PEMERINTAH KABUPATEN PENUKAL ABAB LEMATANG ILIR

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TALANG UBI

(BADAN LAYANAN UMUM DAERAH)
( 16 03 085 )
Jln. Taman Siswa Kelurahan Pasar Bhayangkara Kecamatan Talang Ubi 31211
Telp. (0713) 390566-391111 Fax. (0713) 390487 e-m@il : rsutubi@yahoo.co.id

PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ....................
.............................
Umur / Kelamin
: .......................................tahun, laki-laki/perempuan
Alamat
: ................................................................................
Bukti diri / KTP
: ................................................................................
................................................................................
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah memberikan
PERSETUJUAN
Untuk dilakukan tindakan medis berupa : ..........................................................
Terhadap diri saya sendiri/istri/suami/anak/ayah/ibu saya, dengan
Nama
: ................................................................................
Umur/jenis kelamin
: ................................................................................
Alamat
: ................................................................................
Bukti diri/KTP
: ................................................................................
Dirawat di
: ................................................................................
Nomor rekam medis
: ................................................................................
Yang tujuan, sifat, dan perlunya tindakan medis tersebut di atas, serta resiko yang dapat
di timbulkannya telah cukup dijelaskan oleh dokter dan telah saya mengerti sepenuhnya.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Talang Ubi,
yang membuat
tanda tangan

Saksi-saksi
Tanda tangan

Dokter
tanda tangan

(...................)
Nama jelas

(...................)
Nama jelas

(...................)
Nama jelas

(...................)
Nama jelas

(...................)
Nama jelas

(...................)
Nama jelas

PEMAKAIAN NASOGATRIC TUBE

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

ID. S4P5.11. 08

1/1
Ditetapkan

Tanggal Terbit

Direktur,

19 November 2009
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TALANG UBI
KAB. MUARA ENIM

dr. Hj. Nurul Komariah AS MARS

NIP : 19590706 198710 2 001

Prosedur Tetap

Pengertian
Tujuan
Kebijakan

Tindakan memasukan sonde lambung ( Nasogatric Tuber ) kedalam lambung

1. Memaukkan makanan / Obat pada pasien tidak sadar
2. Membilas Lambung pada kasus kasus intoksikasi
Untuk memberikan makanan / obat pada pasien tidak sadar atau untuk membilas lambung
pada kasus intoksikasi dimana perlu dilakukan pemasangan sonde lambung
1. Alat Alat yang disiapkan
-

NGT sesuai dengan nomor yang diperlukan

Gunting bengkok, sarung tangan, Plaster

Xylocain Jelly

Dsyp Sput 10 cc

2. Menjelaskan tujuan pemasangan NGT kepada Pasien / Keluarganya

3. Mengatur dan memberi tanda pada NGT yang akan dipasang + 10 45 cm (diukur mulai
dahi sampai dengan Xyohiuideus )
Prosedur

4. Olesi NGT dengan Xylocain Jelly sepasang 15 cm dari ujung NGT

5. Memasukan NGT melalui lubang Hidung dan Pasien disuruh menelan, masukan NGT
sampai pada batas yang sudah ditentukan sambil perhatikan keadaan umum pasien.
6. Auskultasi daerah Epiqustrium untuk memangkas apakah NGT telah benar masuk ke
lambung, dengan cara menghembuskan udara dari spuit kedalam NGT bunyi Udara ( + )
Berarti selang telah masuk lambung
7. Kemudian selang NGT bagian Luar diplaster supaya tidak lepas
8. merapikan alat alat
9. NGT / Sonde lambung diganti setiap 7 hari sekali

Unit Terkait

Instalasi Gawat Darurat

Instalasi Rawat Inap

PENGGUNAAN DAN PEMELIHARAAN NEBULIZER

No. Dokumen

No Revisi

Halaman

ID. S4P5. 08. 08

1/1

Ditetapkan
Tanggal Terbit

Direktur,

19 November 2009
RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH TALANG UBI
KAB. MUARA ENIM

dr. Hj. Nurul Komariah AS MARS

NIP : 19590706 198710 2 001

Prosedur Tetap
Pengertian
Tindakan memberikan obat inhalasi dengan menggunakan mesin Nebulizer.
Tujuan
Meleburkan jalan pernafasan sehingga jalan nafas menjadi lega / tidak sesak lagi
1.
Semua Petugas IGD dapat melakukan tindakan Nebulizer
Kebijakan
2.
Mengurangi angka Kesakitan dan Kematian akibat tersumbatnya jalan nafas
1. Persiapan Alat
Mesin Nebulizer Siap pakai
Obat Inhalasi ( Ventolin, Combivent, dll )
Oksigen, Masker
2. Persiapan Pasien
Jelaskan pada Pasien tujuan dan cara pengobatan
Posisikan Pasien senyaman mungkin
3. Pelaksanaan
Masukan obat inhalasi kedalam tabung kecil yang terdapat dalam mesin
Prosedur

Hubungkan selang Nebulizer ke mesin

Hidupkan Mesin
Pasang Masker kemuka Pasien
Suruh Pasien menghirup obat Inhalasi melalui inspirasi yang dalam, dilakukan terus
sampai obat habis
Selesai, lepas masker pada muka Pasien, alat dimatikan.
Bersihkan Nebulizer room
Periksa Valve dan silicon CUP
Periksa Rubber Ring

Unit Terkait

Alat siap pakai dirapikan kembali

Instalasi Gawat Darurat
Instalasi Rawat Inap
Instalasi Rawat Jalan
IPSRS