Ficha de recoleccin de datos

1. Profesin del encuestado

Mdico(a) especialista ( )
Licenciado(a) en Enfermera (

Mdico residente ( )
Interno de Medicina ( )

2. En
los
ltimos
tres
meses,
cuntas
medicamentosas ha identificado u observado?

1-3 veces ( )
7-9 veces ( )
Ninguna ( )

4-6 veces (
> 9 veces (

reacciones

adversas

)
)

3. De la pregunta anterior, cuntas de ellas notific?

0 - 25% ( )
50 75% ( )

25 - 50% ( )
75 100% ( )

4. Cules son las reacciones adversas medicamentosas que con ms

frecuencia ocurren?

Cefalea ( )
Taquicardia ( )
Flebitis ( )
Hiperactividad central (
Constipacin ( )
Trombocitopenia ( )

Otras ( ):
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________

5. Ante la identificacin u observacin de una reaccin adversa

medicamentosa, despus de qu tiempo redacta la hoja de notificacin?

Al instante ( )
Despus de las primeras 24 horas
( )

Ictericia ( )
Aumento de la presin arterial (
)
Falla heptica ( )
Hemorragia gastrointestinal ( )

En las primeras 24 horas (

No lo hace ( )

6. Sabe cmo llenar adecuadamente la ficha de reporte y notificacin de

eventos adversos medicamentosos en el mbito sanitario?

S (

No (

7. Dentro de su institucin, conoce qu oficina es la encargada de la

recepcin de las fichas de reporte y notificacin de eventos adversos
medicamentosos?

S (

8. Conoce usted los procedimientos de notificacin a seguir en caso de

reacciones adversas?
S ( )
No ( )

9.

No (

Cul es el procedimiento a seguir en caso de notificacin de reacciones

adversas a medicamentos?

a. Registrar el evento adverso en la Historia clnica

b. Enviar el reporte al Comit de Farmacovigilancia respectiva
c. Llenar la hoja de notificacin de eventos adversos

a, b, c ( )
b, c, a ( )
c, a, b ( )
a, c, b ( )

10. Cada qu intervalo de tiempo se enva el reporte de Eventos adversos a

medicamentos?
Un mes ( )
Tres meses ( )
Seis meses ( )
Un ao ( )
Desconoce ( )

11. Se toma alguna medida de difusin tras la ocurrencia de una reaccin

medicamentosa infrecuente?
S ( )
No ( )

12. Recibe capacitaciones de farmacovigilancia?

S ( )
No ( )

11. Si su respuesta fue s, Con qu frecuencia?

Un vez al mes ( )
Cada 6 meses (
)
Anualmente ( )
Despus de un ao o ms (