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Desde el laboratorio a la clnica

Interpretacin del lquido

cefalorraqudeo
Rafael Montero Reguera
Servicio de Pediatra. Hospital NISA Pardo de Aravaca. Madrid. Espaa.
rafamonteror@hotmail.com

Puntos clave
El estudio del lquido cefalorraqudeo (LCR) sigue
siendo de gran utilidad en el diagnstico de
enfermedades infecciosas, neurolgicas y oncolgicas.
Su extraccin tambin sirve como medida teraputica
(administracin de medicamentos, disminucin de la
presin intracraneal, etc.).
Varios de los componentes del lquido
cefalorraqudeo son similares a los de la sangre, por
lo que es recomendable comparar los valores obtenidos
con los de una muestra de sangre obtenida de forma
simultnea.

Los valores normales de protenas, glucosa y clulas

van a depender de la edad del paciente.
Existen distintas pruebas de laboratorio para la
identificacin de agentes microbiolgicos, unas de
deteccin rpida (tincin de Gram) tiles para un diagnstico
inicial y otras ms tardas (cultivo, estudios con reaccin en
cadena de la polimerasa) para un diagnstico definitivo.
Combinando los hallazgos del LCR, hemograma y situacin
clnica se pueden diferenciar las meningitis vricas de las
bacterianas y decidir si se precisa tratamiento antibitico o no.
Para ello se sigue utilizando el score de Boyer.

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Desde el laboratorio a la clnica

Interpretacin del lquido cefalorraqudeo
R. Montero Reguera

Introduccin
El lquido cefalorraqudeo (LCR) es una solucin compleja que
se forma principalmente en los plexos coroideos y ventrculos laterales. Las 3 cuartas partes se localizan en el espacio subaracnoideo y el resto en los ventrculos1. En el adulto, el volumen total
es variable, oscilando entre 90 y 150 ml2. En el recin nacido,
oscila entre 10 y 60 ml, pudindose duplicar en nios mayores1,2.
La obtencin del LCR se realiza mediante una sencilla tcnica que se denomina puncin lumbar. Se realiza introduciendo un catter en el espacio subaracnoideo espinal en la
zona lumbar, a nivel de L3-4 o L4-51,3. La puncin lumbar,
aunque no est exenta de riesgos, realizada por manos expertas presenta una incidencia de complicaciones mnima3.
El LCR puede ser extrado con fines diagnsticos y teraputicos
(administrar medicamentos, reducir presin intracraneal), administrar contrastes radioopacos o medir presin intracraneal4,5.
La cantidad de lquido que se extrae va a depender de la
edad del paciente y, sobre todo, del tipo de estudio que se
vaya a realizar1 (tabla 1).

El lquido cefalorraqudeo
normal
El LCR es incoloro e inodoro, transparente, similar al agua
destilada1. Muchos de los constituyentes del LCR son similares a los de la sangre, por lo que es recomendable comparar los valores del LCR con los de una muestra de sangre
obtenida de forma simultnea. Los valores normales del
LCR6 se reflejan en la tabla 2.
Tabla 1. Recogida de lquido cefalorraqudeo para las pruebas
ms frecuentes
Bioqumica general (volumen 0,5-1 ml)
Glucosa, protenas, albmina

La presin normal del LCR en los nios oscila entre 5 y 18

mmHg siendo algo inferior en neonatos7-9. Consideramos
que la presin est elevada cuando de forma mantenida se
encuentra por encima 18 mmHg.
En condiciones normales, la concentracin de protenas en
plasma es 200 veces superior a la del LCR7. El 80% deriva
de la sangre y la albmina es la que se encuentra en mayor
concentracin. Otras protenas que se pueden encontrar en
el LCR son prealbmina, alfa-2-macroglobulina, fibringeno, transferrina y ceruloplasmina7.
La concentracin de glucosa en el LCR es un reflejo de la
concentracin en suero, siendo aproximadamente un 5075% de la concentracin en suero1,6,7. Un descenso en los
niveles de glucosa puede aparecer en meningitis bacterianas,
hemorragia subaracnoidea y procesos neoplsicos.
Los valores normales en el recuento celular del LCR van a depender de la edad del paciente y han sido reflejadas en la tabla 2.

Estudio del lquido

cefalorraqudeo e
interpretacin
Apariencia
El aspecto del LCR tras realizar una puncin lumbar nos
puede dar una idea inicial diagnstica. Un aspecto turbio,
poco transparente, nos indica la presencia de clulas y/o
bacterias, lo que nos hace pensar en un proceso infeccioso
bacteriano.
Un LCR hemorrgico puede ser debido a puncin traumtica
o a una hemorragia subaracnoidea. Para distinguir ambas
situaciones, nos valemos de cmo se modifica el aspecto del
LCR a medida que se realiza la puncin lumbar. Un lquido
hemorrgico que se va aclarando a medida que fluye nos hace
pensar en una puncin traumtica. Si el lquido no se aclara,
habr que pensar en una hemorragia subaracnoidea.

Inmunoqumica (volumen > 2 ml)

Cuantificacin de inmunoglobulinas totales
Perfil electrofortico de protenas
Bandas oligoclonales
Inmunofijacin

Tabla 2. Valores normales en el lquido cefalorraqudeo segn

la edad

Microbiologa (volumen > 2 ml)

Tincin rpida: Gram, tinta china, bacilos acidorresistentes
Aglutinacin ltex: anlisis de bacterias corrientes
Cultivos: bacterias (anaerbico, aerbico), virus, micobacterias,
hongos
Reaccin en cadena de la polimerasa: algunos organismos virales
(virus herpes simple), tuberculosis
VDRL: sfilis
Hematologa (volumen 0,5-1 ml)
Recuentos celulares
Evaluacin leucemia, linfoma

Leucocitos/l

Protenas
(mg/dl)

Glucosa
(mg/dl)

Prematuros

0-23 (PMN > 40%60%)

45-200

30-100

RNT < 7
das

0-20 (PMN > 50%60%)

20-140

35-80

RNT 7-28
das

0-20 (PMN > 20%)

15-100

40-80

RNT > 1
mes

0-6 (PMN 0%)

10-45

40-80

Citopatologa (volumen 2-4 ml)

Evaluacin de clulas malignas

Valores normales de glucosa: 2 tercios de la glucemia obtenida en el mismo

momento.
PMN: polimorfonucleares; RNT: recin nacido a trmino.
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Interpretacin del lquido cefalorraqudeo
R. Montero Reguera

Un LCR xantocrmico (color amarillo-anaranjado) lo encontramos en un paciente con una hemorragia subaracnoidea evolucionada1.

Estudio bioqumico
El estudio bioqumico del LCR, principalmente de la glucosa y protenas, tambin es de gran utilidad en el diagnstico de distintas enfermedades. En la tabla 3 se reflejan las
alteraciones en los valores de glucosa y protenas en el LCR
que aparecen en los procesos infecciosos ms frecuentes6.
Un aumento de la albmina en LCR (Q albmina LCR/
albmina suero > 8 10-3) es indicativo de disfuncin en
la barrera hematoenceflica y, por lo tanto, compatible con
enfermedades como meningitis bacteriana o sndrome de
Guillain-Barr8.
La presencia de hiperproteinorraquia > 550 mg/dl sin pleiocitosis (< 10 mononucleares /mm3) es muy indicativa, aunque no diagnstica, de sndrome de Guillain-Barr10.
La electroforesis de protenas permite la evaluacin de las
protenas que se encuentran en concentraciones elevadas7.
La presencia de bandas oligoclonales es tpica de la esclerosis mltiple; un pico monoclonal se relaciona con gammapata monoclonal.
La elevacin del lactato en LCR se origina en meningitis
bacterianas y es independiente del valor en sangre.
Actualmente, estn en estudio otros marcadores para el
diagnstico de enfermedades, como son la protena-betatraza o la cistatina C, que estaran elevadas en las meningitis
bacterianas11, o la elevacin de adenosina deaminasa (ADA)
en las meningitis por varicela zster12.
Tabla 3. Interpretacin de los hallazgos del lquido
cefalorraqudeo
Leucocitos/l

Estudio citolgico
Al igual que el estudio bioqumico, el estudio citolgico es
otro pilar en el diagnstico. Se valoran leucocitos, hemates y
otras clulas, como pueden ser tumorales en el caso de leucemias y linfomas con extensin al sistema nervioso central. En
la tabla 3 aparecen las alteraciones citolgicas ms frecuentes.
Un problema que puede surgir en la interpretacin del LCR
se produce cuando una puncin lumbar es traumtica. En
estos casos la valoracin directa de la citologa no es correcta
y hay que hacer correccin del nmero de leucocitos obtenidos en el LCR6,13. Esta correccin se hace de 2 maneras,
dependiendo del resultado del hemograma:
Si el recuento de hemates y leucocitos en sangre es normal, se
descuenta un leucocito en LCR por cada 700 hemates en LCR.
Si el recuento es anormal: leuc reales en LCR = leuc LCR
(hemates LCR/hemates sangre).
Combinando los hallazgos del LCR, el hemograma y la
situacin clnica, se pueden diferenciar las meningitis vricas
de las bacterianas y decidir si se precisa tratamiento antibitico o no. Para ello, se sigue utilizando el score de Boyer6
(tabla 4) que, segn la puntuacin que d, se indicar una
observacin clnica con o sin antibiticos.

Tabla 4. Score de Boyer

Puntos

Temperatura

< 39,5 C

> 39,5 C

Petequias

Ausentes

Presentes

Signos
menngeos

Ausentes

Presentes

Protenas LCR
(g/dl)

< 0,9

0,9-1,4

> 1,4

Glucosa LCR
(mg/dl)

> 35

35-20

< 20

< 1.000

1.0004.000

> 4.000

Protenas
(mg/dl)

Glucosa
(mg/dl)

50-30.000 (PMN)

> 100

< 40

Viral

< 500 linfocitos

< 100

Normal

Tuberculosa

25-100 linfocitos

> 100

< 40

PMN LCR, %

< 60

> 60

Hongos

50-500 linfocitos

> 100

Normal
o < 40

Leucocitos en
sangre

< 15000

> 15000

Herptica

0-500 linfocitos
Hasta 500
hemates

60-200

Normal
o < 40

Cayados en
sangre, %

<6

6-14

Absceso
cerebral

100-200 linfocitos/
PMN

> 100

Normal

> 5 puntos: iniciar un antibitico

3-4 puntos: administrar un antibitico segn estado general
< 2 puntos: no iniciar antibitico

> 50 (PMN)

> 100

Normal
o < 40

Bacteriana

Vlvula de
derivacin

Pueden observarse < 500 leucocitos/l en meningitis grave por

neumococo
En meningitis virales inicialmente pueden predominar los PMN
Hasta un 50% de meningitis herpticas tienen hemates en el LCR
LCR: lquido cefalorraqudeo; PMN: polimorfonucleares.

Leucocitos LCR

>15

Excepciones al uso del score:

Si el paciente est clnicamente inestable
< 3 meses
Uso previo de antibiticos
Existen factores de riesgo: vlvula de derivacin, traumatismo
craneal, neurociruga, mielomeningocele, quemados e
inmunodeprimidos
LCR: lquido cefalorraqudeo; PMN: polimorfonucleares.

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Desde el laboratorio a la clnica

Interpretacin del lquido cefalorraqudeo
R. Montero Reguera

Por ltimo, el estudio de la celularidad en el LCR nos puede ayudar al diagnstico de enfermedades neoplsicas, como
tumores del sistema nervioso central o extensin menngea
de leucemias y linfomas.

Bibliografa

Estudio microbiolgico

Importante

Existen distintas pruebas de laboratorio para la identificacin de agentes microbiolgicos, unas de deteccin rpida14
tiles para un diagnstico inicial y otras ms tardas para un
diagnstico definitivo. Sin lugar a dudas, de todas las pruebas que se pueden realizar en el LCR, las microbiolgicas
son las que tienen mayor importancia.
Tincin de Gram: es una tcnica de identificacin rpida
que bien realizada es positiva en el 75-90 % de los casos.
Segn la morfologa y el resultado de la tincin, se puede
identificar al agente etiolgico15. Podemos encontrar cocos
gramnegativos (meningococo), cocos grampositivos (neumococo y estafilococo), bacilos gramnegativos (Haemophilus
influenzae), bacilos grampositivos (Listeria), etc.
Otras tinciones: tinta china para la infeccin por criptococo, tincin de Ziehl-Neelsen para micobacterias.
Cultivo: la muestra de LCR se debe cultivar durante al
menos 72 h a 35 C para obtener un resultado adecuado.
La positividad del cultivo nos da el diagnstico etiolgico
definitivo.
Determinacin de antgenos bacterianos: tcnicas rpidas de
coaglutinacin o aglutinacin de ltex. Estas tcnicas permiten la deteccin de antgenos bacterianos solubles en el
LCR. No son diagnsticas y tienen un alto coste por lo que
es dudosa la relacin coste-beneficio.
Estudios con reaccin en cadena de la polimerasa (PCR):
tiles para infecciones vricas 16 (enterovirus, virus grupo
herpes, arbovirus, etc.), tuberculosis1, etc. Mxima rentabilidad en las infecciones por virus herpes simple. La PCR
cuantitativa en LCR sirve en las infecciones por virus herpes simple como marcador pronstico. La presencia de ms
de 100 cps/mm3 se asocia a mayor gravedad2.
Serologas: estudio de anticuerpos en el LCR como en
la infeccin por Borrelia y VDRL para el diagnstico de
sfilis (pero puede ser negativa hasta en el 50 % de los
casos1).

Conclusiones
A pesar de la creciente disponibilidad de pruebas diagnsticas de imagen, el estudio de los distintos componentes
del LCR sigue siendo de gran utilidad en el diagnstico de
enfermedades neurolgicas. Su utilidad es mxima en procesos infecciosos, pero no por ello deja de ser fundamental
en otras afecciones del sistema nervioso central, procesos
oncolgicos y como medida teraputica.

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Muy importante

n Epidemiologa
n Metanlisis
n Ensayo clnico controlado
1.

Rodrguez-Segade Villamarn S. Lquido cefalorraqudeo. Ed Cont Lab

Clin. 2006;9:49-56.

2. Casado Flores J. Puncin lumbar. En: Urgencias y tratamiento del nio grave. 1.
ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 306-308.
3.
Storch de Gracia Calvo P, De la Torre Esp M, Martn Daz MJ, Garca Ruiz,
G. Se realiza correctamente la puncin lumbar en pediatra? Revisin de las recomendaciones actuales y anlisis de la realidad. An Pediatr (Barc). 2012;77:115-123.
4. Martnez Bermejo A, Garca Garca S. Valoracin neurolgica del paciente crtico.
En: Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3. ed. Madrid:
Ediciones Norma-Capitel; 2002. p. 877-8.
5. Mintegui Raso S, Benito Fernndez J, Snchez Echaniz J, Rubio Fernndez G,
Vzquez Ronco MA. Puncin lumbar en Urgencias de Pediatra: Algo ms que
una tcnica diagnstica. An Esp Pediatr. 1999;50:25-28.
6. Moreno Prez D, Conejo Fernndez E, Cuadros Nez E. Meningitis. En: Gua
de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3. ed.
Madrid; Edit. Drug Farma. S.L.; 2007. p. 477-86.
7.
Gmez-Choco Cuesta M.J, Saiz Hinajeros A. Utilidad diagnstica del estudio bsico del liquido cefalorraqudeo [consulta 9 noviembre 2012]. Disponible
en: http://www.jano.es/jano/ctl_servlet?_f=1350&id=13004050.
8. Martnez de Azagra A, Casado Flores J. Hipertensin intracraneal. En: Urgencias
y tratamiento del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 338-46.
9.
Verd A, Cazorla MR. Puncin lumbar y medicin de la presin del lquido
cefalorraqudeo. An Pediatr Contin. 2004;2:45-50.
10. Balcells Ramrez J. Sndrome de Guillain-Barr. En: Ruza F, editor. Tratado de cuidados intensivos peditricos. 3. ed. Madrid: Ediciones Norma-Capitel; 2002. p. 986-93.
11. Sacristn Enciso B, Lpez Gmez JM, Sande Medel F, Jimnez-Mena Villar F,
Garca Yun P. Protena beta traza y cistatina C en la deteccin de meningitis bacteriana. Rev Lab Clin. 2008;1:3-7.
12. Prez-Rodrguez MT, Varela P, Caizares A, Llinares P. Elevated cerebrospinal
fluid adenosine levels in patients with meningitis caused by varicella-zoster virus.
Enferm Infec Microbiol Clin. 2012;30:273-4.
13. Casado Flores J. Meningismo. Infeccin menngea. En: Urgencias y tratamiento
del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 351-8.
14. Rivera Franco ML, Gonzlez Martnez F. El laboratorio en las enfermedades infecciosas. Obtencin de muestras. En: Gua de tratamiento de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3. ed. Madrid: Edit. Drug Farma; 2007. p. 53-68.
15. Fernndez Roblas F, Soriano F. Diagnstico microbiolgico rpido. En: Urgencias y
tratamiento del nio grave. 1. ed. Madrid: Edit. Ergon, S.A.; 2000. p. 383-9.
16. Gonzlez Martnez F, Navarro Gmez ML. Encefalitis. En: Gua de tratamiento
de las enfermedades infecciosas en urgencias peditricas. 3. ed. Madrid: Edit.
Drug Farma; 2007. p. 497-503.

n
n

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Bibliografa recomendada
Rodrguez-Segade Villamarn S. Lquido cefalorraqudeo. Ed Cont
Lab Clin. 2006;9:49-56.

Este artculo analiza, desde el punto de vista del laboratorio,

las caractersticas del lquido cefalorraqudeo, cmo manejar las
muestras y su almacenamiento, as como las distintas tcnicas
de diagnstico que se pueden realizar. Es un trabajo exhaustivo
con una visin distinta de la habitual mdica.
Storch de Gracia Calvo P, De la Torre Esp M, Martn Daz MJ,
Garca Ruiz, G. Se realiza correctamente la puncin lumbar en
pediatra? Revisin de las recomendaciones actuales y anlisis de
la realidad. An Pediatr (Barc). 2012;77:115-23.

Resulta de especial inters este artculo porque en l se muestra que,

a pesar de ser la puncin lumbar una tcnica que se realiza de forma
rutinaria en pediatra, no siempre se realiza de forma correcta.
Verd A, Cazorla MR. Puncin lumbar y medicin de la presin del
lquido cefalorraqudeo. An Pediatr Contin. 2004;2:45-50.

Artculo fundamental para estudiar cmo realizar de forma

adecuada una puncin lumbar, los fines diagnsticos y
teraputicos de la misma, as como sus complicaciones.
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