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Jaboticabal
2014
Sumrio
Pg
1
20
28
35
43
59
67
72
76
104
114
126
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1. INTRODUO AO ESTUDO DA EPIDEMIOLOGIA
CONCEITOS
Sade:
- Segundo o conceito popular, sade a ausncia de doena.
- Segundo a OMS, sade o estado de completo bem-estar fsico, mental e social e no apenas a
ausncia de doena.
- Sob o ponto de vista ecolgico, sade a perfeita e contnua adaptao de um organismo a seu
ambiente (Spencer, ampliada por Wylie, 1970).
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Diferenas e analogias entre Medicina curativa, Medicina Preventiva e Sade Animal
Medicina curativa
Objetivo
Restaurar a sade
Objeto
Indivduo
Ao
Metodologia
Isolada
Esforo organizado
Apoio legal
Particular
Governamental
Clnica
Epidemiologia
Epidemiologia:
Sob o ponto de vista etimolgico, do grego: epi = sobre; demos = populao; e logos = estudo,
tratado.
Portanto, o estudo daquilo que ocorre em uma populao. Mais precisamente, estudo dos
fenmenos relacionados sade de uma populao.
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Definio de Epidemiologia
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Lilienfeld (1978), citado por Pereira (1995), compilou 23 definies de Epidemiologia
encontradas na literatura anglo-saxnica, referentes ao perodo 1927-1976, e Evans (1979) contou o
nmero de vezes que certas palavras-chaves apareciam nas 23 definies:
Doena - 21 vezes
Populao, comunidade ou grupo - 17 vezes
Distribuio - 9 vezes
Etiologia, causa, fator determinante - 8 vezes
Preveno ou controle - 3 vezes
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De acordo com Payne, o princpio mais importante da Epidemiologia moderna que nenhuma
enfermidade possui uma causa nica. Na etiologia da enfermidade intervm mltiplos fatores.
Portanto, a Epidemiologia baseia-se em:
1) reconhecimento da multiplicidade de fatores na etiologia das enfermidades;
2) identificao desses fatores e estimativa de seus valores relativos.
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Objetivos da Epidemiologia
A Epidemiologia dedica-se a estabelecer relaes entre dois ou mais eventos, um dos quais
sempre um fenmeno relacionado sade e os demais so causas hipotticas existentes no
ambiente.
De acordo com Forattini, os objetivos da Epidemiologia so:
1) Descrio da histria natural das doenas e dos agravos sade.
2) Descoberta das causas das enfermidades e dos meios adequados pra afast-las da populao.
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- Por que aumentou o nmero de casos?
2) Investigao e controle de uma doena cuja causa inicialmente desconhecida
So conhecidas muitas histrias de controle de doenas com base em observaes
epidemiolgicas:
- O controle da pleuropneumonia contagiosa dos bovinos nos EUA.
- Observao de que o vrus da varola bovina protegia contra a varola humana, feita por Edward
Jenner, no sculo 18, antes que os vrus fossem conhecidos.
- A causa do carcinoma do olho em bovinos da raa Hereford desconhecida. Estudos
epidemiolgicos demonstraram que os animais com a plpebra despigmentada so muito mais
susceptveis ao desenvolvimento dessa condio do que os animais com plpebra pigmentada.
Essa informao pode ser usada na seleo de animais menos susceptveis.
3) Obteno de informaes sobre a ecologia e a histria natural da doena.
o estudo da enfermidade dentro do ambiente em que vivem o agente e o hospedeiro. O
ambiente influi na sobrevivncia do agente etiolgico e de seus hospedeiros. A fasciolose
problema srio apenas em reas alagveis, porque o parasita passa parte de seu ciclo no caracol, o
qual requer ambiente mido.
O clima do ecossistema importante porque limita a distribuio geogrfica de agentes
etiolgicos transmitidos por artrpodes, uma vez que limita a distribuio dos artrpodes.
4) Planejamento e monitoramento de programas de controle de doenas.
Para o estabelecimento de programas de controle ou erradicao, deve-se:
- conhecer a ocorrncia da enfermidade (quantidade);
- conhecer os fatores associados com essa ocorrncia;
- conhecer os recursos necessrios para controlar a doena;
- conhecer os custos e benefcios envolvidos.
As tcnicas epidemiolgicas empregadas incluem coleta rotineira de dados sobre a doena na
populao. Destina-se a informar se a ocorrncia da doena est sendo afetada por novos fatores.
5) Avaliao dos efeitos econmicos de uma doena e anlise dos custos e benefcios econmicos
de programas de controle alternativos.
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2) Investigar os fatores determinantes da situao de sade
Trata-se do estudo cientfico das determinantes do aparecimento e manuteno dos danos
sade, na populao.
3) Avaliar o impacto das aes para alterar a situao de sade
Envolve questes relacionadas determinao da utilidade e segurana das aes isoladas, dos
programas e dos servios de sade.
Metodologia epidemiolgica
1) Epidemiologia descritiva
Ocupa-se de observar a distribuio e a progresso da enfermidade na populao. Por meio da
observao, procura-se obter toda a sorte de informaes relacionadas com a natureza e a
magnitude do problema, procurando caracterizar todas as variveis que concorram para sua
ocorrncia, como, por exemplo, extenso, espcies envolvidas, sexo, idade, estado fsico, condies
ambientais etc.
Os estudos descritivos informam sobre a frequncia e a distribuio de um evento. Como o
prprio nome indica, tm o objetivo de descrever os dados colhidos na populao.
Geralmente a primeira parte de uma investigao epidemiolgica, na qual so feitos o
registro e a observao da doena e de possveis fatores causais.
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2) Epidemiologia analtica
Consiste na anlise das observaes feitas anteriormente.
3) Epidemiologia experimental
Nesse tipo de estudo, tambm chamado estudo de interveno, so realizados experimentos
controlados.
4) Epidemiologia terica
De acordo com Thrusfield, seria a representao da doena usando modelos matemticos que
tentam simular padres naturais de ocorrncia da doena.
3) Soluo do problema
o combate ao problema, dentro do contexto de bem-estar da comunidade.
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Cincias Biolgicas
A Epidemiologia apoia-se em conhecimentos biolgicos tais como Clnica, Patologia,
Microbiologia, Parasitologia e Imunologia. Essas e outras disciplinas afins contribuem para que
seja possvel descrever as doenas, classific-las mais adequadamente e, assim, atingir maior grau
de preciso na determinao da frequncia com que esto ocorrendo na populao.
Cincias Sociais
As Cincias Sociais conferem uma dimenso mais ampla Epidemiologia. Os fatores que
produzem a doena so biolgicos e ambientais, com significados sociais complexos. A sociedade,
da forma como est organizada, embora oferea proteo aos indivduos, tambm determina muitos
dos riscos de adoecer, bem como o maior ou menor acesso das pessoas s tcnicas de preveno das
doenas e de promoo e recuperao da sade. A busca de melhor conhecimento da interao do
social com o biolgico, na produo da doena, passou a ser fundamental na Epidemiologia atual.
Estatstica
A estatstica a cincia e arte de coletar, resumir e analisar dados sujeitos a variaes. Tem
papel fundamental na Epidemiologia, pois fornece o instrumental a ser levado em conta na
investigao de questes complexas, como a aleatoriedade dos eventos e o controle de variveis que
dificultam a interpretao dos resultados.
HISTRIA DA EPIDEMIOLOGIA
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Os termos epidmico e endmico derivaram das palavras gregas epidemeion e endemeion,
que Hipcrates utilizou para incorporar uma perspectiva comunitria compreenso das
enfermidades.
Ele
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difcil precisar quando a palavra Epidemiologia foi utilizada pela primeira vez.
Angelerio, um mdico espanhol, no final do sculo XVI, escreveu um estudo sobre a peste
intitulado Epidemiologia. Depois disso, o termo encontrado em literatura do incio do sculo
XIX. Em 1802, essa palavra foi empregada no ttulo de um livro escrito por um mdico espanhol,
Villalba. Nessa obra, intitulada Epidemiologia espanhola, so compiladas as epidemias e os
surtos de enfermidades registradas na Espanha desde o sculo V AC at 1801. Alm da peste, a
enfermidade mais descrita pelos estudiosos da poca, epidemias por outras enfermidades, como a
malria, tambm foram abordadas por esse autor. H registro tambm de uma Sociedade de
Epidemiologia, fundada em Londres, em 1850.
Outra questo relacionada com a Epidemiologia a etiologia das enfermidades, discusso que
perdurou at o sculo XIX e que influenciou o desenvolvimento histrico desta cincia. O homem
primitivo atribua a ocorrncia de doenas a poderes sobrenaturais. Sob essa tica, a enfermidade
poderia ser provocada por bruxas, entidades sobre-humanas ou pelos espritos dos mortos. As
doenas tambm j foram consideradas resultado do descontentamento divino, ou seja, a doena
seria uma punio, o que, alis, encontra-se de forma explcita na Bblia:
- "No suceda que a clera do Senhor teu Deus, inflamando-se contra ti, venha a exterminar-te da
face da terra" (Deuteronmio, Cap. 6, vers. 15).
- "O Senhor far com que a peste te contagie, at exterminar-te da terra em que entrares para possula." (Deuteronmio, Cap. 28, vers. 21)
- "O Senhor ir ferir-te de tsica, de febre, de inflamaes, de queimaduras e desidratao,
carbnculo e amarelo, flagelos que te perseguiro at pereceres". (Deuteronmio, Cap. 28, vers.
22)
Essa crena predomina no Velho Testamento - por exemplo: as pestes dos animais no Egito
(xodo, Cap. 9) - e tambm evidente em escritos Persas e Astecas, e perdurou por muito tempo
(muitos ainda acreditam nisso). Em 1865, a Rainha Vitria, reconhecendo que a epidemia de peste
bovina era resultado da ira celeste, ordenou a adoo de preces em todas as igrejas da Inglaterra,
enquanto durasse a epidemia.
Houve tambm a teoria metafsica, que considerava que a lua, as estrelas e os planetas
poderiam afetar a sade. Esses conceitos so precursores da hoje chamada astrologia.
No sculo 6 AC, iniciou-se uma importante revoluo cultural na Grcia, baseada em uma
abordagem racional, sem considerar influncias sobrenaturais ou metafsicas. Os gregos pensavam
que a doena era um distrbio de quatro humores do corpo, os quais eram associados com quatro
propriedades (calor, umidade, secura e frio) e com quatro elementos (ar, terra, gua e fogo).
Considerava-se que as doenas eram causadas por foras externas, incluindo alteraes climticas e
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geolgicas, que afetavam a populao. Acreditava-se que surtos de doenas eram resultado de ar
nocivo, o miasma - a palavra malria significa ar ruim.
No sculo XIX, o debate terico girava em torno de saber se as enfermidades eram causadas
pelo contgio ou pelo miasma. At 1874, era mais aceita a teoria do miasma. A questo miasma
versus contgio era tambm uma questo poltica. Os defensores da hiptese do contgio eram os
conservadores, enquanto os liberais e os radicais atribuam as enfermidades pobreza e a outras
condies sociais. A popularidade da teoria dos miasmas prevaleceu na Europa at que a teoria
microbiana das doenas infecciosas tivesse suporte adequado.
A noo de que doenas podem ser transmitidas de um ser vivo a outro tem sua origem na
antiguidade, e vrios exemplos histricos mostram que a ideia da contagiosidade das doenas era
admitida por muitos, mesmo antes do conhecimento da existncia dos microrganismos. Aristteles,
no ano 322 AC, afirmou que o co mordido por um co raivoso tambm ficava raivoso. Os
romanos acreditavam que doenas podiam ser disseminadas por meio de "sementes" no ar, que
penetravam atravs do nariz e da boca. Frascatorius, no incio do sculo 16, afirmou que doenas
eram "transmitidas por partculas minsculas e invisveis". Lancisi, mdico do papa Clemente XI,
livrou Roma da peste bovina adotando medidas de sacrifcio dos rebanhos infectados para evitar
que a doena atingisse animais sos. A guerra biolgica conduzida pelos colonizadores americanos,
que forneciam aos ndios cobertores que haviam pertencido a vtimas da varola, significa que eles
sabiam que a doena era contagiosa.
O fato de que em 1854, pelo menos 20 anos antes do incio da era microbiana, John Snow
utilizara a hiptese do contgio para explicar a ocorrncia da clera uma faanha notvel e uma
demonstrao fascinante de que a Epidemiologia comprovou a existncia dos microrganismos antes
do desenvolvimento da Microbiologia.
Embora o conceito de agentes infecciosos vivos tenha sido introduzido no sculo 17, os
grandes avanos na identificao dos microrganismos como agentes causais de doenas infecciosas
ocorreram no sculo 19. A partir de ento, passa a predominar a teoria microbiana, com a ideia de
que os microrganismos eram, por si, os causadores das enfermidades.
Com a consolidao da teoria microbiana, as enfermidades infecciosas passam a ser o foco
principal dos estudos.
O primeiro grande avano no estudo das doenas no infecciosas ocorreu a partir de 1912,
quando Casimir Funk desenvolveu a teoria de enfermidades causadas por deficincias nutricionais.
Outro avano no estudo de doenas no infecciosas se d com a demonstrao da relao entre o
cncer de pulmo e o hbito de fumar, o que ocorreu a partir da dcada de 40 do sculo XX.
Se, por um lado, a teoria dos agentes causadores das doenas trouxe valiosa contribuio aos
procedimentos da profilaxia especfica, por outro lado trouxe o conceito de causa nica, fazendo
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que os demais determinantes relativos ao hospedeiro e ao ambiente fossem, muitas vezes,
esquecidos, diante do entusiasmo suscitado pelo isolamento de agentes vivos especficos das
doenas. Era comum acreditar que, uma vez identificados os agentes e seus meios de transmisso,
os problemas da preveno das correspondentes doenas estariam resolvidos. Nesse perodo de
euforia pelo conceito de causa nica, Max Von Pettenkofer, de Munique, postulou o ideia de que,
na origem e disseminao das doenas infecciosas, intervinham diversos fatores, entre os quais
assinalava maior importncia para a populao de susceptveis.
O aprofundamento dos conhecimentos sobre a transmisso das doenas fez a teoria centrada
nos germes ceder espao para a participao tambm de fatores ligados ao hospedeiro e ao
ambiente, alm daqueles fatores relacionados ao agente etiolgico, dando origem explicao para
a ocorrncia das doenas baseada na multicausalidade. A sade passa a ser compreendida como
uma resposta adaptativa do hospedeiro ao meio em que vive, e a doena, como um desequilbrio
dessa adaptao, resultante de complexa interao de mltiplos fatores. A Epidemiologia, por sua
preocupao com o estudo das doenas em relao a fatores ambientais, , ento, considerada como
Ecologia Mdica.
At por volta de 1960, a Epidemiologia esteve associada principalmente Microbiologia. A
partir de 1960, sua abrangncia foi ampliada, com o objetivo de investigar o papel dos mltiplos
fatores na ocorrncia da enfermidade, alm do papel exercido pelo agente etiolgico.
Modernamente a Epidemiologia ocupa-se do estudo da mais diversa gama de fatores que possam
afetar a sade de uma populao, sejam esses fatores infecciosos ou no.
Alm disso, a
Epidemiologia moderna aceita que fatores mltiplos contribuem para a ocorrncia de enfermidades,
como, por exemplo, os fatores sociais.
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conseguiu incriminar o consumo de gua contaminada como responsvel pelos episdios da doena,
e traar os princpios de preveno e controle de novos surtos, vlidos ainda hoje, mas fixados em
uma poca muito anterior ao isolamento do respectivo agente etiolgico, o que s aconteceu em
1883. O trabalho de Snow considerado um clssico da Epidemiologia de campo.
A expresso Epidemiologia de campo significa a coleta planejada de dados em uma
comunidade. Na tentativa de elucidar a etiologia das epidemias de clera, Snow visitou numerosas
residncias para um minucioso estudo dos pacientes e do ambiente onde viviam.
A obra de Snow apreciada como exemplo de experimento natural: conjunto de
circunstncias que ocorrem naturalmente e em que os indivduos esto sujeitos a diferentes graus de
exposio a um determinado fator, simulando, assim, uma verdadeira experincia planejada com
aquela finalidade. Naquela poca, duas companhias forneciam populao de Londres gua do rio
Tmisa, retirada de locais prximos entre si e muito poludos. Em determinado momento, uma das
companhias mudou o ponto de captao de gua para um local mais a montante do rio, antes de sua
penetrao na cidade e, portanto, antes de receber guas de esgoto. Snow imaginou que, se a
ingesto de gua contaminada fosse fator determinante na distribuio da doena, a incidncia de
clera deveria ser diferente entre as pessoas que se abasteciam de uma ou de outra fornecedora de
gua.
Para comprovar sua hiptese, procurou saber a fonte de suprimento de gua de cada
domiclio onde era registrado caso fatal de clera. Como o dado no existisse na forma por ele
desejada, passou, juntamente com um assistente, a anotar os bitos causados pela doena e a visitar
os domiclios, para certificar-se da provenincia da gua. Os resultados mostraram que a incidncia
da enfermidade entre as pessoas que recebiam gua da companhia cujo ponto de captao ficava rio
acima era bem menor que entre aquelas que recebiam a gua captada rio abaixo. Isso foi tomado
como forte evidncia para sustentar a teoria da transmisso hdrica, mormente quando no havia
outras diferenas, de cunho social, geogrfico ou demogrfico, que pudessem explicar variaes de
mortalidade entre os clientes das duas companhias.
Alm dessas observaes, Snow realizou o que pode ser chamado de um estudo experimental,
de modo a obter mais uma evidncia de transmisso da clera pela gua. Ele interrompeu o
fornecimento de gua contaminada de determinado bairro, fornecendo gua limpa, o que acarretou
diminuio na incidncia, enquanto em outras reas a incidncia da enfermidade continuava a
mesma.
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examinavam as mulheres logo aps realizarem dissecaes de cadveres na sala de autpsia. Na
outra clnica, onde a taxa de mortalidade era mais baixa (3,4% no mesmo perodo), isso no ocorria.
Semmelweis suspeitou que os estudantes, ao exame, contaminavam as mos e transmitiam s
mulheres algum material infeccioso.
institudas nas maternidades no ano de 1847, a taxa de mortalidade por infeco materna, em ambas
as clnicas, diminuiu para 1,3% no ano de 1848. As concluses de Semmelweis no foram aceitas
por seus colegas de trabalho.
Um estudo experimental dirigido preveno do escorbuto foi conduzido pelo mdico ingls
James Lind (1716-1794).
resultados permitiram comprovar que a doena podia ser prevenida com a ingesto de frutas frescas
(limes).
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por uma nova fase da pesquisa, na qual buscou confirmar a hiptese nutricional por meio de estudos
experimentais. Em investigaes bem controladas, feitas em orfanatos e prises, mostrou que a
pelagra podia ser evitada pela adequao das dietas e que as restries alimentares podiam induzir o
aparecimento da doena. Em geral, tratava-se de investigaes nas quais metade das pessoas recebia
dieta com alimentos frescos, vegetais e animais, e a outra metade permanecia com a alimentao
habitual. Aqueles que tinham a dieta modificada curavam-se da pelagra, mas voltavam a ter a
doena quando a dieta retornava ao seu habitual. Essas investigaes foram conduzidas de maneira
a intervir em apenas um fator, a dieta, fazendo-a variar, deixando os demais fatores constantes e
iguais entre os grupos contrastados. Goldberger estava to confiante na sua teoria sobre a etiologia
da doena que inoculou material de leses de pelagra em voluntrios, inclusive nele prprio, sem
obter a reproduo da doena, evidenciando a natureza no infecciosa da afeco.
Antes disso, Casal, um mdico que trabalhava no norte da Espanha, durante a primeira metade
do sculo XVIII, investigou essa enfermidade e concluiu que ela devia ser atribuda ao regime
alimentar, uma vez que a maioria das pessoas afetadas pertencia s camadas mais pobres da
populao. Quando examinou a alimentao das pessoas afetadas, observou que elas no comiam
carne nem ovos, alimentando-se principalmente base de milho, o produto mais barato disponvel.
Esses estudos epidemiolgicos sobre nutrio indicaram solues para as afeces carenciais,
apropriadas ainda hoje, mas formuladas muito antes da identificao das respectivas vitaminas, o
que somente ocorreu a partir de 1920.
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descritiva), ficou claro que animais comprados ou importados eram quase sempre a fonte de
infeco mais lgica.
Experimentos foram tambm conduzidos para demonstrar conclusivamente que a doena era
contagiosa e no surgia espontaneamente.
Observou-se que a doena se disseminava mais rapidamente e tendia a ser mais grave durante
o vero que durante o inverno. Essa caracterstica pode ter sido til na erradicao. A doena era
mais difcil de ser controlada em climas quentes, como na Austrlia, que apenas muito mais tarde
viria a tornar-se livre.
Tentativas iniciais e no coordenadas de controle, adotadas por veterinrios e fazendeiros
individualmente, no conseguiram reduzir a disseminao da doena, que em 1886 tinha se
espalhado para vrios estados americanos. Em consequncia, a exportao de carne e derivados
para a Inglaterra foi suspensa, embargo esse que durou quase 35 anos.
Em 1856, havia sido formado o Bureau da Indstria Animal, dirigido por Daniel Elmer
Salmon, e em 1887 o Congresso liberou fundos suficientes para iniciar um programa de erradicao
de larga escala. As atividades desse programa consistiam em:
- descoberta dos casos;
- abate dos doentes e/ou rebanhos;
- desinfeco;
- destino adequado ao esterco;
- quarentena do gado que entrava no pas ou se movimentava dentro do continente.
Com essas medidas, a enfermidade foi erradicada em 1892, pelo menos 6 anos antes de
Nocard, veterinrio francs, cultivar e identificar o micoplasma, agente etiolgico da enfermidade.
Esse foi o primeiro triunfo da Medicina Veterinria organizada nos EUA e foi mais uma
indicao de que possvel o controle das doenas sem uma completa compreenso de sua etiologia
e sua patogenia, desde que uma parte suficiente de sua histria natural seja conhecida.
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2. PROCESSO EPIDMICO
Uma enfermidade no pode ser separada do ecossistema em que interagem os elementos que
concorrem para sua ocorrncia. Esses elementos podem ser agrupados em trs categorias:
- Agente etiolgico
- Hospedeiro
- Ambiente
Esses elementos, que constituem a chamada trade epidemiolgica, podem coexistir em
determinado ecossistema, sem que ocorra a enfermidade. Entretanto, qualquer desequilbrio no
estado de algum deles pode desencadear uma srie de eventos que podem resultar em doena, como
explica a figura abaixo. A essa sucesso de eventos, necessria para que a enfermidade ocorra,
denomina-se processo epidmico, e ao estudo das relaes entre o agente etiolgico e os demais
componentes do ecossistema denomina-se histria natural da doena.
Representao esquemtica das fases da histria natural das doenas (Crtes, 1993- adaptada de
Leavel & Clark, 1976).
Para o desencadeamento desse processo, necessria uma associao entre fatores do agente,
do hospedeiro e do ambiente, ou seja, qualquer modificao em algum dos elementos do
ecossistema resulta em adaptaes dos outros elementos, as quais podem estar relacionadas com o
desenvolvimento das enfermidades.
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1- Agente etiolgico
Os agentes etiolgicos das enfermidades podem ser diferenciados em trs tipos:
- Fsicos: traumatismos, queimaduras etc.
- Qumicos: envenenamentos, intoxicaes etc.
- Biolgicos: infeces, infestaes etc.
1.1- Morfologia
Diversos aspectos da morfologia do agente etiolgico so importantes, como, por exemplo, o
tamanho, que vai influir na penetrao do agente, no meio de transmisso etc.
1.3- Patogenicidade
a capacidade do agente de produzir leses especficas no organismo do hospedeiro. A
patogenicidade identificada pela frequncia da manifestao clnica da doena na populao.
Agentes dotados de elevada patogenicidade, como o vrus da peste suna, determinam elevada
proporo de casos clnicos da doena.
1.4- Virulncia
o grau de severidade da reao patolgica que o agente etiolgico provoca no hospedeiro. A
virulncia independe da infectividade e pode variar tanto de um hospedeiro para outro como entre
estirpes de um mesmo agente.
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1.5- Imunogenicidade
a capacidade do agente de induzir uma resposta imune especfica por parte do hospedeiro.
Essa resposta imune resulta na formao de anticorpos circulantes, anticorpos locais e imunidade
celular.
Determinados agentes so capazes de induzir no hospedeiro uma resposta imunitria intensa e
duradoura, enquanto outros determinam uma imunidade de curta durao.
1.6- Variabilidade
a capacidade que tem o agente etiolgico de adaptar-se s condies do hospedeiro e do
ambiente.
A variao antignica um exemplo do mecanismo seletivo de adaptao do agente a uma
situao adversa, alterando suas caractersticas antignicas para evitar os mecanismos de defesa do
hospedeiro. Um exemplo o vrus da febre aftosa, que apresenta uma grande capacidade de
desenvolver variantes imunes.
Outro mecanismo relacionado com a variabilidade do agente o desenvolvimento de
resistncia a agentes microbianos.
1.8- Persistncia
Reflete a capacidade de um agente de permanecer em uma populao de hospedeiros por
tempo prolongado, ou indefinidamente. Trata-se, pois, de uma caracterstica estreitamente associada
s demais propriedades do agente.
Agentes que necessitam de parasitismo obrigatrio, acometem uma nica espcie hospedeira,
so dotados de elevada capacidade letal, conferem slida imunidade, apresentam curto perodo de
transmissibilidade e baixa resistncia s condies ambientais teriam uma limitada ou quase nula
condio de manuteno na natureza.
2- Caractersticas do hospedeiro
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Entende-se por hospedeiro todo indivduo capaz de abrigar em seu organismo um agente causal
de doena com o qual pode estabelecer relaes variadas.
Diversas caractersticas do hospedeiro influem sobre sua susceptibilidade s enfermidades.
Essas caractersticas podem ser divididas em prprias e variveis.
2.1.1- Espcie
Determinadas enfermidades atingem somente determinadas espcies animais.
Ex: AIE equinos, peste suna sunos.
2.1.2- Raa
Pode existir diferena de susceptibilidade a determinada doena entre as raas.
Ex: os bovinos da raa Hereford so mais susceptveis cerotoconjuntivite.
2.1.3- Sexo
A diferena de susceptibilidade pode ser devida a caracteres anatmicos ou fisiolgicos, ou
diferena de manejo e de utilizao.
Ex: tricomonose
2.1.4- Idade
A idade influi sobre a susceptibilidade do hospedeiro maioria das enfermidades.
Essa
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2.2.2- Utilizao
Est ligada a caractersticas do ambiente e age diretamente sobre o estado fisiolgico do
hospedeiro.
2.2.3- Densidade
Est ligada ao manejo. Determina, em grande parte, o risco de contgio.
3- Caractersticas do ambiente
3.1.1- Clima
As condies climticas podem influir de diversas maneiras sobre o agente e sobre o
hospedeiro.
A temperatura ambiente exerce efeito direto sobre os agentes. Temperaturas elevadas
destroem rapidamente a maioria dos vrus. Contrariamente, podem favorecer a multiplicao de
bactrias, desde que elas encontrem os elementos nutritivos de que necessitam, e podem tambm
favorecer a multiplicao de insetos.
Tambm a umidade relativa do ar pode ser prejudicial aos vrus e pode ser favorvel ao
desenvolvimento de outros agentes (fungos, parasitas, bactrias, insetos etc.) e vetores.
importante para o ciclo fora do hospedeiro.
As variaes bruscas de temperatura e umidade geralmente so prejudiciais sobrevivncia
dos agentes etiolgicos.
Os raios solares so prejudiciais aos agentes infecciosos, tanto por efeito direto, pela ao do
calor, como por efeito indireto, provocando mutaes letais (raios ultravioleta).
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As chuvas e as secas atuam diretamente sobre os hospedeiros, determinando alteraes na
densidade populacional, migraes etc. Tambm atuam indiretamente, afetando os componentes
biolgicos do ambiente e, portanto, as condies para a nutrio.
Ventos atuam principalmente sobre a difuso dos agentes.
3.1.2- Hidrografia
A distribuio e o curso dos rios tambm exercem grande influncia sobre a ocorrncia das
enfermidades. Determinam a disponibilidade de gua para bebida e irrigao do terreno e podem
servir para a transmisso de agentes etiolgicos.
Os cursos de gua tambm so importantes como locais de concentrao de animais e agentes
favorecedores de migraes, determinadas por inundaes.
Dependendo do grau de correnteza, podem ser favorveis multiplicao de agentes
etiolgicos e vetores.
3.1.3- Topografia
As serras ou montanhas servem de barreira natural contra a difuso de agentes etiolgicos.
A altitude tambm pode atuar como fator limitante para a sobrevivncia e multiplicao de
artrpodes transmissores de enfermidades.
3.1.4- Solo
As caractersticas do solo so importantes para a determinao dos componentes biolgicos do
ambiente. O solo representa o suporte fsico de todo o sistema de interaes nele estabelecida, bem
como os nutrientes essenciais ao componente biolgico.
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3.3- Caractersticas socioeconmicas
Os componentes socioeconmicos do ambiente referem-se a todas as influncias que o ser
humano exerce sobre o agente, o hospedeiro, o ambiente e, portanto, sobre a ocorrncia da
enfermidade.
3.3.5- Manejo
O manejo est intimamente relacionado aos hbitos e costumes dos animais e dos criadores,
sendo, em grande parte, responsvel por fatores que condicionam o aparecimento de doenas,
como, por exemplo, a densidade populacional.
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3.3.6- Higiene ambiental
Est intimamente ligada conscincia sanitria e pode ser um fator fundamental para a
presena de agentes e vetores.
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3. ESTIMATIVAS DE POPULAES
1- Mtodo natural
Consiste em somar cifra do ltimo censo o aumento determinado por nascimentos e
imigrao e subtrair a diminuio ocasionada por bitos e emigrao.
Somente aplicvel em reas onde os registros de nascimentos e bitos sejam confiveis e
tambm se disponha de dados fidedignos sobre movimentos migratrios. Seu uso limitado nos
pases subdesenvolvidos, pela impreciso dos dados sobre nascimentos, mortes e fluxo migratrio.
2- Mtodo aritmtico
Admite que aumente o mesmo nmero de indivduos a cada ano. Portanto, o crescimento
seria constante.
A frmula utilizada a seguinte:
=
29
Px = Populao a ser estimada
P1 = Populao quando do primeiro censo
P2 = Populao quando do segundo censo
N = Tempo exato transcorrido entre os dois censos. Geralmente expresso em anos.
n = Tempo exato entre a data do primeiro censo e a data para a qual se faz a estimativa
1985
= 6.000.000 +
8.000.000 6.000.000
5
10
1995
= 6.000.000 +
8.000.000 6.000.000
5
10
2005
= 6.000.000 +
8.000.000 6.000.000
15
10
30
3- Mtodo geomtrico I
Toma como pressuposto bsico que a populao cresce a uma razo constante por ano.
A frmula utilizada :
=
1985
=
6.000.000 +
5
10
8.000.000
6.000.000
6.000.000 +
5
10
8.000.000
6.000.000
6.000.000 +
15
10
8.000.000
6.000.000
31
log Px = 6,7782 + 1,5 . log 1,3333
log Px = 6,7782 + 1,5 . 0,1249
log Px = 6,7782 + 0,1873
log Px = 6,9655
Px = antilog 6,9655
Px = 10 6,9655
Px = 9.236.342
4- Mtodo geomtrico II
equivalente ao mtodo geomtrico, com a vantagem de no utilizar logaritmo.
d- Multiplicando-se essa taxa pela populao de determinado ano, obtm-se o nmero de indivduos
que aumenta no ano seguinte e, portanto, somando-se esse aumento populao de determinado
ano obtm-se a populao do ano seguinte.
Exemplo:
=
=
+
2
8.000.000 6.000.000
= 200.000
10
8.000.000 + 6.000.000
= 7.000.000
2
200.000
= 0,0286
7.000.000
2,86%
32
2005:
2000 = 8.000.000
2001 = 8.000.000 + (8.000.000 x 0,0286 = 228.800) = 8.228.800
ou 8.000.000 x 1,0286 = 8.228.800
2002 = 8.228.800 x 1,0286 = 8.464.144
2003 = 8.464.144 x 1,0286 = 8.706.219
2004 = 8.706.219 x 1,0286 = 8.955.217
2005 = 8.955.217 x 1,0286 = 9.211.336
1995:
1990 = 6.000.000
1991 = 6.000.000 x 1,0286 = 6.171.600
1992 = 6.171.800 x 1,0286 = 6.348.108
1993 = 6.348.108 x 1,0286 = 6.529.664
1994 = 6.529.664 x 1,0286 = 6.716.412
1995 = 6.716.412 x 1,0286 = 6.908.501
1985:
1990 = 6.000.000
1989 = 6.000.000 / 1,0286 = 5.833.171
1988 = 5.833.171 / 1,0286 = 5.670.981
1987 = 5.670.981 / 1,0286 = 5.513.300
1986 = 5.513.300 / 1,0286 = 5.360.004
1985 = 5.360.004 / 1,0286 = 5.210.970
1+
Exemplo:
2005:
Px = 6.000.000 (1 + 0,0286)15
Px = 6.000.000 x 1,028615
Px = 6.000.000 x 1,5265 = 9.159.000
33
1995:
Px = 6.000.000 (1 + 0,0286)5
Px = 6.000.000 x 1,02865
Px = 6.000.000 x 1,1514 = 6.908.400
1985:
Px = 6.000.000 (1 + 0,0286)-5
Px = 6.000.000 x 1,0286-5
= 6.000.000
1
6.000.000
=
1,1514
1,1514
Px = 5.211.047
Mtodo
1985
1995
2005
Aritmtico
5.000.000
7.000.000
9.000.000
Geomtrico
5.197.566
6.927.874
9.236.342
Geom. Mod. I
5.210.970
6.908.501
9.211.236
Geom. Mod. II
5.211.047
6.908.400
9.159.000
Cada um dos mtodos pode apresentar vantagens e desvantagens, e sua utilizao depende das
circunstncias.
Comparando-se graficamente os resultados obtidos, verifica-se que pelo mtodo aritmtico o
crescimento populacional linear, enquanto no mtodo geomtrico o crescimento curvilneo,
como se pode ver na figura abaixo.
34
Populao estimada pelos mtodos aritmtico e geomtrico (Maletta & Brando, 1981).
35
4. CADEIA EPIDEMIOLGICA
36
1.1- Doente
a fonte de infeco mais comum. o indivduo que apresenta os sintomas da enfermidade,
sintomas esses devidos ao agente etiolgico que albergam. De acordo com a manifestao desses
sintomas, os doentes podem ser classificados em:
- Doente tpico
- Doente atpico
- Doente em fase prodrmica
1.2- Portador
o hospedeiro que mantm em seu organismo um agente etiolgico, sem apresentar sintoma
devido a esse agente.
Existem trs tipos de portadores:
- Portador so
- Portador em incubao
- Portador convalescente
37
1.2.1- Portador so
aquele que no apresenta os sintomas da enfermidade em nenhum momento do processo
infeccioso, devido a resistncia natural ou imunidade adquirida.
O portador so apresenta grande importncia do ponto de vista epidemiolgico, pois, alm de
dificultar o diagnstico, circula livremente entre a populao.
Ex.: macho bovino com tricomonose.
1.3- Reservatrio
um hospedeiro vertebrado, de espcie diferente da considerada, no qual o agente etiolgico
se instala, multiplica-se e eliminado para o ambiente.
Como exemplos, podem ser citados o tatu em relao ao Trypanosoma cruzi, a capivara em
relao ao T. equinum e os sunos em relao ao vrus da doena de Aujeszky.
2- Via de eliminao
a via por meio da qual o agente etiolgico tem acesso ao meio exterior, ou seja, eliminado
de uma fonte de infeco.
Embora o agente etiolgico possa ser eliminado por diversas vias, normalmente uma mais
importante, tendo maior significado no estudo epidemiolgico.
O conhecimento da via de eliminao do agente etiolgico de fundamental importncia, pois
est associada ao mecanismo de transmisso da enfermidade.
As vias de eliminao esto na dependncia do local de multiplicao do agente etiolgico.
Um agente que produz leses entricas ter como via de eliminao mais importante as fezes. Uma
enfermidade que produza leses no trato respiratrio ter como principal via de eliminao as
secrees oronasais.
38
Os fatos epidemiolgicos seguem uma concatenao lgica. Assim sendo, a eliminao fecal
somente ser epidemiologicamente importante quando se tratar de agente capaz de sobreviver por
tempo suficientemente longo s condies adversas do meio exterior. Por outro lado, agentes
frgeis, como certas riqutsias ou vrus, s tm probabilidade de se propagar quando retirados
diretamente com o sangue e preservados no organismo do artrpode transmissor.
Dentre as vias de eliminao podemos citar:
2.2- Excrees
Fezes - salmonelose, eimeriose, verminoses, poliomielite, amebiose, esquistossomose
Urina - leptospirose, estefanurose, Dioctophyme renale
2.3- Leite
Ex.: mamite, tuberculose, brucelose.
2.4- Sangue
Ex: Anemia infecciosa equina, babesiose, anaplasmose, malria, doena de Chagas, febre
amarela.
2.6- Placenta
Ex.: brucelose, sfilis
39
2.9- Smen
Ex.: brucelose suna
3- Meio de transmisso
o conjunto de veculos, animados ou inanimados, por meio dos quais se d a transmisso de
um agente desde uma fonte de infeco at um hospedeiro susceptvel.
O meio exterior geralmente desfavorvel aos agentes etiolgicos. Por outro lado, h casos
em que a permanncia no meio exterior necessria para que se complete o ciclo vital, como, por
exemplo, nas verminoses. Portanto, o fator tempo exigido pelo meio de transmisso fundamental.
Os meios que demandam longa exposio ao meio exterior no servem para agentes que no
sobrevivem por esse tempo.
A transmisso pode se dar por contato direto ou por contato indireto.
3.2.1- Ar
Pode ser importante no caso de agentes expelidos com as secrees nasofarngeas.
3.2.1.1- Aerossis
Os aerossis resultam da nebulizao de secrees oronasais, em decorrncia da emisso
explosiva do ar. H dois tipos de aerossis: gotculas de Flgge - possuem um dimetro superior a
0,1 mm; e ncleos infecciosos ou ncleos goticulares de Wells - possuem um dimetro de 0,01 a
0,001 mm.
40
3.2.1.2- Poeira
Agentes com relativa resistncia ao ambiente resistem dessecao e so ressuspensos no ar
atmosfrico devido a movimentao, no caso de vento, varredura etc.
3.2.3- Solo
Adquire particular importncia quando nele o agente infectante realiza parte do ciclo
evolutivo. o caso das verminoses.
Pode ainda atuar na transmisso de diversas doenas, tais como ttano, carbnculo
sintomtico, carbnculo hemtico etc.
3.2.5- Vetor
um organismo vivo, invertebrado, geralmente um artrpode hematfago, e que veicula o
agente etiolgico. Fornece ao agente condies para sua multiplicao ou para sua proteo.
Difere do hospedeiro intercalado porque participa ativamente no processo de transmisso. O vetor
pode ser mecnico ou biolgico.
41
materiais infectantes. Outro exemplo o caso dos tabandeos, que atuam na transmisso do vrus da
anemia infecciosa equina.
3.2.6- Fmites
So objetos que podem eventualmente levar o agente etiolgico da fonte de infeco at o
hospedeiro susceptvel.
arreios, baldes, seringas, agulhas, instrumentos cirrgicos etc. Como exemplo, pode ser citada a
transmisso da anemia infecciosa equina por meio de agulhas.
4- Porta de entrada
a via por meio da qual o agente etiolgico consegue penetrar em um novo hospedeiro. A
porta de entrada est associada ao meio de transmisso
42
4.1- Mucosas
Trato respiratrio - transmisso por gotculas, poeira
Trato digestrio - alimentos, gua
Aparelho geniturinrio - contato direto
Conjuntiva - vetores, gotculas
Ducto galactforo - solo, fmites
4.2- Pele
A penetrao atravs da pele pode se dar por contato direto, no caso de mordedura, por
vetores, solo, fmites etc.
43
5. MEDIDAS GERAIS DE PROFILAXIA
Processo de deciso
O processo de deciso relativo escolha das aes a serem desencadeadas depende do
conhecimento disponvel sobre a realidade existente e envolve numerosos aspectos, entre os quais
figuram:
a) existncia de recursos humanos e financeiros;
b) disponibilidade de procedimentos de diagnstico, exequveis e confiveis, bem como dos
insumos necessrios;
c) caractersticas do agente etiolgico e da cadeia epidemiolgica da enfermidade;
d) prevalncia e disperso da enfermidade na populao;
e) perfil do sistema ecolgico;
f) relao custo-benefcio;
g) risco para a espcie humana.
44
1- Medidas relativas fonte de infeco
As aes profilticas dirigidas a esse elo da cadeia de transmisso tm como objetivo
fundamental limitar a capacidade de transmitir a infeco, capacidade essa representada pelo
nmero e pela mobilidade das fontes de infeco de uma doena em determinada rea geogrfica.
1.1- Identificao
O primeiro passo para o combate enfermidade consiste em identificar a fonte de infeco e
proceder ao diagnstico da enfermidade, o qual pode ser clnico, devendo, porm, ser confirmado
por mtodos laboratoriais.
A eficcia da ao profiltica aplicada fonte de infeco est na razo direta da precocidade
com que efetivado o diagnstico. Uma ao tardia, quando a doena j se espalhou na populao,
implica reduo da eficincia e aumento dos custos necessrios para combater a doena.
A despeito do vasto elenco de recursos diagnsticos disponveis, a identificao precoce da
fonte de infeco constitui tarefa difcil, em razo das limitaes de ordem tcnica e econmica.
A dificuldade de identificao, que j existe no caso do doente, principalmente atpico e em
fase prodrmica, ainda maior no caso do portador so, que, embora aparentemente saudvel,
elimina o agente etiolgico. Nesse caso, a identificao da fonte de infeco ainda mais onerosa,
pois depende da realizao de exames laboratoriais em todos os animais.
1.2- Notificao
A notificao consiste na comunicao oficial, autoridade sanitria, da ocorrncia da doena.
1.3- Isolamento
a segregao da fonte de infeco durante o perodo mximo de transmissibilidade da
doena. O isolamento tem a finalidade de concentrar o potencial de infeco em uma rea restrita e
controlvel, facilitando a adoo de medidas que propiciem melhores oportunidades de destruio
do agente etiolgico, e tem ainda a finalidade de bloquear o acesso do agente a outros hospedeiros
susceptveis.
Em relao s espcies, sua aplicao apresenta algumas variaes:
a- aplicvel tambm a seres humanos, em hospitais ou no domiclio, desde que as condies de
segurana sejam satisfatrias;
b- no tocante aos animais de estimao, os procedimentos pouco diferem daqueles adotados para a
espcie humana. A segregao levada a efeito em instituies oficiais, como centros de
controle de zoonoses, em hospitais e clnicas particulares, ou mesmo no prprio domiclio,
45
resguardadas as indispensveis condies de segurana relativas ao risco de disseminao da
doena a outros susceptveis, inclusive a humanos;
c- j para as espcies de explorao econmica, existem srias limitaes, de natureza tcnica e
econmica, particularmente devido s dificuldades de conseguir condies essenciais de
segurana. Na prtica, procede-se segregao de grupos de animais doentes em instalaes que
variam segundo a espcie animal e o tipo de manejo adotado.
movimentar tanto os animais como outros bens e subprodutos, para alm de seus limites, sem a
devida autorizao das autoridades sanitrias.
1.4- Tratamento
Quando vivel, aplica-se tratamento especfico para a enfermidade, com o objetivo de
interromper a eliminao do agente etiolgico. Esse tratamento , muitas vezes, antieconmico, ou
ento no existe.
H situaes em que o tratamento pode reduzir o perodo de transmissibilidade da doena. No
caso das verminoses, por exemplo, o tratamento pode interferir com o ciclo evolutivo do parasita,
acarretando diminuio na contaminao ambiental.
46
H ainda a possibilidade de o animal tornar-se um portador convalescente aps o tratamento.
embasamento nos casos de doenas graves, de alta difusibilidade, com ocorrncia em reas de
pequena extenso, seja por se tratar de introduo recente em uma regio indene, seja por se
encontrar em fase final de um programa sanitrio, no qual as medidas iniciais reduziram a
prevalncia para taxas compatveis com o sacrifcio.
As normas de defesa sanitria animal no Brasil determinam a obrigatoriedade do sacrifcio no
caso de vrias doenas de animais, por exemplo: mormo, raiva, pseudorraiva, tuberculose, pulorose,
peste suna, febre aftosa, brucelose etc. O sacrifcio tambm previsto no caso de doenas cuja
existncia no oficialmente reconhecida no Brasil, ou seja, doenas exticas, como peste bovina,
peste suna africana etc.
Os procedimentos operacionais para a realizao do sacrifcio devem ser executados por
pessoal qualificado, visando evitar riscos de disseminao do agente para outros ambientes, ou
mesmo o risco de infeco do pessoal, por acidente de trabalho.
Essa medida dever ser, sempre, completada com rigorosa desinfeco, destruio e
destinao das carcaas e de todos os resduos e restos animais porventura existentes no local.
O desejvel que o sacrifcio seja realizado no prprio local onde o animal se encontra,
embora em circunstncias especiais possa ser realizado em outro local.
47
b) Espcie de hospedeiro
A espcie do hospedeiro um fator restritivo adoo dessa medida. Tal medida no
aplicvel, por exemplo, espcie humana.
As espcies silvestres oferecem graus de dificuldade variveis, particularmente em razo do
aspecto seletivo que se impe na salvaguarda do equilbrio ecolgico. O controle de morcegos
hematfagos, pelo uso de anticoagulantes, um exemplo de sacrifcio seletivo de espcie que atua
como fonte de infeco.
Em se tratando de animais de estimao, o sacrifcio seletivo pode ser adotado,
particularmente nos casos em que outros procedimentos alternativos so ineficientes e grande o
risco de transmisso da doena para o ser humano, como o caso do co na transmisso da raiva, da
leishmaniose visceral ou da doena de Chagas.
implicaes afetivas das pessoas envolvidas com os animais a serem sacrificados, alm da
necessidade de legislao especfica.
Quando se trata de espcies domsticas de explorao econmica, os maiores entraves so de
natureza econmica e tcnica. A deciso a ser tomada dever considerar rigorosamente a relao
custo-benefcio. Nesse caso, so aspectos relevantes: o valor zootcnico dos animais; a taxa de
prevalncia da enfermidade; e a disponibilidade de recursos para arcar com programa to oneroso.
Desse modo, em se tratando de taxas elevadas de prevalncia, a indicao do sacrifcio somente
deve ser considerada em circunstncias especiais, como o risco para a populao humana ou a
ameaa para os rebanhos do pas. Um outro fator extremamente importante a ser avaliado a
possibilidade de reposio dos animais, ou seja, a reconstituio do rebanho, tanto no que diz
respeito disponibilidade de recursos financeiros quanto existncia de animais para substituio.
No caso de espcies peridomiciliares, principalmente os roedores, geralmente so adotadas
aes globalizadas, sem a identificao dos indivduos infectados.
48
1.5.2- Mtodos de sacrifcio
O sacrifcio executado como abate de emergncia e pode ser realizado de diversas formas;
deve-se evitar a sangria, com o propsito de diminuir a contaminao ambiental. Pode-se utilizar
veneno injetvel, pistola de insensibilizao, cmara de gs, choque eltrico etc. importante
considerar que o sacrifcio deve ser realizado sem sofrimento para o animal.
1.6.1- Enterramento
o procedimento mais fcil e mais comumente utilizado.
profundidade adequada. A parte mais alta do cadver deve ficar, no mnimo, a uma profundidade
de 1,5 m sob o nvel do terreno. Recomenda-se ainda o uso de querosene, cal viva, ou outras
substncias que, alm de desinfetarem, pelo seu odor evitam a atrao de animais carnvoros.
No se deve enterrar prximo de correntes de gua, lenol fretico etc.
49
1.6.3- Cozimento
efetuado em condies de laboratrio, usando autoclave.
1.6.5- Compostagem
Trata-se de um recurso que vem ganhado espao em algumas reas, como na avicultura, por
exemplo, com perspectivas de adquirir importncia como alternativa para dar destino adequado a
cadveres.
50
Nos casos de transmisso aergena no imediata, algumas alternativas de atuao profiltica
podem ser adotadas, entre as quais podem-se incluir, alm do arejamento, desinfeco do ar e
controle de poeiras. Embora a eficincia e a praticidade dessas medidas no sejam das mais
animadoras, alguns resultados podem ser esperados quando se atua sobre os ncleos infecciosos e
as poeiras, em virtude de um maior intervalo de tempo para a eficcia das medidas.
A descontaminao do ambiente, por exemplo, pode ser efetivada em recintos limitados, como
hospitais, laboratrios, dependncias de manipulao de alimentos, criatrios de animais de
pequeno porte, incubadoras etc. Em tais circunstncias, podem ser adotados procedimentos fsicos,
como radiao ultravioleta, calor, exausto etc., ou produtos qumicos, como desinfetantes, sob a
forma de nebulizao ou vapor.
Medidas adicionais que visam prevenir a formao de poeira devem ser incentivadas, como
evitar varredura a seco ou movimentao brusca de animais confinados.
2.3- Solo
As aes profilticas dirigidas ao solo, embora importantes, so, por si s, insuficientes para
limitar a propagao de doenas por esse meio de transmisso. Todavia existem prticas sanitrias
capazes de oferecer valiosa contribuio ao bloqueio da evoluo e disperso de agentes etiolgicos
do solo. Sem prejuzo de outras aes profilticas, dois grupos de procedimentos podem ser
extremamente valiosos quando se objetiva a salubridade do ambiente.
51
b- Controle dos adubos orgnicos
Os adubos orgnicos utilizados tanto em culturas como nas pastagens devem ser
cuidadosamente controlados com o fim de evitar que veiculem agentes causadores de doenas.
Nesses casos, a procedncia de tais insumos deve ser considerada, especialmente para assegurar que
os mesmos foram suficientemente maturados e no oferecem riscos de disseminao de agentes
infecciosos ou mesmo de poluentes de natureza diversa, como os pesticidas.
No entanto algumas dessas medidas, que poderiam ser teis do ponto de vista sanitrio,
encontraram restries na legislao ambiental.
52
Entretanto nem sempre a gua disponvel encontra-se em condies de ser destinada ao
consumo in natura. Ela pode apresentar caractersticas fsico-qumicas que a tornam imprpria para
o consumo humano ou animal, mas no para diferentes atividades higinicas de limpeza domiciliar,
industrial, de instalaes zootcnicas, ou mesmo para irrigao. Pode, ainda, apresentar diferentes
graus de contaminao ou de poluio que inviabilizam sua utilizao imediata. Nesse caso, como
primeira instncia, recorre-se aos procedimentos que visam sua descontaminao e/ou despoluio,
os quais incluem:
a- sedimentao e filtrao, que j melhoram de maneira substancial a qualidade da gua;
b- desinfeco, usualmente realizada por clorao, eficaz contra muitos agentes de doenas
transmissveis.
No caso do leite, a tarefa de proteo contra possveis contaminaes tem incio na higiene da
criao, de tal forma que o produto seja originalmente hgido. Sua qualidade depende ainda de
cuidados higinicos na ordenha, equipamentos e transporte adequado etc.
Relativamente descontaminao do leite, existem diversos processamentos, sendo a
pasteurizao um dos mais eficazes e dos mais utilizados. A inspeo veterinria constitui eficiente
barreira sanitria e representa uma garantia de qualidade do produto.
No que diz respeito aos produtos crneos, as diretrizes so as mesmas. Os processos de
beneficiamento incluem, entre outros, tratamento pelo calor, pelo frio, dessecao, defumao e
salga.
2.5- Vetores
No caso dos vetores mecnicos, o essencial impedir sua proliferao. As aes saneadoras,
aplicadas aos possveis criadouros, podem ser bastante eficazes.
O destino adequado de
Os
53
a- construo de habitaes e instalaes zootcnicas protegidas com telas, desprovidas de frestas
ou fendas, para evitar que determinados vetores possam entrar;
b- destinao adequada a excrementos, lixo e resduos orgnicos, bem como proteo dos
alimentos;
c- emprego de repelentes;
d- vigilncia epidemiolgica, objetivando detectar a introduo de vetores na regio;
e- para a espcie humana, uso de roupas especiais, calados etc., em determinadas circunstncias.
54
ecolgico so outras dificuldades. Do ponto de vista sanitrio, as restries esto relacionadas,
fundamentalmente, toxicidade dos produtos utilizados, tanto para humanos quanto para outros
animais.
2.8- Fmites
A desinfeco dos instrumentos de uso veterinrio, utenslios, equipamentos etc. pode
fornecer valiosa contribuio na profilaxia das doenas transmissveis. A desinfeco consiste na
destruio de agentes infecciosos situados fora do organismo, mediante a aplicao de meios fsicos
ou qumicos.
Aps a ocorrncia de uma infeco, h necessidade de uma limpeza rigorosa das instalaes e
dos utenslios, com a adequada desinfeco, de modo a impedir a transmisso do agente etiolgico a
outros animais que usem esses materiais.
Essa limpeza consiste na remoo do agente etiolgico e da matria orgnica que oferea
condies favorveis a sua sobrevivncia.
Tambm importante a limpeza e a desinfeco dos veculos destinados ao transporte de
animais e produtos de origem animal.
55
2.10- Outros meios
O controle da movimentao de pessoas e de outros animais fundamental como medida
sanitria contra a introduo de doenas.
Dispositivos tais como pedilvio, uso de roupas especiais e barreiras fsicas podem auxiliar no
bloqueio entrada de agentes etiolgicos.
O destino adequado para o lixo tambm medida profiltica muito importante, inclusive em
Medicina Veterinria. H necessidade de cuidados especiais com o lixo de navios, avies e outros
meios que permitem o transporte rpido do agente etiolgico para grandes distncias, possibilitando
a introduo de doenas exticas. H vrios exemplos de introduo de doenas, como foi o caso
de peste suna africana no Brasil em 1978, que provavelmente penetrou no pas pelo aeroporto
internacional do Rio de Janeiro. Por isso, importante impedir que o lixo saia do local de recepo,
devendo ser incinerado no prprio porto ou aeroporto. Esses cuidados devem ser estendidos aos
restos de comida, que no devem ser empregados na alimentao animal, devendo tambm ser
destrudos no local.
3.1- Sacrifcio
a- quando a infeco est se espalhando de forma to rpida a impossibilitar seu combate por outros
mtodos, como ocorreu com a peste suna africana em vrios pases;
b- quando a infeco apresenta elevada transmissibilidade e de introduo recente, como ocorreu
no episdio de peste bovina, no Brasil, em 1921, quando todo o lote de animais importados
56
naquela ocasio foi abatido. Igual procedimento foi adotado por pases onde a febre aftosa
ocorreu de forma espordica (ex.: Reino Unido, algumas reas do Brasil etc.);
c- quando a populao inacessvel a outras medidas sanitrias, como ocorre com os ces errantes,
no caso da raiva urbana, os morcegos, no caso da raiva rural, e os roedores sinantrpicos, no caso
da leptospirose;
d- quando uma enfermidade altamente transmissvel est em fase final de um programa de controle,
como atualmente o caso de febre aftosa em algumas regies do Brasil, onde tem sido adotado
o abate de todos os comunicantes nos surtos ocorridos.
3.2- Quarentena
o isolamento do comunicante pelo tempo correspondente ao perodo mximo de incubao
da doena. Tem por objetivo impedir a propagao da doena, caso o indivduo venha a revelar-se
uma fonte de infeco.
Pode tambm ser aplicada a animais novos que chegam ao rebanho.
uma das medidas mais eficazes contra a introduo ou a propagao da doena no rebanho.
Em veterinria, ela pode ser realizada em dependncias especiais, denominadas
quarentenrios ou lazaretos, destinadas a manter, em completo isolamento, indivduos importados
ou destinados exportao. Pode ainda ser realizada na propriedade, pelo estabelecimento de
rigorosas restries movimentao do comunicante.
Conhecido desde os perodos mais remotos da histria da civilizao, o termo quarentena
parece derivar de quarantines, isto , estaes instaladas nos portos do Mediterrneo onde os
viajantes procedentes de reas afetadas pela peste eram segregados por um perodo de 40 dias. No
que concerne a sua aplicao aos animais, os romanos Marcus Terentius Varro e Lucius Junius
Moderatus Columella j a preconizavam no primeiro sculo desta era.
Na atualidade, o perodo de quarentena varia com a natureza da doena e com a condio
epidemiolgica das reas geogrficas envolvidas (origem e destino). Pases livres da raiva, por
exemplo, geralmente estabelecem severas restries importao de ces e gatos procedentes de
reas endmicas da doena, admitindo-a somente em casos excepcionais, e mesmo assim
condicionada a um longo perodo de quarentena, no local de chegada.
3.3- Quimioprofilaxia
Pode ser individual ou massal. Esse recurso uma boa alternativa em situaes em que a taxa
de prevalncia da doena alta, inviabilizando o despovoamento.
A adoo desse procedimento depende da disponibilidade de recursos teraputicos e da
viabilidade econmica de sua aplicao em larga escala.
57
Como exemplos de quimioprofilaxia massal podem-se citar o uso de antibiticos nas raes, a
adio de anti-helmnticos ao sal mineral etc.
O tratamento do comunicante tambm uma medida utilizada no combate tuberculose
humana.
3.4- Imunoprofilaxia
Apesar das limitaes, uma vez que o comunicante j teve contato com o agente etiolgico,
esse recurso pode ser adotado em algumas situaes.
No caso da imunoprofilaxia ativa, ou seja, uso de vacinas, devem-se considerar o perodo de
induo da imunidade e o perodo de incubao da doena.
Em indivduos j vacinados
58
4- Medidas relativas aos susceptveis
Nem sempre os procedimentos adotados nos outros pontos da cadeia epidemiolgica so
suficientes para impedir que o agente etiolgico atinja o hospedeiro susceptvel. Por isso, muitas
vezes so importantes as medidas dirigidas aos susceptveis.
59
6. NDICES E COEFICIENTES INDICADORES DE SADE
Os valores
indicadores negativos, como morbidade e mortalidade, mas h tambm indicadores positivos, que
medem qualidade de vida, bem-estar etc. Alguns no se enquadram nessa classificao, embora
possam estar associados a eles.
Principais modalidades de indicadores de sade:
- Mortalidade/sobrevivncia;
- Morbidade/gravidade/incapacidade funcional;
- Nutrio/crescimento e desenvolvimento;
- Aspectos demogrficos;
- Condies socioeconmicas;
- Sade ambiental;
- Servios de sade.
60
NDICES
61
3.2- De acordo com a idade
calculado pela relao entre o nmero de bitos em determinada faixa etria e o total de
bitos na populao. Como exemplo, pode ser mencionado o indicador de Swaroop-Uemura, usado
em Medicina, o qual obtido pela relao entre o nmero de bitos em pessoas com mais de 50
anos e o total de bitos observados em uma populao em um determinado perodo de tempo.
Nmero de bitos em pessoas > 50
Nmero total de bitos
6 78 97 78
100
Expressa a condio de sade de uma populao: quanto mais esse indicador se aproxima de
100, melhor a condio de sade da populao.
ndices de mortalidade proporcional podem ser calculados para as diversas faixas etrias.
COEFICIENTES OU TAXAS
Coeficiente a frequncia de certa caracterstica (doena, bito, por exemplo) expressa por
unidade de tamanho da populao na qual essa caracterstica foi observada.
Para permitir a
62
A populao a ser usada no denominador a mesma do local e do tempo em que foram
observados os eventos. No entanto, quando o coeficiente retrata o que ocorre em um perodo,
preciso lembrar que a populao pode sofrer alteraes ao longo do perodo retratado, e da surge a
dvida: qual populao utilizar?
63
Indica a probabilidade que teve um indivduo daquela populao de morrer durante aquele
perodo de tempo.
64
Indica a probabilidade que teve um indivduo daquela populao de morrer devido quela
causa naquele perodo de tempo.
10
3- Coeficiente de letalidade
Nesse caso, somente faz sentido o uso de coeficientes especficos de acordo com a causa (da
doena e do bito). Podem ainda ser feitas especificaes de outra natureza, como subgrupos da
populao, por exemplo.
Nmero bitos por determinada doena local, perodo
10
Nmero de casos da doena local, perodo
65
Mede o risco que um doente correu de morrer em consequncia daquela doena. uma forma
de indicar a gravidade da doena, ou seja, a virulncia do agente etiolgico.
4- Coeficientes de morbidade
Tambm nesse caso, somente apresentam importncia os coeficientes especficos para
determinada doena. Podem ainda ser feitas especificaes de outra natureza.
Os principais tipos de coeficiente de morbidade so:
66
4.4- Coeficiente de ataque secundrio
Nmero de casos secundrios da doena local e perodo
10
Nmero de indivduos expostos aos casos primrios local e perodo
Tambm uma medida de incidncia, na qual no numerador coloca-se o nmero de casos
novos surgidos aps contato com o caso primrio, e no denominador coloca-se o nmero total de
contatos.
Mede a difusibilidade da doena e est relacionado com a infectividade do agente etiolgico.
67
7. FORMAS DE OCORRNCIA DE DOENAS EM POPULAES
1- Endemia
Quando uma doena ocorre em uma populao dentro dos limites esperados, d-se o nome de
endemia. Esse termo usado para expressar que a ocorrncia da doena naquela populao
constante e frequente. Portanto o termo implica uma situao estvel. Se o comportamento da
enfermidade est bem compreendido, seu nvel endmico previsvel.
O termo endmico pode ser aplicado no somente a doenas com sintomatologia manifesta,
mas tambm quando detectada por meio de exames laboratoriais, como, por exemplo, pela presena
de anticorpos.
Endemia um termo aplicado no somente a doenas transmissveis, mas tambm a outros
tipos de agravo que afetem a sade de uma populao.
Para a existncia de uma endemia, necessrio que haja naquela rea uma combinao de
fatores que permitem a manuteno do agente etiolgico naquela populao, como, por exemplo,
meios de transmisso, suficiente densidade de hospedeiros susceptveis e outros fatores ecolgicos
que possibilitem a transmisso e a sobrevivncia do agente etiolgico.
Quando se trata de doenas animais, pode-se usar o termo enzootia, porm o termo endemia
usado tanto para enfermidades em humanos quanto para enfermidades em animais.
No caso de uma enfermidade que ocorre continuamente com taxas de prevalncia muito altas,
alguns autores do o nome de hiperendemia.
Pode-se citar como exemplo de endemia animal a anemia infecciosa equina em certas reas da
Regio Centro-Oeste do Brasil.
2- Epidemia
O termo epidemia foi originalmente usado para descrever um sbito e imprevisvel aumento
no nmero de casos de uma doena infecciosa em uma populao. No entanto, na Epidemiologia
moderna, considera-se uma epidemia a ocorrncia de uma doena, transmissvel ou no, em
patamares acima dos limites esperados para o perodo em questo, isto , acima do nvel endmico.
Portanto uma epidemia no envolve necessariamente um grande nmero de casos da enfermidade.
Em Medicina Veterinria pode-se usar tambm o termo epizootia.
Quando ocorre uma epidemia, a populao deve ter estado sujeita a um ou mais fatores que
no estavam presentes anteriormente.
68
Para que uma epidemia seja reconhecida, o nvel endmico da enfermidade deve ser bem
conhecido, caso contrrio pode-se incorrer em erros. Um exemplo disso foi a mortalidade de
raposas observada no Reino Unido nos anos 1950. Essa aparente epidemia de uma nova e fatal
doena recebeu bastante publicidade, e toda raposa morta era considerada mais um caso da doena.
Anlises laboratoriais mostraram que o envenenamento por hidrocarbonato clorinado era a causa do
aumento na mortalidade entre as raposas, porm apenas 40% das raposas submetidas a exame psmorte haviam morrido por aquele envenenamento. As outras 60% haviam morrido por doenas
endmicas que antes no haviam despertado interesse.
Para ficar claro o significado do termo epidemia, importante diferenci-lo de outros termos,
como, por exemplo:
Foco: um episdio de uma enfermidade, ocorrido em um rebanho, no qual todos os seus
indivduos esto expostos ao risco de contrair a enfermidade. Devido s dificuldades de delimitar
os indivduos expostos ao risco, na prtica o servio de Defesa Sanitria Animal considera cada
rebanho (cada propriedade) um foco.
Foco primrio: o primeiro foco da enfermidade ocorrido
Foco ndice: o primeiro foco da enfermidade registrado
Surto: constitudo pelo grupo de focos originados de uma fonte de infeco comum, em uma rea
e um perodo de tempo determinados. A diferena entre surto e epidemia que o surto se refere
ocorrncia da enfermidade acima dos limites esperados, porm em uma populao restrita, como,
por exemplo, um quartel, uma escola etc.
3- Pandemia
O termo pandemia origina-se do grego: pan significa todo, e demos significa populao.
Pandemia a ocorrncia de determinada enfermidade acima dos valores esperados e atingindo
grandes extenses geogrficas.
Para a ocorrncia de doenas em populaes animais pode-se usar tambm o termo panzootia.
Como exemplos de pandemias em populaes animais, pode-se mencionar a ocorrncia de
peste bovina, febre aftosa e peste suna africana. Nos anos 1978 e 1979, ocorreu uma pandemia de
parvovirose canina em muitas partes do mundo.
No ser humano, so exemplos de pandemias as ocorrncias de peste bubnica na Idade Mdia,
clera no sculo XIX, influenza logo aps a Primeira Guerra Mundial, e, mais recentemente, Aids.
4- Ocorrncia espordica
Trata-se de uma situao em que a doena ocorre de maneira irregular e casual. Isso implica
que circunstncias apropriadas ocorreram localmente, produzindo surtos pequenos e localizados.
69
A ocorrncia espordica pode estar associada a um nico caso ou a um grupo de casos.
Curvas epidmicas
A maneira mais comum de expressar a ocorrncia de uma enfermidade em uma populao
por meio de um grfico, com o nmero de casos expressos no eixo vertical e o tempo no eixo
horizontal.
Quando uma epidemia se instala em uma populao, observa-se inicialmente um aumento na
incidncia da enfermidade, constituindo a fase de progresso da epidemia. Conforme o agente
etiolgico dissemina-se e novos hospedeiros vo sendo infectados, ocorre diminuio na densidade
de hospedeiros susceptveis, e a ocorrncia de novos casos diminui. Com isso, a epidemia entra na
fase de regresso, at que a incidncia situe-se novamente na faixa de ocorrncia esperada.
Valor-limite
Uma densidade mnima de hospedeiros susceptveis necessria par que se inicie uma
epidemia transmitida por contato. Essa densidade mnima chamada valor-limite.
Poucos valores-limites relativos a doenas em animais so conhecidos. Wierup (1983), na
Sucia, estimou que uma densidade mnima de 12 ces susceptveis por Km2 necessria para que
uma epidemia de parvovirose canina possa ocorrer. Conforme a epidemia progride, a proporo de
hospedeiros susceptveis diminui, ou pela morte dos animais infectados ou pela imunidade
decorrente da infeco, at chegar a um ponto em que a epidemia no pode mais progredir, porque
no h hospedeiros susceptveis disponveis para serem infectados.
epidemia de parvovirose canina era interrompida quando a densidade de susceptveis caia abaixo de
6 ces por Km2.
70
Um perodo de tempo necessrio para que nova epidemia comece. Isso explica a ciclicidade
de certas epidemias, ou seja, explica a variao cclica que se observa na incidncia de certas
enfermidades.
Tipos de epidemia
1. Epidemia instantnea
Tambm chamada epidemia de fonte comum, epidemia macia ou epidemia em ponto.
um tipo de epidemia em que a maioria dos casos ocorre em um curto espao de tempo, porque todos
os casos so infectados a partir de uma mesma origem, e o contato se d quase simultaneamente.
Podem ser citados como exemplo os casos de infeces e intoxicaes transmitidas por alimentos
ou leptospirose transmitida pela gua de esgoto durante a ocorrncia de inundaes.
2. Epidemia propagativa
Tambm conhecida como epidemia progressiva, epidemia propagada ou epidemia de
contato. Nesse tipo de epidemia, o aumento do nmero de casos ocupa longo espao de tempo,
ocorrendo progressivamente. O caso primrio elimina o agente etiolgico e, portanto, transmite,
direta ou indiretamente, a infeco para indivduos susceptveis, os quais iro constituir casos
secundrios, que, por sua vez, tambm sero novas fontes de infeco, dando continuidade
transmisso do agente etiolgico. Como exemplos, podem ser citadas a febre aftosa, a raiva etc.
Nvel endmico
Para verificar o aumento ou a diminuio na ocorrncia de uma enfermidade, necessrio o
conhecimento prvio do valor considerado normal para o local e o perodo analisado. A observao
das flutuaes na ocorrncia feita dentro de certos limites considerados normais, e esses limites
so determinados por meio de clculos estatsticos. A essa faixa de normalidade d-se o nome de
nvel endmico, e ao limite superior dessa faixa d-se o nome de limiar epidmico. Alguns autores
do o nome de diagrama de controle.
Para estabelecer esse limite considerado normal, deve-se conhecer a ocorrncia da
enfermidade nos ltimos anos na populao em estudo. De acordo com Maletta & Branndo
(1981), deve-se basear na ocorrncia verificada nos ltimos 5 a 7 anos, embora outros autores
utilizem perodos maiores. No se deve utilizar um perodo inferior a 5 anos, porque pode haver
flutuaes de um ano para outro, aumentando a influncia do acaso, e no se deve usar um perodo
muito longo, porque pode ter havido mudanas nas condies que interferem na ocorrncia da
enfermidade.
71
Para a elaborao do nvel endmico, obtm-se uma srie histrica com o coeficiente de
incidncia dos ltimos anos, com os dados da incidncia mensal, por exemplo, dependendo do tipo
de enfermidade, para que o nvel endmico reflita uma eventual variao sazonal. Caso o tamanho
da populao no tenha sofrido alteraes ao longo do perodo analisado, pode-se trabalhar tambm
com o nmero de casos.
A literatura menciona trs critrios diferentes para estabelecer esse limite considerado normal:
mdia desvio padro; primeiro e terceiro quartil; e limite tricentral.
Pelo primeiro critrio, calcula-se a mdia (m) e o desvio padro (s) da ocorrncia de cada um
dos 12 meses do ano. Para um nvel de confiana de 95%, multiplica-se o desvio padro por 1,96 e
somando-se o valor obtido mdia obtm-se o limite superior e subtraindo-se da mdia esse valor
obtm-se o limite inferior do nvel endmico, ou seja, para cada ms, m+1,96s proporciona o limite
superior, e m1,96s proporciona o limite inferior. Em seguida, esses dados so lanados em um
grfico, com um ponto para cada ms para o limite superior e um ponto para cada ms para o limite
inferior.
Outro critrio consiste em determinar o limite inferior com base no primeiro quartil e o limite
superior com base no terceiro quartil. Para isso, os dados de cada ms da srie histrica so
colocados em ordem crescente, e para cada ms obtm-se o primeiro e o terceiro quartil.
Aplicando-se estas frmulas, obtm a posio do primeiro e do terceiro quartil, respectivamente, na
listagem em ordem crescente:
Primeiro quartil:
Terceiro quartil: 3
+1
4
+1
4
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8. TENDNCIAS OU VARIAES NA DISTRIBUIO TEMPORAL DAS DOENAS
A observao dos fenmenos relativos sade ao longo do tempo permite que se verifiquem
variaes ou tendncias que podem ocorrer em sua frequncia. Tais variaes podem ser dos
seguintes tipos: estacional, cclica e secular.
1- Tipos de variao
1.1- Variao ou tendncia estacional (ou sazonal)
um tipo de variao no qual as flutuaes peridicas na ocorrncia da enfermidade esto
relacionadas com uma estao ou uma poca do ano em particular.
Embora dependendo da existncia de susceptveis, esse tipo de variao est mais
estreitamente relacionado s condies ambientais, como alteraes na densidade de hospedeiros,
nas prticas de manejo, na sobrevivncia do agente etiolgico, na dinmica da populao de vetores
ou outro fator ecolgico.
Um exemplo desse tipo de variao a peste bovina na frica, que ocorre mais comumente na
poca da seca, porque os animais se agrupam ao redor de poas de gua, aumentando a densidade
populacional e facilitando a transmisso do agente etiolgico.
Outro exemplo era a brucelose humana nos EUA, antes da erradicao da brucelose bovina,
que era mais comum no vero do que no inverno, porque estava associada com o pico de
nascimento no gado de leite e o concomitante aumento no risco de contrair a infeco a partir de
anexos fetais e descargas uterinas.
Tambm pode ser citada como exemplo de variao sazonal a ocorrncia de leptospirose
humana em consequncia de enchentes, quando guas de esgoto contaminadas com urina de ratos
infectados entram em contato com a gua da inundao, e o agente etiolgico tem acesso aos
hospedeiros.
A variao estacional tambm bastante comum nas doenas transmitidas por vetores. Nesse
caso, a flutuao est na dependncia da populao de artrpodes, que pode variar conforme a
poca do ano.
Ao analisar as variaes na ocorrncia de uma enfermidade, importante levar em
considerao o nvel endmico, pois o aumento substancial de casos em determinada poca do ano
poderia ser confundido com um surto ou uma epidemia, quando, na verdade, pode tratar-se de uma
variao estacional. Para que no ocorra esse equvoco, deve-se basear sempre no limiar epidmico
para o perodo considerado.
73
uma flutuao na ocorrncia de doenas cuja periodicidade envolve espaos de tempo que
ultrapassam o perodo de um ano.
74
A variao secular constitui valiosa fonte para formulao de hipteses.
Ela indica as
75
Esse mtodo apresenta duas desvantagens: uma que no se pode obter a mdia para o
primeiro e para o ltimo dado da srie, e a outra desvantagem que a mdia afetada pelos valores
extremos.
O clculo das mdias mveis uma maneira simples de reduzir a influncia das variaes
devidas ao acaso.
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9. ESTUDOS EPIDEMIOLGICOS
1- RELAO CAUSAL
O principal interesse do inqurito epidemiolgico consiste no estabelecimento de relaes
causais.
Considerando uma doena e um fator a ela associado, d-se a ambos o nome de variveis.
77
Na pesquisa no experimental, o investigador quem determina qual a varivel dependente e
qual a independente. Geralmente, a escolha determinada pela suposio terica de que certa
condio produz uma mudana no estado de sade ou de doena; essa condio ser tomada como
varivel independente, e o efeito, ou a doena, como a varivel dependente.
Nos estudos experimentais, a varivel independente manipulvel, e seus valores so
escolhidos ou determinados pelo pesquisador.
Alm da varivel explcita na hiptese causal, existem ainda variveis adicionais, dotadas de
efeito potencial sobre a varivel dependente.
Varivel causal: o fator a cuja presena se atribui a varivel dependente (doena).
Variveis adicionais: so aquelas de carter independente, que podem influir sobre a hiptese
causal.
78
- no ocorre em outra doena como um parasita ocasional ou no patognico;
- isolado em cultura pura de um animal e induz a mesma doena em outros animais.
Os postulados de Kock trouxeram o necessrio grau de disciplina para o estudo das doenas
infecciosas. No h dvida de que um agente que atenda a esses critrios o agente etiolgico da
doena em questo; mas seria o microrganismo a causa nica e completa? Kock ignorou a
influncia dos fatores ambientais. Alm do mais, os postulados no so aplicveis a doenas no
infecciosas.
Com o decorrer do tempo, demonstrou-se que tal conceito, embora parcialmente embasado,
no era suficiente para justificar, de forma definitiva, a ocorrncia de doenas. Apesar de muitos
agentes biolgicos serem imprescindveis para a ocorrncia do agravo sade, sua presena nem
sempre suficiente para desencadear o processo-doena.
Na atualidade, prevalece o conceito de multicausalidade, segundo o qual a doena um
processo para o qual concorrem mltiplas causas, entendendo-se como causa, agente ou
determinante de doena toda substncia, elemento ou fator, animado ou inanimado, cuja presena
ou ausncia possa, mediante ao efetiva sobre um hospedeiro susceptvel, constituir estmulo para
iniciar ou perpetuar um processo-doena e, com isso, afetar a frequncia com que uma doena
ocorre em uma populao.
a- A proporo de indivduos com a doena dever ser significativamente maior no grupo dos
expostos suposta causa que no grupo dos no expostos, mantido como controle.
b- Quando todos os demais fatores de risco forem mantidos constantes, a exposio suposta causa
deve estar presente, mais frequentemente, naqueles indivduos afetados pela doena que nos
demais no afetados.
c- Em estudos prospectivos, o nmero de novos casos da doena deve ser significativamente maior
naqueles indivduos expostos causa que nos no expostos.
79
d- Aps a exposio suposta causa, a distribuio temporal da doena deve oferecer um perfil de
curva normal, em consonncia com o seu perodo de incubao.
e- Um espectro de flutuaes da resposta do hospedeiro, oscilando desde os quadros suaves aos
mais severos, deve suceder a exposio suposta causa, assegurado o gradiente de lgica
biolgica.
f- Uma resposta mensurvel do hospedeiro (anticorpos, clulas cancerosas etc.) deve aparecer,
regularmente, aps a exposio suposta causa, em indivduos que no apresentavam tal
resposta antes da exposio, e naqueles j reagentes por ocasio da exposio, tal reao deve ser
aumentada. Esse perfil de resposta no deve ocorrer em indivduos no expostos aludida
causa.
g- A reproduo experimental da doena deve ocorrer com maior frequncia em indivduos
apropriadamente expostos suposta causa que naqueles a ela no expostos (controles). Essa
exposio pode ser deliberada, em voluntrios, induzida experimentalmente, em laboratrio, ou
demonstrada em observaes controladas de exposio natural.
h- A eliminao (por exemplo, a remoo de um agente infeccioso especfico) ou a modificao
(decorrente da alterao da dieta deficiente) da suposta causa deve reduzir a frequncia de
ocorrncia da enfermidade.
i- A preveno ou modificao da resposta do hospedeiro (por exemplo, a imunizao deste ou o
emprego do fator especfico de transferncia linfocitria) deve reduzir ou eliminar a doena que
ocorre normalmente como consequncia da exposio suposta causa.
j- Todas as relaes e associaes devem ser biolgica e epidemiologicamente confiveis.
80
c) Significncia estatstica - a associao entre as duas variveis deve ser estatisticamente
significante, ou seja, dever haver um alto grau de certeza de que no se deve ao acaso.
d) Efeito dose-resposta - apenas aplicvel a certas associaes; maior intensidade ou frequncia
do fator de risco deve corresponder uma variao concomitante na ocorrncia da enfermidade.
e) Consistncia da associao - os resultados obtidos no estudo devem ser confirmados em outras
pesquisas que tiveram por objetivo esclarecer problemas similares ocorridos em circunstncias
diversas.
f) Especificidade da associao - quanto mais especfico um fator em relao doena, mais
provvel ser tratar-se de um fator causal. Se um fator estiver causalmente associado a duas ou
mais doenas, estas devero estar logicamente conectadas entre si.
g) Coerncia cientfica - a associao causal deve propiciar explicao coerente com os
conhecimentos existentes sobre o assunto. Se houver incoerncia, um dos dois conhecimentos
estar incorreto. Nesse caso, novos estudos devem ser feitos para esclarecer a questo.
importante considerar a interao de vrios fatores causais e tambm a influncia do acaso.
2- FORMULAO DE HIPTESES
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- possveis agentes e determinantes
- modo de transmisso
Coleta de dados - moradores, criadores, trabalhadores: questionrio
- registros de propriedades
- fauna, flora
- agricultura
- geografia
- clima
Os dados para a realizao de estudos epidemiolgicos podem ser obtidos a partir de registros
de servios de sade, vigilncia epidemiolgica ou registros demogrficos. Podem tambm ser
obtidos diretamente da prpria comunidade envolvida, pelo uso de questionrios, particularmente
para a abordagem de fatores de exposio, alm do uso de testes laboratoriais para o levantamento
de dados de ocorrncia de enfermidades.
Com base nas informaes obtidas no estudo descritivo, procura-se formular e investigar
hipteses com a finalidade de explicar o fenmeno:
- causas da doena;
- mecanismos de transmisso do agente;
- medidas de controle.
A formulao de hipteses atribuio da Epidemiologia Analtica.
Hipteses so conjecturas com as quais se procura explicar, por tentativa, fenmenos que
tenham ocorrido ou que estejam ocorrendo.
A hiptese resulta de suposies tericas, mas recomendvel um estudo cuidadoso da
literatura especfica sobre o assunto, para no repetir erros e no desperdiar tempo e recursos.
Ao estudar aspectos ainda ignorados de determinada doena, o ponto de partida ser
representado por hiptese que leve em considerao aspectos tais como:
- populao atingida;
- inter-relaes qualitativas e quantitativas entre o suposto fator causal e o agravo em questo;
- ambiente onde ocorrem;
- tempo necessrio para que haja a manifestao como consequncia da exposio em estudo.
82
1o - Diferena
Baseia-se no princpio da diferena na frequncia de determinado agravo, quando observado
sob condies distintas. Ex: a incidncia diferente da doena em partes da populao que diferem
entre si pela presena e ausncia do fator em estudo. Equivale a dizer que as situaes comparadas
so iguais em relao a todas as variveis em jogo, exceto uma.
Como exemplo, Thrusfield (1986) cita um trabalho desenvolvido por Wood (1978), que notou
um aumento na ocorrncia de natimortos em leites de uma de trs maternidades.
A nica
diferena entre essa e as outras duas maternidades era o tipo de bico do aquecedor a gs. Foi
formulada a seguinte hiptese: o tipo diferente de bico estava associado natimortalidade. Na
sequncia, observou-se que os bicos estavam com defeito e produzindo grande quantidade de
monxido de carbono, o qual foi considerado a causa da natimortalidade.
A ocorrncia de
2o - Concordncia
Consiste em observar se, para vrias circunstncias associadas com a doena em questo,
existe um fator comum a todas elas.
Em alguns casos, esse mtodo leva a hipteses especficas precisas, como ocorre com as
doenas profissionais em populaes que so submetidas a exposies diferentes.
Se essa especificidade no relevante, pode-se torn-la mais evidente ao considerar, em
conjunto, duas ou mais associaes. Ex: maior frequncia de suicdios em solteiros. Se, porm,
essa associao for considerada conjuntamente com o mesmo fenmeno em indivduos sem filhos, a
explicao dos dois fatores exigir a elaborao de hipteses mais especficas.
Um exemplo citado por Thrusfield (1986), descrito por Schwabe et al. (1977): nos Estados
Unidos, estava ocorrendo uma enfermidade em bovinos, nas seguintes circunstncias:
1) bovinos que comeram po fatiado;
2) bezerros que lamberam leo lubrificante;
3) bezerros que tiveram contato com conservante de madeira.
A mquina de fatiar po era lubrificada com um leo similar quele que os bezerros haviam
lambido. O leo lubrificante e o conservante de madeira continham a mesma substncia qumica
(naftalina clorinada), a qual constitua um ponto comum nas diferentes circunstncias e
consequentemente foi considerada a causa da doena.
83
3o - Concomitncia
Procura-se detectar o fator cuja ocorrncia e intensidade variam concomitantemente
frequncia do agravo. Apresenta semelhana com o anterior, porm o critrio quantitativo e no
dicotmico. Ex: concentrao de iodo na dieta e presena de bcio endmico, quantidade de
cigarros fumados e ocorrncia de cncer de pulmo etc.
Como exemplos em Medicina Veterinria, Thrusfield cita que a distncia pela qual um bovino
transportado at o abate parece estar relacionada com a ocorrncia de leses nas carcaas, e parece
haver relao entre a ocorrncia de carcinoma de clulas escamosas da pele de animais e a
intensidade da radiao ultravioleta, entre outros exemplos.
4o - Analogia
Consiste em comparar o quadro epidemiolgico da doena cuja causa se pesquisa com o de
outra cuja associao causal j conhecida. As semelhanas podem ser to estreitas a ponto de
sugerirem a implicao do mesmo fator. Ex: a distribuio da peste e a do tifo murino obedecem a
padres semelhantes porque os dois agentes possuem o mesmo vetor (pulga) e o mesmo
reservatrio (rato).
- Peste bubnica - Yersinia pseudotuberculosis subesp. pestis
- Tifo murino - Richettsia typhi
Contudo as analogias podem ser enganosas e levar a falsas suposies. O fato dos casos de
filariose se concentrarem em reas urbanas superpovoadas, de baixo nvel social, deficientes em
saneamento bsico e com grande contaminao ou poluio ambiental poderia levar suposio de
que ela se transmite semelhana das infeces gastrintestinais, o que no verdade.
Agentes - Wuchereria bancroftii, Brugia malayi
Vetores - Culex fatigans, Anopheles, Aedes, Mansonia
Outro exemplo clssico de engano foi a deduo feita por John Snow, no sculo 19, de que a
febre amarela era transmitida por gua de esgoto.
transmitida por gua de esgoto e que a clera e a febre amarela estavam associadas com
superpopulao. Ele ento inferiu que a clera e a febre amarela tinham meios de transmisso
semelhantes, mas depois se descobriu que essa ltima transmitida por artrpodes.
5o - Resduo
Procura-se remover a parte do quadro cujos fatores causais so conhecidos e levantar
hipteses a respeito do resduo restante, que atribudo a outras causas. Ex: eliminando-se os casos
84
de tripanossomase transmitidos pelos triatomneos, restar um resduo da doena cuja transmisso
dever encontrar explicaes em outras hipteses, como, por ex.: via congnita, transfuso
sangunea, alimentos.
A investigao da hiptese elaborada pode ser feita por meio de vrios tipos de estudo. Esses
estudos podem ser observacionais ou experimentais.
No que diz respeito aos mtodos de estudo, existe uma diversidade de classificaes, em
funo dos muitos ngulos pelos quais os tipos de estudo so classificados, o que resulta em uma
terminologia diversificada.
a) Estudo de casos
O estudo de casos costuma ser a primeira abordagem de um tema. usado para a avaliao
inicial de problemas que ainda no so bem conhecidos. Trata-se de observar um ou poucos
indivduos com uma mesma doena e, a partir da descrio dos casos, traar um perfil de suas
principais caractersticas.
Em geral, o estudo de caso relativamente fcil de ser realizado e de baixo custo. Em clnica,
possvel acompanhar pacientes durante longo tempo, chegando-se a um quadro detalhado sobre a
evoluo de uma condio de sade.
O inconveniente que, s vezes, a observao se restringe a situaes incomuns de enfermos
graves, ou casos de evoluo atpica. Alm disso, h certa dose de subjetivismo na apreciao dos
fatos, muitas vezes difcil de contornar, porque o observador j pode ter uma ideia preconcebida do
85
tema e a faz predominar. A falta de indivduos-controles, para comparar os resultados, pode
dificultar a interpretao de simples coincidncias: por exemplo, em investigao de um surto de
diarreia, se os casos beberam gua de certo poo, a evidncia ainda frgil para incriminar a gua
do poo na etiologia da doena. Seria conveniente saber se os sadios tambm beberam ou no gua
do mesmo poo. Resumindo, os dois principais inconvenientes seriam a falta de controles e o
pequeno nmero de indivduos observados.
De um modo geral, esse tipo de investigao til para levantar problemas, os quais podem
ser investigados de maneira mais completa por meio de outros tipos de estudo.
c) Estudos populacionais
O estudo populacional a principal forma que a Epidemiologia usa para estudar problemas de
sade. Diversos so os mtodos empregados e diversos os critrios para classific-los.
86
Considerando-se:
Agravo sade
Atingidos No atingidos
a
b
c
d
a+c
b+d
Hiptese causal
(fator em estudo)
Expostos
No expostos
Total
Total
a+b
c+d
N
1o - Estudo de coortes
Tambm chamado estudo de seguimento (follow-up). a observao de determinado grupo
de indivduos ao longo do tempo, com o objetivo de estabelecer as possveis associaes entre a
exposio e a frequncia no aparecimento da doena em foco. Esse conjunto de indivduos
denominado coorte, denominao com que os antigos romanos identificavam parte de uma legio
em sua organizao militar.
Consiste em verificar se existe diferena para as propores de atingidos entre os expostos e
de atingidos entre os no expostos, ou seja, consiste em comparar
+
com
+7
87
Os estudos de coortes tambm so chamados de prospectivos, pelo fato de que, em sua
maioria, partem da observao de grupos comprovadamente expostos a um fator de risco suposto
como causa da doena a ser detectada no futuro. O desenho longitudinal prope como sequncia da
pesquisa a anteposio das possveis causas e a posterior pesquisa de seus efeitos.
O estudo tem incio ao se colocar em evidncia uma varivel cuja contribuio causal na
produo de determinada doena se deseja conhecer, avaliar ou confirmar.
O passo seguinte consiste na seleo de um grupo de indivduos considerados sadios quanto
doena sob investigao. Esse grupo dever ser o mais homogneo possvel em relao a outros
fatores que no a varivel independente investigada.
selecionado no tem a doena em estudo, ou alguma outra doena que possa estar relacionada com
o fator em estudo.
Limitaes
- Falta de comparabilidade entre as caractersticas do grupo de expostos e as do grupo de no
expostos.
- Custo elevado, especialmente nos estudos prospectivos de longa durao.
- Em muitas situaes, de longa durao.
- Acompanhamento de um grande nmero de indivduos.
- Dificuldade de manter a uniformidade do trabalho.
88
- Perda do acompanhamento, com modificao na composio dos grupos iniciais.
- No pode ser aplicado a estudos etiolgicos de doenas raras, pois haveria necessidade de
observar muitos indivduos.
- Os dados so obtidos aps o conhecimento do grau de exposio ao fator, estando sujeitos a
influncias subjetivas no momento da aferio.
- Mudanas de categoria de exposio podem levar a erros de classificao dos indivduos.
- Mudanas de critrios de diagnstico com o passar do tempo podem levar a erros.
- Dificuldades administrativas nos projetos de longa durao.
- Interpretao dificultada pela presena de fatores de confundimento.
2o - Estudo de casos-controles
o tipo de pesquisa que parte de casos j diagnosticados da doena em foco e ao mesmo
tempo seleciona outro grupo de indivduos que no apresentam aquele agravo. Da comparao
desses grupos, em relao a determinados fatores ou atributos, procura-se obter as informaes
desejadas.
Os estudos de casos-controles so longitudinais retrospectivos. Partem de grupos de casos
seguramente diagnosticados e retroagem em sua histria, buscando fatores que possam ser
imputados como causais.
Os estudos desse tipo so conduzidos por meio de entrevistas pessoais ou por consulta a
registros. Alguma varivel presente ou ausente em ambos os grupos jamais poder ser dada como
uma das causas provveis da doena; contrariamente, a associao de um fator a um dos grupos
forte evidncia a favor de uma inferncia causal.
Consiste em comparar o grupo de atingidos com o grupo de no atingidos, em relao
presena ou ausncia do fator em estudo.
A etapa inicial a escolha dos dois grupos a serem comparados, de tal maneira que as
informaes obtidas sejam equivalentemente fidedignas para ambos.
89
desejvel que a escolha seja feita entre os casos de diagnstico mais recente, porque a
incluso de doentes em estgios diferentes de evoluo pode dificultar a interpretao dos dados
obtidos.
90
O segundo problema que merece ateno refere-se a distores na seleo dos casos e dos
controles. Os estudos de melhor qualidade metodolgica so aqueles em que o grupo de casos
rene todos os indivduos doentes de uma determinada rea geogrfica, diagnosticados da forma
mais padronizada possvel. Por outro lado, os melhores controles so aqueles provenientes de
amostras representativas da mesma populao de onde se originaram os casos.
Limitaes
- Na maioria das situaes, somente os casos mais novos devem ser includos na investigao, o que
pode dificultar a obteno do nmero de participantes desejado.
- Falta de comparabilidade entre as caractersticas dos casos e dos controles.
- Dificuldade na seleo dos controles.
- As informaes originadas so incompletas.
- Os dados de exposio no passado podem ser inadequados, principalmente quando baseados na
memria dos informantes.
- Os dados de exposio ao fator podem ser viciados: geralmente os casos tm melhor noo das
possveis causas da doena e lembram-se melhor da eventual exposio a fatores de risco.
- Os casos no so escolhidos aleatoriamente.
- Se a exposio rara, nos casos, pode ser difcil realizar o estudo ou interpretar os resultados.
- O clculo das taxas de incidncia no pode ser feito diretamente, devendo a estimativa do risco ser
feita de maneira indireta.
- A interpretao dos dados pode ser dificultada pela presena de variveis confundidoras.
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3o - Estudo seccional
Tambm conhecido como estudo transversal ou estudo de prevalncia. aquele em que,
sem levar em conta os acontecimentos passados ou futuros, mede-se a suposta causa e o respectivo
efeito em um dado momento ou lapso de tempo. O fator em estudo e o efeito so estudados
simultaneamente, em um mesmo momento histrico.
Seleciona-se uma amostra de indivduos de uma populao e posteriormente verifica-se, para
cada indivduo, a presena ou no da doena e a presena ou no do fator, simultaneamente. No
incio, apenas o nmero total de indivduos conhecido.
Procura-se comparar a proporo de expostos entre os atingidos com a proporo de expostos
entre os no atingidos, resultantes de um levantamento ou inqurito executado para esse fim, ou de
registros de dados disponveis.
Geralmente, esse tipo de estudo usado para o teste de hipteses de associao, sem definir
seu carter etiolgico, devido simultaneidade da informao sobre a doena e o fator a ela
associado. Por exemplo, se um estudo desse tipo encontrar maior frequncia de determinada
enfermidade em migrantes, no se pode dizer que a migrao necessariamente a causa da
enfermidade. Pode ser at que a doena tenha determinado a mobilidade do paciente, at mesmo
em busca de tratamento.
O estudo seccional pode tambm ser usado para testar se a prevalncia de determinada
enfermidade maior entre indivduos expostos a determinado fator do que entre os no expostos ao
fator.
A anlise de dados dos estudos seccionais baseia-se fundamentalmente na comparao das
propores de indivduos acometidos entre os expostos ao fator e entre os no expostos. Como
consequncia do fato de que o fator de exposio e a doena so considerados concomitantemente
durante o lapso de tempo a que se refere o estudo, seus resultados no so indicativos de sequncia
temporal. As nicas concluses legtimas da anlise de estudos de prevalncia limitam-se s
relaes de associao, e no de causalidade.
estabelecer que a causa suspeita e o efeito esto associados dentro de um grau aceitvel de
significncia.
92
- Objetividade na coleta dos dados.
- No h necessidade de acompanhamento dos indivduos participantes.
- Facilidade para obter amostra representativa da populao.
- Boa opo para descrever as caractersticas dos eventos na populao, para identificar casos na
comunidade e para detectar grupos de alto risco.
- nico tipo de estudo possvel em numerosas situaes para obter informao relevante com tempo
e recursos limitados.
Limitaes
- Condies de baixa prevalncia exigem amostra de grande tamanho, o que implica dificuldades
operacionais.
- Possibilidade de erros de classificao; os casos podem no ser mais casos no momento da coleta
de dados; o mesmo acontece com a exposio.
- Os indivduos curados ou falecidos no aparecem na casustica dos casos: o chamado vis da
prevalncia. Esse problema mais acentuado nas enfermidades de curta durao e naquelas que
apresentam variao estacional.
- Dados de exposio atual podem no representar a exposio passada: por exemplo, o obeso em
dieta, que apresenta baixo nvel de colesterol srico.
- Os dados sobre exposio ocorrida no passado podem ser falhos, principalmente quando
dependem da memria.
- A relao cronolgica entre os eventos pode no ser facilmente detectvel.
- A associao entre exposio e doena refere-se poca da realizao do estudo e pode no ser a
mesma na poca do aparecimento da doena. Por isso, muitas vezes as concluses sobre a relao
causa-efeito so prejudicadas.
- No permite determinar a taxa de incidncia da doena.
- A interpretao pode ser dificultada por variveis confundidoras.
93
(varivel independente) com vistas a observar e possivelmente medir a produo do efeito
correspondente (varivel dependente). No outro grupo, chamado grupo-controle ou de comparao,
cuja composio deve ser o mais semelhante possvel do grupo experimental, no realizada a
interveno. Os dois grupos devem diferir entre si apenas no que tange ao fator de interveno.
Em medicina humana, o uso desse tipo de estudo limitado por razes ticas. No aceitvel
a incluso de fatores que possam causar algum prejuzo s pessoas de qualquer um dos grupos.
Mais aceitveis, embora s vezes com restries, so os possveis experimentos nos quais se
agregam fatores suspeitos de serem benficos ou quando se retira algum fator prejudicial sade.
H vrios exemplos histricos de estudos de interveno, como o uso de frutas frescas no
tratamento do escorbuto, realizado por Lind em 1747, os experimentos de Jenner com inoculao de
vacina contra a varola, em 1796 etc.
Pode ser tambm planejado com o objetivo do esclarecimento de relaes causais, sem
finalidade preventiva obrigatria.
As hipteses que sugerem etiologias podem ser testadas com maior preciso pelo uso de
estudos experimentais.
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Limitaes
- Por dificuldades de natureza prtica, algumas situaes no podem ser pesquisadas com essa
metodologia; por exemplo, fazer com que determinadas pessoas fumem e outras no, durante
anos, para verificar o impacto do tabagismo sobre a sade.
- Por questes ticas, muitas situaes no podem ser experimentalmente investigadas; caso da
etiologia de doenas no ser humano, como, por exemplo, os efeitos de viroses na gravidez sobre
os recm-nascidos.
- Exigncia de populao estvel e cooperativa, para evitar grandes perdas de seguimento e recusas
em participar.
- O grupo investigado pode ser altamente selecionado, no representativo, devido a mltiplas
exigncias quanto s caractersticas de incluso e excluso dos participantes do estudo.
- Alguns participantes deixam de receber um tratamento potencialmente benfico, ou so expostos a
um procedimento malfico.
- Impossibilidade de ajustar o tratamento (dose, durao etc.) em funo das necessidades de cada
indivduo.
95
- Dificuldades de levar a concluses seguras e inequvocas quando os efeitos so raros ou quando
eles aparecem somente aps longo perodo de latncia (pois incidem depois de concluda a
investigao).
- Requer estrutura administrativa e tcnica de porte razovel, estvel, bem preparada e estimulada,
para levar a bom termo um projeto complexo e minucioso, usualmente de longa durao.
Limitaes
- No h acesso a dados individuais: no se sabe se o exposto tambm doente. Isso possibilita a
chamada falcia ecolgica: interpretao enganosa por atribuir a um indivduo o que se observou
em estudos estatsticos.
- Dificuldade de usar tcnicas de aferio de informaes, o que aumenta o risco de vis.
- Dados de diferentes fontes, o que pode significar qualidade varivel da informao.
- Dificuldade em proceder anlise estatstica porque a unidade de observao um grupo de
indivduos.
- Possibilidade de efetuar muitas comparaes, o que facilita encontrar correlaes significativas
apenas devidas ao acaso.
- As correlaes so, em geral, mais altas do que em estudos individuais.
- Dificuldade em controlar os fatores de confundimento.
96
2.2.3- Anlise de dados de estudos epidemiolgicos
A anlise dos dados epidemiolgicos deve implicar apresentao e interpretao de trs tipos
de medidas:
- Medidas de ocorrncia
- Medidas de associao
- Medidas de significncia estatstica
Medidas de ocorrncia
Os indicadores de medidas de ocorrncia podero ser expressos por:
- Medidas de tendncia central (mdia, mediana ou moda)
- Frequncia (absoluta ou relativa)
- Coeficientes (incidncia ou prevalncia)
Medidas de associao
Teoricamente, esses indicadores medem a fora ou a magnitude de uma associao entre
variveis epidemiolgicas. So de dois tipos:
- Proporcionalidade
- Diferena
Como medidas de associao do tipo proporcionalidade podem ser citadas o risco relativo
(RR) ou razo de incidncia, a razo de prevalncia (RP) e a odds ratio (OR).
O risco relativo expressa uma comparao matemtica entre o risco de adoecer que correram
os indivduos do grupo exposto ao fator e o risco correspondente no grupo no exposto ao fator.
Um RR com valor 1,0 implica ausncia de associao, porque aritmeticamente ser o resultado da
razo entre dois riscos iguais. importante lembrar que na interpretao do risco relativo deve-se
considerar o intervalo de confiana desse risco.
A razo de prevalncia um sucedneo do risco relativo, geralmente estimada a partir de
dados de estudo tipo seccional.
A odds ratio, ou estimativa de risco relativo, especfica para a anlise de estudos do tipo
casos-controles. Trata-se de um razo entre os produtos cruzados da distribuio das clulas de
tabelas de contingncia, que tem a propriedade matematicamente demonstrvel de aproximar-se do
valor do risco relativo quanto mais raro for o evento relacionado com a sade.
As medidas do tipo diferena resultam da subtrao entre as taxas.
Uma medida desse tipo o chamado risco atribuvel (RA).
Tomando-se a prevalncia como um sucedneo da medida de risco, igualmente pode-se
calcular, em determinados casos, a diferena de prevalncias (DP).
97
Anlise estatstica
Existe a possibilidade de que uma associao eventualmente observada possa ser atribuda ao
acaso. Por isso, necessrio mensurar, de forma sistemtica e padronizada, qual o grau de certeza
de que algum achado corresponda de fato realidade. muito importante o teste de significncia
estatstica de qualquer associao verificada, porque fatores diversos (como tamanho da amostra,
padro de distribuio dos casos etc.) podem casualmente parecer associaes fortes que na verdade
no existem.
Nessa etapa da anlise, as medidas de significncia estatstica devem responder seguinte
questo: qual a chance de que a associao entre a doena e o fator se deva ao acaso?.
Os principais testes empregados nas anlises epidemiolgicas mais simples so o quiquadrado, especialmente valioso para tabelas de contingncia, os testes de curva normal (z) e o teste
t de Student, para as diferenas de mdias e propores.
AA =
B 8C9 98 D8 9 97 9 8 > 6D 6
B 8C9 98 D8 9 97 9 8 > 6D 6
+
+7
Significa que o risco entre os expostos ao fator sob estudo x vezes o risco entre os no
expostos.
correspondente exposio que est sendo investigada obtida subtraindo-se a parte referente aos
no expostos.
98
Matematicamente, resulta da subtrao entre o coeficiente de incidncia entre os expostos e o
coeficiente de incidncia entre os no expostos.
+7
AF =
B 8C. 9
+ 7 100
+
Significa que x% dos casos do agravo no teriam ocorrido se o fator sob estudo tivesse sido
evitado.
O risco relativo mais til para julgar o carter causal da associao em estudo. O risco
atribuvel d melhor ideia sobre o efeito que se pode esperar caso a suposta associao seja desfeita.
Exemplo: estudo de coortes para verificar a associao entre o hbito de fumar e a incidncia
de cncer de pulmo:
Incidncia de cncer de pulmo, de acordo com o hbito de fumar, num perodo de 10 anos
(Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).
Hbito de fumar
> 1 mao/dia
Nunca fumou
Total
Cncer de pulmo
Sim
No
72
19.965
9
26.315
81
46.280
Total
20.037
26.324
46.371
99
72
10.000 = 36%
20.037
B 8C. 9
97. 8 > 6D 6 =
B 8C. 9
97. 8 > 6D 6 =
B 8C. 9
97. D D
9
10.000 = 3%
26.324
81
10.000 = 17%
46.371
17 3
100 = 82%
17
RR = 12 - significa que os fumantes de mais de um mao de cigarros por dia estariam cerca de 12
vezes mais expostos ao risco de cncer e pulmo do que os no fumantes, naquela comunidade.
RA = 33%oo - significa que o excesso de risco atribuvel ao hbito de fumar foi estimado em 33
casos em cada grupo de 10.000 indivduos no perodo de 10 anos.
RAP = 82% - equivale a dizer que a remoo do fator permitiria evitar o aparecimento de 82% dos
casos da doena estudada.
100
Nos estudos de casos-controles, o coeficiente de incidncia no determinvel.
Para a estimativa do risco relativo a partir dos valores levantados em estudos de casoscontroles, usa-se a odds ratio, admitindo-se que:
- A frequncia da doena na populao baixa.
- Os casos estudados so representativos de todos os casos da doena ocorridos na populao.
- Os controles selecionados devem ser representativos da parte da populao que no teve a doena.
Em portugus, usa-se a expresso em ingls, ou ento razo dos produtos cruzados, razo de
proporo, estimativa do risco relativo etc.
HA =
. 7
AA
.
L HA 1
100
L HA 1 + 1
Essa frmula permite perceber como muda o impacto de uma interveno em funo da
prevalncia do fator. A proporo da populao exposta ao fator de risco pode ser obtida de outras
fontes, de um estudo-piloto ou mesmo a proporo encontrada entre os controles, quando
relativamente baixa (Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).
Exemplo: estudo de casos-controles, para verificar a associao entre o uso de
anticoncepcionais e a trombose venosa:
Distribuio de casos de trombose venosa e controles, de acordo com o uso de anticoncepcionais
(Almeida Filho & Rouquayrol, 1992).
Uso de contraceptivos
Trombose venosa
Total
orais
Casos
Controles
Sim
25
350
375
No
5
570
575
Total
30
920
950
101
HA =
25 570
14.250
=
= 8,14 AA
350 5
1.750
Informao hipottica - 25% das mulheres em idade frtil usam contraceptivo oral
F = 25% = 0,25
AF J8K9 =
0,25 8,14 1
1,785
100 =
100 = 64%
0,25 8,14 1 + 1
2,785
RR = 8,14 - significa que o risco de uma mulher que tomava contraceptivo oral ter trombose venosa
foi 8,14 vezes o risco que correu uma mulher que no tomava.
RAP = 64% - significa que o nmero de casos de trombose venosa entre mulheres em idade frtil
poderia ser diminudo em 64% se fosse abolido o uso de contraceptivos orais naquela populao
estudada.
Exemplo: associao entre migrao e doena mental. Em amostra aleatria de mil adultos de
meia-idade, de uma cidade, observou-se que 300 eram migrantes.
Estudo seccional: investigao sobre a associao entre migrao e doena mental em adultos de
meia-idade (Pereira, 1995).
Migrao
Doena mental
Total
Sim
No
Migrante
18
282
300
No migrante
21
679
700
Total
39
961
1.000
102
Taxas de prevalncia:
M9 ?
D86 =
N9 ?
18
100 = 6%
300
D86 =
21
100 = 3%
700
Pelos resultados do estudo, a migrao parece ser um fator de risco para a doena mental.
Mas h tambm problemas a serem equacionados antes de aceitar tal concluso. Um deles a
presena, em potencial, de variveis confundidoras, que complicam a correta interpretao dos
resultados.
distino.
B 8C. 9
. 8 > 6D 6 C. 9 . 8 > 6D 6
100
B 8C. 9 . 8 > 6D 6
103
Taxa de incidncia: Vacinados
= 2%
No vacinados = 10%
ou 10/2 = 5
10 2
100 = 80%
10
Proporo (%) de crianas livres de crie dentria, aps 10 anos de incio de um estudo envolvendo
duas cidades, sendo uma com adio de flor no sistema pblico de gua de abastecimento e a outra
sem adio de flor, EUA, 1955 (Pereira, 1995).
Faixa etria das crianas
Fluor adicionado gua
(anos)
Sim
No
6
37,0
11,1
7
27,9
4,7
8
24,9
1,8
9
10,1
1,6
Total
26,2
4,7
104
10. NOES DE AMOSTRAGEM EM SADE ANIMAL
Amostragem: procedimento por meio do qual seleciona-se uma amostra a partir de uma populao
com o objetivo de estudar alguma caracterstica, de modo que os resultados obtidos na amostra
possam ser generalizados para a populao de origem.
Populao: conjunto total de unidades existentes em determinado lugar em um determinado tempo
que possuem caractersticas em comum as quais se deseja estudar. O nmero total de unidades que
compem a populao chamado tamanho da populao e representado por N.
Amostra: subconjunto com nmero geralmente reduzido de unidades obtidas de modo a representar
a populao de origem. Com relao a esse aspectos, a nica diferena entre a populao e a
amostra o tamanho, ou seja, o nmero de unidades. No caso da amostra, o nmero de unidades se
chama tamanho da amostra, e representado por n.
Inferncia estatstica: processo pelo qual se examina uma amostra e se obtm informaes vlidas
para a populao da qual a amostra foi obtida.
Para que uma amostra seja representativa de uma populao preciso que todas as
caractersticas dessa populao estejam representadas na amostra, principalmente as variaes nas
unidades de amostragem. A unidade de amostragem pode ser o animal ou pode ser um grupo de
animais, como lotes, galpes, rebanhos etc.
105
10.3. Tipos de amostra
Toda estimativa feita a partir de uma amostra est sujeita a erros, os quais podem ser
classificados em erros que provm da amostragem e erros que no provm da amostragem.
Erro de amostragem a discrepncia entre o valor obtido com uma amostra e o valor que seria
obtido caso fossem examinadas todas as unidades da populao. O uso de mtodos de amostragem
probabilstica permite controlar o erro de amostragem de forma satisfatria, uma vez que possvel
estabelecer o tamanho da amostra necessrio para manter o erro dentro dos limites desejados.
106
Os erros que no provm da amostragem so: erro de medida, erro de no resposta, erro de
processamento e erro de seleo das unidades.
O aumento no tamanho da amostra resulta em reduo no erro de amostragem, mas no no
erro de no amostragem, o qual pode at aumentar com o aumento no tamanho da amostra.
Erro de medida
Um dos fatores que devem ser levados em contano planejamento da amostragem relaciona-se
com os erros que se originam da dificuldade de analisar o material do estudo, quer seja o objeto a
ser medido, quer seja o instrumento ou os mtodos usados, quer seja pelas prprias inflncias do
observador.
O erro relacionado com o objeto a ser medido ocorre quando as condies em que se
verificam as medies no so iguais para todos, por exemplo, pesagem de bovinos em diferentes
condies de alimentao recente pode levar a resultados diferentes.
Outra fonte de erro o instrumento de medida, que pode dever-se a m calibrao de um
aparelho que aponta sistematicamente medio acima ou abaixo da verdadeira ou que no possui
um grau de ajuste que permita uma observao exata.
Tambm includo nesse tipo de erro aquele produzido por uma tcnica inadequada, ou sobre
a qual no h instrues claras, para a medio desejada.
H tambm os erros do observador, ou seja, aquele que faz a medio da caracterstica
analisada.
Erro de no resposta
Refere-se ao fracasso em obter o resultado da anlise em algumas das unidades includas na
amostra. Os erros de no resposta so apreciveis principalmente quando se trata de entrevista ou
inqurito feito por meio postal.
As razes de no resposta podem estar associadas a: a)falha na localizao de algum elemento
a ser includo na amostra; b)incapacidade de proporcionar a informao requerida; c)recusa em
participar da pesquisa.
O efeito da no resposta geralmente acarreta um erro difcil de medir. As substituies no
resolvem o problema bsico da no resposta, apenas aumentam o tamanho da amostra na parte da
populao disposta a colaborar com a pesquisa que est sendo realizada.
difcil prever a quantidade de no resposta em um estudo, mas, dependendo do tipo de
assunto investigado, pode ser alta. Em estudos na rea de sanidade animal, esse problema somente
pequeno quando rgos oficiais, que tm poder de autoridade, esto envolvidos.
107
Erro de processamento
Aqui se incluem as informaes deliberadamente falsas proporcionadas por entrevistados.
Alm disso, dados utilizados podem conter registros errados, com codificao equivocada,
manipulados de forma deficiente ou ento omitidos.
a) Variao da populao
Quanto maior a variao da populao quanto caracterstica pesquisada, mais unidades
devem ser examinadas para que se conhea o valor populacional.
b) Preciso da estimativa
Preciso a diferena que se admite entre o valor obtido na amostra e o valor verdadeiro
populacional. A preciso estipulada arbitrariamente, mas criteriosamente. H uma relao inversa
entre preciso e tamanho da amostra (entenda-se que preciso alta significa admitir diferena
pequena entre o valor da amostra e o valor populacional). Preciso alta resulta em aumento no
tamanho da amostra, com consequente aumento nos custos. Por outro lado, preciso muito baixa
diminui a utilidade dos resultados.
c) Nvel de confiana (1 )
O nvel de confiana representa a probabilidade de que a estimativa seja verdadeira. Tem
relao direta com o tamanho da amostra, ou seja, quanto maior o nvel de confiana, maior o
nmero de unidades a serem examinadas.
d) Tamanho da populao
O tamanho da populao tambm tem relao direta com o tamanho da amostra.
108
e) Recursos
Este componente desempenha um papel importante. Se no h recursos para obter e examinar
amostra de tamanho suficiente para obter a preciso desejada, preciso analisar se o resultado
obtido ter utilidade.
Aplicando-se a frmula dessa maneira, com erro absoluto, o maior tamanho de amostra
obtido quando a prevalncia esperada 50%. A escolha do erro admitido deve ser pautada pela
razoabilidade, uma vez que deve ser compatvel com a taxa obtida.
.
+
Supondo que, em uma pesquisa, espera-se encontrar uma taxa de prevalncia de 30% e
admita-se uma variao de 5% (limites de confina 95%: 25% a 35%):
=
Caso essa amostra fosse obtida de um rebanho de 900 animais, poderia ser corrigida para o
tamanho do rebanho:
=
323 . 900
= 238
323 + 900
Essa frmula para clculo de tamanho de amostra indicada para amostragem aleatria
simples. Tambm a frmula aplicada quando o mtodo que detecta a caracterstica pesquisada
no est sujeito a erros. Frmulas para outros tipos de amostragem e frmula que leva em
considerao a sensibilidade e a especificidade do teste de diagnstico podem ser encontradas em
109
publicaes mais abrangentes (NOORDHUIZEN et al., 2001; THRUSFIELD, 2010; DOHOO et
al., 2010).
10.6.2. Mtodos de seleo das unidades
b) Amostragem sistemtica
A aplicao dessa forma de seleo exige que as unidades componentes da populao estejam
em uma certa ordem de posio, como filas, fichas, bovinos passando por um brete, vacas
acorrentadas no estbulo, carcaas na linha de processamento em um abatedouro etc. Para operar
esse procedimento, so seguidos os seguintes passos:
- ordenar as unidades em uma lista ou em uma posio;
- determinar o tamanho da amostra (n);
- estabelecer o intervalo de seleo (N/n);
- determinar o nmero de arranque, que corresponde a um nmero sorteado aleatoriamente
entre 1 e o intervalo de seleo;
110
- examinar a unidade com o nmero inicial sorteado e partir da examinar as unidades
somando o intervalo de seleo ao nmero anterior analisado, at completar a amostra.
A amostragem sistemtica no aleatria, mas uma lista ordenada por critrio que no esteja
relacionado com a caracterstica que se pretende estudar pode ser considerada aleatria.
c) Amostragem estratificada
s vezes possvel dividir a populao em partes de acordo com critrios diversos, por
exemplo, geogrfico, sexo, idade, tamanho de rebanho, finalidade da produo etc. Os estratos
podem ter ou no o mesmo nmero de unidades e devem excluir-se mutuamente, isto , a unidade
que faz parte de um estrato no faz de outro. Alm disso, o estrato deve ser o mais homogneo
possvel com relao caracterstica estudada. Um exemplo de estratificao para o estudo de um
probelma sanitrio em bovinos seria a subdiviso da populao de acordo com a finalidade: leite,
corte, misto.
A amostragem estratificada consiste em dividir a populao em estratos e depois obter
amostras aleatrias dentro de cada estrato, de modo a constituir a amostra final.
111
mesma proporo que tem na composio da populao, ou seja, se o estrato possui, por exemplo,
20% de todas as unidades da populao, participar com 20 das unidades que comporo a amostra.
112
preciso dispor de uma lista dos conglomerados e dentro dos conglomerados selecionados preciso
dispor de lista das unidades amostrais.
A amostragem em duas estapas resulta da busca por equilbrio entre os efeitos conflitivos da
conglomerao (clustering). Por um lado diminui o custo ao concentrar as unidades a serem
examinadas e por outro lado h um aumento na varincia por falta de melhor distribuio dos
elementos que chegam a ser includos na amostra. Esse tipo de amostragem busca diminuir o grau
de conglomerao e assim diminuir a varincia se com isso incorrer em aumento proporcional do
custo.
A estimativa do valor populacional da taxa por ponto, ou seja, considerar o valor populacional
o mesmo valor obtido na amostra, est mais sujeito a erro. Por isso, recomendvel calcular o
intervalo de confiana que, dentro do nvel de confiana estabelecido, dever conter o valor
populacional.
Para isso, calcula-se inicialmente o erro padro dessa taxa (sp).
6R = S
> . P
113
Caso o valor da taxa encontrado na amostra seja menor que 5% ou maior que 95%, essa
metodologia no recomendada, devendo ser utilizado outro procedimento (THRUSFIELD, 2010).
114
11. PROPRIEDADES DOS TESTES DE DIAGNSTICO
Diagnstico todo recurso que se utiliza para identificar uma fonte de infeco.
1- TIPOS DE DIAGNSTICO
1.1- Clnico: baseado nos sinais e sintomas clnicos e constitui um diagnstico de suspeio,
merecendo restries de maior ou menor intensidade, conforme o grau de exteriorizao do quadro
clnico. mais seguro nos casos em que o indivduo apresenta um quadro tpico.
1.2- Epidemiolgico: feito por meio de evidncias circunstanciais, que podem levar ao
descobrimento da fonte de infeco.
1.3- Laboratorial: feito por meio de mtodos especiais, que, geralmente, por si s permitem um
resultado mais ou menos conclusivo, ou ento fornecem informaes adicionais capazes de levar ao
diagnstico definitivo.
1.3.2.1- Quantitativos
Os procedimentos de natureza quantitativa buscam expressar, por meio de valores numricos,
evidncias de anormalidades nos parmetros dos elementos orgnicos do hospedeiro.
Como
exemplos de mtodo quantitativo, podem ser citados: contagem de hemcias, contagem de glbulos
brancos, dosagem de glicose etc., que podem servir como indicadores de anormalidades.
115
1.3.2.2- Qualitativos
Os mtodos qualitativos so de natureza dicotmica, isto , buscam sempre revelar a presena
ou a ausncia de um atributo ou carter passvel de ser associado a determinada condio ou agravo.
Como exemplos, podem ser citados a presena de ovos de parasitas nas fezes do hospedeiro, os
testes alrgicos e a pesquisa de anticorpos. Apesar de muitos mtodos sorolgicos quantificarem
anticorpos, por meio dos ttulos sorolgicos, o princpio do teste qualitativo, e os valores obtidos
visam apenas encontrar um ponto (ponto de corte) a partir do qual a reao possa ser considerada
como indicador significativo de associao com a doena, quando o indivduo considerado
reagente, ou positivo, prova.
qualitativos.
b- Secundrios: so aqueles que se baseiam em fenmenos secundrios que ocorrem aps a unio
primria do antgeno com o anticorpo, como, por exemplo, precipitao, aglutinao e fixao de
complemento.
Para avaliar a confiabilidade dos mtodos de diagnstico, podem ser utilizadas certas
caractersticas intrnsecas a esses mtodos. Existem vrias qualidades a serem consideradas, e
algumas se adquam melhor avaliao dos mtodos quantitativos e outras se adquam melhor
avaliao dos mtodos qualitativos.
116
Resultado do teste
Positivo
Negativo
Total
Condio verdadeira
Infectado
a
c
a+c
No infectado
b
d
b+d
Total
a+b
c+d
N
a + c = total de infectados
b + d = total de no infectados
a + b = total de positivos no teste
c + d = total de negativos no teste
N = total de indivduos examinados
10
10
2.1- Sensibilidade
a capacidade de um teste de fornecer um resultado positivo quando o indivduo testado
infectado. A falta de sensibilidade implica aumento de resultados falso-negativos.
A sensibilidade dada pela proporo entre os verdadeiros positivos e o total de infectados,
sendo calculada por:
+
100
A fim de evitar confuso, necessrio esclarecer que em outras reas da cincia o termo
sensibilidade pode ser usado com outro sentido. Por exemplo, em farmacologia, sensibilidade
definida pela curva dose-resposta e corresponde alterao na resposta provocada por unidade de
reagente.
117
Outros usam o termo sensibilidade para expressar a capacidade de um teste de detectar
pequenas quantidades ou baixas concentraes. Quando se trata de teste sorolgico, melhor
utilizar a expresso limiar de deteco para esse significado. Embora esse limiar de deteco
influa sobre a sensibilidade do teste, importante diferenciar os significados. A fim de evitar
equvocos no uso desses termos, vem sendo utilizada a expresso sensibilidade diagnstica para se
referir capacidade de detectar os infectados, e sensibilidade analtica para se referir
concentrao que proporciona reao.
2.2- Especificidade
a capacidade do teste de fornecer um resultado negativo quando o indivduo testado est
livre da infeco. A falta de especificidade implica aumento do nmero de falso-positivos.
A especificidade dada pela relao entre os verdadeiros negativos e o total de indivduos no
infectados e calculada da seguinte maneira:
7
100
+7
Estimativa relativa da sensibilidade e da especificidade
Ao avaliar a sensibilidade e a especificidade de um novo teste, importante que ele seja
biologicamente independente dos mtodos inicialmente usados para definir o verdadeiro estado de
sade dos indivduos que faro parte do estudo.
diagnstico da brucelose, usar como grupo de infectados animais dos quais tenha sido isolado o
agente etiolgico.
No entanto algumas vezes o teste a ser avaliado biologicamente similar queles disponveis
para determinar a condio verdadeira. Ex.: quando o isolamento do agente etiolgico difcil.
Nessa circunstncia, a opo que resta comparar os resultados do novo teste com a combinao de
resultados de um grupo de testes padres. Para esse propsito, o indivduo positivo em todos os
testes padres considerado infectado e o indivduo negativo em todos os testes padres
considerado no infectado. Os indivduos com resultados contraditrios entre os testes padres so
excludos da anlise (Martin et al., 1987). O clculo da sensibilidade e da especificidade feito da
mesma maneira, mas o resultado das comparaes chamado de estimativa relativa, para indicar
que as determinaes foram baseadas em testes biologicamente relacionados.
118
infectados possuam uma mdia de ttulos de anticorpos superior mdia dos no infectados, as duas
distribuies de ttulos apresentam alguma sobreposio, e isso produz uma relao inversa entre
sensibilidade e especificidade, ou seja, quando uma aumenta, a outra diminui.
Uma situao ideal, do ponto de vista do diagnstico, seria que os ttulos mais altos de
anticorpos de uma populao livre da doena fossem sempre menores que os ttulos mais baixos de
uma populao infectada. Nesse caso, seria possvel estabelecer uma linha divisria (valor crtico
ou ponto de corte) entre os infectados e os no infectados, e tanto a sensibilidade quanto a
especificidade seriam de 100%.
Entretanto, na realidade, esses testes ideais no existem, e, consequentemente, a linha
divisria separando os infectados dos no infectados arbitrria.
Se a linha divisria dada por valores muito baixos, muitos indivduos no infectados sero
falsamente considerados positivos, isto , o teste ter alta sensibilidade, porm ter baixa
especificidade. Se a linha divisria dada por valores muito altos, muitos indivduos infectados
sero falsamente considerados negativos, isto , o teste apresentar alta especificidade, porm
apresentar baixa sensibilidade.
Por isso, esse valor crtico, que determina a linha divisria entre os positivos e os negativos ao
teste, deve ser escolhido, na dependncia das circunstncias e dos objetivos a serem atingidos ao
realizar o teste, de modo a propiciar um equilbrio que torne o teste vlido para as finalidades
propostas.
possvel usar um grfico para decidir qual o melhor ponto de corte, de modo a definir os
nveis de sensibilidade e especificidade mais adequados. Isso pode ser feito usando a curva ROC
(receiver operating characteristic). Essa curva uma forma especial de combinar os valores da
sensibilidade e da especificidade. Examinando essa curva, observa-se que o ponto de corte deve
situar-se no ponto mais prximo ao ngulo que combina 100% de sensibilidade e 100% de
especificidade. Quanto mais a curva se afasta desse ponto, mais inadequado o ponto de corte.
Comparando-se mais de um teste no mesmo grfico, o melhor teste aquele que mais se aproxima
desse ngulo, conforme se observa na figura abaixo.
relao
inversa
entre
sensibilidade
119
100
O valor preditivo positivo expressa a probabilidade de um indivduo, uma vez sendo positivo
ao teste, ser infectado.
O valor preditivo negativo expressa a probabilidade de um indivduo, uma vez sendo negativo
ao teste, ser no infectado. calculado por:
7
100
+7
O valor preditivo de um teste tem sido usado como critrio de seleo de testes, mas preciso
considerar que o valor preditivo afetado pela sensibilidade, pela especificidade e pela verdadeira
prevalncia da enfermidade.
120
Relao entre sensibilidade, especificidade e valor preditivo
No se pode afirmar que o teste com maior valor preditivo positivo necessariamente o teste
mais sensvel ou o mais especfico.
Para uma mesma prevalncia da enfermidade, o valor preditivo positivo aumenta conforme a
diminui a sensibilidade e conforme aumenta a especificidade. J o valor preditivo negativo aumenta
conforme aumenta a sensibilidade e conforme diminui a especificidade. Isso pode ser observado
pelos dados da tabela abaixo.
Sensibilidade, especificidade e valor preditivo de um teste imunoenzimtico (ELISA) para o
diagnstico de larva migrans visceral (Martin et al., 1987).
Ponto de corte
Sensibilidade
Especificidade
VP Posit.
VP Negat.
(log do tt.)
(%)
(%)
(%)
(%)
1
91,3
76,9
70,0
93,8
2
91,3
79,5
72,4
93,9
3
82,6
82,1
73,1
89,2
4
82,6
84,6
76,0
88,9
5
78,3
92,3
85,7
87,8
6
65,2
94,9
88,2
82,2
7
56,5
97,4
92,9
79,2
8
43,5
97,4
90,9
74,5
9
30,4
100,0
100,0
70,9
10
30,4
100,0
100,0
70,9
11
21,7
100,0
100,0
68,4
>12
17,4
100,0
100,0
67,2
Relao entre prevalncia e valor preditivo
Sensibilidade e especificidade so propriedades inerentes ao teste e no variam
substancialmente, a no ser por mudanas na tcnica ou por erros na sua aplicao. O mesmo no
ocorre com o valor preditivo do teste, que depende da prevalncia.
Quanto maior a verdadeira prevalncia da enfermidade, maior o valor preditivo positivo do
teste.
Para sensibilidade e especificidade constantes, o valor preditivo positivo aumenta conforme
aumenta a prevalncia, pois quanto menor a prevalncia, maior a possibilidade de que o nmero de
positivos seja superestimado, ou seja, menor o valor preditivo positivo.
J o valor preditivo negativo diminui conforme aumenta a prevalncia.
Isso pode ser observado pelos dados das tabelas abaixo.
121
Valor preditivo positivo de um teste, com trs diferentes taxas de prevalncia.
Sensibilidade = 60,0%
Especificidade = 99,5%
Condio verdadeira
Infectado
No infectado
Positivo
1.800
480
Negativo
1.200
96.520
Total
3.000
97.000
Valor preditivo positivo = 1.800/2.280 = 78,9%
Total
2.280
97.720
100.000
Condio verdadeira
Infectado
No infectado
Positivo
60
500
Negativo
40
99.400
Total
100
99.900
Valor preditivo positivo = 60/560 = 10,7%
Total
560
99.440
100.000
Condio verdadeira
Infectado
No infectado
Positivo
6
500
Negativo
4
99.490
Total
10
99.990
Valor preditivo positivo = 6/506 = 1,2%
Total
506
99.494
100.000
Prevalncia
3,00%
0,10%
0,01%
VP negativo
98,77%
99,96%
99,996%
122
que reunisse essas duas caractersticas em sua intensidade mxima, isto , que desse resultado
positivo em todos os doentes e resultado negativo em todos os sos, o que impossvel na prtica.
Um parmetro na avaliao do teste que engloba aquelas duas caractersticas o coeficiente
global do teste, que reflete a proporo de positivos verdadeiros mais os negativos verdadeiros, em
relao ao total de indivduos examinados, ou seja, mede a proporo de resultados verdadeiros que
o teste revela. calculado por:
+7
100
Tambm possvel obter um indicador global de resultados incorretos, que poderia ser obtido
por:
+
100
2.6- Concordncia
Em muitas circunstncias, difcil estabelecer a verdadeira condio de sade dos indivduos
que sero usados na avaliao do teste. Nessa situao, quando um novo teste desenvolvido, seus
resultados costumam ser comparados com os resultados de outro teste.
Resultado do teste 1
Positivo
Negativo
Total
Resultado do teste 2
Positivo
a
c
a+c
Negativo
b
d
b+d
Total
a+b
c+d
N
100
123
Esse resultado leva em considerao apenas a proporo de resultados concordantes
observados, e, por isso, uma forma mais adequada para avaliar a concordncia entre dois testes
por meio do indicador kappa, o qual calculado com base na frmula que segue:
T =
8
1 8
V+U
+7 .
+7 V
A interpretao do indicador Kappa pode basear-se na tabela seguinte (Pereira et al., 1995):
Kappa
< 0,00
0,00 0,20
0,21 0,40
0,41 0,60
0,61 0,80
0,81 0,99
1,00
Concordncia
Ruim
Fraca
Sofrvel
Regular
Boa
tima
Perfeita
Resultado do teste
Positivo
Negativo
Total
Condio verdadeira
Infectado
48
2
50
No infectado
5
45
50
Total
53
47
100
124
S = 48/50 = 96,0%
E = 45/50 = 90,0%
VPP = 48/53 = 90,56%
VPN = 45/47 = 95,74%
CG = (48 + 45)/100 = 93,0%
79 8 78 W
ou
78 =
48 45
1 = 0,96 + 0,9 1 = 0,86
50 50
3.1- Preciso
Preciso a capacidade do teste de fornecer medies consistentes quando repetido, isto ,
capacidade de apresentar elevada reprodutibilidade. Um mtodo preciso oferece, ao exame repetido
de um mesmo material, resultados sempre prximos uns dos outros, mesmo que difiram do valor
real a ser aferido.
3.2- Exatido
Exatido a capacidade do teste de fornecer resultados que, na mdia, se aproximam do valor
verdadeiro, embora possam apresentar variao entre si.
Ex. (Crtes, 1993): Suponhamos que a taxa de glicose sangunea de um indivduo seja de 80
mg/100 mL
Teste A - em cinco oportunidades: 60, 70, 80, 90 e 100 mg/100 mL.
Embora apresentando uma ampla faixa de variao, a mdia dos valores obtidos representa o
verdadeiro valor do atributo em aferio, ou seja, 80 mg/100 mL. Portanto, trata-se de um
procedimento exato, embora no muito preciso.
125
Teste B: 88, 89, 90, 91 e 92 mg/100 mL.
O teste apresenta baixa variabilidade entre os resultados, mas a mdia obtida difere do valor
verdadeiro da condio em julgamento.
Pode-se dizer que o teste A mais exato e menos preciso que o B, e que o teste B menos
exato e mais preciso que o teste A.
4- OUTRAS CARACTERSTICAS
4.1- Custo
4.2- Praticidade
Tambm uma caracterstica importante, que expressa a combinao de uma srie de fatores
que possibilitam a realizao do teste de maneira mais ampla e por parte de um grande nmero de
laboratrios. Est relacionada com custo, facilidade de execuo, exigncia de equipamentos etc.
4.3- Repetibilidade
a reproduo dos resultados em testes realizados pelo mesmo operador.
4.4- Reprodutibilidade
reproduo dos resultados em testes realizados por diferentes operadores.
126
12- PRINCIPAIS REFERNCIAS CONSULTADAS
ALMEIDA FILHO, N.; ROUQUAYRYOL, M.Z. Introduo Epidemiologia Moderna. 2 ed. Belo
Horizonte: Coopmed APCE Abrasco, 1992. 198 p.
ASTUDILLO, V.M. Encuestas por muestreo para estudios epidemiologicos em poblaciones
animales. Rio de Janeiro: Organizacin Panamericana de la Salud, 1979. 60 p. Serie de
Manuales Didacticos n 12.
CORTES, J.A. Epidemiologia. Conceitos e princpios fundamentais. So Paulo: Livraria Varela,
1993. 227 p.
DOHOO, I.; MARTIN, W.; STRYHN, H. Veterinary Epidemiologic Research. 2 ed., 2 impr.
Charlottetown: VER Inc., 2010. 865 p.
FORATTINI, O. Epidemiologia geral. So Paulo: Livraria Editora Artes Mdicas Ltda., 1980. 259
p.
LAURENTI, R. Propores, coeficientes e ndices mais usados em estatsticas de sade. In:
Estatsticas de Sade. Faculdade de Sade Pblica, USP. 1979.
LESER, W.; BARBOSA, V.; BARUZZI, R.G.; RIBEIRO, M.B.D.; FRANCO, L.J. Elementos de
Epidemiologia geral. So Paulo: Atheneu, 2000. 177 p.
MacMAHON, B.; IPSEN, J.; PUGH, T.F. Metodos de Epidemiologia. Mxico: La Prensa Medica
Mexicana, 1965. 282 p.
MALLETA, C.H.M.; BRANDO, L.L. Bioestatstica. Sade Pblica. Belo Horizonte:
Cooperativa Editora e de Cultura Mdica Ltda., 1981. 175 p.
MARTIN, S.W.; MEEK, A.H.; WILLEBERG, P. Veterinary Epidemiology. Principles and
methods. Ames: Iowa State University Press, 1987. 343 p.
MEDRONHO, R.A. ed. Epidemiologia. So Paulo: Atheneu, 2006. 493 p.
NOORDHUIZEN, J.P.TM.; FRANKENA, K.; THRUSFIELD, M.V.; GRAAT, E.A.M. Application
of Quantitative Methods in Veterinary Epidemiology. Wageningen Press, 2001. 429 p.
PEREIRA, F.J. Princpios de Epidemiologia. Rio de Janeiro: Editora Guanabara Koogan, 1995.
596 p.
ROSENBERG, F.J. Princpios de Epidemiologia. Rio de Janeiro: Centro Panamericano de Fiebre
Aftosa, 1977. 89 p.
SCHWABE, C.W.; RIEMANN, H.P.; FRANTI, C.E. Epidemiology in veterinary practice.
Philadelphia: Lea & Febiger, 1977. 303 p.
THRUSFIELD, M. Veterinary Epidemiology. 3 ed. 4 impr. Oxford: Blackwell Science, 2010. 610
p.
127
TOMA, B.; DUFOUR, B.; SANAA, M.; BNET, J.J.; MOUTOU, F.; LOUZ, A. ; ELLIS, P.
Applied Veterinary Epidemiology and control of disease in populations. 1999. 536 p.