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Artritesagudas
ClaudioArnaldoLen
ProfessorafiliadodoSetordeReumatologiaPeditricadoDepartamentodePediatriadaUniversidadeFederaldeSoPaulo.

MariaOdeteEstevesHilrio
ProfessoralivredocenteeresponsvelpeloSetordeReumatologiaPeditricadoDepartamentodePediatriadaUniversidadeFederaldeSoPauloUnifespEPM.

Numeraodepginasnarevistaimpressa:8388

Introduo

Odiagnsticodiferencialdasartritesagudasnafaixaetriapeditricaincluiumasriededoenas,muitasdasquais,pelafugacidadedeseuquadro
clnicoelimitaolaboratorial,nosodiagnosticadas.Entretanto,algumascausasdeartriteagudadevemserlembradasemvirtudedanecessidade
de tratamento precoce e adequado, diretamente relacionado com um melhor prognstico (Quadro 1). Desse modo, poderemos ainda evitar que a
crianasejasubmetidaaprocedimentoserrneos,comotambmainvestigaesinvasivasdesnecessrias.

Nopresenteartigoabordaremosasprincipaiscausasdeartriteagudanainfnciaenaadolescncia.

1.Trauma

Crianasnafaseescolareadolescentespodemapresentarderramearticularassociadoaotrauma.Oaumentodaarticulaopodeocorrerminutos
apsotraumaedevidohemorragiaintraarticularoufraturas.Havendoestiramentoourupturadecomponentesdaarticulao,oaparecimento
dederramepodeduraralgumashorasouatmesmodias.importantelembrarqueotraumapodeserumfatordesencadeantedeartritecrnica
emumacrianacompredisposio.

Oclnicodeveficaratentoparaoscasosdemaustratosacrianas,osquais,infelizmente,somuitofreqentesemtodososnveissociais.Oexame
radiolgicorevelandomltiplasfraturasemdiferentesfasesdeconsolidaopodesertil(Figura1).

2.Artritesrelacionadascominfeco

Podem ser classificadas como sptica, psinfecciosa ou reativa. A artrite sptica ocorre quando um agente infeccioso est ou esteve
presente na cavidade articular. Embora as bactrias sejam os agentes mais freqentes, os vrus, as espiroquetas e os fungos tambm
poderoestarimplicados.
http://www.moreirajr.com.br/revistas.asp?fase=r003&id_materia=3035

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Aartritepsinfecciosaconsideradaumtipoespecialdeartritereativa,naqualimunocomplexoscontendocomponentesnoviveisdo
agenteinfecciosoestopresentesnaarticulaocomprometida.

Artritereativaarespostaaumagenteinfecciosodistncia,geralmentenasviasareassuperiores,tratogastrointestinalougeniturinrio.
,portanto,umadoenaautoimuneresultantedareaoimunolgicacruzadaentreasestruturasarticulareseosantgenosinfecciosos.
Esta relao entre a infeco e a artrite complexa e ainda pouco compreendida. Com o desenvolvimento de novas tcnicas para a
deteco desses agentes ou de seus antgenos, especialmente a reao de cadeia de polimerase, vem observandose a sua presena no
espaoarticulardemuitospacientescomdiagnsticodeartritereativa.

Figura1Fraturaportoro(maustratos)emmerodemeninade4anos.

Artritesptica

a)Artritebacterianaclssica
Caracterizaseporumprocessoarticularinflamatrioassociadopresenadeumabactrianacavidadearticular.Devidoaoaltoriscode
destruioarticular,consideraseumaurgnciamdica.maisfreqenteemmeninos.Ocorreemqualqueridade,masprincipalmente
observada em recmnascidos, lactentes e crianas menores de dois anos de idade, aps um quadro de infeco de pele, vias areas
superioresousepticemia.Aartritespticaresponsvelpor6,5%detodasasartritesqueocorremnainfncia.Astrsviasdepropagao
maisimportantesso:hematognica,contigidade(celulite,abscesso,osteomielite)ousoluodecontinuidade(trauma).

Ojoelhoeoquadrilsoasarticulaesmaisacometidas,seguidaspelostornozelosecotovelos.Aartritespticaseapresenta,geralmente,
como monoartrite, porm duas ou mais articulaes podem estar envolvidas. O incio dos sinais e sintomas geralmente rpido e
exuberante,comapresenadefebreequedadoestadogeral.Observao:estasmanifestaespoderoestarausentesnafaseinicial.No
examearticularseencontraaumentodevolumedaarticulao,dorintensacomlimitaofuncional,almdecalorerubor.

Odiagnsticoseimpe,principalmente,nascrianascommonoartriteesempredeverserconfirmadoatravsdaartrocentese,paraanlise
do lquido sinovial. obrigatria a realizao de cultura em meios apropriados (aerbios e anaerbios), a qual positiva em
aproximadamente 70% dos casos. No hemograma geralmente encontramos leucocitose com desvio para a esquerda. A velocidade de
hemossedimentao(VHS)eaprotenaCreativaesto,geralmente,aumentadas.

Aradiografiasimplesnafaseinicialdepoucaajudaemumafasemaistardiapoderemosobservarperdadacartilagemediminuiodo
espaoarticular,bemcomoerosoeanquilose.Atomografiacomputadorizadaearessonnciamagnticapoderoauxiliarnodiagnstico
deosteomieliteassociadaemregiometafisria.Aultrasonografiaeacintilografia,emborapoucoespecficas,sobastantesensveispara
adetecodeumprocessoinflamatrioarticular,especialmentenoquadril.

Quanto ao tratamento, recomendase antibioticoterapia por via endovenosa na fase inicial (primeiras duas semanas). A escolha do
antibiticodependerdaidadedacriana,dapresenadefatorespredisponentesedoresultadodoGram.Adrenagemabertacomlavagem
daarticulaorecomendadanoscasosdecomprometimentodosquadris.Aoxacilina,aclindamicina,acefalotinaeacefuroximasdica
soosantibiticosdeescolha.Noscasosresistentespreconizaseavancomicina.Aduraodoesquemateraputicopodevariardequatro
aseissemanas.Almdaclnica,aeficciadotratamentoavaliadapelamelhoradohemogramaediminuiodosnveisdaprotenaC
reativa.Apersistnciadoquadroinfecciosopodesugerirosteomieliteadjacente,quedeveserafastadaporexamesdeimagem.

Oprognsticobomnoscasosdediagnsticoetratamentoprecoces(menosde24a48horasdoinciodossintomas).Odiagnsticotardio
implicaemdanosgeralmenteirreversveis.

b)Artritefngica
A artrite fngica rara na infncia, especialmente aps o perodo neonatal. A artrite por Candida, geralmente com osteomielite, uma
entidadereconhecidanorecmnascidoeocorreocasionalmentenospacientesimunocomprometidosenaquelescomprtesesarticulares.
O quadro clnico mais comum da artrite fngica o de monoartrite, podendo evoluir para artrite crnica, simulando a artrite idioptica
juvenil.Odiagnsticofeitocomoauxliodabipsiasinovial.

c)Artritetuberculosa
Namaioriadoscasosaartritetuberculosaseapresentacomoumamonoartritepoucodolorosa.Ocorrecomfreqnciaemcoluna,quadril
oujoelho,podendolevardestruiodaarticulaoedosossosadjacentes.Aaltaprevalnciadaartritetuberculosaemnossomeiofaz
comqueestediagnsticodiferencialdevaserlembradoemqualquerpaciente.Algunssinaisesintomas,comoafebrculaintermitenteea
perdadepeso,bemcomodadosepidemiolgicossoimportantesparaodiagnstico.Amrespostadaartriteaosantiinflamatriosno
hormonais deve chamar a ateno do clnico para esta possibilidade. A disseminao geralmente por via hematognica ou por
contiguidade(osteomieliteadjacente).OmaldePottaconseqnciadaosteomielitevertebral.Ainfecocomeapelaparteanteriordo
corpovertebralesedisseminaparaodisco,comfusoedesabamentoanteriordavrtebra,oquelevaacentuaodacifose.

Examessubsidirios,comoaradiografiasimplesdetraxeoPPD,podemserteisparaodiagnstico.Quantoradiografiasimplesda
articulaoacometida,empoucosdiasousemanas,poderobservarselesoltica(Figura2).Olquidosinovialmostraumacelularidade
menorque50milclulas/m3,compredomniodelinfcitosemoncitos.Segundodadosdeliteratura,oMycobacteriumtuberculosispode
serisoladoemat40%doscasos.Entretanto,atravsdabipsiasinovialedoachadodelesogranulomatosanoexamehistopatolgico
quesetemamaiorchancedechegaraodiagnstico.

Quantoaoprognstico,nocasodeboaadernciaaotratamento,ataxadecurasituasenafaixade90%a95%.

d)Artritegonoccica(Neisseriagonorrhoeae)
maisfreqentenosadolescentesdosexofeminino,entretanto,podeserobservadanoneonatoemassociaocominfecodisseminada.
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A artrite gonoccica poder ter uma fase inicial migratria e ser acompanhada por tenossinovite. Pode haver comprometimento
poliarticular.

Figura2Lesoosteolticaemcndilofemuralporinfecopelobacilodatuberculose.

e)Artriteassociadabrucelose
Na criana a doena sistmica geralmente leve e caracterizada por febre, queixas gastrointestinais, linfadenopatia e algumas vezes
dermatite.Aartritepoderestarpresenteemumterodoscasos.Atos15anososquadrisejoelhossoosmaisacometidos,apsesta
idadepoderoocorrerespondiliteesacroilete.
Paraotratamento,podeseutilizartetraciclina,aminoglicosdio,rifampicinaoutrimetropimsulfametoxazol.

f)ArtritenoImunodeprimido
A artrite sptica no freqente, mas j foram descritos casos de imunodeficincia primria e secundria nos quais foram isolados
Mycoplasmadolquidosinovial,bemcomoCandidaalbicans.

g)Artritesrelacionadasaosvrus
Soinmerososvrus(principalmentetogavrus)associadoscomqueixasmsculoesquelticas,especialmenteemadultos.Aartralgia
mais freqente que a artrite e ambas so migratrias e de curta durao (uma a duas semanas). As pequenas articulaes so mais
acometidaspelosvrusdarubolaedahepatiteB,enquantoqueasgrandesarticulaes(joelhos)pelosvrusdacaxumbaevaricela.Em
algunscasososvrussoisoladosdasarticulaes(rubola,varicela,herpessimplesecitomegalovrus),enquantoqueemoutrosapenasos
imunocomplexoscontendoosvrussoobservados(hepatiteBeadenovrus).Otratamentogeralmentesintomtico,sendoutilizadosos
analgsicos(paracetamoledipirona)eosantiinflamatriosnohormonais(naproxeno,ibuprofenoeindometacina).

3.Artritesreativas

A artrite reativa um processo inflamatrio articular causado, provavelmente, por reao imunolgica a uma infeco conhecida ou
suspeitada,noqualnoseconsegueisolaroagenteetiolgiconoespaoarticular.Estainfeco,geralmente,deviasareassuperiores,
tratogastrointestinalougeniturinrio.

a)Febrereumtica
A artrite da febre reumtica ocorre, geralmente, em grandes articulaes como joelhos, tornozelos, punhos e cotovelos, sendo raro o
acometimento da coluna cervical. A durao de um a cinco dias em cada articulao e no total, de duas a trs semanas. No deixa
seqelas.Duascaractersticasimportantessoadorintensa,geralmentedesproporcionalaossinaisflogsticoseaexcelenterespostaaos
salicilatos.

A simples queixa de dor articular, sem sinais inflamatrios referidos pela me ou vistos pelo clnico, no tm o mesmo significado e o
mesmopesodaartrite.
Em estudo realizado em nosso Servio com 93 pacientes com febre reumtica, aproximadamente 36% apresentaram comprometimento
articular atpico, com destaque para a artrite aditiva, acometimento de quadril, monoartrite e durao, em alguns casos, maior que seis
semanas.

Quandoaartriteapareceisoladamente,ouseja,semcarditeoucoria,odiagnsticodecertezadafebrereumticatornasebastantedifcil,
emvirtudedasuabaixaespecificidadeedosinmerosdiagnsticosdiferenciais.

b)Artritesreativasaoutrasbactrias
Excluindoseafebrereumticasorarasasartritesreativasainfecesbacterianasnainfncia.Destacamsealgunspatgenosentricos,
que potencialmente podem levar ao comprometimento articular: Shigellla flexneri, Campylobacter jejuni, Yersinia enterocolitica e
Salmonella species. O quadro articular caracterizado por artrite ou artralgia geralmente oligoarticular e tem incio aps a segunda ou
terceira semana da infeco. A durao da artrite habitualmente de dias a poucas semanas, entretanto, em alguns pacientes poder
estendersepormeses.Oisolamentodepatgenosentricosgeralmentedifcil.Odiagnsticosebaseiaemumahistriaclnicadetalhada,
ausnciadepatgenosnolquidosinovialepesquisacuidadosadebactriasnasfezes.

4.Doenashematolgicas

Ashemoglobinopatias,entreelasadoenafalciformeeatalassemia,podemdesencadearsintomasosteoarticularespormecanismoscomo
aisquemiaporfenmenostromboclusivose/ouaproliferaointensadamedulassea.Asmanifestaesosteoarticularessofreqentesna
doenafalciforme,sendocausadas,principalmente,porfenmenostromboclusivoseosteomielitesecundria.Socaracterizadaspordor
intensa em membros superiores ou inferiores, sndrome mop (em lactentes) e poliartrite migratria. Esta ltima, quando associada a
anemialeveeaosoprocardaco,constituiseemdiagnsticodiferencialcomafebrereumtica.Algunsachadosclnicos,comoaanemia
hemolticacrnicaouaictercia,devemchamaraatenoparaadoenafalciforme.

5.Doenaslinfoproliferativas

Asdoenaslinfoproliferativasdevemserconsideradasemtodacrianaouadolescentecomdorosteoarticular,principalmentesehouver
recusaemandar.

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a)Leucemia
Aleucemiaadoenaneoplsicamaisfreqentenainfnciaeaquemaiscausadorosteoarticular,tantonoseuincioquantodurantesua
evoluo. Na maioria das vezes a dor difusamente localizada em ossos longos, preferencialmente nas regies metafisrias. Algumas
vezeshartralgiae/ouartrite,principalmenteemgrandesarticulaescomoosjoelhos.Onmerodearticulaesacometidasnormalmente
pequeno.

EmumestudoretrospectivorealizadoemnossoServio,baseadonaanlisedepronturiosde3.528pacientes,detectamosodiagnsticode
neoplasia em nove (0,25%) pacientes. As manifestaes iniciais mais comuns foram artrite e/ou artralgia, de carter oligoarticular,
envolvendograndesarticulaes.Artriteidiopticajuvenilfoiodiagnsticoinicialem44,4%dospacientes.Naavaliaohematolgica
inicialaanemiafoiaalteraomaisfreqenteapenasumpacienteapresentouleucocitoseeemnenhumcasofoiobservadaleucopenia.A
desidrogenase lctica esteve aumentada em 5/8 pacientes e o diagnstico definitivo foi feito com auxlio de mielograma ou bipsia. Os
tiposdeneoplasiaincluramleucemialinfideaguda,leucemiamielideaguda,linfomanoHodgkin,neuroblastomaetumordeEwing.

Em outro estudo avaliamos 61 crianas com diagnstico de neoplasia (93% com leucemia linfide aguda) matriculadas no Instituto de
OncologiaPeditricadaUniversidadeFederaldeSoPaulo.Asqueixasmsculoesquelticasforaminvestigadasatravsdequestionrioe
os dados referentes ao exame fsico e provas laboratoriais foram obtidos atravs de reviso de pronturio. Trinta e oito crianas (62%)
apresentaram dor msculoesqueltica no incio da doena e 8 (13%) apresentaram artrite. Em trs pacientes o hemograma inicial foi
normaleemseisfoiobservadaapenasdiminuiodosnveisdehemoglobina.

Aartritedaleucemiapodesimularopadrodafebrereumtica(migratrioeagudo)ouodaartriteidiopticajuvenil(aditivoecrnico).O
diagnstico diferencial difcil, uma vez que alguns pacientes podem no apresentar alteraes constitucionais no incio do quadro, ao
contrrio dos tumores slidos, como o linfoma. No entanto, alguns achados clnicos devem chamar a ateno do clnico, como a dor
noturna,anemiaimportante(ouquedadahemoglobina/hematcritoemhemogramasseriados)ealteraodosleuccitos(linfocitose,atipia
linfocitria).

Ousoinadequadodecorticosteridesemcrianascomartriteagudapodemascararodiagnsticodaleucemia,piorandosensivelmenteo
prognstico.Naradiografiasimplesdasarticulaes,especialmentedosjoelhosetornozelos,poderobservarseatarjaleucmica(faixa
radiotranslcidaemmetfise)que,emboranosejapatognomnica,altamentesugestivadeleucemiaedevedespertarsuspeitaimediata.
Outrosachadosradiolgicos,comoaperiostite,osteoporoseeostelise,poderoestarpresentes.

Figura3LesespurpricasemmembrosinferioreseregiopubianadepacientecomprpuradeHenochSchnlein.

b)Linfoma
Ocomprometimentoosteoarticularpoucofreqentenoslinfomase,quandoocorre,,geralmente,porcontigidadedamassatumoral.
Clinicamenteencontramosdorsseaeaoexameradiolgicopodemserevidenciadasleseslticas.

6.Vasculites

Algumasvasculitesqueocorremnainfnciapodemacompanharsedequeixaarticular(artralgiae/ouartrite).Noentanto,nestescasos,o
diagnsticogeralmentefacilitadoporoutrossinaisesintomas,prpriosdecadaquadro.

Paraodiagnsticosonecessrios5dos6critriosou4critriosmaisocomprometimentocoronarianopeloecocardiograma.Kawasaki
ecols.(1974).

NaprpuradeHenochShnleinapeleacometidaemtodosospacientes.Osangramentocutneosemanifestaporprpurasoupetquias
de2a10mmdedimetroeeventualmenteequimosesdeapresentaosimtrica,principalmenteemfaceextensoradosmembrosinferiores
e ndegas,menosfreqentemente em mos, braos e face e raramente em tronco(Figura3).Ocomprometimentoarticularasegunda
manifestaomaisfreqenteeapareceem60%a90%dospacientes,tantonaformadeartritequantoartralgia.EmnossoServio80%das
crianasapresentaramartrite.Ocomprometimentoagudoemigratrio,geralmenteoligoarticular,degrandesarticulaes,principalmente
demembrosinferiores(joelhos,tornozelos),comduraodealgunsdiasemcadaarticulao.Aartritenodeixaseqelas,pormnafase
aguda pode ser bastante dolorosa e incapacitante, sugerindo o comprometimento articular da febre reumtica. Mialgias aparecem
ocasionalmente.

A doena de Kawasaki uma arterite necrotizante sistmica que acomete preferencialmente crianas. Nos pases desenvolvidos a
principalcausadecardiopatiaadquirida,comprevalnciasuperiordafebrereumtica.Odiagnsticodestavasculite,bastantefreqente
em alguns pases, baseado em critrios (Quadro 2). As manifestaes articulares, artrite e artralgia, ocorrem cerca de um tero dos
pacientes. A artrite pode ser precoce, acometendo grandes articulaes em um padro poliarticular, ou tardia, com um padro
pauciarticular,envolvendoespecialmentejoelhosoutornozelos.

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Oeritemanodosorelativamentecomumemcrianas,adolescenteseadultosjovenseincidenasmesmasproporesemambosossexos.
Podemserobservadasmanifestaesarticularescomoartralgiaeartrite.

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