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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Programa de prevencin en salud mental


en atencin primaria
M.C. Fernndez Alonso (coordinadora del Grupo), F. Buitrago Ramrez, R. Ciurana Misol, L. Chocrn Bentata,
J. Garca Campayo, C. Montn Franco, M.J. Redondo Granado y J. Tizn Garca
Grupo de Salud Mental del PAPPS.

Los trastornos mentales constituyen uno de los problemas


de salud ms frecuentes que los profesionales de atencin
primaria atienden en la consulta. Su repercusin en la salud y la calidad de vida de los que los experimentan y sus
familias, el coste econmico y social, hacen necesaria una
actuacin integrada y coordinada que aborde el problema
desde la promocin, la prevencin, la deteccin precoz, la
asistencia al proceso, la reinsercin y el apoyo social a los
enfermos y sus familias, desde una perspectiva multisectorial y necesariamente coordinada.
Se estima que el 15% de las personas presentar algn trastorno psicopatolgico a lo largo de la vida (excluido el consumo de sustancias), y que la mayor parte sern procesos
de larga duracin.
La atencin primaria de salud (APS) puede desempear
un papel relevante en el nuevo concepto de abordaje de este problema, considerado por la Organizacin Mundial de
la Salud como una prioridad sanitaria, econmica y social;
la prevencin y el abordaje precoz son retos necesarios en
los que el primer mbito de atencin puede tener un papel
clave; del mismo modo, la corresposabilizacin de los profesionales de la salud mental y de atencin primaria en el
seguimiento de estos pacientes permitirn su tratamiento
en contextos ms integrados en la familia y la comunidad.
La accesibilidad, la continuidad de la atencin y las mltiples posibilidades de contacto hacen de la APS el lugar
idneo para la deteccin de factores de riesgo y situaciones
de vulnerabilidad, como las crisis psicosociales o las situaciones vitales estresantes y conflictos, potencialmente generadores de problemas de salud mental.
Hay pruebas cientficas suficientes para afirmar que es
mucho lo que se puede ofrecer a estos grupos de personas
en riesgo para prevenir trastornos mentales futuros. La experiencia clnica y la investigacin han mostrado que la intervencin precoz en determinados casos, no slo desde los
profesionales sanitarios, sino tambin desde los recursos de
asistencia social y/o institucional y comunitaria, pueden
evitar trastornos psicosociales graves en el futuro, a veces
irreparables.
La Sociedad Espaola de Medicina de Familia y Comunitaria (semFYC), a travs del grupo de Actividades Preventivas y de Promocin de la Salud (PAPPS), puso en marcha en 1991 un programa organizado de prevencin salud
mental cuyo objetivo es integrar las actividades de promo88 | Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):88-108 |

cin y prevencin en la prctica asistencial de las consultas


de atencin primaria y ofrece unas recomendaciones de
prevencin en salud mental para su utilizacin por los profesionales, tanto por los mdicos como por las enfermeras
de este mbito asistencial. Las recomendaciones se basan
en revisiones de los estudios sobre la efectividad de distintas intervenciones y en recomendaciones emitidas por organizaciones nacionales e internacionales que trabajan en
prevencin, y se revisan y se actualizan peridicamente.
Las recomendaciones estn dirigidas a todos los usuarios
de los centros de atencin primaria y el mbito del programa est constituido por los 640 centros de salud adscritos
en todo el pas, en los que se atiende a una poblacin de
ms de 8 millones de personas. Todava en la actualidad se
puede constatar que las propuestas en este sentido son escasas, tanto en el mbito nacional como internacional.
Los subprogramas incluidos en el programa general de salud mental del PAPPS son los siguientes:

Infancia-adolescencia

Atencin a la mujer y al nio durante el embarazo y el


puerperio.
Embarazo en la adolescencia.
Hijos de familias monoparentales.
Antecedentes de enfermedad psiquitrica en los padres.
Retraso escolar/trastornos en el desarrollo del lenguaje.
Prevencin de los malos tratos en la infancia.
Deteccin precoz de los trastornos de la conducta alimentaria.

Adultos-ancianos

Prdida de funciones psicofsicas. Atencin al paciente y


a sus familiares.
Cuidado del paciente terminal y de su familia.
Prdida de un familiar o allegado.
Jubilacin.
Cambios frecuentes de domicilio en los ancianos.
Violencia domstica. Violencia en la pareja.
Malos tratos a los ancianos.

Comn a los 2 grupos

Deteccin precoz de los trastornos de ansiedad-depresin.


Prevencin del suicidio.

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

Con el objetivo de facilitar la introduccin de las actividades de prevencin en salud mental, el grupo de trabajo estableci unos subprogramas prioritarios en funcin de determinados aspectos:
La importancia de las acciones a prevenir (por frecuencia o por gravedad).
La facilidad de la implantacin de las medidas preventivas en la prctica.
La disponibilidad de recursos, fundamentalmente en el
apoyo mediante unidades de salud mental y asistente social.
Teniendo en cuenta estas consideraciones, se han propuesto como prioritarios los siguientes subprogramas en los
grupos de infancia-adolescencia y adultos-ancianos, respectivamente.

Infancia-adolescencia

Antecedentes de enfermedad psiquitrica en los padres.

Adulto-anciano

Se propone priorizar la atencin sobre las personas que


presentan las consecuencias de un duelo o que prximamente van a enfrentarse a prdidas. stas son situaciones
de la vida con una importante carga psicosocial y asisten-

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cial que muchas veces ya es asumida por los profesionales


de atencin primaria. Lo que se pretende es llenar de un
contenido distinto la atencin que se est realizando, mediante orientaciones y recomendaciones especficas.
La propuesta que se prioriza consiste en ofrecer atencin
en el proceso de duelo a las personas que se enfrentan a las
siguientes situaciones:
Prdida de funciones fsicas. Atencin al paciente y a sus
familiares.
Cuidado del paciente terminal y de su familia.
Prdida de un familiar o allegado.
El PAPPS puso en marcha su programa de prevencin y
ha sido un referente de mbito nacional a la hora de implantar actividades de prevencin en la cartera de servicios
en los diferentes servicios de salud de las comunidades autnomas del Estado.
Para facilitar el uso de los protocolos de actuacin y de las
recomendaciones para cada uno de los programas, se aportan a continuacin fichas resumen de todos ellos que se
cree que pueden ser de utilidad al profesional en la consulta. El texto completo de los programas se encuentra disiponible en la web de semFYC (PAPPS): http://www.
papps.org/recomendaciones/09-expertos-salud-mental.
pdf

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PREVENCIN DE LOS TRASTORNOS DE SALUD


MENTAL DESDE LA ATENCIN PRIMARIA
Fichas resumen de los subprogramas incluidos
en el programa de salud mental del PAPPS

ATENCIN A LA MUJER
Y EL NIO DURANTE EL EMBARAZO
Recomendaciones
Explorar, siempre con prudencia, las circunstancias en
que se ha producido el embarazo y detectar factores de
riesgo para la salud mental.
Recabar informacin sobre las expectativas que la nueva
situacin despierta en los padres y sobre las caractersticas
bsicas de la dinmica familiar.
Ofrecer atencin adecuada a las necesidades
individuales.
Facilitar la expresin y ayudar a la normalizacin de
los temores maternos.
Promocionar una lactancia satisfactoria.
Utilizar las visitas prenatales habituales (mdico,
pediatra, toclogo) o los programas de atencin a la mujer
embarazada o de preparacin al parto.
Favorecer la intervencin del pediatra en los programas
del equipo de atencin primaria.

Factores de riesgo
psicopatolgico durante
la concepcin y el embarazo
1. Embarazo en la adolescencia.
2. Hijos concebidos en violaciones.
3. Hijos no deseados.
4. Muertes de hermanos o familiares directos.
5. Embarazo de riesgo clnico:
Enfermedades graves de la madre o el feto.
Conductas y situaciones de riesgo prenatal: alcohol, drogas, problemas laborales o ambientales.
Consecuencias de medidas diagnsticas y/o teraputicas.
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Aspectos relevantes que se deben


valorar durante el embarazo
Actitud de aceptacin o rechazo.
Capacidad para expresar los sentimientos.
Embarazos previos, abortos, partos complicados, trastornos psicopatolgicos.
Edad de la mujer.
Estabilidad de la pareja.
Monoparentalidad.
Tratamientos y cuidados recibidos por los hijos previos.
Antecedentes de maltrato infantil.
Composicin familiar.
Recursos humanos, afectivos y materiales.
Situacin laboral y tipo de actividad.
Seguimiento adecuado y peridico de los controles mdicos.
Antecedentes personales patolgicos para descartar embarazo de alto riesgo.
Padres con limitacin intelectual.
Antecedentes en cualquiera de los progenitores de trastornos delirantes, depresivos mayores, episodios de mana,
intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad, esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas.

Asumir el control en el equipo


de atencin primaria
Cuando no se detecten conflictos psicopatolgicos ni
psicopatologa previa.
Realizar simplemente una labor de acompaamiento y
facilitar informacin sobre aspectos mdicos y psicopatolgicos, manteniendo una actitud de disponibilidad.

Remitir a salud mental


Si se detectan conflictos de rechazo ante la nueva situacin, trastornos afectivos actuales, antecedentes de enfer-

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

medad psiquitrica con sntomas presentes o sentimiento


de culpa ante un embarazo no deseado.
Cuando coexisten ms de 2 factores de riesgo.
Si se manifiesta un trastorno mental en la madre.

ATENCIN A LA MUJER Y EL NIO


DURANTE EL PUERPERIO

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

4. Problemas psiquitricos previos al embarazo.


5. Actitud negativa frente al embarazo:
Embarazo no deseado.
Dudas sobre la eventual interrupcin voluntaria del
embarazo en el inicio de la gestacin.
6. Tensiones en la pareja durante el embarazo.
7. Intensidad del blue posparto.
8. Acontecimientos desfavorables que generan ansiedad
vividos durante el puerperio.

Recomendaciones
1. Ofertar una visita al menos a los 10 das y 30-50 das
despus del parto.
Promocin del contacto fsico de la madre con el hijo en
las primeras 3 horas de vida.
2. Entrevista dirigida a detectar la adaptacin a la nueva
situacin de la mujer y el entorno familiar, haciendo
hincapi en las alteraciones emocionales y las
incapacidades manifiestas de la madre para cuidar al hijo.
3. Valorar el estado emocional de la madre durante el
puerperio:
Hay criterios de depresin mayor diagnosticada?
Hay momentos buenos durante el da?
Puede la mujer cuidar a su hijo con buen humor en
algn momento del da?
Los trastornos del estado de nimo (blues del puerperio)
duran ms de 4-6 semanas?
La madre puede cuidar al beb o lo ha cedido a otras
personas por sentirse incapacitada en su cuidado?
4. Favorecer la creacin de grupos con un objetivo
psicoprofilctico.
5. Considerar la posibilidad de centros de acogida, de da,
guarderas asistidas y otras posibilidades de la red social,
para lactantes, nios y madres de riesgo.
6. Valorar la posibilidad de una visita domiciliaria cuando
hay antecedentes previos de ndole psicosocial.

Aspectos relevantes que se deben


valorar durante el puerperio
Condiciones del parto.
Estado de salud del recin nacido.
Capacidad para proporcionar cuidados y afectos.
Actitud ante la lactancia materna y antecedentes previos
con los dems hijos.
Valoracin del estado de nimo.
Presencia de otros hijos en la familia.
Atenciones recibidas por los otros hijos (controles peridicos del nio sano, antecedentes de maltrato infantil).
Composicin familiar.
Estabilidad de la pareja.
Monoparentalidad.
Recursos humanos, afectivos, materiales.
Situacin laboral y tipo de actividad.
Antecedentes personales patolgicos.
Padres con limitacin intelectual.
Antecedentes en cualquiera de los progenitores de trastornos delirantes, depresivos mayores, episodio de mana,
intento de suicidio, trastorno grave de la personalidad, esquizofrenia, alcoholismo o abuso de drogas.
Desviaciones con respecto al programa del nio sano y
sus protocolos.
Circunstancias perinatales adversas: partos gravemente
distcicos, prematuridad, Apgar bajo, sufrimiento fetal,
enfermedad congnita o malformaciones, separacin prolongada madre-lactante, hospitalizacin prolongada de la
madre o el beb.

Remitir a salud mental


Factores de riesgo de la
depresin atpica del posparto
1. Edad de la madre (ms frecuente antes de los 20 aos y
despus de los 30 aos).
2. Problemas familiares graves en la infancia de la madre.
3. Antecedentes de separaciones precoces de sus padres
(en la madre).

Si se detectan trastornos psicopatolgicos en la madre


(depresin o psicosis puerperal).
Si se manifiesta en cualquiera de los padres patologa
psiquitrica grave.
Cuando coexisten ms de 2 factores de riesgo
Si aparecen seales de alerta psicopatolgica en el recin
nacido: trastornos de la alimentacin y/o deglucin, del
sueo y del comportamiento.
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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

PREVENCIN DE LOS PROBLEMAS


DE LA SALUD MENTAL DEL
EMBARAZO EN LA ADOLESCENCIA

3. Constitucin de una triangulacin originaria

1. Prevencin del embarazo en la adolescencia

Colaborar en la bsqueda de una figura de apoyo para la


madre.
Recomendar la relacin cotidiana o casi cotidiana con
individuos del sexo diferente del cuidador, si ste lo hace
en solitario.
Atender al resto de recomendaciones del subprograma
Hijos de familias monoparentales.

Antes del embarazo:

4. Asegurar el apoyo familiar y social

Orientaciones sobre planificacin familiar en todos los


adolescentes.
Tratar con especial cuidado a las minoras tnicas.

Entrevistas familiares peridicas (al principio, cada


pocos meses) para explorarlo y facilitarlo.
Revisin en estas entrevistas de la situacin no slo
familiar, sino tambin social.
Si fuera necesario, poner a la familia en contacto con el
trabajador social del centro y/o con los servicios sociales.

Recomendaciones

En caso de embarazo en una adolescente:


Considerarlo embarazo de alto riesgo biolgico,
psicolgico y social.
Recomendar especialmente los programas de ayuda al
embarazo y puerperio.
Entrevista familiar con el fin de explorar la situacin y
asegurar el apoyo familiar y social.
Colaborar en la bsqueda de una figura de apoyo para la
madre.
Revisar y aplicar las recomendaciones del subprograma
preventivo Hijos de familias monoparentales.
Especial atencin en las visitas del nio sano a las
relaciones padres-hijo.
2. Colaborar en la maternizacin de la futura madre
Explorar la aceptacin de su embarazo y ayudar a
explorar los deseos/temores de interrupcin voluntaria del
embarazo.
Favorecer el apoyo familiar en la entrevista familiar.
Favorecer el apoyo social: si hay carencias importantes,
poner a la familia en relacin con los servicios sociales a
travs del trabajador social del centro.
Colaborar, si hay cesin del beb, en que se defina
claramente, tanto desde el punto de vista afectivo como
legal.
Ayudar a la definicin de la dada: apoyar que, si la
madre no se hace cargo del beb, pero ste queda en la
familia, que haya una figura de vinculacin para el nio
con la suficiente estabilidad y afectivamente cercana.
Salvo en este caso, en las entrevistas clnicas, el equipo de
atencin primaria debera dirigirse sobre todo a la madre.
Si el apoyo a la madre no es suficiente, o suficientemente
claro, ponerla en contacto con las organizaciones
profanas y semiprofesionales de este mbito.

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5. Atencin al beb y al nio como individuos de riesgo


biopsicosocial
Especial atencin al programa del nio sano realizado
con los criterios de Hijos de familias monoparentales.
Revisiones mensuales hasta los 2 aos, cada 6 meses
hasta los 6 aos y despus, anualmente, hasta la
adolescencia.
Especial atencin, durante esas visitas, al apartado
Salud mental de dicho programa.
Especial atencin al estado afectivo y las relaciones de la
madre.
Especial atencin a las relaciones padres-hijo a lo largo
de toda la infancia y adolescencia del nio.

HIJOS DE FAMILIAS
MONOPARENTALES
Recomendaciones
Incluir la realizacin de un genograma como
instrumento de exploracin que evala la estructura
familiar y permite detectar las situaciones de
monoparentalidad.
Detectar la presencia de factores de riesgo de disfuncin
familiar y psicopatologa.
El mdico y los dems profesionales del equipo de
atencin primaria deben mantener una postura de escucha

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

y comprensin que permita percibir la vivencia y el


sufrimiento del nio.
Especial atencin merece el seguimiento del embarazo
de la adolescente, que puede terminar en una familia
monoparental (aplicar las recomendaciones del
subprograma de Prevencin de los problemas de salud
mental del embarazo en la adolescencia).
Sealar la situacin de monoparentalidad de forma clara
en la historia clnica del nio y el progenitor, por lo menos
en la lista de condicionantes y problemas o su
equivalente.

Factores de riesgo de disfuncin


familiar y psicopatologa en
situaciones de monoparentalidad
Disputas judiciales continuas e intensas por la custodia
de los hijos tras la separacin.
Situaciones de violencia verbal o fsica hacia el nio.
Aislamiento y prdida de apoyos sociales de los 2 progenitores.
Dificultades de elaboracin del duelo de un progenitor
fallecido por parte del que sigue vivo.
Mantenimiento de la ocultacin o el secreto en relacin
con la muerte del padre o circunstancias de sta por parte
del resto de la familia.
Madre soltera adolescente con escasos apoyo de su familia o importantes conflictos con sta.
Situaciones socioeconmicas muy desfavorables.
Bajo grado de bienestar psicolgico en la madre.
Dinmica familiar conflictiva.
Presencia de hijos pequeos.
Abuso de drogas en el progenitor conviviente o ausente.

Recomendaciones a padres
divorciados
Asegrese de que sus hijos entienden que ellos no son la
causa de su divorcio.
Djeles claro que el divorcio es definitivo.
Mantenga invariables el mayor nmero posible de aspectos de la vida de su hijo.
Ayude a sus hijos a expresar sus sentimientos dolorosos.
Proteja los sentimientos positivos de su hijo hacia los 2
padres.
Mantenga una disciplina normal en ambos hogares
cuando se d esta circunstancia.

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No discuta sobre sus hijos con su ex cnyuge en presencia de stos.


Intente evitar las disputas sobre la custodia de su hijo en
su presencia. l necesita sentirse estable.

ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD
PSIQUITRICA EN LOS PADRES
Recomendaciones
Incluir a los hijos, menores de 22 aos, de padres con las
caractersticas que se muestran en la tabla Situaciones a
considerar para inclusin en el subprograma.
Sealar la existencia de antecedentes psiquitricos en los
padres de forma clara en la historia clnica del nio y en
un registro especfico fuera de ella, asegurando la
presencia de algn sistema que permita localizar estos
casos y facilitar la periodicidad de las visitas.
Realizar un seguimiento especialmente cuidadoso y
prudente del programa del nio sano y anotar con
claridad las citas, aprovechando tambin la consulta
espontnea para realizar estas actividades, puesto que los
familiares suelen faltar a las citas o interrumpir los
seguimientos.
Realizar sobre la marcha o concertar al menos una
entrevista con los familiares. El motivo directo puede ser
el desarrollo del programa del nio sano. El objetivo es
recabar atencin cuidadosa, acerca de los cuidados
cotidianos recibidos por el nio y de cmo los padres se
expresan acerca del nio.
Si para revisar los cuidados recibidos por el nio el
profesional del equipo de atencin primaria encuentra
difcil una entrevista abierta o semiabierta, en la que se
incluya este tema, puede utilizar el sistema clsico de
explorar qu hace el nio en un da de la semana y en un da
festivo. Si no es suficiente pueden introducirse las
preguntas de un cuestionario simple de cribado como el
RQC (Reporting Questionnaire for Children).
En caso de que surjan seales de alarma en el nio,
contactar, si es necesario, con el mdico de adultos, el
trabajador social del centro, los servicios psicopedaggicos
o los de salud mental. Considerar que la no presentacin
repetida a las consultas programadas implica una seal de
alerta suplementaria, ante la que hay que reaccionar.
Si los nios no acuden a las visitas peridicas y con cita,
se recomienda establecer un contacto telefnico y/o una
visita a domicilio, considerando que la visita domiciliaria
proporciona muchos ms datos y ms fiables que cualquier
otra entrevista.
La periodicidad aconsejada es de una visita cada 6 meses
hasta los 6 aos, y luego anual hasta los 14 aos,

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2. Nio de edad escolar (5-11 aos)


asegurando un seguimiento peridico al menos hasta los
22 aos.
Mantener siempre una comunicacin fluida entre
mdicos de adultos y pediatras para facilitar la
implementacin del programa.

Situaciones que se deben


considerar para inclusin
en el subprograma
1. Enfermedad psiquitrica diagnosticada en los padres:
Trastornos delirantes.
Trastornos depresivos mayores.
Episodio de mana.
Intento de suicidio.
Trastornos graves de la personalidad.
Esquizofrenia.
Alcoholismo y abuso de drogas.
2. Sospecha de enfermedad mental grave, por presentar
el nio o los padres algunos de los siguientes signos de
alerta:
Agresividad dentro de la familia.
Episodios reiterados de tristeza e inhibicin.
Institucionalizacin psiquitrica prolongada.
Sospecha de abuso de drogas.
Carencias biolgicas, psicolgicas o higinicas importantes en los hijos o elementos que hacen pensar en una
falta de cuidados adecuados y continuados de stos.
Malos tratos o abusos con los hijos.
Episodios de ansiedad o depresin de la madre en el primer ao de vida del nio.
Aislamiento social de la familia.

Seales de alerta
1. Recin nacido, lactante y preescolar (0-4 aos)
Desviaciones respecto al programa del nio sano.
Trastornos de la alimentacin.
Insomnio o hipersomnia persistentes.
Trastornos de la comunicacin/relacin.
Evidencia de malos tratos.
Retraso en el desarrollo psicomotriz o del lenguaje.
Anomalas en el juego y/o la escolaridad.
Conductas inadecuadas de los padres (respecto a la alimentacin, sueo y control de esfnteres).
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Hipercinesia.
Signos depresivos.
Trastornos de la comunicacin/relacin.
Trastornos por ansiedad.
Manifestaciones somticas.
Conductas inadecuadas de los padres.
Fracaso escolar con disarmonas evolutivas.
3. Pber y adolescente (11-22 aos)
Problemas con la justicia.
Trastornos de la conducta.
Trastornos de la alimentacin.
Trastornos por ansiedad.
Manifestaciones somticas.
Depresin, abuso de drogas, alucinaciones/delirio.
Padres con importantes problemas de tolerancia por las
crisis de la adolescencia.
Fracaso en la escuela o el trabajo.
Aborto en la adolescencia.
Alta frecuentacin a los servicios sanitarios.

RETRASO ESCOLAR
Recomendaciones
Conceder importancia psicosocial al retraso escolar y,
mayor an, al fracaso escolar, que constituyen un factor de
riesgo y una seal de alarma, respectivamente, para la
salud mental y la integracin laboral y social.
Evaluacin peridica del desarrollo psicomotor y
psicosocial, con apreciacin de los aprendizajes
(psicomotricidad, lenguaje, sociabilidad) dentro de los
controles habituales del programa del Nio sano.
Los trastornos especficos del aprendizaje, una vez
detectados, si son leves, pueden abordarse mediante la
utilizacin de medidas no profesionalizadas y de la red
social, recomendando en primer lugar a la familia la
estimulacin de las funciones menos desarrolladas, si se
trata de aspectos instrumentales. Si el profesional no se
halla suficientemente capacitado en estas reas del
desarrollo, es ms adecuado realizar la interconsulta con el
equipo psicopedaggico, de salud mental infantil o de
atencin precoz.
Si los trastornos especficos del aprendizaje detectados
son graves (o leves pero no estn resueltos en los lmites
temporales acordados) debera realizar la interconsulta y/o
consulta conjunta con el equipo psicopedaggico o de
atencin precoz. Si coexisten trastornos psicopatolgicos

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2. Descartar problemas de mtodo o entorno educativo:


del nio o de su familia o bien seales de alerta, debera
asegurarse el necesario concurso de un equipo de salud
mental infantojuvenil.
Sealar la existencia de retraso o fracaso escolar de
forma clara en la historia clnica del nio y en un registro
especfico fuera de ella.

Valorar el mtodo familiar de motivacin y apoyo al estudio.


Valorar el horario y entorno de estudio.
Valorar horario y entorno de actividades de ocio.
Valorar horario y entorno de reposo-sueo.
3. Anlisis de psicomotricidad,sensorio y capacidad mental:

Causas generales del retraso


escolar
1. Factores psicolgicos inespecficos:
Trastorno por dficit de atencin.
Depresin infantil.
Trastornos de la vinculacin en la infancia.
Trastornos por ansiedad de separacin.
En general, los trastornos por ansiedad.
Otros cuadros psicopatolgicos (en general, todos los
graves tienden a afectar los aprendizajes escolares).
2. Factores psicolgicos especficos:

Valorar visin y audicin.


Exploracin neurolgica.
Valorar enfermedades crnicas.
Valorar estabilidad/satisfaccin del grupo familiar.
Valoracin familiar de la comprensin del nio.
Valoracin de las relaciones con otros nios y adultos.
Valoracin de las relaciones con sus padres.
Observacin de la comprensin y conducta del nio en
la visita.
Valoracin de los juegos del nio.
Exploracin de la lateralidad (ojo-mano-pie).
Exploracin de la lectura.
Exploracin de la escritura.
Valoracin de la afectividad (dibujo de la familia).

Dislexia.
Disortografa.
Discalculia.
Disgrafa.

4. Prevencin en salud mental, valorando factores de


riesgo y seales de alerta:

3. Factores biolgicos:

Falta de contacto: no re/no mira/no habla.


No responde a estmulos sociales.
Es difcil de calmar, baja tolerancia a frustracin.
Patrn peculiar del habla: ecolalia, verborrea, etc.
Evidencia de malos tratos.

Alteraciones cognitivas de base neurolgica, metablica,


endocrina, etc.
Alteraciones sensoriales.
Alteraciones psicomotrices tempranas.
4. Factores sociales y psicosociales:
Disfunciones familiares.
Disfunciones de redes sociales.
Disfunciones de la institucin escolar.

reas que los profesionales


de atencin primaria deben
valorar ante un nio con
dificultades escolares

Trastornos graves de la comunicacin/relacin:

Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del


lenguaje:

Movimientos estereotipados y repetitivos.


Conductas distorsionadas: automutilacin, autoagresiones o heteroagresiones, etc.
Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos).

TRASTORNOS EN EL
DESARROLLO DEL LENGUAJE
Recomendaciones

1. Verificar el retraso:
Anlisis del ltimo informe escolar escrito.

1. El lenguaje es un fenmeno muy complejo con bases


biolgicas, emotivas, cognitivas y sociales. Su plena

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

adquisicin tiene una notable variabilidad interpersonal y


no sigue rgidamente una secuencia ordenada de
elementos. En los cribados de deteccin se obtienen
importantes porcentajes de falsos positivos y negativos en
edades tempranas.
2. Realizar sistemticamente una valoracin del desarrollo
psicomotor y el lenguaje en todos los controles del nio
sano hasta los 6 aos de edad. En caso de la deteccin de
un trastorno habra que:
Descartar hipoacusia y otros trastornos sensoriales o
neurolgicos.
Descartar autismo y trastornos grave del desarrollo:
valorar la conexin y expresividad afectiva.
Valorar hasta qu punto el nio comprende el lenguaje
de los adultos.
Valorar la capacidad de expresin y comunicacin (no
verbal) del nio.
Valorar el lenguaje verbal: sonidos, palabras, frases,
pronunciacin de palabras, trabalenguas, estructuracin
gramatical.
Explorar y valorar las relaciones familiares: funciones de
dada y funciones de triangulacin primitiva.
Valorar los factores de riesgo y seales de alerta para la
prevencin en salud mental.
3. Si los problemas son leves: orientacin sanitaria y
recomendar sistemas profanos de ayuda, animando a la
familia a frenar la persecucin ansiosa del lenguaje o la
preocupacin excesiva a propsito del lenguaje,
recomendndoles medidas como el bao de lenguaje,
juegos sistematizados, cuentos para irse a dormir,
cuentos al amor de la lumbre y otras actividades ldicas
para aumentar el inters por el lenguaje y los aprendizajes.
4. Si los problemas son graves, o no se han podido clasificar,
o leves y no han respondido a las medidas anteriores, o bien
cuando el nio cumple 5 aos, el profesional de atencin
primaria puede (y debe) realizar la interconsulta y, en su
caso, la derivacin a los equipos especializados.
5. Sealar la existencia de trastorno del habla o del
lenguaje de forma clara en la historia clnica del nio y en
un registro especfico fuera de ella.

Resumen de los trastornos


del habla y el lenguaje
1. Aparicin de seales de alerta que implican alteraciones en el desarrollo del lenguaje:

Trastornos graves de la comunicacin/relacin:

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Falta de contacto: no re/no mira/no habla.


No responde a estmulos sociales.
Es difcil de calmar, baja tolerancia a frustracin.
Patrn peculiar del habla: ecolalia, verborrea, etc.
Evidencia de malos tratos.
Retraso en el desarrollo psicomotriz, del habla o del
lenguaje:

Movimientos estereotipados y repetitivos.


Conductas distorsionadas: automutilacin, autoagresiones o heteroagresiones, etc.
Retrasos significativos en el desarrollo del habla (expresivos, receptivos o mixtos).
2. Trastornos del habla (de la expresin verbal):
Retraso simple del habla.
Trastorno fonolgico: dislalias, disfonas, disglosias.
Disfemia o tartamudez.
3. Trastornos del lenguaje (de la estructura del lenguaje):
Trastorno expresivo del lenguaje.
Trastorno mixto, receptivo-expresivo, del lenguaje.

Signos de alerta tempranos


en la evolucin y el desarrollo
del habla
Ausencia de sonidos modulados (cantarse el sueo) o
de respuesta a sonidos externos a los 3-5 meses.
Ausencia o monotona del balbuceo en el segundo semestre.
No decir palabras significativas y/o no entender signos
simples a los 2 aos.
No usar ms que palabras sueltas o ininteligibles a los 3
aos (sin fraseo alguno).
Alteraciones persistentes de la pronunciacin (dislalias)
o de la fluidez verbal (disfasias, disfemias) a partir de los 4
aos.
Las jergafasias (el habla en jerga incomprensible o casi
incomprensible, con neologismos, paralogismos, etc.).

PREVENCIN DE LOS MALOS


TRATOS EN LA INFANCIA
Recomendaciones
El trmino malos tratos engloba diferentes formas de
abuso: violencia fsica, maltrato emocional, abuso sexual,

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

negligencia fsica y/o emocional, maltrato prenatal y


maltrato institucional. Los nios que han sido vctimas o
testigos de malos tratos a menudo experimentan
alteraciones en su desarrollo fsico, social y emocional.
-Los profesionales de AP deben de estar alerta e investigar
la presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor
vulnerabilidad e intervenir preventivamente en los
mismos (prevencin primaria).Para ello se recomienda:
Incluir en el programa de seguimiento del embarazo la
deteccin de signos de alerta o factores de riesgo en la
familia de los futuros padres.
Promover en los programas de psicoprofilaxis en el
embarazo actividades de refuerzo y proteccin para los
futuros padres (pautas de crianza, habilidades y pautas de
resolucin de problemas).
Promover las redes de apoyo: grupos de madres (de
autoayuda) para compartir experiencias, nuevos
aprendizajes, darse seguridad, mejorar las relaciones
sociales.
Promover la visita en domicilio del recin nacido en
riesgo psicosocial, por parte del mdico, matrona y/o
enfermera peditrica, para una valoracin en el terreno
de la situacin; actitudes de los padres, deteccin de
seales de alerta, asuncin de roles parentales,
establecimiento del vinculo afectivo y cuidado de las
primeras relaciones.
Promover los programas de atencin al puerperio.
Los profesionales tambien deben ser capaces de detectar
precozmente el abuso identificando signos de alerta y
seales o sntomas para los distintos tipos de violencia
(prevencion secundaria).
Ante la sospecha de una situacin de maltrato se debe
realizar:
Entrevista clnica al nio y a los padres.
Exploracin fsica al nio vctima de maltrato.
Si se confirma el maltrato es preciso realizar un abordaje
integral y multidisciplinar (prevencin terciaria),
realizando una valoracin fsica, psicolgica y social, y
actuar en funcin de la situacin de riesgo del menor.
Si hay riesgo vital inmediato (fsico o psquico) hay que
derivar al menor al hospital.
Si hay riesgo social (amenaza para la vida de los hijos,
ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo al Juzgado
y al Servicio de Atencin al menor.
En caso de agresin sexual debe remitirse siempre al
hospital para valoracin mdica y forense.
En el resto de los casos se proceder segn la evaluacin
realizada.

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Valoracin y tratamiento de las lesiones fsicas e


inmunizaciones y prevencin de las enfermedades de
transmisin sexual y embarazo si procede.
Realizar parte de lesiones para los servicios judiciales.
Contactar con el trabajador social y elaborar el informe
social.
Informar al Servicio de Proteccin a la Infancia.
Establecer un plan especial de seguimiento del nio y de
la familia.
Registrar de casos de vctimas de maltrato en la historia
clnica.
-Adems de la actuacin con el menor hay que contemplar
siempre la actuacin con los padres cuando estos son los
agresores.
-La intervencin ante sospecha de maltrato o riesgo del
mismo, requiere la coordinacin de profesionales de
distintos mbitos (escuela, servicios sociales,

Factores de riesgo
y vulnerabilidad
1. Personales:
Deficiencias fsicas o psquicas.
Dependencia biolgica y social.
Separacin de la madre en el perodo neonatal.
Nio hiperactivo.
Prematuros y discapacitados.
2. Familiares
Embarazo no deseado, padres adolescentes.
Padre o madre no biolgica.
Familias monoparentales.
Abuso de drogas o alcohol, prostitucin.
Trastorno psiquitrico en los padres.
Deficiencia mental.
Abandono o fallecimiento de uno de los cnyuges.
Antecedente de maltrato familiar.
Relaciones conyugales conflictivas.
Desconocimiento de las necesidades psicoafectivas
del nio.
Expectativas irracionales respecto al desarrollo del nio.
Padre dominante. Madre pasiva.
3. Sociales
Soporte social bajo, aislamiento.
Nivel socioeconmico bajo.
Hacinamiento, inmigracin, desempleo.
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Seales y signos de alerta


1. Inespecficas:
Incumplimiento de las visitas de control del nio.
Hiperfrecuentacin por motivos banales.
Cambios frecuentes de mdico.
Negacin de informes de ingresos hospitalarios.
Falta de escolarizacin.
Agresividad fsica o verbal al corregir al nio.
Coacciones fsicas o psicolgicas.
Complot de silencio respecto a la vida y las relaciones familiares.
Relatos personales de los propios nios.
2. Menores de 5 aos:
Retraso psicomotor, apata, aislamiento, miedo, inseguridad, hospitalizaciones frecuentes, enuresis, encopresis,
conductas de dependencia, trastornos del sueo, terrores
nocturnos, cambios de apetito, ansiedad ante las revisiones
mdicas, hematomas, quemaduras, explicaciones contradictorias respecto a lesiones.
3. Preadolescentes:
Fracaso escolar, problemas de conducta, agresividad, sumisin, hiperactividad o inhibicin, escasa autoestima,
trastornos del lenguaje y aprendizaje, ansiedad o depresin, insomnio, absentismo escolar, fugas del domicilio,
prdida o ganancia de peso repentinas, conocimientos sexuales inapropiados para su edad.
4. Adolescentes:
Trastornos psicosomticos, cambios de apetito, depresin, ideacin suicida, aislamiento social, fugas del domicilio, promiscuidad sexual, ansiedad, consumo de alcohol o
drogas.

DETECCIN PRECOZ
DE LOS TRASTORNOS DE LA
CONDUCTA ALIMENTARIA

Las clasificaciones CIE-10 y DSM-IV incluyen


2 trastornos especficos: la anorexia nerviosa y la bulimia
nerviosa y, adems, la categora trastorno de la conducta
alimentaria no especificado, que engloba la mayora de
los trastornos.
Transmitir mensajes a la familia y al adolescente sobre
pautas que indirectamente protejan de los TCA:
alimentacin saludable, realizar al menos alguna comida
en casa con la familia, facilitar la comunicacin y mejorar
la autoestima, evitar que las conversaciones familiares
giren compulsivamente sobre la alimentacin
y la imagen.
Identificar a las personas con factores de riesgo y a los
pacientes con sntomas o signos de alarma para poder
incidir en las etapas tempranas del trastorno y hacer una
intervencin precoz.
Entrevistar al paciente solo, en un clima de confianza y
respeto, aprovechando cualquier oportunidad. Preguntas
tiles: te parece que tu peso es adecuado?, comes todo tipo de
alimentos?, haces mucho ejercicio?, te gusta como eres
fsicamente?, cundo tuviste la ltima regla?, cmo van las
cosas en casa?, cmo ests de nimo?
Realizar un examen fsico (ndice de masa corporal,
inspeccin y exploracin por aparatos) y solicitud de
pruebas complementarias (hemograma, bioqumica, hierro,
proteinograma, iones, hormonas tiroideas,
electrocardiograma) para hacer un diagnstico diferencial
y descartar otras causas orgnicas de desnutricin
(neoplasias, diabetes, hipertiroidismo, enfermedad
inflamatoria intestinal, celiaqua) o psiquitricas
(depresin, ansiedad, psicosis, abuso de drogas).
Contactar con un especialista en salud mental y derivar a
la Unidad de Salud Mental cuando se detecta un TCA
bien delimitado. Tambin ser preciso realizar una
derivacin urgente a un centro hospitalario si hay criterios
de gravedad: fallo en el tratamiento ambulatorio, peso
extremadamente bajo, complicaciones orgnicas,
necesidad de aislamiento por grandes disfunciones
familiares, necesidad de medios asistenciales para
garantizar el cumplimiento teraputico o comorbilidad
psiquitrica con ideas autolticas o sntomas
psicticos.
Mantener una buena relacin con la familia y el paciente
y una estrecha colaboracin con la unidad de salud mental
en el seguimiento. Estar alerta para detectar precozmente
las posibles recadas.

Recomendaciones
Los trastornos del comportamiento alimentario (TCA)
constituyen en la actualidad un importante problema de
salud. Adems, los medios de comunicacin han creado en
la poblacin general una preocupacin, a veces en exceso
alarmista.

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Factores de riesgo
Preadolescentes y adolescentes.
Sexo femenino.

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

Antecedentes familiares de obesidad y de TCA.


Prctica de determinados deportes o actividades (ballet,
atletas, modelos, bailarinas, gimnastas, etc.).
Homosexualidad en varones.
Dependencia excesiva, inmadurez y aislamiento.
Problemas mdicos crnicos que afecten a la autoimagen
(diabetes, obesidad, etc.).
Conflictividad familiar (familias desorganizadas, poco
cohesionadas, con baja tolerancia hacia el sufrimiento familiar, crticas, etc.).
Acontecimientos vitales estresantes en los ltimos aos.

Sntomas y signos de alarma


1. Anorexia
Adelgazamiento.
Amenorrea.
Lanugo.
Demanda de diurticos o laxantes.
Trastorno obsesivo-compulsivo.
Actividades para adelgazar.
Vmitos y signos indirectos (edemas de cara, erosin del
esmalte dental, etc.).
2. Bulimia
Intentos fallidos de prdida de peso.
Historia familiar de depresin.
Vmitos y signos indirectos (edemas de cara, erosin del
esmalte dental, etc.).
Hipertrofia parotdea.
Reflujo gastroesofgico.
Ejercicio obsesivo y excesivo.
Disforia.

PRDIDA DE FUNCIONES
PSICOFSICAS. ATENCIN
AL PACIENTE Y SUS FAMILIARES
Recomendaciones
Priorizar los casos recientes, por ser ms detectables y
ms susceptibles a las iniciativas de prevencin
primaria
Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa
directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el
intermediario con los profesionales). Una misma persona
puede realizar ambos papeles.

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Implicar al paciente en el plan de cuidados globales,


participando y comprometindose en su autocuidado, con
el objetivo de favorecer la autonoma y mejorar la
autoestima.
Facilitar informacin sobre la situacin, las
repercusiones de la prdida y el proceso de duelo,
explicando qu es lo que se puede lograr. Deben valorarse
tambin los cambios previsibles en la situacin laboral,
familiar y el nivel de dependencia que la prdida puede
suponer.
Apoyar los cambios que el paciente ha de realizar en su
escala de valores.
Programarse objetivos alcanzables y bien
delimitados para poderlos supervisar o evaluar con
posterioridad.
Favorecer el contacto con las redes de apoyo mutuo, con
la red asistencial profana y con las asociaciones
especializadas.
Facilitar informacin de la situacin en una entrevista
familiar o con los miembros de la familia que vayan
a tener que soportar el peso fundamental de la
situacin.
Poner en contacto a la familia con el trabajador social del
centro, integrando a ste en el subprograma e
incluyndolo en la toma de decisiones.
En algunas entrevistas conviene favorecer la expresin
de sentimientos, pensamientos y fantasas del paciente, as
como (en privado) del cuidador principal, procurando
acoger y explicar dichas manifestaciones y sus formas de
expresin y canalizacin ms adecuadas.
Favorecer la existencia de un tiempo de descanso para el
cuidador familiar.
Realizar un seguimiento del duelo en el paciente y la
familia, la evolucin creciente o decreciente de la
autonoma o de la dependencia, as como la actitud del
grupo familiar ante la prdida, atendiendo especialmente
al posible aumento del aislamiento o al deterioro brusco o
progresivo de los cuidados.
Si se detecta la presencia de sntomas de duelo
patolgico y los casos empeoran a pesar de las medidas
iniciadas en el equipo de atencin primaria o se presentan
signos claros de psicopatologa, habr que realizar
una interconsulta/derivacin a la unidad de salud
mental.
Asegurar la continuidad y estabilidad de los
profesionales/equipo sanitario de referencia que atendern
al paciente.
La presencia de la circunstancia o problema que define el
subprograma debera estar sealada de forma clara en la
historia clnica, por lo menos en la lista de
condicionantes y problemas o su equivalente, y en un
registro especfico fuera de ella.

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CUIDADO DEL PACIENTE


TERMINAL Y SU FAMILIA

Recomendaciones
Identificar o designar un cuidador familiar (se ocupa
directamente del enfermo) y un cuidador de enlace (es el
intermediario con los profesionales). Una misma persona
puede realizar ambos papeles.
Incluir al paciente en el plan de cuidados globales,
participando y comprometindose en su autocuidado, con
el objetivo de favorecer la autonoma y de mejorar la
autoestima.
Mantener un contacto directo con el paciente (en el
centro de salud o en el domicilio) y no dejar de visitarlo
hasta el ltimo momento. La continuidad de los cuidados
favorece el valor psicobiolgico de la relacin.
Promover la atencin que asegure el mximo bienestar y
calidad de vida (especial atencin a aspectos como la
analgesia eficaz, otras medicaciones, higiene adecuada,
movilizacin, contener la inquietud y la depresin del
paciente y de la familia, etc.).
Explorar cuidadosamente qu sabe de la naturaleza de su
enfermedad con el fin de disminuir, en lo posible, sus
temores: miedo al dolor, a la soledad y a que su vida
carezca de sentido.
Evitar apriorismos ideolgicos sobre el decirlo o no
decirlo. Atender los deseos del enfermo (lo que sabe, lo que
quiere saber, cmo y cundo lo quiere saber) y procurar
la corresponsabilizacin de la familia. En nuestro
medio cultural es conveniente basarse en la
negociacin.
Cundo decirlo (pero siempre con prudencia y
escuchando lo explcito y lo implcito del paciente a lo largo
del proceso de negociacin). Cuando se cumplan al menos
3 de los siguientes criterios:
Cuando el paciente lo pide reiteradamente.
Con argumentos consistentes y razonados.
En pacientes no muy vulnerables desde el punto de vista
psicopatolgico.
Con necesidades reales de arreglar o reparar asuntos
concretos (herencias, relaciones interrumpidas, etc.).
Cuando el mdico conoca el deseo previo del paciente y
valora que actualmente es el mismo.
Realizar al menos una entrevista familiar, valorando el
grado de conocimiento que tiene la familia sobre el
diagnstico y los sentimientos asociados a la prdida de un
ser querido, estando atentos a las seales de alerta de un
duelo patolgico.

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La existencia de la circunstancia o problema que define


el subprograma debera estar sealada de forma clara en la
historia clnica.

Campos de informacin que hay


que valorar en la entrevista
en una situacin de duelo en
general (duelo por prdida
psicofsica, por un familiar
o allegado, paciente terminal)
Con el paciente (o el paciente designado)
1. Aspectos somticos de la salud:

Cmo come, duerme, si tiene dolor o cansancio, si presenta otros problemas, etc.
2. Significacin de la prdida:
Los cambios y reajustes que supone la prdida.
Sus creencias religiosas.
Existencia de posibles alternativas sustitutorias de la prdida.
3. Forma de enfrentarse a la situacin de crisis:
Vivencia y expresin de sentimientos (culpa, ira, impotencia, ambivalencia, temor, negacin, depresin, etc.).
4. Experiencias anteriores, personales o familiares y forma
en que se enfrent a ellas.
5. Vivencia de la enfermedad o prdida y expectativas de
ayuda:

Valorar aspectos relativos a:

Qu es lo que conoce de la enfermedad (qu cree que


tiene) o prdida.
Cmo cree que puede evolucionar.
En qu aspectos le limita.
Si est de acuerdo con el tipo de ayuda recibida.
Qu espera de nuestra ayuda.
Quin ms le puede ayudar.

Con la familia o cuidador

1. Aspectos somticos de la salud:


Cmo come, duerme, si tiene dolor o cansancio, si presenta otros problemas, etc.

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GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

2. Significacin de la prdida:
Los cambios y reajustes que supone la prdida.
Sus creencias religiosas.
3. Forma de enfrentarse a la situacin de crisis:
Vivencia y expresin de sentimientos (culpa, ira, impotencia, ambivalencia, temor, negacin, depresin, etc.).
4. Experiencias anteriores, personales o familiares y forma
en que se enfrent a ellas.
5. Red natural de apoyo:
Disponibilidad de la familia, patrones de comunicacin
(amigos, vecinos, etc.).
6. Red de apoyo organizada:
Recursos existentes en la comunidad (grupos de autoayuda, asociaciones de voluntarios, ayuda profesional, etc.).

PRDIDA DE UN FAMILIAR
O ALLEGADO
Recomendaciones
Toda prdida de un familiar o allegado con el que se ha
convivido supone una transicin psicosocial o, en otros
trminos, un proceso (psicolgico) de duelo.
Determinar en qu persona o personas, dentro del crculo
de la familia y allegados, la prdida puede desempear un
papel desequilibrante en los mbitos psicolgico, biolgico
o social (familiar/es de atencin preferente). Buena parte de
la informacin necesaria para determinar el familiar de
atencin preferente ha podido ser transmitida por el
cuidador de enlace durante el proceso asistencial
previo.
Respetar la intimidad necesaria de las primeras semanas
tras la prdida y no intervenir si no se solicita ayuda de
forma expresa. En ausencia de factores de riesgo de duelo
patolgico, ofrecer la posibilidad de ver al familiar/es
en un perodo de 2-3 meses para ver cmo siguen
las cosas.
Citar dentro de los 2 primeros meses cuando hubo
duelos complicados previamente, en presencia de
psicopatologa previa diagnosticada y en presencia de
factores de riesgo de duelo patolgico).
Destinar en alguna entrevista un tiempo suficiente para
que la persona atendida y/o la familia expresen sus

sentimientos, recuerdos o los aspectos significativos de su


situacin actual, aceptando y respetando las diversas
manifestaciones individuales.
Respetar, en lo posible, la ausencia de expresin de
sentimientos manteniendo, sin embargo, una actitud de
disponibilidad.
Explorar en las entrevistas la aceptacin de la prdida
(del fallecido), la vivencia de pena y sufrimiento, la
adaptacin al medio (contando con la ausencia del
fallecido), la expresin de dudas, culpa, protesta o crticas
acerca del fallecido y de la relacin con l y tambin la
reorientacin de la comunicacin y los intereses
emocionales hacia nuevas relaciones.
Durante los 6-12 primeros meses, si no hay factores de
riesgo ni psicopatologa clara, efectuar una labor de
acompaamiento.
A partir de los 12 meses ayudar a la elaboracin (pueden
abordarse temas como las ropas, los rituales respecto al
fallecido, las visitas al cementerio o la duracin del luto) y
favorecer la expresin de lo que se hubiera querido decir al
fallecido y no se pudo, mediante la expresin escrita o
compartindolo con el mdico o la enfermera.
Tener en cuenta el valor del aniversario de la muerte
(en los primeros aos se recrudecen las seales que
recuerdan la prdida, tanto consciente como
inconscientemente, y tanto en el mbito mental o
relacional como somtico).
Si se detecta la presencia de sntomas de duelo
patolgico o signos claros de psicopatologa habr que
realizar una interconsulta/derivacin a la unidad de salud
mental.
La presencia de la circunstancia o problema que define el
subprograma debera ser sealada de forma clara en la
historia clnica.

Factores de riesgo de duelo


patolgico
Nios preadolescentes.
Viudos de ms de 75 aos.
Personas que viven solas, personas aisladas socialmente,
con red social deficitaria.
Muertes sbitas, en especial por suicidio.
Relaciones con el muerto difciles.
Antecedentes de trastorno psiquitrico, en especial depresin.
Antecedentes de abuso de sustancias psicotrpicas.
Disfuncin familiar.
Esposa superviviente, en especial el primer ao.
Autoestima y confianza en s mismo escasas.
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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

Ejemplos de duelo patolgico


(trastorno adaptativo)
Paranoide: reivindicativo y con querulancias sostenidas.
Manaco: negacin y euforia sostenidas.
Depresivo: depresin mayor cuando se presenta ms de
6 meses despus de la prdida o con importantes sentimientos de culpa.
Somatizador: con tendencia a las somatizaciones.
Obsesivo: tendencia a los rituales (no slo los rituales
normales en cada cultura).
Con disfunciones familiares consecutivas evidentes.
Otras formas psicopatolgicas.

JUBILACIN (PREPARACIN
DE LA RED SOCIAL TRAS
LA JUBILACIN)
Recomendaciones
1. La jubilacin se define como la prestacin salarial y
situacin social que conlleva el cese de la etapa laboral de
la vida del individuo, por razn de la edad o por
incapacidad fsica y/o mental.
2. El paso a la inactividad laboral en las personas que han
dedicado varas dcadas de su vida al trabajo supone una
compleja transicin psicosocial.
3. La jubilacin es una etapa que conlleva cambios
econmicos, fsicos y psquicos, y repercusiones en la
estructura y densidad de las relaciones sociales y familiares
del individuo.
4. El objetivo bsico del subprograma es lograr la
preparacin de la red social (formal e informal) para la
jubilacin, con el fin de lograr que la jubilacin no sea
vivida como traumtica por el individuo, sino como un
proceso natural que conlleve los mximos beneficios
psicofsicos.
5. Atencin previa, a travs de una entrevista individual o
familiar, a ser posible en el ao anterior a la jubilacin. Los
objetivos de esta entrevista seran:
Explicar la jubilacin como un proceso natural de
transicin psicosocial, que tiene repercusiones relevantes
en la mayor parte de los aspectos de la vida y que puede
originar desajustes personales en el jubilado y en el seno
familiar.
Advertir de la importancia de mantener una vida
mental, fsica y social activa.

102 | Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):88-108 |

Orientar hacia el reforzamiento de las actividades de


relaciones sociales, culturales, de ocio, ldicas e incluso
fsicas y deportivas posteriores a la jubilacin.
Detectar los factores de riesgo psicosocial que son
previsibles al jubilarse.
Situar al individuo en el grupo de riesgo alto (presencia
de varios factores de riesgo) o riesgo bajo, respecto a
las probabilidades de descompensacin con la
jubilacin.
6. A los individuos con riesgo alto de descompensacin
biopsicosocial se les ofrecer, al menos, 2 visitas
concertadas a los 2 y 6-12 meses de la jubilacin
efectiva y con posterioridad segn evolucione
la situacin.
7. A los individuos con riesgo de descompensacin bajo se
les har un seguimiento en alguna de las visitas habituales
por otros motivos, durante los 2 aos posteriores a la
jubilacin.
8. Solicitar de la familia el apoyo que precise el jubilado,
reforzar psicolgicamente la red familiar y prevenir
posibles desajustes en el ncleo familiar, identificando
los individuos ms propensos a estas descompensaciones.
9. Si la persona que va a jubilarse tiene decidido acudir a
alguno de los cursos de preparacin a la jubilacin (bien en
su empresa o fuera de ella) habr que animarle a que acuda
acompaado de su cnyuge.
10. Sealar la situacin de jubilacin de forma clara en la
historia clnica.

Red social informal o familiar


Constituida por la propia familia (pareja, hijos, nietos,
etc.) y tambin los amigos, vecinos, compaeros y conocidos.

Red social formal o extrafamiliar


Constituida por profesionales de diferentes campos, que
realizan el apoyo mediante determinados programas o de
forma voluntaria.

Factores de riesgo de
descompensacin biopsicosocial
tras la jubilacin
Tipo de jubilacin: sobre todo en las jubilaciones impuestas o forzosas.

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

Sexo del jubilado: ms riesgo en varones.


Estado previo de salud: mayor riesgo a menor grado de
salud.
Disminucin en diferentes capacidades: en la expresin
de sentimientos, en el grado de confianza en s mismo y en
las actitudes para el aprendizaje.
Estructura familiar y estado civil: la presencia de hijos
dependientes y la ausencia de cnyuge (viudedad) condicionan un mayor riesgo.
Profesin y trabajos previos: mayor riesgo cuando el grado de satisfaccin laboral era alto.
Escasa motivacin o intereses en otras actividades.
Escasa o inadecuada red de apoyo social.
Cuanta de ingresos insuficientes para las necesidades
habituales del jubilado.
Ausencia de preparacin previa para la jubilacin.

ANCIANOS CON FRECUENTES


CAMBIOS DE DOMICILIO
Recomendaciones
Se incluyen en el subprograma los ancianos con cambios
de domicilio peridicos y frecuentes, con estancias
inferiores a los 3 meses.
La prdida de su propio domicilio puede suponer
para el anciano un proceso psicolgico de duelo,
equivalente a la prdida de su independencia y de su
estilo de vida.
Valoracin integral del estado de salud del anciano. Se
realizar en la consulta o en su domicilio, mediante la
entrevista individual o familiar, haciendo una valoracin
funcional (grado de autonoma en la realizacin de las
actividades bsicas e instrumentales de la vida diaria) y del
estado mental, as como una valoracin de la situacin
sociofamiliar (nmero total de domicilios en los que
vivir el anciano, identificacin del cuidador
principal y conocimiento de las caractersticas de la
vivienda).
Recomendar al anciano que es importante que lleve
consigo en cada cambio de domicilio sus objetos
personales, sobre todo los de valor sentimental
(fotografas, despertador, recuerdos, etc.), que conserve
sus relaciones sociales y que mantenga una actividad fsica
y mental adecuadas. Tambin es importante asignar al
anciano algunas tareas para facilitar su integracin
familiar.
En la medida de las posibilidades, intentar que las
variaciones no deseadas sean las mnimas y las estancias
sean superiores a 3 meses, siempre que no suponga una
dificultad importante en la familia.

GRUPOS DE EXPERTOS DEL PAPPS

Facilitar la continuidad de la atencin, procurando que


dentro del centro de salud donde acude el anciano sea
siempre el mismo mdico y enfermero quienes les
atienden, y preferentemente que sea el mdico
y la enfermera que trata a la familia residente
en la zona.
Elaboracin (por parte del mdico de cabecera) de un
informe clnico mvil para el anciano, donde se haga
constar el resumen de la valoracin integral del anciano,
los problemas detectados y tratamientos prescritos y la
necesidad o no de algn control especfico o prueba
complementarias.

AYUDANDO AL ANCIANO
QUE VIVE EN VARIAS CASAS
1. Antes de que llegue:
Avise a su mdico y enfermera si precisa cuidados especiales (curas, sondas, oxgeno, etc.).
Si necesita ayuda en casa, hable con el trabajador social.
Intente acondicionar la casa para evitarle cadas o accidentes (quite alfombras, pequeos muebles en su camino).
Prepare una cama lo ms cmoda posible.
Hable con su familia, intente repartir alguna responsabilidad en la atencin al anciano.
2. Cuando ya est en su casa:
Permtale que tenga cerca de l sus objetos personales o
ms queridos.
Recuerde siempre que el anciano est fuera de su casa y
le cuesta adaptarse.
Intente respetar su capacidad de decisin y sus preferencias.
No haga las cosas que l puede hacer solo.
Haga que toda la familia lo respete y trate con dignidad.
Si ha cambiado mucho desde la ltima vez (prdida de
peso, apetito, memoria, etc.), avise al mdico.
No le ria por sus olvidos.
Si se desorienta con facilidad: colquele una placa identificatoria o fotocopia del DNI y telfono, tenga una foto
actual de l, repita en sus paseos el mismo itinerario, deje
una luz suave en el pasillo o en su habitacin por si se levanta de noche.
3. Antes de que se marche a la prxima casa:
Pida a la enfermera que le anote los cuidados que precise.
Pida a su mdico que le d un informe por escrito con el
tratamiento y todo lo que le parezca de inters.
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Avise al familiar que lo cuidar en esa rotacin si precisa


algn anlisis o prueba.
Si not cambios no explicados, dgaselo al familiar que
lo cuidar en esa rotacin.
Prepare y guarde en una carpeta: tarjeta sanitaria, informes mdicos, anlisis, instrucciones claras sobre la toma de
medicamentos.
Entregue al siguiente cuidador toda la medicacin que
toma el anciano. Explquele los cambios recientes.

PREVENCIN DE LA VIOLENCIA
DOMSTICA. VIOLENCIA
EN LA PAREJA
Recomendaciones
El trmino violencia domstica o violencia en la
pareja define las agresiones que se producen en el mbito
privado y en el que el agresor, generalmente un varn,
mantiene o ha tenido una relacin de pareja con la
vctima.
La gravedad de sus consecuencias fsicas y psicolgicas,
tanto para la vctima como para la familia, hacen de la
violencia domstica un importante problema de salud con
intensa repercusin social.
La violencia domstica se produce en parejas de
cualquier clase social, en todas las culturas y en cualquier
grupo de edad.
Los profesionales de AP deben estar alerta e investigar la
presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor
vulnerabilidad e intervenir preventivamente en los
mismos (prevencin primaria); deben ser capaces de
detectar tempranamente el abuso identificando signos de
alerta y seales o sntomas para los distintos tipos de
violencia (prevencin secundaria).
Ante la sospecha de una situacin de maltrato se debe
realizar:
Entrevista clnica a la mujer vctima de maltrato. La
entrevista con la mujer con sospecha o vctima de maltrato
debe ser privada, asegurando confidencialidad, y
utilizando el tiempo necesario. Abordar directamente el
tema, con preguntas facilitadoras Observar sus actitudes y
estado emocional, facilitar la expresin de sentimientos,
con una actitud emptica y escucha activa. Creer a la
mujer, sin emitir juicios.
Ante la deteccin de un caso de maltrato (prevencin
terciaria) el mdico ha de realizar una intervencin
integral y multidisciplinar, que incluya:
Exploracin fsica de la mujer vctima de maltrato.

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Valoracin psicolgica y social.


Valoracin del riesgo vital inmediato (fsico,
psicolgico y social) para determinar la urgencia de la
intervencin:
Si hay riesgo vital inmediato (fsico o psquico) hay que
derivar a la mujer al hospital. Si hay riesgo social (amenaza
para la vida, ausencia de apoyo social) hay que comunicarlo
al Juzgado. En caso de agresin sexual debe remitirse
siempre a la mujer al hospital, para valoracin ginecolgica y
forense.
En el resto de los casos se proceder segn la evaluacin
realizada.
Valoracin y tratamiento de las lesiones fsicas.
Inmunizaciones y prevencin de las enfermedades de
transmisin sexual y embarazo si procede (en agresiones
sexuales).
Apoyo psicolgico o tratamiento si precisa
Contactar con el trabajador social y ofrecer servicios de
apoyo
Poner en marcha estrategias de proteccin y un plan
de salida, cuando exista riesgo fsico, para la vctima
y sus hijos.

Actividades bsicas para los


profesionales
Estar alerta ante la posibilidad de maltrato.
Identificar personas en riesgo.
Identificar situaciones de riesgo y mayor vulnerabilidad.
Estar alerta ante demandas que pueden ser una peticin
de ayuda no expresa.
Una vez diagnosticado el maltrato, poner en marcha
estrategias de actuacin con la vctima, con los hijos y con
el agresor.
Identificacin de trastornos psicopatolgicos en la
vctima y en el agresor.
Coordinar nuestra actuacin con el trabajador social, los
servicios especializados y el pediatra, si fuera preciso, e
informar sobre la red social disponible.
Realizar el informe mdico legal si procede.
Registrar los hechos en la historia clnica.

Factores de riesgo
y vulnerabilidad
1. Mujeres con perfil de riesgo de experimentar maltrato:
Dependencia.
Vivencia de violencia conyugal en la familia de origen.
Bajo nivel cultural.

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Bajo nivel socioeconmico.


Aislamiento psicolgico y social.
Baja autoestima.
Discapacidad.
Mujeres muy identificadas con los estereotipos femeninos (sumisin).
Embarazo.
Desequilibrio de poder en la pareja.
Consumo de alcohol o drogas.

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PREVENCIN DEL MALTRATO


A LOS ANCIANOS
Recomendaciones

1. Fsicos:

1. El trmino maltrato a los ancianos recoge cualquier acto


u omisin que produzca dao, intencionado o no,
practicado sobre personas de 65 aos o ms, que ocurra en
el medio familiar, comunitario o institucional, que vulnere
o ponga en peligro la integridad fsica, psquica, as como
el principio de autonoma o el resto de los derechos
fundamentales del individuo. Las formas ms frecuentes
de maltrato son: negligencia fsica y/o emocional,
violencia fsica, maltrato psicolgico, abuso sexual y abuso
econmico.
2. El maltrato a los ancianos no es privativo de las clases
sociales desfavorecidas. Los principales implicados son los
familiares y cuidadores.
3. Los profesionales de AP deben estar alerta e investigar la
presencia de factores de riesgo y situaciones de mayor
vulnerabilidad e intervenir preventivamente (prevencin
primaria); deben ser capaces de detectar tempranamente el
abuso identificando signos de alerta y seales o sntomas
para los distintos tipos de violencia (prevencion secundaria).
4. Ante la deteccin de una situacin de maltrato
(prevencin terciaria) el mdico ha de realizar una
intervencin integral y multidisciplinar que incluya:

Heridas.
Huellas de golpes.
Hematomas.
Discrepancias entre caractersticas y descripcin del accidente.
Demora en la solicitud de atencin.

Entrevista con el anciano y con el agresor (cuidador) por


separado.
Exploracin fsica, valoracin psicolgica y social del
anciano vctima de maltrato.
Valoracin del riesgo vital inmediato (fsico, psicolgico
y social) para determinar la urgencia de la intervencin:

2. Psquicos:

Si hay riesgo vital inmediato (fsico o psquico) hay que


derivar al anciano al hospital. Si hay riesgo social
(amenaza para la vida, situacin de dependencia, ausencia
de apoyo social) hay que comunicarlo al Juzgado.
En el resto de los casos se proceder en funcin de la
valoracin realizada.
Informar al paciente de la tendencia y consecuencias del
maltrato y buscar una estrategia de proteccin y un plan de
seguridad y salida (dar telfonos por escrito de urgencias,
polica, concertar un sistema de teleasistencia, etc.).
Poner en marcha estrategias de actuacin con la vctima
y agresor (con frecuencia el cuidador) y hacer el
seguimiento del problema
Explicar al paciente las posibles alternativas y escuchar
cules son sus deseos y siempre hacer un seguimiento de la
situacin.
Si la causa puede ser la sobrecarga del cuidador o un

2. Varones con perfil de riesgo de maltratadores:


Experiencia de violencia conyugal en la familia de origen.
Alcoholismo.
Desempleo o empleo intermitente.
Pobreza y dificultades econmicas.
Varones violentos, controladores, posesivos, con bajo
control de impulsos, que arreglan sus dificultades con violencia.
Baja autoestima.
Concepcin rgida y estereotipada del papel del varn y
la mujer.
Aislamiento social.

Seales y signos de alerta

Confusin, agitacin, ansiedad, depresin, sndrome de


estrs postraumtico, intentos de suicidio.
Actitudes de la vctima: temor, nerviosismo, ausencia de
contacto visual, inquietud, sobresalto al menor ruido, miradas inquietas a la puerta, pasividad, tendencia a culpabilizarse y exculpar a su pareja, reticencia a responder preguntas, incapacidad para tomar decisiones, etc.
Estado emocional: tristeza, miedo a morir, ideas suicidas, ansiedad extrema.
3. Otros sntomas:
Quejas crnicas de mala salud, insomnio, cefaleas, abdominalgias, disfunciones sexuales, consumo abusivo de medicamentos, hiperfrecuentacin, absentismo laboral, abortos provocados o espontneos.

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trastorno psicopatolgico abordable (depresin, ansiedad,


etc.), se pueden valorar las posibilidades de intervencin
con un seguimiento estrecho por parte de los profesionales
sanitarios y el trabajador social, poniendo en marcha las
medidas de apoyo sociales y mdicas que fueran
necesarias. La prudencia, el conocimiento del contexto y
tener en cuenta la voluntad del paciente (cuando conserva
sus facultades) son factores importantes en la toma de
decisiones.
Contactar con el trabajador social, elaborar el informe
social e informar de los recursos disponibles.
Realizar parte de lesiones para los servicios judiciales si
procede.
5. Registrar los hechos en la historia clnica.

Factores de riesgo
y vulnerabilidad
1. Para el anciano:
Edad avanzada.
Deficiente estado de salud.
Incontinencia.
Deterioro cognitivo y alteraciones de conducta.
Dependencia fsica y emocional del cuidador.
Aislamiento social.
Antecedentes de malos tratos.
2. Para el agresor (cuando es el cuidador):
Sobrecarga fsica o emocional (situaciones de estrs, crisis vitales).
Presencia de trastornos psicopatolgicos.
Abuso de alcohol u otras toxicomanas.
Experiencia familiar de maltrato a ancianos o violencia
familiar previa.
Incapacidad del cuidador para soportar emocionalmente
los cuidados.
3. Situaciones de especial vulnerabilidad:
Vivienda compartida.
Malas relaciones entre la vctima y el agresor.
Falta de apoyo familiar, social y financiero.
Dependencia econmica o de vivienda del anciano.

Seales y signos de alerta


Explicaciones poco coherentes respecto al mecanismo de
produccin de las lesiones.
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Retraso en solicitar la asistencia.


Visitas reiteradas a servicios de urgencia y hospitales por
motivos cambiantes.
Administracin involuntaria de medicamentos.
Ausencia de respuesta ante tratamientos adecuados.
Mala evolucin de las lesiones (lceras) tras aplicacin
de las medidas adecuadas.
Desnutricin sin motivo aparente.
Deshidratacin.
Cadas reiteradas.
Contradicciones en el relato de lo sucedido entre paciente y maltratador.
Actitud de miedo, inquietud o pasividad.
Estado emocional: alteracin del estado de nimo, depresin, ansiedad o confusin.
Negativa del cuidador a dejar solo al anciano.

DETECCIN PRECOZ
DE TRASTORNOS POR ANSIEDAD
Y DEPRESIN
Recomendaciones
Una deteccin precoz y adecuada de los trastornos
psicopatolgicos, seguido de un adecuado tratamiento
psicosocial, puede mejorar la calidad de vida y el
pronstico de los pacientes, adems de disminuir la
iatrogenia y reducir el gasto sanitario.
La entrevista clnica constituye sin duda el mejor
mtodo diagnstico y teraputico para la deteccin de los
trastornos psicopatolgicos, si bien requiere una serie de
habilidades por parte del entrevistador.
La integracin de algunos cuestionarios en el seno de la
entrevista puede facilitar y mejorar la deteccin de
psicopatologa. Nuestra propuesta es la utilizacin de la
Escala de Ansiedad y Depresin de Goldberg (EADG).
En esta escala slo se deben puntuar los sntomas que
duren ms de 2 semanas (figura 1).
Es importante resaltar que la EADG no nos
proporciona diagnstico de caso psiquitrico, sino tan
slo la probabilidad de serlo. En los pacientes en los que la
EADG resulte positiva se recomienda realizar una
entrevista diagnstica semiabierta o dirigida ms
exhaustiva, teniendo en cuenta el componente biolgico,
la problemtica y el soporte social y los aspectos
emocionales. El diagnstico debera confirmarse
ajustndose a los criterios diagnsticos del CIE-10 o
DSM-IV.

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Pautas especifcas de actuacin


Poblacin

Sntomas y conductas sugerentes


de psicopatologa

Transiciones psicosociales con factores


que dificultan su elaboracin

Entrevist clnica y/o EADG

2 aos

EADG ansiedad < 4


EADG depresin < 2

EADG ansiedad 4
EADG depresin 2

Entrevsita diagnstica

Ausencia de psipatologa

FIGURA
1

Presencia de psicopatologa

Pauta de aplicacin de la EADG.

Escala de ansiedad-depresin
de Goldberg
Escala A (ansiedad)
1. Se ha sentido muy excitado, nervioso o en tensin?
2. Ha estado muy preocupado por algo?
3. Se ha sentido muy irritable?
4. Ha tenido dificultad para relajarse?
(Continuar si hay 2 o ms respuestas positivas)
5. Ha dormido mal, ha tenido dificultades para dormir?
6. Ha tenido dolores de cabeza o nuca?
7. Ha tenido alguno de los siguientes sntomas: temblores, hormigueos, mareos, sudores, diarrea?
8. Ha estado preocupado por su salud?
9. Ha tenido alguna dificultad para conciliar el sueo, para quedarse dormido?
Escala D (depresin)
1. Se ha sentido con poca energa?
2. Ha perdido su inters por las cosas?
3. Ha perdido la confianza en s mismo?
4. Se ha sentido desesperado, sin esperanza?
(Continuar si hay respuestas afirmativas a cualquiera de
las preguntas anteriores)
5. Ha tenido dificultades para concentrarse?

6. Ha perdido peso? (a causa de su falta de apetito)


7. Se ha estado despertando demasiado temprano?
8. Se ha sentido enlentecido?
9. Cree que ha tenido tendencia a encontrarse peor por las
maanas?

PREVENCIN DEL SUICIDIO


Recomendaciones
1. El suicidio se asocia en la mayora de los casos con la
enfermedad mental. La clave de la prevencin puede estar
en la identificacin, la evaluacin y el tratamiento del
trastorno mental.
La depresin es el trastorno psquico con mayor riesgo
de suicidio. El sentimiento de desesperanza es incluso ms
importante que la depresin en s. Por ello siempre es
conveniente valorar los sentimientos de desesperanza.
2. Muchas de las personas que han llevado a cabo una
tentativa suicida o han consumado el suicidio haban
estado previamente en contacto con su mdico de familia
que puede tener un papel clave en la prevencin del
suicidio.

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Programa de prevencin en salud mental en atencin primaria

3. La principal medida preventiva en atencin primaria


parece ser la capacitacin de los profesionales en el
abordaje diagnstico y psicoteraputico de la entrevista
clnica.
4. Es importante realizar entrevistas tranquilas y abiertas,
procurando establecer una relacin emptica con el
paciente. Si se sospecha potencial suicida, no dejar de
aclarar el tema. Por ejemplo: ha llegado a encontrarse tan
mal que pensase que no vale la pena seguir? que no
merece la pena vivir?
5. No se deben despreciar ni banalizar las amenazas
suicidas. Tampoco hay que confiarse en las sbitas e
inesperadas mejoras. Una mejora inexplicable puede estar
producida por el alivio que siente el paciente al haber
determinado la realizacin suicida.
6. Interrogar al paciente que admite ideacin suicida sobre
la intencin y planificacin (modo, medios). En caso de
detectarse una idea de suicidio seria y suficientemente
elaborada, debera derivarse el paciente a los servicios de salud
mental para su tratamiento y eventual hospitalizacin.
7. Se recomienda informar a los familiares de la gravedad de
la situacin, as como de la necesidad de vigilancia.

108 | Aten Primaria. 2007;39(Supl 3):88-108 |

Factores de riesgo de suicidio


Enfermedad mental

Depresin.
Abuso de alcohol y otras drogas.
Esquizofrenia.
Trastornos de la personalidad.
Trastorno de angustia y crisis de pnico.

Otras circunstancias que influyen

Enfermedad somtica crnica.


Vivir solo.
Estado civil: soltero/separado/viudo.
Desempleo.
Falta de apoyo social.
Antecedentes personales de intentos de suicidio.
Antecedentes familiares de suicidio.

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