ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn.

WD
DENGAN CLOSE FRAKTUR FEMUR 1/3 DISTAL SINISTRA
DI TRIAGE BEDAH IGD RSUP SANGLAH
TANGGAL 29 FEBRUARI 2016

OLEH :
NI NENGAH DWI PRATIWI
P07120213035
TINGKAT 3 SEMESTER VI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

JURUSAN KEPERAWATAN
D IV REGULER
2016

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA PASIEN Tn.WD

DENGAN CLOSE FRAKTUR FEMUR 1/3 DISTAL SINISTRA
DI IGD RSUP SANGLAH TANGGAL 29 FEBRUARI 2016

Identitas Pasien
Nama

: Tn.WD

Umur

: 50 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Pekerjaan

: Pegawai swasta

Agama

: Hindu

Tanggal Masuk RS

: 29 Februari 2016

Alasan Masuk

: Pasien mengeluh nyeri pada kaki kiri dan sesak setelah

mengalami kecelakaan di jalan raya Jimbaran

Diagnosa Medis

: Close fraktur femur 1/3 distal sinistra

Initial Survey
A (alertness)

:+

V (verbal)

:-

P (pain)

:-

U (unrespons)

:-

Pengkajian Primer / Survey Primer dan Resusitasi

A. AIRWAY
1. Keadaan Jalan Nafas
Tingkat Kesadaran
Pernafasan
Benda asing di jalan Nafas
Bunyi Nafas
Hembusan Nafas
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi
-

: Compos mentis
: Teratur
: Tidak ada
: Tidak ada
: Ada

B. BREATHING
1. Fungsi Pernafasan
Jenis Pernafasan
: Tachipneu
Frekwensi Pernafasan
: 28x/menit
Retraksi Otot Bantu Nafas : Tidak ada
Kelainan Dinding Thoraks : Simetris, tidak ada perlukaan ataupun jejas
Bunyi Nafas
: Vesikuler
Hembusan Nafas
: Ada
2. Masalah Keperawatan
Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri
3. Intervensi / Implementasi
- Memberikan posisi nyaman untuk memaksimalkan ventilasi (semi fowler)
- Memberikan therapy oksigen (O2) 7 lpm dengan menggunakan sungkup
masker
- Monitor vital sign
4. Evaluasi
S: Pasien mengeluh masih merasa sesak
O:
- Pasien tampak tenang terbaring di tempat tidur dengan posisi semi fowler
- Pasien tampak terpasang O2 7 lpm dengan menggunakan sungkup masker
- TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 28 x/menit
A : Ketidakefektifan pola nafas
P : - Monitor respirasi secara berkala
- Monitor vital sign
- Mempertahankan posisi untuk memaksimalkan ventilasi (posisi semi
fowler)
C. CIRCULATION
1. Keadaan sirkulasi
Tingkat Kesadaran
: Compos mentis
Perdarahan (internal/eksternal) : Tidak ada
Kapilari Refill
: < 2 detik
Nadi Radial/carotis
: Teraba, 88 x/menit
Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Akral Perifer
: Hangat
2. Masalah Keperawatan
3. Intervensi / Implementasi
4. Evaluasi

D. DISABILITY
1. Pemeriksaan Neurologis
GCS
: E 4, V 5, M 6
Reflex Fisiologis
: Positif
Reflex Patologis
: Negatif
555 555
Kekuatan Otot
: 555 045
2. Masalah Keperawatan
Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan program pembatasan gerak dan
nyeri pada fragmen tulang (fraktur)
3. Intervensi / Implementasi
- Monitoring vital sign
- Mengkaji kemampuan pasien dalam mobilisasi
- Bantu penuhi kebutuhan ADLs pasien
4. Evaluasi
S:
Pasien mengatakan hanya bisa berbaring di tempat tidur untuk
meminimalkan/membatasi pergerakan bagian kaki yang fraktur (femur)
O:
-

Pasien tampak terbaring lemas di tempat tidur

Aktivitas pasien (ADL) pasien tampak dibantu oleh keluarga
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,50 C
RR : 28 x/menit

A: Hambatan mobilitas fisik

P: Lanjutkan intervensi
-

Bed rest/batasi mobilisasi pasien

Bantu ADL pasien
Kolaborasi pemasangan skin traksi beban 5kg dan hemiarthoplasty
bipolar

E. EXPOSURE dan EMOSI

Terdapat patah tulang tertutup (close fraktur) pada femur 1/3 distal sinistra.
Keadaan emosional klien tenang
Pengkajian Sekunder / Survey Sekunder
1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama

Pasien mengeluh nyeri pada paha kiri.

b. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien datang ke IGD RSUP Sanglah tanggal 29 Februari 2016 pukul 14.00
WITA dengan keluhan nyeri pada paha kiri setelah mengalami kecelakaan
lalu lintas di jalan Jimbaran pada pukul 12.30 WITA. Nyeri dirasakan terusmenerus, seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10). Pasien tampak
meringis dan gelisah. Pasien mendapat therapy obat paracetamol 3 x 500 mg
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak memiliki riwayat penyakit lain
seperti hipertensi atau Diabetes Melitus, dan pasien belum pernah dirawat di
rumah sakit sebelumnya
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien mengatakan didalam keluarga pasien tidak ada yang
menderita penyakit keturunan seperti Hipertensi, Diabetes Melitus, maupun
Asma.
2. Riwayat dan Mekanisme Trauma
Pasien datang diantar oleh keluarga dengan keluhan nyeri pada paha kiri akibat
kecelakaan lalu lintas dialami pasien tadi siang pukul 12.30 WITA. Kecelakaan
terjadi di jalan raya Jimbaran saat pasien mengendarai sepeda motor menuju
dagang nasi bungkus. Dalam perjalanan tiba-tiba dari arah belakang datang
mobil dan menabrak pasien dari arah sisi kiri, sisi kiri pasien terkena hantaman
terlebih dahulu.. Riwayat pingsan tidak ada, mual muntah tidak ada, riwayat
alkohol tidak ada.
3. Pemeriksaan Fisik (Head to Toe)
a. Kepala
Bentuk kepala normachepalic dan simetris, tidak terdapat lesi atau kelainan
pada tulang kepala, ubun-ubun menutup, rambut berwarna hitam
Kulit Kepala
: Bersih, nyeri tekan (-)
Mata
: Simetris, palpebrae tidak oedema, sclera non
Konjungtiva

ikterik
: Anemis (-) , pupil isokor, nyeri tekan (-)

Telinga

: Simetris, tidak ada kelainan bentuk, pendengaran baik,

tidak memakai alat bantu pendengaran, pada lubang

Hidung

telinga tidak terdapat perdarahan atau pengeluaran cairan

: Tidak ada polip, secret (-), radang (-), benjolan (-),

Mulut dan Gigi

Wajah

mukosa hidung lembab, fungsi penciuman baik

: Gigi bersih, karies gigi (-), peradangan (-),bibir kering
: Struktur wajah simetris dan lengkap, warna kulit agak
kecoklatan tidak ikterik dan sianosis.

b. Leher

: Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid maupun vena jugularis.

c. Dada/thoraks
Paru-paru
Inspeksi

: Simetris kanan dan kiri, tidak ada kelainan bentuk, tidak

terdapat jejas, tidak terdapat penggunaan alat bantu
pernafasan yaitu otot sternokleidomastoid dan otot
pektoralis. Irama pernafasan cepat (tachipnea) dengan
frekuensi 28 x/menit.

Palpasi
Perkusi
Auskultasi
Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Getaran suara atau vokal fremitus sama kiri dan kanan

: Sonor
: Tidak terdengar suara tambahan (suara nafas vesikuler)
: Ictus cordis tidak nampak
: Ictus cordis teraba
: Redup
:Bunyi jantung I terdengar pada katup mitral dan
trikuspidalis di ICS IV linea sternal sinistra dan ICS V
midclavicula sinistra. Bunyi jantung II terdengar pada
katup aorta di ICS II mid sternal dextra dan pulmonalis di
ICS II mid sternal sinistra, tidak ada bunyi jantung
tambahan atau murmur.

d. Abdomen
Inspeksi

: Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan, tidak tampak

adanya trauma, tidak terlihat adanya bendungan pembuluh

Palpasi

darah vena pada abdomen

: Nyeri tekan (-),benjolan atau massa tidak ada, tanda
ascites tidak ada

Perkusi
Auskultasi

: Suara abdomen tympani

: Bising usus (6x/menit)

e. Pelvis
Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan
f. Perineum dan Rektum : Tidak dikaji
g. Genetalia
: Tidak terpasang kateter
h. Ekstermitas
Status Sirkulasi : Nadi radialis teraba 88 x/menit, CRT <2 detik, akral
Keadaan Injury
i. Neurologis
Fungsi Sensorik
Fungsi Motorik

hangat.
: Close fraktur femur 1/3 distal sinistra, ROM terbatas
: Normal
: Normal

j. Hasil Laboratorium
Parameter
WBC
NE %
LY%
RBC
HGB
BUN
Kreatinin

Hasil
15.34
89.9
4.99
4.17
12.47
24
1.36

Satuan
10^3 ul
%
%
10^3 ul
g/Dl
mg/dL
mg/dL

Nilai Rujukan
4.10-11.0
47.0-80.0
13-40
2.5-7.5
13.5-17.5
8.00-23.00
0.70-1.20

k. Hasil Pemeriksaan Diagnostik

Dilakukan pemeriksaan rontgen pada femur dan didapatkan hasil Ra. Femur
sinistra AP-L
l. Terapi Dokter
1. Paracetamol 3 x 500 mg
2. Skin traksi dewasa beban 5 kg
3. Hemiarthoplasty bipolar

ANALISIS DATA
No
1

Data Fokus
Data Subyektif :

Analisis
Trauma

Masalah
Nyeri Akut

Pasien mengeluh nyeri pada

paha kiri yang mengalami

Fraktur tertutup

fraktur. Nyeri dirasakan terusmenerus seperti ditusuk-tusuk

Data Obyektif :
a.
b.
c.
d.
e.

Pasien tampak meringis

Skala nyeri 5 (0-10)
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/menit
RR : 28x/menit

Pergeseran fragmen
tulang
Merangsang saraf nyeri
atau terjadi spasme otot

Nyeri akut
2

Data Subyektif :

Trauma

Pasien mengatakan hanya bisa

berbaring di tempat tidur untuk

fisik
Fraktur tertutup

meminimalkan/membatasi
pergerakan bagian kaki yang

Hambatan mobilitas

Diskontinuitas tulang

fraktur (femur)
Data Obyektif :

Perunaham jaringan

a. Pasien tampak terbaring di

tulang

tempat tidur
b. ROM terbatas

Deformitas

c. Terpasang skin traksi beban

5 kg

Gangguan fungsi

d. ADL dibantu oleh keluarga

atau perawat
3

Hambatan mobilitas
fisik
Trauma

Data Subyektif :
Pasien mengeluh merasa sesak
tampak

pola nafas
Fraktur tertutup

Data Obyektif :
- Pasien

Ketidakefektifan

tenang

terbaring di tempat tidur

dengan posisi semi fowler
- Pasien tampak terpasang O2
7 lpm dengan menggunakan
sungkup masker
- TD : 130/80 mmHg
- Nadi : 88 x/menit
- RR : 28 x/menit

Pergeseran fragmen
tulang
Merangsang saraf nyeri
atau terjadi spasme otot

Nyeri akut

Ketidakefektifan pola
nafas

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan nyeri ditandai dengan pasien
mengeluh sesak. Pasien tampak tenang terbaring di tempat tidur dengan posisi

semi fowler, pasien tampak terpasang O2 7 lpm dengan menggunakan sungkup

masker, TD : 130/80 mmHg,nadi : 88 x/menit, RR : 28 x/menit
2. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik ditandai dengan pasien
mengeluh nyeri pada paha kiri yang mengalami fraktur. Nyeri dirasakan terusmenerus seperti ditusuk-tusuk dengan skala nyeri 5 (0-10). Pasien tampak
meringis, TD : 130/80 mmHg, Nadi : 88 x/menit, RR : 28x/menit.
3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan muskuluskeletal
ditandai dengan pasien tampak terbaring di tempat tidur, ROM terbatas,
terpasang skin traksi 5 kg, ADL dibantu oleh keluarga atau perawat.

PERENCANAAN
No.

1.

Hari/

Diagnosa

Tujuan

Intervensi

tanggal/

Keperawatan

(NOC)

(NIC)

jam
Senin,29

Setelah diberikan

Airway

Rasional

1. Untuk

Februari

asuhan keperawatan Management

memaksimalkan

2016

selama 1 x 2 jam

ventilasi agar jalan

Pukul

diharapkan

14.05

menunjukkan jalan

WITA

nafas yang paten

dengan criteria

1. Posisikan
pasien untuk
memaksimalkan
ventilasi

hasil :

Terapi Oksigen

Respiratory

2.Pertahankan

status: Ventilation
Respiratory

jalan nafas yang

paten
3. Atur peralatan

status: Airway

oksigenasi dan

patency

monitor

Vital sign Status

1. Menunjukkan

nafas pasien bebas

aliran

oksigen
4.Pertahankan
posisi pasien

2.Agar jalan nafas

tetap paten dan
tidak bermasalah
3. Agar pasien
mendapat O2
sesuai
kebutuhan
4. Agar pasien
nyaman dan
sesak dapat
terkontrol

jalan nafas yang Vital sign

5. Untuk monitor

paten(klien tidak Monitoring

merasa tercekik,
irama

nafas,

frekuensi
pernafasan dalam

keadaan pasien
5.Monitor

TD,

(pola nafas)

nadi, suhu, dan

RR

rentang normal,
tidak ada suara
nafas abnormal)
2. Tanda

Tanda

vital

dalam

rentang

normal

(tekanan darah,
2

II

nadi, pernafasan)
Setelah dilakukan

Analgesic

asuhan keperawatan administration

1. Tentukan
selama 1 x 2 jam
lokasi,
diharapkan nyeri
karakter,
berkurang.
kualitas, dan
Kriteria hasil:
derajat nyeri
pemberian

a. Menyatakan

obat
2. Monitor vital

rasa nyaman

sign
Pain

setelah nyeri

Management

berkurang
(ekspresi
wajah tenang)
b. Mampu

mengetahui
nyeri yang
dirasakan

sebelum

Pain Level
Pain Control

1. Untuk

3.

2. Untuk
mengetahui
kondisi dan
vital sign
pasien
3. Untuk

Observasi

mengetahui

isyarat

nyeri yang

isyarat

dirasakan

nonverbal

mengontrol

dari

nyeri
c. Mampu
mengenali

ketidaknyama
4.

nyeri
d. Vital sign

nan
Anjurkan
penggunaan
tekhnik non

dalam batas

4. Untuk
mengurangi
nyeri yang
dirasakan

farmakologi

normal

(ex: relaksasi,
guided
imagery,
terapi musik,
distraksi,
aplikasi
panas-dingin,
5.

masase, dll).
Lakukan
pemasangan

5. Untuk
meniadakan
pergerakan
yang
menyebabkan
nyeri

skin traksi
3

III

Setelah

diberikan

asuhan keperawatan

Exercise therapy

: ambulation
selama 1 x 2 jam 1. Monitoring
diharapkan
vital sign
mobilisasi
meningkat
Kriteria hasil:
Risk control
a. Klien
meningkat
dalam aktivitas
fisik

2. Kaji
kemampuan

1. Untuk
mengetahui
keadaan
umum pasien
2. Untuk

pasien dalam

mengetahui

mobilisasi
3. Bantu penuhi

kemampuan

kebutuhan
ADLs pasien
4. Kolaborasi
dengan dokter
mengenai

pasien dalam
mobilisasi
3. Untuk
memenuhi
kebutuhan
ADLs pasien

b. Mengerti tujuan
dari

KIE

peningkatan

pasien

mobilitas
c. Memverbalisasi
kan

perasaan

dalam
kekuatan

dan

kemampuan
berpindah
d. Memperagakan
penggunaan alat
bantu
mobilisasi
(walker)

PELAKSANAAN

untuk

kepada
dan

keluarga
tentang
Hemartuplasty
bipolar

meningkatkan

4. Untuk

pemberian

memposisikan
kembali
tulang yang
patah

HARI/TGL/
JAM
Senin,

29

Februari

2016

Pukul

14.05

No. DX
1,2,3

IMPLEMENTASI
-

RESPON

Memonitor tanda vital S: pasien

O:
-

TD

WITA
-

Mengkaji

pola

14.10

: 130/80

mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36,5 0C
RR
: 28

nafas -

pasien
Pukul

PARAF

x/menit

WITA

S : Pasien mengatakan
sesak
-

Memberikan posisi yang O :

dapat

Pukul 14.15

memaksimalkan

- TD : 130/80 mmHg

ventilasi (semi fowler)

- RR : 28x/menit

serta

- Nadi : 88x/menit

memberikan

therapy oksigen
S : Pasien mengatakan
nyaman

dengan

posisi yang diberikan

O:
- Pasien tampak terpasang
- Mengkaji lokasi,

Pukul
WITA

14.25

O2 7 lpm dengan

karakter, kualitas, dan

menggunakan sungkup

derajat nyeri, observasi

masker

isyarat isyarat

- TD : 130/80 mmHg

nonverbal dari

- RR : 28x/menit

ketidaknyamanan

- Nadi : 88x/menit

1
S:

Pasien mengeluh nyeri

pada paha kiri yang
mengalami

fraktur.

Kolaborasi pemasangan

Nyeri dirasakan seperti

skin traksi beban 5 kg

ditusuk-tusuk

terus-

menerus
-

pasien O :
menggunakan -

Menganjurkan
untuk

untuk

14.35

WITA

Mengkaji
Pukul

14.50

Skala nyeri 5 (010)

mengurangi rasa nyeri

Pukul

tampak

meringis

teknik relaksasi nafas

dalam

Pasie

TD

: 130/80

mmHg
Nadi : 88 x/menit
Suhu : 36 0C
RR
: 28

x/menit
S:kemampuan O : - Skin traksi beban 5
kg terpasang pada

pasien dalam mobilisasi

kaki kiri pasien

WITA

S:
-

Pasien menyatakan
merasa lebih tenang

Delegasi

pemberian

analgesik

Paracetamol

O:
- Pasien

kooperatif,

pasien

tampak

3 x 500 mg

melakukan

teknik

relaksasi nafas dalam

- Mengkaji lokasi,

Pukul
WITA

15.10

karakter, kualitas, dan

S:

derajat nyeri, observasi

isyarat isyarat

Pasien mengatakan
hanya dapat berbaring

nonverbal dari

diatas tempat tidur

O:
-

ketidaknyamanan

Aktivitas

pasien

tampak
-

dibantu

keluarga
imobilisasi
eksermitas

pada
bawah

bagian kiri
-

Mengkaji

pola

nafas

S: O: Obat masuk, pasien

pasien
Pukul

15.30

kooperatif dan tidak

menunjukkan reaksi

WITA

alergi
S:
-

Pasien mengeluh nyeri

pada paha kiri yang

Pukul

15.40

WITA

mengalami

fraktur

berkurang.

Nyeri

dirasakan

sewaktu-

waktu seperti ditusuktusuk

O:
-

Pasie
tenang

tampak
dan

tidak

meringis
-

Skala nyeri 3 (010)

TD

: 120/80

mmHg
Nadi : 86 x/menit
Suhu : 36 0
RR
: 24

x/menit
S : Pasien mengatakan
Pukul

16.00

sesak sudah mulai

berkurang

WITA

O:
-

Pasien

tampak

tenang
Pasien

tampak

terpasang oksigen 3 lpm

dengan
-

menggunakan

nasal canula
TD
:

120/80

mmHg
RR : 22x/menit
Nadi : 82x/menit

EVALUASI
No
1.

Hari/tgl/jam
Senin,

Catatan Perkembangan

Paraf

Keperawatan
29
1
S : Pasien mengatakan sesak sudah mulai

Februari 2016
Pukul
16.20
WITA

Diagnosa

berkurang
O:
- Pasien tampak terpasang oksigen 3
lpm

dengan

menggunakan

nasal

canula
- RR : 22x/menit
- TD : 120 mmHg
A : Ketidakefektifan pola nafas
P : Lanjutkan intervensi
- Pertahankan

posisi

pasien

(semi

fowler) untuk dapat memaksimalkan

ventilasi
2

Senin,

29

- Monitor vital sign

S : Pasien mengatakan nyeri berkurang pada

Februari 2016
Pukul
16.20

paha kiri yang mengalami fraktur, Nyeri

hanya dirasakan sewaktu-waktu

WITA

O:
-

Ekspresi wajah pasien tampak lebih

tenang
Skala nyeri 3 dari rentang 0-10
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 360 C
RR : 22 x/menit

A: Nyeri akut
P: Lanjutkan intervensi
-

Delegatif

pemberian

analgetik

paracetamol 3 x 500 mg

Senin,

29

Februari 2016
Pukul 16.20

Monitor vital sign

Pertahankan skin traksi 5 kg load

Pasien mengatakan hanya dapat
berbaring di tempat tidur dan tidak
dapat menggerakkan kaki yang patah

WITA
O:
-

Pasien tampak tenang terbaring di

tempat tidur
Aktivitas pasien tampak dibantu

keluarga
Imobilisasi pada eksermitas bawah

bagian kiri
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 82 x/menit
Suhu : 360 C
RR : 22 x/menit

A: Hambatan mobilitas fisik

P: Lanjutkan intervensi
-

Batasi mobilisasi pasien

Bantu ADL pasien