NOTA: ANTES DE CONSIGNAR LOS DATOS, LEA LAS INSTRUCCIONES DE LA LTIMA HOJA

SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIN

PBLICA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS
MINISTERIO:

N DE JUSTIFICANTE: 7900010218983

CENTRO GESTOR:

TASA: DERECHOS DE EXAMEN

CODIGO: 001

Identificacion(1)

MODELO
790
790

1.NIF/NIE

5. Fecha
Da
Mes

2. Primer apellido

Ao

6. Sexo
Hombre
Mujer

3. Segundo apellido

7. Nacionalidad

9. Telfonos de contacto

AO DE LA CONVOCATORIA 2

0 1 5

DATOS PERSONALES
4. Nombre

8. Correo electrnico

Cd.

11.Cdigo

10. Domicilio, Calle o plaza y nmero

12. Municipio

Cd.

Cdigo 13. Provincia

Cd.

14. Pas
ESPAA

CONVOCATORIA
15. Cuerpo, Escala, Grupo Profesional o Categora

Cdigo

16. Especialidad, rea o asignatura

Cd. 17. Forma de Acceso

18. Ministerio/rgano/Entidad

Autoliquidacin (3)

Cdigo

19. Fecha BOE

Da
Mes
Ao

20. Provincia examen

Cd. 21. Grado Discapacidad

%
22. Reserva

23. En caso de discapacidad, adaptacin que se solicita

24. TTULOS ACADMICOS OFICIALES

Exigido en la convocatoria:

Cdigo

Otros ttulos:

Cdigo

25. DATOS A CONSIGNAR SEGN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA

Datos A:

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la convocatoria,
comprometindose a probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente
disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Pblicas o de los rganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en
inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos pblicos por resolucin judicial, para el acceso al empleo pblico, comprometindose a comunicar a la autoridad
convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su situacin personal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento acceda a las bases de datos de la Administracin General del Estado, con garanta de
confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal y titulacin consignados en esta instancia.

Datos B:
Datos C:

Declarante

(En caso de no consentir, marque la casilla debiendo, en este caso, aportar fotocopia del DNI, o ttulo equivalente en caso de ser extranjero, as como fotocopia
compulsada acreditativa de la titulacin acadmica exigida, todo ello en los trminos y plazos previstos en las bases de la convocatoria y resto de normativa vigente).

(Organo al que va dirigido) Sr.

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudacin
de TASAS

FECHA:
En

a 28 de diciembre de 2015

(Firma)

INGRESO

IMPORTE euros

Forma de pago:

Entidad

Sucursal

Efectivo

E.C. Adeudo en cuenta

Cdigo Cuenta Cliente

DC

Nm. de cuenta

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no ser vlido sin la certificacin mecnica, o, en su defecto, firma autorizada)
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados
a un fichero cuyo titular ser el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el
centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del

sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las lneas

1. Ejemplar para la Administracin.

No sobreescribir este cdigo

NOTA: ANTES DE CONSIGNAR LOS DATOS, LEA LAS INSTRUCCIONES DE LA LTIMA HOJA

SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIN

PBLICA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS
MINISTERIO:

N DE JUSTIFICANTE: 7900010218983

CENTRO GESTOR:

TASA: DERECHOS DE EXAMEN

CODIGO: 001

Identificacion(1)

MODELO
790
790

1.NIF/NIE

5. Fecha
Da
Mes

2. Primer apellido

Ao

6. Sexo
Hombre
Mujer

3. Segundo apellido

7. Nacionalidad

9. Telfonos de contacto

AO DE LA CONVOCATORIA 2

0 1 5

DATOS PERSONALES
4. Nombre

8. Correo electrnico

Cd.

11.Cdigo

10. Domicilio, Calle o plaza y nmero

12. Municipio

Cd.

Cdigo 13. Provincia

Cd.

14. Pas
ESPAA

CONVOCATORIA
15. Cuerpo, Escala, Grupo Profesional o Categora

18. Ministerio/rgano/Entidad convocante

Autoliquidacin (3)

Cdigo

Cdigo

16. Especialidad, rea o asignatura

19. Fecha BOE

Da
Mes
Ao

Cd. 17. Forma de Acceso

20. Provincia examen

Cd. 21. Grado Discapacidad

%
22. Reserva

23. En caso de discapacidad, adaptacin que se solicita

24. TTULOS ACADMICOS OFICIALES

Exigido en la convocatoria:

Cdigo

Otros ttulos:

Cdigo

25. DATOS A CONSIGNAR SEGN LAS BASES DE LA CONVOCATORIA

Datos A:

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la convocatoria,
comprometindose a probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente
disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Pblicas o de los rganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en
inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos pblicos por resolucin judicial, para el acceso al empleo pblico, comprometindose a comunicar a la autoridad
convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su situacin personal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento acceda a las bases de datos de la Administracin General del Estado, con garanta de
confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal y titulacin consignados en esta instancia.

Datos B:
Datos C:

Declarante

(En caso de no consentir, marque la casilla debiendo, en este caso, aportar fotocopia del DNI, o ttulo equivalente en caso de ser extranjero, as como fotocopia
compulsada acreditativa de la titulacin acadmica exigida, todo ello en los trminos y plazos previstos en las bases de la convocatoria y resto de normativa vigente).

(Organo al que va dirigido) Sr.

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudacin
de TASAS

FECHA:
En

a 28 de diciembre de 2015

(Firma)

INGRESO

IMPORTE euros

Forma de pago:

Entidad

Sucursal

Efectivo

E.C. Adeudo en cuenta

Cdigo Cuenta Cliente

DC

Nm. de cuenta

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no ser vlido sin la certificacin mecnica, o, en su defecto, firma autorizada)
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados
a un fichero cuyo titular ser el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el
centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del

sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las lneas

No sobreescribir este cdigo

2. Ejemplar para el interesado.

NOTA: ANTES DE CONSIGNAR LOS DATOS, LEA LAS INSTRUCCIONES DE LA LTIMA HOJA

SOLICITUD DE ADMISIN A PRUEBAS SELECTIVAS EN LA ADMINISTRACIN

PBLICA Y LIQUIDACIN DE LA TASA DE DERECHOS DE EXAMEN
MINISTERIO:

N DE JUSTIFICANTE: 7900010218983

CENTRO GESTOR:
TASA: DERECHOS DE EXAMEN
CODIGO: 001
Identificacion (1)

MODELO
790

AO DE LA CONVOCATORIA 2

0 1 5

DATOS PERSONALES
1.NIF/NIE

2. Primer apellido

3. Segundo apellido

4. Nombre

El abajo firmante SOLICITA ser admitido a las pruebas selectivas a que se refiere la presente instancia.
DECLARA que son ciertos los datos consignados en ella, reuniendo las condiciones exigidas para el ingreso y las especialmente sealadas en la convocatoria,
comprometindose a probar los datos que figuran en esta solicitud que le fueran requeridos y manifestando igualmente no haber sido separado mediante expediente
disciplinario del servicio de cualquiera de las Administraciones Pblicas o de los rganos constitucionales o estatuarios de las Comunidades Autnomas, ni hallarse en
inhabilitacin absoluta o especial para empleos o cargos pblicos por resolucin judicial, para el acceso al empleo pblico, comprometindose a comunicar a la autoridad
convocante cualquier cambio que se produzca en este sentido en su situacin personal.
CONSIENTE que el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento acceda a las bases de datos de la Administracin General del Estado, con garanta de
confidencialidad y a los exclusivos efectos de facilitar la verificacin de los datos de identificacin personal y titulacin consignados en esta instancia.
(En caso de no consentir, marque la casilla debiendo, en este caso, aportar fotocopia del DNI, o ttulo equivalente en caso de ser extranjero, as como fotocopia
compulsada acreditativa de la titulacin acadmica exigida, todo ello en los trminos y plazos previstos en las bases de la convocatoria y

(Organo al que va dirigido) Sr.

Ingreso efectuado a favor del Tesoro Pblico, cuenta restringida de la A.E.A.T. para la recaudacin
de TASAS

FECHA:
En

a 28 de diciembre de 2015

(Firma)

INGRESO

Declarante

Autoliquidacin (3)

IMPORTE euros

Forma de pago:

Efectivo

E.C. Adeudo en cuenta

Cdigo Cuenta Cliente

Entidad

Sucursal

DC

Nm. de cuenta

VALIDACIN POR LA ENTIDAD COLABORADORA (Este Documento no ser vlido sin la certificacin mecnica, o, en su defecto, firma autorizada)
En cumplimiento de la Ley Orgnica 15/1999, de 13 de diciembre, de Proteccin de Datos de Carcter Personal, le informamos que sus datos personales sern incorporados
a un fichero cuyo titular ser el centro gestor del proceso de seleccin y nombramiento, pudiendo ejercer los derechos de acceso, rectificacin, cancelacin y oposicin en el
centro gestor que figura en la convocatoria.

Espacio reservado para la etiqueta identificativa del

sujeto pasivo, si no dispone de etiquetas, consigne los
datos que se solicitan en las lneas

3. Ejemplar para la Entidad colaboradora.

INSTRUCCIONES PARA EL INTERESADO

INSTRUCCIONES GENERALES
- Escriba utilizando maysculas de tipo imprenta.
- Evite realizar correcciones, enmiendas o tachaduras.
- No escriba en los espacios sombreados o reservados.
- No olvide firmar el impreso.

INSTRUCCIONES PARA CUMPLIMENTAR EL ENCABEZAMIENTO

- En el recuadro correspondiente a Ministerio, consigne el que corresponda al rgano convocante segn figure en la
convocatoria.
- En el recuadro dedicado a Centro Gestor consigne el que figure en la convocatoria.
- En el recuadro donde figura el ao de la convocatoria, seale los dos ltimos dgitos del ao en que la misma se haya
publicado.

INSTRUCCIONES PARTICULARES
- 15. Cuerpo, Escala, Grupo Profesional o Categora. Consigne el texto y, en su caso, el cdigo del Cuerpo, Escala, Grupo
Profesional o Categora que figure en la correspondiente convocatoria.
- 16. Especialidad, rea o asignatura. Consigne, cuando proceda, el texto y el cdigo de la convocatoria.
- 17. Forma de Acceso. Consigne con letra mayscula tomando la que corresponda con arreglo a lo establecido en la
convocatoria.
- 18. Ministerio/Organismo/Entidad convocante. Consigne, cuando proceda, el texto y cdigo que figure en la convocatoria.
- 20. Provincia de examen. Consigne el texto y, en su caso, el cdigo que figure en la convocatoria.
- 21. Grado de discapacidad. Indicar el porcentaje del grado de discapacidad segn al dictamen del rgano competente.
- 22. Los aspirantes que soliciten optar por el cupo de reserva para personas con discapacidad, lo harn constar con

INSTRUCCIONES PARA EL PAGO DE TASAS

- Consigne en el recuadro destinado a IMPORTE el correspondiente a los derechos de examen, ya que es un impreso
autoliquidativo.
- Presente la solicitud en cualquier Banco, Caja de Ahorros o Cooperativa de Crdito, de las que actan como entidades
colaboradoras en la recaudacin tributaria (la prctica totalidad de las mismas).
- Las solicitudes presentadas en el extranjero podrn cursarse a travs de las representaciones diplomticas o consulares
correspondientes. A las mismas se acompaar el comprobante bancario de haber ingresado los derechos de examen en la
cuenta que figure en la correspondiente convocatoria.

El ejemplar para la Administracin de esta solicitud deber entregarse en el lugar sealado en la

convocatoria.