KUESIONER

SURVEY KEPUASAN PELANGGAN PUSKESMAS MAUROLE

TAHUN 2016
IDENTITAS RESPONDEN
Jenis Kelamin
Umur
Alamat
Pekerjaan

:
:
:
:

1. Apakah anda sudah merasa aman dengan pelayanan petugas pendaftaran ?

a.
b.
c.
d.

Tidak aman
Kurang aman
Aman
Sangat aman

2. Apakah anda merasa nyaman dengan pelayanan yang diberikan oleh petugas pendaftaran ?
a.
b.
c.
d.

Tidak nyaman
Kurang nyaman
Nyaman
Sangat nyaman

3. Apakah pelayanan di pendaftaran selalu dimulai dengan tepat waktu?

a.
b.
c.
d.

Selalu tidak tepat waktu

Kadang tepat waktu
Tepat
Selalu tepat waktu

4. Apakah anda pernah membayar biaya tindakan yang tidak sesuai dengan tarif perda?
a. Selalu tidak sesuai
b. Kadang sesuai
c. Selalu sesuai
5. Bagaimana kecepatan petugas pendaftaran dalam memberikan pelayanan?
a.
b.
c.
d.

Tidak cepat
Kurang cepat
Cepat
Sangat cepat

6. Apakah petugas pendaftaran memberikan pelayanan sesuai dengan nomor antrian?

a. Ya
b. Tidak
7. Bagaimana kejelasan petugas pendaftaran dalam memberikan informasi, jenis pelayanan
dan jadwal pelayanan kepada pasien?
a.
b.
c.
d.

Tidak jelas
Kurang jelas
Jelas
Sangat Jelas

8. Menurut anda, apakah petugas pendaftaran disiplin terhadap ketepatan jadwal di

pendaftaran?
a.
b.
c.
d.

Tidak disiplin
Kurang disiplin
Disiplin
Sangat disiplin

9. Menurut anda, apakah petugas pendaftaran pernah meninggalkan pendaftaran pada waktu
jam pelayanan?
a. Pernah
b. Tidak pernah
10. Menurut anda apakah petugas pendaftaran mampu dalam memberikan informasi tentang
prosedur pelayanan di puskesmas?
a.
b.
c.
d.

Tidak mampu
Kurang mampu
Mampu
Sangat mampu

11. Bagaimana sikap dan keramahan petugas pendaftaran dalam melayani pasien?
a.
b.
c.
d.

Tidak sopan dan ramah

Kurang sopan dan ramah
Sopan dan ramah
Sangat sopan dan sangat ramah

12. Untuk mendapatkan pelayanan apakah biaya berobat dan tindakan di puskesmas masih
terjangkau oleh pasien?
a. Ya
b. Tidak
13. Menurut anda, apakah pasien dapat dengan mudah memenuhi persyaratan pelayanan
yang ditentukan oleh puskesmas?
a. Ya
b. Tidak
14. Menurut anda, apakah prosedur pendaftaran di puskesmas sudah jelas?
a. Ya
b. Tidak
Tuliskan saran dan masukan dari Bapak/Ibu untuk pelayanan kesehatan di puskesmas.
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
.................................................................................................................................