solteiro ( ) Divorciado ( ) Vivo ( )
Residente de (procedente de):
Nasceu em (natural de):
Profisso:
Local de trabalho:
Religio:
2)Queixa principal
Qual o problema que o (a) trouxe ao hospital?

Sistema respiratrio
Falta de ar ( ) Tosse (seca, com catarro, com sangue)( ) Lbios
ou dedos roxos ( )
Sistema cardiovascular
Dor no peito ( ) Falta de ar ( ) Falta de ar quando deitado ( )
Inchao ( ) Desmaio ( ) Sudorese ( ) Palpitaes ( )
Sistema digestrio
Alterao no apetite/fome ( ) Dificuldade para engolir ( )
Indigesto ( ) Dor ( )Enjoo ( ) Vmito ( ) Azia ( ) Ritmo
intestinal (normal/diarreia/constipao) ( ) Colorao
diferente das fezes (mais claras ou escuras) ( ) Sangue nas fezes
(melena, enterorragia, hematoquezia) ( ) Necessidade
constante de evacuar ( ) Amarelo (ictercia) ( ) Regurgitao

Quando esse problema comeou?

3) Histria da doena atual (ATENO P/ SINTOMA GUIA)
-Onde voc sente esse sintoma (localizao)?
-Dor localizada ou irradiada (irradiao)
-Quando o sintoma surgiu e qual a durao e a frequncia?
-Como esse sintoma (qualidade)?
Dor evocada ou espontnea (constante ou intermitente)
Dor latejante, em choque, em clica, em queimao, em aperto,
em pontada, surda, dor doda, em cibra.
- Intensidade: Leve ( ) Moderada ( ) Intensa ( ) Muito intensa
( ) Pior dor possvel ( )
-Surgiu de sbito ou gradativo (insidioso)?
-Esse sintoma melhorou ou piorou, ou ento modificou-se com
o tempo e/ou com o tratamento (desde que chegou ao
hospital)?
-Como est esse sintoma agora?
-Relao com funes orgnicas?
-Teve algum fator desencadeante?
-H algo que melhore (atenue) ou piore (agrave) o sintoma
(fatores ambientais, posio, atividade ou repouso, alimentos
ou uso de medicamentos)?
-Existe outra manifestao que acompanha o sintoma
(sudorese, palidez, taquicardia, hipertenso, mal-estar, nuseas,
vmitos...)
4) Interrogatrio sintomatolgico
Sintomas gerais
Alterao do peso (kg/tempo):
Fraqueza( ) Febre( ) Suor( ) Calafrios( ) Cibras( )
Pele e fneros
Alterao de cor na pele ( ) Pele seca ( ) Pele quente ( )
Machucados na pele ( ) Coceira ( ) Queda de cabelo ( )
Alteraes nas unhas ( )
Cabea
Dor de cabea ( ) Tontura ( ) Traumatismo ( )
Olhos
Dificuldade de viso ( ) Dor nos olhos ( ) Coceira ( ) Ardncia
( ) Lacrimejamento ( ) Olhos secos ( ) Viso dupla( )
Sensibilidade luz ( )
Ouvidos
Dificuldade de audio ( ) Dor ( ) Zumbido ( )
Nariz
Nariz escorrendo (coriza) ( ) Dor ( ) Sangramento ( )
Obstruo nasal ( )
Boca
Feridas na boca ( ) Boca seca ( ) Dor de dente( ) Prteses
dentrias ( )
Faringe
Dor de garganta ( ) Catarro ( ) Roncos ( )
Laringe
Alteraes na voz ( )
Vasos e linfonodos
Presena de nguas ( )

Sistema urinrio
Alterao no ritmo ou volume urinrio (poliria, oligria,
anria) ( ) Dor ao urinar ( ) Incontinncia urinria ( ) Reteno
urinria ( ) Colorao anormal da urina (+ clara ou escura) ( )
Urina com sangue ( ) Urina com mal cheiro ( )
Sistema genital masculino
Alterao no jato de urina ( ) Corrimento ( )
Alteraes ao manter relaes sexuais ( )
Sistema genital feminino
Ciclo menstrual normal? Corrimento ( ) Coceira ( ) Clica ( )
TPM ( ) Alteraes ao manter relaes sexuais ( ) Dor ao
manter relaes sexuais ( ) Anticoncepcionais (orais ou no)?
Sistema osteoarticular
Cibras( ) Fraqueza muscular ( ) Dor muscular ( ) Dor ssea( )
Dor nas articulaes ( ) Inchao dos membros ( )
Sistema nervoso
Alteraes na fala ( ) Convulses ( ) Problemas de memria ( )
Paralisia ( ) Formigamento ( ) Tremor ( ) Desmaio ( )
Exame psquico e condies emocionais
Voc muito ansioso ou est ansioso? ( ) Mal humor ( )
Histria pregressa
5) Antecedentes pessoais fisiolgicos
Desenvolvimento sexual
Idade da primeira menstruao:
Idade da menopausa:
Histria obsttrica (Gesta____Para____Aborto____Cesria_____
Prematuro____)
Quantos filhos?
Parto normal ou cesria ?
Ocorreu alguma complicao durante a gravidez (algum
prematuro)?
Sofreu algum aborto?
6) Antecedentes pessoais patolgicos
Doenas da infncia
Voc teve alguma doena importante quando criana (caxumba,
sarampo, catapora...)?
Sofreu alguma queda ou acidente importante?
Doenas graves ou crnicas
Artrose ( ) Diabetes ( ) Hipertenso arterial ( ) Osteoporose ( )
Pneumonia ( ) Clculo renal ( ) Hepatite ( ) Aids ou Hiv+ ( )
Outras:
Cirurgias anteriores:
Alergias?
Medicamentos (quais e dosagem):

7) Histria familiar
Voc tem irmos? seus irmos tm/tinham alguma doena
crnica? Se falecidos, qual a causa?
Seu pai ou sua me tm/tinham alguma doena crnica? Se
falecidos, qual a causa?
Seus filhos possuem algum problema de sade?
Histria psicossocial
8) Hbitos de vida
Como sua alimentao? Come bem? Come de tudo?
Pratica exerccios fsicos?
Ocupao atual e anteriores:
Consome bebidas alcolicas? Se sim, quantas vezes por semana
e em que quantidade?
Voc fuma ou j fumou? Fumou por quanto tempo? Parou a
quanto tempo? Quantos maos por dia
Como calcular a carga
Usa outras drogas?
tabgica em maos/ano?
Esse clculo feito
Viagens recentes (local e durao)
atravs do produto

9) Condies socioeconmicas e culturais

Condies culturais
Frequentou a escola? Por quantos anos?
Religio:
Condies de moradia
Mora na cidade ou em zona rural?
Sua casa de madeira ou de alvenaria?
A gua tratada? O esgoto encanado?
Contato com pessoas e animais doentes?
Vida conjugal e ajustamento familiar
Voc mora com quem (cnjuge)?
Tem contato com os irmos e filhos?

maos/dia x anos de
tabagismo, vale lembrar
que 1 mao apresenta
20 cigarros. Por
exemplo, uma pessoa
que fuma 30 cigarros
por dia durante 20
anos. Qual a carga
tabgica em
maos/ano? Ento, se
em um mao h 20
cigarros, 30 cigarros
divido por 20 igual a

Sinais vitais
Pulso radial
Ritmo: regular ou irregular
Frequncia: F.C. (normal 60-100 bpm): frequncia normal,
taquicardia, bradicardia
P.A. (140/90-80/50 mmHg) (com esfigmo): hipertenso,
hipotenso, choque, hipotenso postural
Ritmo e frequncia respiratrios
Ritmo: normal ou alterado
Frequncia: F.R. (normal 14-20 rpm):
Temperatura corporal (febre a partir de 37,2):
Linfonodos
Cabea e pescoo: regio auricular anterior, auricular posterior,
submandibular, cervical superficial anterior e posterior,
supraclavicular, submentual.
Axilas: regio axilar, retropeitoral, epitroclear, infraclavicular.
Regio inguinal
Linfonodos impalpveis
Linfonodo(s) palpvel(s):
Localizao (localizado ou generalizado):
Tamanho ou volume (normal 0,5-2,5 cm): tpico ou
aumentado/hipertrofiado/adenomegalia
Coalescncia (juno de dois ou mais linfonodos):
Consistncia: amolecido ou endurecido
Mobilidade: mvel ou imvel
Sensibilidade: doloroso ou no
Alterao da pele: sem alteraes
na pele, presena de edema, calor,
rubor e dor

1,5 mao/dia. Logo 1,5

mao x 20 anos = 30
maos/ano.

10) Lista de problemas:

EXAME FSICO GERAL
Estado geral: Bom, regular ou ruim
Nvel de conscincia: estado de viglia, obnubilado, coma
Estado mental (LOC):
Hidratao(ver lngua e avaliar o turgor fazendo prega na
pele do peito): hidratado, desidratao leve, moderada ou
grave
Altura:
Peso: normal, magreza, caquexia, sobrepeso, obesidade
Estado nutricional: bom estado nutricional, desnutrio,
excesso de peso
Fcies: atpica, hipocrtica, renal, leonina, adenoideana,
parkinsoniana, basedowiana, mixedematosa, acromeglica,
cushingide, mongolide, de depresso, pseudobulbar, da
paralisia facial perifrica, miastnica, de deficiente mental,
etlica, escrerodrmica
Atitude e decbito preferido: Indiferente
Voluntrias: ortopnia, atitude genupeitoral, atitude de ccoras,
atitude parkinsoniana, atitude de decbito (lateral, dorsal,
ventral, posio antlgica).
Involuntrias: atitude passiva, opisttono
Mucosas:
Colorao: normocoradas (conjuntiva), hipocoradas (de ++++),
hipercoradas, cianose (lbios e lngua), ictercia(conjuntiva,
esclera e freio da lngua)
Umidade (mucosas midas ou secas)(ver lngua e conjuntiva)
Leses ( presena de leses ou mucosas ntegras) (ver boca)
Edema (pressiona-se indicador sobre a tbia):
Localizao:
Intensidade( de ++++):
Consistncia (mole ou duro)
Elasticidade (elstico ou inelstico)
Temperatura circunjacente (normal, quente, fria)
Biotipo (longilneo, mediolneo, brevilneo)

EXAME DE CABEA E PESCOO

Cabea (inspeo):
Tamanho e forma do crnio
Posio e movimentos
Superfcie e couro cabeludo (palpao)
Exame geral da face
Exame dos olhos e superclios
Exame do nariz
Exame dos lbios
Exame da cavidade bucal
Pescoo Tireoide (palpao):

Anterior
Esttica: com leve extenso do pescoo do examinado, produz um deslocamento
lateral da glndula com uma das mos, enquanto palpa-se o lobo contralateral
com os dedos indicador, e mdio da outra mo.
Dinmica: com posicionamento igual palpao esttica, pede-se ao paciente
que faa uma deglutio.
Ou Posterior
Esttica: o examinador posiciona-se em p atrs do paciente que deve est
sentado. Firma a glndula por um de seus lobos com os dedos de uma das mo,
enquanto palpa com a outra mo o lobo contralateral.
Dinmica: com posicionamento igual palpao esttica, pede-se ao paciente
que faa uma deglutio.

Volume: normal (+-20g) ou aumentado, difuso ou segmentar

Consistncia: elstica, firme, endurecida ou ptrea
Mobilidade: mvel ou imvel
Superfcie: lisa, nodular ou irregular
Temperatura da pele: normal ou quente
Presena de frmito e sopro
Sensibilidade: dolorosa ou indolor
Presena de ndulo (localizao, consistncia, tamanho)

EXAME CARDIOVASCULAR
Inspeo: Perfuso sangunea
P:
Temperatura
Colorao (cianose?) PLANTAS DOS PS!!! D
E
Pulsos (presentes?): Pedioso
(de + a ++++):
Tibial posterior
Poplteo
Femoral
J palpados no
Radial
exame geral
Carotdeo
Unhas e pelos: (unhas: eutrficos ou distrficos)
Mos:
Baqueteamento dos dedos
Unhas em vidro de relgio
Colorao (cianose) LEMBRAR DAS PALMAS DAS MOS!!!
Turgncia jugular (normal apenas em decbito at 45o)
Precrdio
Inspeo: abaulamentos ou depresses
Palpao:
Ictus cordis: palpvel ou impalpvel

Localizao:
Mediolneos, situa-se no cruzamento da linha hemiclavicular
esquerda com o 5o espao intercostal (EIC);
Brevelneos, desloca-se cerca de 2cm para fora e para cima,
situando-se no 4o EIC;
Longilneos, costuma estar no 6o EIC, 1 ou 2 cm para dentro da
linha hemiclavicular.
Deslocamento:
Extenso (1 ou 2 polpas digitais):
Intensidade: muito ou pouco intenso
Ritmo e frequncia do corao:
Frmito:
Localizao (rea de asculta):
Ciclo cardaco: sistlico, diastlico ou sistodiastlico
Intensidade (de ++++):
Auscuta: Alm dos focos, lembrar de auscultar as regies
laterais do pescoo

Bulhas:
Intensidade (normo, hipo, ou hiperfonticas)
Ritmo (regular ou irregular)
Em dois ou trs tempos
Com ou sem desdobramentos
Presena de B3 ou B4
Sopros:
Localizao no ciclo: sistlico, diastlico ou sistodiastlico
Foco onde mais ouvido:
Com irradiao para:
Crescente ou decrescente
Caractersticas do sopro (timbre e tom): suave, rude, musical,
aspirativo, em jato de vapor, granuloso, piante e ruflar
Intensidade (de ++++)
Com ou sem atrito

EXAME RESPIRATRIO
Inspeo: Esttica:
Extremidades: Palidez? Cianose (lbios, lngua, palato, ponta do
nariz, bochechas, lbulos das orelhas, extremidades das mos e
ps)? Baqueteamento digital?
Pele trax: Palidez? Cianose? Edema? Hidratao? Leses?
Ndulos? Circulao colateral?
Forma do trax: atpico, chato, em tonel, infundibuliforme,
cariniforme, piriforme, ciftico, escolitico, instvel traumtico
Abaulamento e depresses? (lado direito, esquerdo ou ambos)
Dinmica: Tipo respiratrio: costal superior ou toracoabdominal
Ritmo respiratrio: normal, dispneico, platipneico, ortopneico,
trepopneico, Cheyne-Stokes, Biot, Kussmaul, suspirosa
Amplitude: normal, profunda ou superficial
Frequncia: eupneia(16-20 rpm), taquipneia, bradipneia, apneia
Presena de tiragem? (lado direito, esquerdo ou ambos)
Retrao das fossas supra claviculares e dos msculos
intercostais= respirao com auxlio dos msculos acessrios
Palpao
Expansibilidade preservada ou diminuda? (unilateral direita ou
esquerda, ou bilateral) (pice ou base)

Frmito preservado, aumentado ou diminudo (33)? (base ou

pice) (lado direito, lado esquerdo ou ambos)

Percusso: som claro pulmonar, hipersonoridade, submaciez,

maciez, som timpnico (base ou pice) (lado direito, lado
esquerdo ou ambos)

Ausculta (paciente com a boca parcialmente aberta):

Som traqueal (frcula esternal e na regio anterior do pescoo)
Murmrio vesicular (regularmente distribudo?), estertores
finos, estertores grossos, roncos, sibilos, estridor, atrito pleural
(base ou pice) (lado direito, lado esquerdo ou ambos)

Voz: paciente vai falando 33 e o examinador vai percorrendo o

trax com o estetoscpio, comparando regies homlogas, como
no exame do frmito. Ressonncia vocal normal, aumentada
(broncofonia) diminuda, pectoriloquia (ntida), egofonia.

EXAME DO ABDOME

Inspeo
Pele: leses na pele, circulao venosa colateral superficial,
colorao da pele, estrias, manchas hemorrgicas, distribuio de
pelos, distase dos msculos retos do abdome e hrnias (para
investigar distases, pede-se para o paciente levantar a cabea do
travesseiro sem mover o trax -faz que vai levantar- e para
procurar possveis hrnias, pede-se para que sopre com fora sua
prpria mo posicionada na boca p/ impedir a eliminao de ar)
Forma e volume (tipos de abdome): atpico ou normal, em
tbua, globoso ou protuberante, em ventre de batrquio,
pendular ou pttico, de avental e escavado.
Cicatriz umbilical: plana ou levemente retrada (normal),
protruso da cicatriz umbilical, equimose periumbilical (sinal de
Cullen).
Abaulamento ou retraes localizadas: abdome simtrico ou
assimtrico (localizao, forma, tamanho, mobilidade e
pulsatibilidade do abaulamento ou retrao).
Veias superficiais: normal, circulao colateral tipo cava
superior, tipo cava inferior, tipo porta
Cicatrizes: localizao, extenso e forma.
Movimentos: respiratrios, pulsaes (localizao) e
movimentos peristlticos visveis (localizao e direo).
Ausculta
Rudos hidroareos presentes, aumentados (borborigmos),
silncio abdominal (rudos hidroareos ausentes) e sopros.
Palpao
Em condies normais s possvel identificar o fgado, os rins, a
aorta abdominal, o ceco, o clon transverso e o sigmoide
Superficial: Sensibilidade:

Sinal de Murphy

O sinal de Blumberg pode ser obtido tendo como referncia o

ponto de McBurney e tambm pode ser aplicada em qualquer
outra regio da parede abdominal

Resistncia da parede: normal, contratura voluntria, contratura

involuntria.
Continuidade da parede: distase, hrnias (epigstrica, umbilical,
inguinal, femoral e incisional (localizao)).
Pulsaes: localizao
Profunda:
Dor: localizao.
Massas presentes ou ausentes (localizao, forma e volume,
sensibilidade, consistncia-cstica, borrachosa, dura ou ptrea,
mobilidade, pulsatilidade, relao com rgos abdominais e com
a parede abdominal- apanhar entre as mos uma grande dobra
de parede abdominal-e caractersticas da pele da regio
circunjacente). Pede-se ao paciente para enrijecer a musculatura
abdominal elevando a cabea e o trax- faz que vai levantar- se
a massa ficar melhor distinguida, est na parede, caso contrrio,
est na cavidade.
Fgado (percutir o hemitrax direito de cima para baixo na
linha hemiclavicular desde a origem da clavcula at encontrar a
borda superior e palpar a borda inferior partindo do umbigo at
a reborda costal): impalpvel ou palpvel
Hepatomegalia (hepatometria normal de 6 a 14 cm, sendo que
o limite superior est aproximadamente no 5 ou 6 espao
intercostal, e o inferior no deve ultrapassar 1 cm do rebordo
costal): pequena (borda inferior ultrapassa at dois dedos a
reborda costal), mdia (em torno de quatro dedos) ou grande
(mais de quatro dedos).
Borda: distncia da reborda costal em dedos transversos,
espessura (fina ou romba).
Superfcie: lisa ou irregular (nmero de ndulos-solitrio,
isolados, esparsos ou difusos- dimetro-micro (<2) ou
macrondulos (>2)- consistncia-dura ou cstica- e a
sensibilidade)
Consistncia: normal, diminuda ou aumentada
Sensibilidade: indolor ou dolorosa

Vescula: palpvel, impalpvel, sinal de Murphy

Bao: impalpvel, palpvel
Esplenomegalia: pequena, mdia ou grande
Sensibilidade: indolor ou dolorosa

Percusso
Sonoridade: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e
macicez.

Posio de Schuster
Determinao do limite superior do fgado
Pesquisa da ascite:
Forma e volume abdominal: normal ou globoso
Cicatriz umbilical: normal, plana, protrusa
Grande volume (mais de 1,5l): rechao e percusso por
piparotes.

Ceco: borborigmos, indolor ou doloroso

C. Transverso
C. Sigmoide: indolor ou doloroso
Rins : Fazer punho percusso lombar (PPL) para verificar dor.
A punho-percusso deve ser realizada no ngulo costovertebral, formado pela borda inferior da 12 costela e
processos transversais das vrtebras lombares superiores. O
aparecimento da dor ou de uma reao exuberante do paciente
durante a punho- percusso (o paciente emite grito ou pula),
denota sinal de Giordano positivo, caracterizando, geralmente,
uma infeco renal.

Mdio volume (entre 0,5 e 1,5l): pesquisa da macicez mvel e

pesquisa de semicrculos de Skoda.

(Palpao)

(PPL)
Manobras especiais
Palpao bimanual para avaliar defesa localizada da parede
abdominal:
Manobra do rechao:
Manobra da descompresso sbita (Blumberg + ou -):
Pesquisa do vascolejo:
Sinal de Gersuny + ou -

Pequeno volume (menos de 0,5l): percusso por piparotes na

regio do baixo ventre com o paciente em p.