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%/$1&$
168
9
Trauma de trax
LAUREANO QUINTERO B. - MARIO ALAIN HERRERA
FXHQWUDHQDOUHGHGRUGHOVLQHPEDUJRHQXQWUDEDMR
22
realizado por Lalsie y cols. se concluy que del total de
Introduccin
PXHUWHVYLROHQWDVHQ&DOLHQHOSDFLHQWHV
IXHURQGHELGDVDWUDXPDWRUiFLFR\VXFRPSRUWDPLHQWRFRQ
UHVSHFWRDOPHFDQLVPRGHOWUDXPDIXHHOVLJXLHQWH
SRUWUDXPDFHUUDGR
los aos 2002 y 2003 por Chavarro y cols. se han reportado un total de 374 pacientes, de los cuales 284 (75%) se
debieron a trauma penetrante (45% por bala y 35% por
arma cortopunzante) y 90 pacientes se debieron a trauma
penetrante (14% por accidentes de trnsito, 4% por peatn
arrollado por auto y 6% por otros).
1. Trauma abierto o penetrante: Cuando los mecanismos causantes de la lesin producen comunicacin
GHQLWLYDRWHPSRUDOHQWUHORVHVSDFLRVSOHXUDOHVRHO
mediastino con el exterior.
Se basa en el principio fsico
E= 1/2 m.v
Donde E = energa,
6HKDQFODVLFDGRHQGRVJUDQGHVJUXSRVDVt
1. Trauma penetrante.
1
2. Trauma cerrado.
Como se mencion anteriormente, la mortalidad por
trauma torcico reportada en la literatura mundial se en-
m = masa
v = velocidad.
Con estas premisas podemos decir que los traumas
ocasionados por arma de fuego producen lesiones que
dependen de la velocidad y de la masa del proyectil, consti-
169
6HKDQFODVLFDGRORVSUR\HFWLOHVFRPRGHEDMDYHORFLGDG
(menos de 1.200 pies/s), velocidad intermedia (entre 1.200 y
2.500 pies /s) y de alta velocidad (mayores de 2.500 pies/ s).
Despus de la penetracin y durante su paso a travs
GH ORV WHMLGRV HVWRV HOHPHQWRV WUDQVHUHQ HQHUJtD D ORV
mismos y el dao es proporcional a esta transferencia, por
un fenmeno llamado efecto cavitacional.
Los misiles de baja velocidad causan laceracin y
destruccin local de los tejidos en su camino, similares a
las lesiones por arma blanca, y esos proyectiles requieren
para penetrar una velocidad de impacto de 37.5 a 45 m/s.
/DDXVHQFLDGHXQDKHULGDGHVDOLGDVLJQLFDTXHODWRWDOLdad de la energa de la bala en movimiento se agot en la
produccin de la herida de la entrada.
Los misiles balsticos rara vez se desplazan en lnea
recta por el cuerpo, ya que tienen como obstculos los
huesos y planos faciales.
La direccin del misil y la magnitud del dao no pueden ser pronosticadas por la simple informacin acerca del
sitio de perforacin inicial y el ngulo en que fue disparado.
Los misiles de alta velocidad arrastran fragmentos de ropa,
piel y tejidos a travs de la herida, causando contaminacin
de la misma.
2. Trauma cerrado:Cuando los mecanismos de lesin
no producen una comunicacin entre los espacios
pleurales o del mediastino con el exterior. Las lesiones producidas as se pueden generar por aceleracin,
desaceleracin, compresin y cizallamiento.
Se basa en el principio fsico
m = masa
a = aceleracin
Trauma de trax
]yQDRUWDWRUiFLFDYDVRVSXOPRQDUHV\SXOPyQ
Perspectiva histrica
Los primeros registros de trauma torcico incluyen un
reporte de 40 casos descritos en el Edwin Smith Surgical
Papyrus, escrito en el 3000 a.C.
Descripciones hechas por griegos y romanos consideraban las lesiones penetrantes del trax como mortales.
Posteriores reportes mencionan que Galeno (130-200
a.C.) trat con empaquetamiento este tipo de lesiones por
armas cortopunzantes, en gladiadores.
0iVUHFLHQWHPHQWH$PEURLVH3DUHSXGR
cerrar dos heridas penetrantes de trax tres das despus
del hecho.
El Barn Larrey en 1807 y Henson en 1967 observaron una mejora de la dinmica respiratoria en pacientes
en quienes se cerraban las heridas penetrantes del trax.
Hasta mediados del siglo xx en las confrontaciones
blicas se reportaban mortalidades entre el 24.6% y el 79%
a causa del trauma torcico. Pero en la Segunda Guerra
0XQGLDOODLQFLGHQFLDGHHVWDVOHVLRQHVHQODPRUWDOLGDG
fue del 12%, al adoptar guas para su manejo, incluida la
toracotoma en aquellos sangrados masivos.
El principal avance en el manejo de la va area, como
componente fundamental en el adecuado tratamiento de
170
$XQTXHGXUDQWHORVSHUtRGRVGHFRQLFWRVHJHQHUDURQ
importantes avances en el manejo de este tipo de traumas,
Trauma de trax
o quinta vrtebras torcicas en el paciente de pie. La bifurcacin traqueal se sita en este mismo plano, mientras
que el vrtice del arco de la aorta est un poco ms arriba.
Correlaciones anatmicas
El trax es una estructura msculo esqueltica que contiene el corazn, los pulmones y otra serie de formaciones,
0~VFXORVGHOWyUD[UHODFLRQDGRVFRQHOPLHPEUR
superior: msculo pectoral mayor, pectoral menor,
subclavio y serrato anterior.
0~VFXORVSURSLRVGHOWyUD[LQWHUFRVWDOHVH[WHUQRV
e internos; subcostales y transverso del trax.
esternn, es ms corta que la posterior, en cuya composicin entra la columna vertebral. La cavidad torcica tiene
supera el antero-posterior.
La caja torcica consta del esternn, doce vrtebras
torcicas, diez pares de costillas que terminan en segmentos
cartilaginosos en la cara anterior y dos pares de costillas
RWDQWHV (O DQLOOR VXSHULRU LQFOX\H HO PDQXEULR GHO HV-
Pared posterior
6HGLYLGHHQVXSHUFLDO\SURIXQGD
0~VFXORVVXSHUFLDOHV7UDSHFLRODWtVLPRGHOGRUVR
171
Diafragma
Mediastino
El interior del trax se ha dividido en mediastino superior
y mediastino inferior. El superior se extiende entre dos
planos, uno superior y oblicuo, desde la incisura yugular
del esternn hasta el sptimo proceso espinoso cervical y
corresponde a la abertura superior del trax. El otro, inferior
y horizontal, se extiende del ngulo esternal al borde inferior
de la cuarta vrtebra torcica. El mediastino inferior, situado
entre este plano y el diafragma, se subdivide en tres partes:
el anterior, localizado entre el esternn y el pericardio;
el medio contiene el pericardio, el corazn y los grandes
vasos; el posterior se extiende por detrs del pericardio y
5
el diafragma, por delante de las vrtebras cinco a doce.
0HQFLyQHVSHFLDOUHTXLHUHHOGLDIUDJPDSXHVHVHOOtPLWH
inferior de la cavidad torcica y separa sta de la abdominal.
3RVHHWUHVRULFLRVDyUWLFRHVRIiJLFR\SDUDODYHQD
5
cava inferior.
$RUWDDVFHQGHQWH
&D\DGRDyUWLFR
$RUWDGHVFHQGHQWH
$UWHULDPDPDULDLQWHUQD5
9HQDV
&DYDVXSHULRU
9HQDDFLJRV
&RQGXFWRWRUiFLFR5,11
172
Trauma de trax
Fisiopatologa
/DSDUHGWRUiFLFDFXPSOHGRVLPSRUWDQWHVIXQFLRQHV
1. La estructura rgida dada por las costillas, clavculas,
HVWHUQyQHVFiSXOD\PXVFXODWXUDVXSHUFLDOSURWHJH
los rganos vitales intratorcicos y abdominales superiores.
Trauma de trax
HOGpFLW(QHOVLVWHPDDUWHULDOSHULIpULFRWDPELpQRFXUUH
vaso-constriccin. En el caso de hipovolemia y a pesar de
la anemia, pequeas cantidades de oxgeno adicionales
pueden ser transportadas en disolucin, y ello a su vez
SXHGHVLJQLFDUODGLIHUHQFLDHQWUHODYLGD\ODPXHUWH
Los efectos de la hipoxia son disminucin de la actividad mental y del trabajo muscular (msculos respiratorios),
que llevan al paciente al coma y a la muerte.
Hipercapnia
Es el aumento de CO en la sangre. Lo habitual es que
2
DFRPSDxHDODKLSRYHQWLODFLyQRDXQDKLSRSHUIXVLyQ(V
secundaria a que los tejidos continan produciendo CO y
DORFXUULUKLSRYHQWLODFLyQ\RKLSRSHUIXVLyQQRVRQHOLPLnados y se acumula en la sangre.
Cuando el PCO2 es mayor de 60-75 torr se encuentra
2
en el paciente polipneico sed de aire, confusin, papiledema y aumento de la presin intra-craneana. Cuando est
entre 80 y 100 torr entra en letargo y a veces en semi-coma.
Cuando alcanza cifras mayores de 100-150 torr ocurren la
anestesia y la muerte.
Acidosis
6HFXQGDULDDODKLSRYHQWLODFLyQHKLSRSHUIXVLyQ
Se dispara la va anaerbica para producir energa. La
JOXFRVDHVWUDQVIRUPDGDHQiFLGRSLU~YLFR\iFLGROiFWLFR
ORTXHJHQHUDXQDSURGXFFLyQGHSURWRQHV+\GLVPL
QX\HHOS+
Manejo inicial
Hipoxia
sanguneo cereEUDO\FDUGLDFR1RUPDOPHQWHGLFKRXMR
2,4
173
F5HYLVLyQVHFXQGDULD
G&XLGDGRVGHQLWLYRV
Todo el enfoque del manejo inicial debe dirigirse a
buscar la reversin de la hipoxia, que es el principal evento
VLRSDWROyJLFRTXHVHGDHQHVWHWLSRGHWUDXPDV
'HEHQVHULGHQWLFDGDV\WUDWDGDVHQODUHYLVLyQSULmaria aquellas lesiones que amenazan la vida del paciente
de manera inmediata (en un tiempo menor de una hora).
valoracin iniFLDOGHOSDFLHQWHTXHSHUPLWDLGHQWLFDUHO
problema, y subsecuentes controles peridicos.
Existen algunos signos objetivos de la presencia de
obstruccin de la va area como los siguientes:
$JLWDFLyQRHVWXSRU
&LDQRVLV
8VRGHP~VFXORVDFFHVRULRVGHODUHVSLUDFLyQ
5HVSLUDFLyQUXLGRVD
5RQTXLGRVJRUJRWHRRHVWULGRU
'LVIRQtDURQTXHUD
5. Taponamiento cardiaco
El manejo inicial de estas lesiones que amenazan
la vida requiere usualmente un adecuado examen fsico.
Exmenes de laboratorio y radiolgicos no deben retrasar
2
la intervencin teraputica.
1. Obstruccin de la va area
El mantenimiento de una va area permeable y de un aporte
de oxgeno a altas concentraciones es un procedimiento
esencial durante la resucitacin de todos los pacientes
traumatizados. Se pueden utilizar diferentes tcnicas y
aditamentos para mantener la va area permeable; sin
embargo, se sigue considerando la intubacion orotraqueal
como el estndar de oro. En pacientes traumatizados no es
posible con frecuencia realizarla debido a la presencia de
Trauma de trax
Obstruccin
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Edema
Prdidas dentales
Prdida del soporte de la lengua
Inmovilizacin
de la columna cervical
Lesiones subglticas
Cogulos
Vmito
Cuerpos extraos
Quemaduras
con edema asociado
Trauma de trax
UHDOL]DUVHHQIRUPDLQPHGLDWD
D $SQHD
F 5LHVJRGHDVSLUDFLyQFRQVDQJUHRYyPLWR
E ,QFDSDFLGDGGHPDQWHQHUODYtDDpUHDSHUPHDEOHSRU
otros medios.
2. Levantamiento mandibular
Se realiza tomando los ngulos de la mandbula con ambas
manos, una a cada lado y empujando la mandbula hacia
G &RPSURPLVRLQPLQHQWHRSRWHQFLDOGHODYtDDpUHD
H &RPSURPLVRGHOHVWDGRGHFRQFLHQFLDFRQXQDHVFDOD
GH*ODVJRZPHQRURLJXDOD
J )DOODUHVSLUDWRULDSRUXQRRPiVFULWHULRV
6LJQRVFOtQLFRVGHIDWLJDSURJUHVLYD
3D22
)UHFXHQFLDUHVSLUDWRULD!y
3. Cnula orofarngea
3D&22D)L22
'$D22 a FiO2!
C. Va area quirrgica
En el manejo inicial del paciente con trauma de trax el
DFFHVRDXQDYtDDpUHDGHQLWLYDTXHQRVHKDORJUDGRSRU
medio de las tcnicas anteriores se realizar a travs de
una cricotiroidotoma quirrgica, considerado un mtodo
4. Cnula nasofarngea
Esta es introducida por la nariz, pero busca el mismo objetivo de la anterior. En general se indica cuando la cnula
RURIDUtQJHDQRSXHGHVHUXWLOL]DGD6LQHPEDUJRFRPRHQ
pVWDOHVLRQHVLPSRUWDQWHVGHODVHVWUXFWXUDVGHODFDYLGDG
QDVDORODSUHVHQFLDGHIUDFWXUDVGHODEDVHGHOFUiQHRQR
permitirn su uso.
Cricotiroidotoma
Se puede realizar con la insercin de una aguja No. 12 - 16
a travs de la membrana cricotiroidea, ubicada entre los
cartlagos tiroides y cricoides, o por medio de una incisin
%9tDDpUHDGHQLWLYD
(VWD LPSOLFD OD XELFDFLyQ GH XQ WXER FRQ EDOyQ LQDGR
dentro de la trquea, que permite la ventilacin asistida
rica en oxgeno.
175
2. Neumotrax a tensin
Se presenta cuando la lesin que genera comunicacin
de la cavidad pleural con el exterior produce una vlvula
de una sola va. La lesin puede estar ubicada en la pared
torcica o en el pulmn. Esta situacin produce colapso
del pulmn afectado. Entre las causas del problema, el
traumatismo, tanto abierto como cerrado, constituye una
de las principales.
En cualquier caso, el diagnstico del neumotrax a
tensin es clnico, y ningn tipo de examen puede retardar
3. Trax inestable
Se presenta cuando un segmento de la pared torcica
pierde la continuidad sea con el resto de la caja torcica, situacin generalmente asociada con la presencia
de mltiples fracturas costales y que genera alteraciones
importantes en la dinmica respiratoria normal. Sin
embargo, es preciso anotar que la hipoxia presente es
consecuencia del traumatismo del parnquima pulmonar
que subyace lesionado.
Manejo
Manifestaciones clnicas
Manejo
Una vez establecido el diagnstico clnico se debe realizar
XQDGHVFRPSUHVLyQLQPHGLDWDTXHEXVFDUHYHUWLUODVLRpatologa del cuadro al disminuir la presin dentro de la
cavidad pleural.
El manejo se establece mediante la colocacin de una
$SHVDUGHORDQWHULRUQRVHSXHGHSHUGHUGHYLVWDHO
hecho de que en algunos casos se requerir manejo con
ventilacin mecnica, y la principal indicacin para esta
conducta es la presencia de falla respiratoria, apoyada la
decisin en el seguimiento de los gases arteriales, la fre8
LQWHUFRVWDOFRQOtQHDPHGLRFODYLFXODUHQHOODGRDIHFWDGR
(OWUDWDPLHQWRGHQLWLYRXQDYH]VXSHUDGRHOPDQHMR
4. Hemotrax masivo
El hemotrax masivo resulta de la acumulacin de manera rpida de ms de 1.500 cc de sangre en la cavidad
3,16,17
torcica.
(OHYHQWRVLRSDWROyJLFRSUHVHQWHGHELGRDODPDVLYD
176
Trauma de trax
Trauma de trax
Manejo
El manejo inmediato de este tipo de lesiones se hace con el
drenaje de la coleccin intrapleural mediante la insercin de
un tubo de toracostoma. Cuando se drenan 1.500 cc o ms
de sangre, este paciente se considera candidato a ciruga
y debe ser trasladado a sala de operaciones para una toracotoma inmediata.
En algunos pacientes en los cuales el drenaje inicial ha
sido menor de 1.500 cc se presentan eventos posteriores que
terminan siendo indicacin para toracotoma con base en
y negativos falsos, adems de lesiones iatrognicas secundarias. La toracotoma slo debe ser realizada en presencia
$OPDQHMRLQGLFDGRDQWHULRUPHQWHVHGHEHVXPDUOD
adecuada restauracin de los lquidos endovenosos y de
la volemia.
Toracotoma de resucitacin
5. Taponamiento cardiaco
La causa ms frecuente corresponde a las lesiones penetrantes; sin embargo, en casos de lesiones por trauma cerrado
tambin puede encontrarse acumulacin de sangre en la
3
cavidad pericrdica.
Dada la acumulacin de sangre en el saco pericrdico, una cavidad virtualmente inexpandible, se
produce un aumento de la presin intracavitaria, lo
que restringe el llenado ventricular diastlico y la
perfusin coronaria.
Los signos clsicos de taponamiento son ingurgitacin
venosa, hipotensin y velamiento de los ruidos cardiacos,
que constituyen la denominada trada de Beck que slo se
encuentra presente en el 30% - 65% de los casos.
de un cirujaQRFDOLFDGR\FRQH[SHULHQFLD
177
0DQHMRGHOHPEROLVPRDpUHR
/HVLyQWUiTXHREURQTXLDO
/HVLyQSXOPRQDUFRQGUHQDMHGHDLUHPDVLYR
7UDXPDGHHVyIDJR
+HPRWyUD[QRUHVXHOWR
+HULGD WUDQVPHGLDVWLQDO DKRUD FRQ WHQGHQFLD DO
manejo selectivo.
2
/HVLRQHVFDUGLDFDVSHQHWUDQWHV
5XSWXUDGHOGLDIUDJPD
5. Ruptura traqueobronquial.
5XSWXUDHVRIiJLFD
1HXPRWyUD[VLPSOHRFRPXQLFDQWH
En la valoracin secundaria del trauma de trax est
178
Trauma de trax
Trauma de trax
Inestable
Obstruccin
de va area
Estable
Neumotrax
a tensin
Neumotrax
abierto
masivo
toracostoma
Intubacin
cricotiroidotoma
cardiaco
Cierre de la herida
Trauma de trax
Estable
Manejo de rea
especfica
Rx de trax
Coleccin
significativa
S
No
Monitora clnica
Inestable
o ms
No
Observacin clnica
179
Anexo
180
Trauma de trax
Lesiones amenazantes
para la vida en forma inmediata
Neumotrax a tensin
No espere que su paciente tenga toda la gama diagnstica
que tradicionalmente se plantea en los textos de trauma,
pero tampoco se precipite a puncionar o a hacer toracoWRPtD DQWH FXDOTXLHU FDVR GH GLFXOWDG UHVSLUDWRULD FRQ
OHVLyQWRUiFLFDHYLGHQWH(VWpDWHQWRDHVWDSRVLELOLGDGHQ
cualquier paciente con trauma torcico cerrado o peneWUDQWHTXHSUHVHQWHDOJ~QJUDGRGHGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
Practique juiciosamente inspeccin, palpacin, percusin
y auscultacin. La presencia de disnea, timpanismo a la
percusin y disminucin o ausencia de ruidos respiratorios a
ODDXVFXOWDFLyQHVPX\VLJQLFDWLYD\FDVLVLHPSUHFRQUPD
su diagnstico. La cianosis es muy tarda y la ingurgitacin
yugular o desviacin traqueal no siempre estarn presentes.
La hipotensin, la condicin de choque, pueden existir y
desviar la atencin a otros diagnsticos. Tenga cuidado. El
neumotrax a tensin es una de las causas de choque que
no tiene manejo quirrgico.
No enve al servicio de radiologa a un paciente con esta
sospecha diagnstica. Recuerde que una placa de trax que
le muestra un neumotrax a tensin indica que el paciente
VHJXUDPHQWHQRIXHELHQHYDOXDGR\TXHDOJXLHQFRPHWLy
XQHUURUVLJQLFDWLYR\DUULHVJyODYLGDGHOOHVLRQDGRDO
omitir acciones de solucin inmediata.
Proceda a colocar tubo de trax con los lineamientos
que puede encontrar en la seccin PROCEDIMIENTOS
de este texto.
Trauma de trax
Hemotrax masivo
Mientras las maniIHVWDFLRQHVGHOQHXPRWyUD[DWHQVLyQ
VRQDQWHWRGRUHVSLUDWRULDVYLPRVTXHSXHGHQVHUKHPR-
(OHTXLSRGHWUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOH
FRQVLGHUD TXH FF VRQ VXFLHQWHV SDUD HVWDEOHFHU
FFSRUKRUDHQODVSULPHUDVFXDWURKRUDVLQGLFDWDPELpQ
la necesidad de ciruga.
Trax inestable
EVWDFRQGLFLyQHVPX\IUHFXHQWHHQORVSDFLHQWHVTXHDUULEDQDOHVFHQDULRGHXUJHQFLDVGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
9DOOH$VtPLVPRVHUHSRUWDFRPRFRP~QHQORVVHUYLFLRV
de trauma de todo el mundo.
&RPRFDXVDVGHFRQJXUDFLyQGHOFXDGURVHGHVFULEHQIUDFWXUDVFRVWDOHVP~OWLSOHVRFRVWLOODVIUDFWXUDGDVHQ
varios segmentos. En nuestro servicio de urgencias la gran
PD\RUtDGHFDVRVFRUUHVSRQGHQDSDFLHQWHVFRQIUDFWXUDV
FRVWDOHVP~OWLSOHV+HPRVFRUURERUDGRTXHODPHMRURSFLyQ
es la dedicacin disciplinada de atencin a cada paciente y
el enlace transdisciplinario sintonizado. El paciente cursar
FRQIUHFXHQFLDFRQFRQWXVLyQSXOPRQDU\GHEHRULHQWDUVH
la atencin a evitar complicaciones y a descartar lesiones
asociadas en otros sistemas.
8QDH[FHOHQWHWHUDSLDUHVSLUDWRULDHVIXQGDPHQWDOXQ
plan de analgesia estrictamente cumplido y objetivamente
valorado; medicin secuencial de gasimetra arterial; oxigenoterapia y seguimiento clnico constante son vitales para
el resultado. Los equipos de trauma deben recordar que a
HVWRVSDFLHQWHVOHVDTXHMDXQVLJQLFDWLYRGRORU\TXHHV
YLWDODWDFDUHVWHIDFWRUFRQWRGDVODVDUPDVWHUDSpXWLFDVDO
DOFDQFH6LODDQDOJHVLDSHULIpULFDFRQPHGLFDPHQWRVGH
SRWHQFLDVLJQLFDWLYDQRGDUHVXOWDGRHOSDSHOGHOHTXLSR
GHDQHVWHVLRORJtDFRQODDSOLFDFLyQGHFDWpWHUSHULGXUDOHV
IXQGDPHQWDO<DQRQRVGHEHSUHRFXSDUPiVHQPDVFDUDU
probables lesiones abdominales con la analgesia. Sencillamente entramos con todo contra el dolor, y al perder los
criterios objetivos de valoracin abdominal pedimos de
rutina un Scan de abdomen.
Si la condicin del paciente llena criterios clnicos de
IDOODUHVSLUDWRULDTXHQRUHVSRQGHGHLQPHGLDWRDPHGLGDV
bsicas, la conducta lleva a intubar el paciente y manejarlo
con respiracin asistida. Frecuencias respiratorias persisWHQWHPHQWH DFHOHUDGDV PD\RUHV GH D JDVLPHWUtD
FRQKLSR[HPLDSHUVLVWHQWHGHWHULRURGHOVHQVRULRRIDOWDGH
UHVSXHVWDDWHUDSLDUHVSLUDWRULDGHVRSRUWHSRUGLFXOWDGHV
de entendimiento del paciente deben conducir precozmente
a ventilacin asistida.
Debemos aclarar que idealmente todo paciente con
diagnstico de trax inestable debe ser manejado en una
unidad de terapia intensiva.
+R\HQGtDGHEHFRQVLGHUDUVHODMDFLyQGHORVDUFRV
costales con osteosntesis.
8QGHIHFWRWRUiFLFRDWUDYpVGHOFXDOXVWHGSHUFLEDHVFDSH
181
DRIUHFHUXQDRSRUWXQLGDGWHUDSpXWLFDHIHFWLYDHQPXFKDV
ocasiones y que requiere personal entrenado.
Algunas consideraciones
Colocar un tubo de trax no es una maniobra libre
de complicaciones. Las situaciones amenazantes para
OD YLGD GHVFULWDV UHTXLHUHQ FRQ IUHFXHQFLD GH OD WRUD-
Taponamiento cardiaco
ELHQMDGRV3XHGHQUHFODPDUFDPELRLQPHGLDWRVLVH
FRORFDQHQIRUPDLQDGHFXDGDRLQFOXVRSXHGHQDJUDYDU
condiciones preexistentes.
Sea muy cuidadoso al evaluar la cinemtica del trauma,
lesin cardaca penetrante puede tener un excelente pronstico si se maneja con oportunidad. Las lesiones en el rea
trogenia inaceptable.
RSDFLGDGGLIXVDWRUiFLFDTXHVHDWULEX\DDXQKHPRWyUD[
pues precipitarse a colocar un tubo podra determinar yaColocar un tubo de trax en presencia de una hernia
GLDIUDJPiWLFD TXH VH SDVH SRU DOWR SRU HMHPSOR SXHGH
Colocar un tubo de trax por el hallazgo de una
y que corresponda en realidad a una atelectasia puede
WUDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHHVXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDTXHHVWiHQSURFHVRGHYDOLGDFLyQ3RUOR
SURQWRHOFRQVHQVRGHOHTXLSRHVSUDFWLFDUHFRVXE[LIRLGHD
GLR\VLQRVHLQWHUFRQVXOWDFRQIUHFXHQFLDDOHTXLSRGH
FLHQWHH[SHULHQFLDHQODSUiFWLFDGHODHFRJUDItDTXH\DKD
sido aceptada en la mayora de grupos de trauma como el
VHJXLGDGHYHQWDQDSHULFiUGLFDPLHQWUDVVHJDQDODVX-
estndar diagnstico.
La pericardiocentesis no es una opcin vlida en muFKRVFDVRVSXHVWLHQHDOWRVFKDQFHVGHIDOVRVQHJDWLYRVR
positivos, y porque en presencia de taponamiento cardiaco
usualmente hay cogulos abundantes en el saco pericrdico
TXH QR YDQ D SRGHU VHU GUHQDGRV D WUDYpV GH OD SXQFLyQ
VXE[LIRLGHD7DOYH]HQFDVRVH[WUHPRVHQGRQGHQRKD\
ninguna opcin de cirujano y en los que las distancias o el
escenario son muy alejados de un centro de trauma pudiera
ser una opcin, aunque debe tenerse en cuenta que no va
182
Trauma de trax
radiologa.
(QOD8QLGDGGH7UDXPDGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO
FRQVWDQWHPHQWHFRQHOHTXLSRGHUHVLGHQWHV\SURIHVRUHV
de radiologa ante cualquier duda de interpretacin radiolgica, y esto nos ha enseado mucho.
Indicaciones de toracostoma
en el trauma torcico
Usted debe colocar un tubo de trax en las siguientes
circunstancias :
1HXPRWyUD[PD\RUGHO
1HXPRWyUD[PHQRUGHOHQSDFLHQWHVLQWRPiWLFR
+HPRWyUD[*UDGRV,,R,,,
Trauma de trax
+HULGDVRSODQWHGHOWyUD[
&XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHOOHYDGRDFLUXJtD
&XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHFRQHFWDGRDUHVSLrador.
&XDOTXLHUQHXPRWyUD[HQSDFLHQWHTXHYDDVHUWUDVODGDGRSRUYtDDpUHD
WLFD\TXHDUULEDDXQKRVSLWDOGHSHQGHIXQGDPHQWDOPHQWH
GHODVDJDFLGDG\ODWHUDSpXWLFDWHPSUDQDTXHHVWDEOH]FDHO
equipo de atencin en urgencias. No suele haber signos y
VtQWRPDVHVSHFtFRV\HYLGHQWHVHQXQSULQFLSLR
(OGHORVOHVLRQDGRVPRULUiQHQODHVFHQD\HO
TXHVREUHYLYHSXHGHKDFHUORJUDFLDVDODFRQWHQFLyQ
del hematoma en la adventicia artica.
Todo paciente que usted atienda como consecuencia
%RUUDPLHQWRGHOERWyQDyUWLFR
'HVYLDFLyQGHODWUiTXHDKDFLDODGHUHFKD
3UHVHQFLDGHRSDFLGDGDSLFDOSOHXUDO
(OHYDFLyQRGHVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOEURQTXLRIXHQWHGHUHFKR
'HSUHVLyQGHOEURQTXLRIXHQWHL]TXLHUGR
2EOLWHUDFLyQGHODYHQWDQDDRUWRSXOPRQDU
'HVYLDFLyQKDFLDODGHUHFKDGHOHVyIDJR
3RUORSURQWRODQRUPDGHWUDEDMRHQHO+RVSLWDO8QLversitario del Valle al sospechar lesin artica es la toma
GHHVWXGLRDQJLRJUiFRDXQTXHSURJUHVLYDPHQWHHOVFDQ
KHOLFRLGDO\HOHFRWUDQVHVRIiJLFRVHSHUODQFRPRH[FH-
OHQWHVDOWHUQDWLYDVSDUDHOLQPHGLDWRIXWXUR
Naturalmente, una vez hecho el diagnstico debe
procederse a la ciruga correctiva.
(OiUHDWRUDFRDEGRPLQDOHVGHQLGDFRPRDTXHOHVSDFLR
WRSRJUiFRGHOLPLWDGRDQWHURVXSHULRUPHQWHSRUXQDOtQHD
LPDJLQDULDTXHSDVDDWUDYpVGHODVWHWLOODV(OOtPLWHSRV-
WHURVXSHULRUHVXQDOtQHDTXHSDVDDWUDYpVGHODSXQWDGH
ODVHVFiSXODV(OOtPLWHLQIHULRUDQWHULRU\SRVWHULRUPHQWH
HVHOUHERUGHFRVWDOLQIHULRU
Toda lesin que comprometa el rea toracoabdominal
REOLJDDSHQVDUHQODSUREDELOLGDGGHOHVLyQGLDIUDJPiWLFD
$XPHQWRVV~ELWRVGHODSUHVLyQDEGRPLQDOFRQDXPHQWR
GHO JUDGLHQWH GH SUHVLyQ WRUDFRDEGRPLQDO FRQJXUDQ HO
tario de evaluacin cuidadosa. El dolor torcico, particularmente medioescapular, signos discretos de hipovolemia y
DOWHUDFLRQHVGLIHUHQFLDOHVHQORVSXOVRVVXJLHUHQODOHVLyQ
GLUHFWRGHODJHQWHDJUHVRUVREUHHOGLDIUDJPD
183
ULRGHO9DOOHGHWHUPLQDTXHDWRGRSDFLHQWHGHEHGHQtUVHOH
antes de su salida la existencia o inexistencia de lesin del
GLDIUDJPDVLWLHQHFRPSURPLVRWRUDFRDEGRPLQDO
/DUDGLRJUDItDGHWyUD[SXHGHVHUQRUPDORLQHVSHFtFD
KDVWDHQGHORVFDVRV(O7$&WRUiFLFRRWRUDFRDEGRPLQDOQRRIUHFHFHUWH]DQLHVSHFLFLGDGGLDJQyVWLFD/D
HFRJUDItDQRHVWDPSRFRXQHVWXGLRGHHOHFFLyQ+R\HQGtD
la conducta es la de practicar laparoscopia si el estudio de
GHDOWDDOSDFLHQWHVLJQLFDSRQHUORHQULHVJRGHFRPSOLFDFLRQHVIXWXUDVLQDFHSWDEOHV/DKHUQLDGLDIUDJPiWLFDTXH
5DGLRJUiFDPHQWHHOHQVHPDVXEFXWiQHRHOHQVHPD
(OPpWRGRGLDJQyVWLFRGHHOHFFLyQHVODFRPELQDFLyQ
ItVLFRFXLGDGRVRTXHGHVFDUWHRWUDIXHQWHREOLJDDFLUXJtD
inmediata ante la sospecha de mediastinitis.
Lesin traqueobronquial
VLJQLFDWLYDDGHFDVRV
Toda herida penetrante toracoabdominal debe ser sometida a estudio laparoscpico o toracoscpico, excepcin
hecha de las lesiones toracoabdominales posteriores dere-
Lesin esofgica
(OHVyIDJRHVXQyUJDQRFX\RVHIHFWRVWUDXPiWLFRVVXHOHQ
ser devastadores si no se detectan a tiempo, ya que los
184
Trauma de trax
PDQLIHVWDUVHSRUGLFXOWDGUHVSLUDWRULDGLVIRQtDHQVHPD
subcutneo o aun por descompensacin hemodinmica.
/DUDGLRJUDItDWRUiFLFDPRVWUDUiDOWHUDFLyQGHOHVSDFLR
UHWURIDUtQJHR QHXPRWyUD[ QHXPRPHGLDVWLQR FRODSVR
pulmonar o una combinacin de estas.
(OSDVRGHWXERGHWyUD[FRQIUHFXHQFLDVHDVRFLDD
drenaje abundante y persistente de aire sin resolucin del
neumotrax.
Si usted maneja un paciente con trauma cerrado o
SHQHWUDQWHWRUiFLFRFRQLPSRUWDQWHGLFXOWDGUHVSLUDWRULD
y drenaje abundante de aire por el tubo de toracostoma,
Trauma de trax
WDO(OSDFLHQWHSXHGHPDQLIHVWDUPDOHVWDUUHWURHVWHUQDOR
puede llegar a un cuadro complejo en el que se presentan
DUULWPLDVFDUGLDFDVKLSRWHQVLyQKLSRSHUIXVLyQHLQFOXVR
FKRTXHGHFDUiFWHUFDUGLRJpQLFR
Estudios prospectivos han demostrado que la mayora
GHODVFRPSOLFDFLRQHVIXHURQDUULWPLDV
+DFLDXQHVWXGLRGHVFULSWLYRGHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHUHYLVyODFDVXtVWLFDHQWUHIHEUHURGH
WRUiFLFRGHORVFXDOHVVHLQFOX\HURQHQHOHVWXGLRGH
UDGLRJUDItDWRUiFLFD\FRPRPtQLPRXQHOHFWURFDUGLRJUDPD
/DHFRFDUGLRJUDItDKDFHSDUWHGHODUVHQDOGLDJQyVWLFRGH
acuerdo con la evaluacin inicial.
(OHQIRTXHWHUDSpXWLFRUHTXLHUHLGHDOPHQWHPRQLWRULD
durante doce a veinticuatro horas en unidad de cuidado
LQWHUPHGLR$QWHFXDOTXLHUGDWRFRQUPDWRULRHOPDQHMR
debe hacerse en una unidad de terapia intensiva con los
FULWHULRVGHWHUDSLDGHXQSDFLHQWHFRQLQIDUWRPLRFiUGLFR
(OWUDXPDWRUiFLFRHVXQDFRQGLFLyQPX\IUHFXHQWH
185
Trauma cardiaco
La herida del corazn es uno de los temas que ms
controversia han generado tanto para el mundo artstico
FRPRSDUDHOPXQGRFLHQWtFR6HWUDWDGHOyUJDQRYLWDO
relacionado por los antiguos con el lugar donde habitaba
el alma. Desde la Ilada\SDVDQGRSRU$ULVWyWHOHV*DOHQR
y Par se trat de describir la forma en que se lesionaba
el corazn y cmo esta lesin indefectiblemente conduca
a la muerte.
Presentacin clnica
La herida del corazn tiene tres formas de presentacin
clnica: taponamiento cardaco, hemorragia exsanguinante o paciente con herida precordial y sospecha de herida
cardiaca que se encuentra estable hemodinmicamente
(Figuras 1 y 2).
En nuestro tiempo las lesiones cardiacas estn asociadas a un alto ndice de mortalidad y por ello una mejor
comprensin y conocimiento de este tema debern contribuir a aumentar la sobrevida de los pacientes.
Se reporta que en los Estados Unidos alrededor de
nueve millones de lesiones traumticas comprometen el
trax cada ao, y de las muertes traumticas un 22% a
186
Trauma de trax
Trauma de trax
principalmente a los accidentes de trnsito a alta velocidad, y en menor proporcin a cadas de alturas, traumas
violentos directos o lesiones por estallido; ms raras son las
lesiones iatrognicas al aplicar maniobras de masaje cardaco durante una reanimacin cardiopulmonar. Las lesiones
encontradas varan desde una contusin cardiaca, ruptura
de la pared cardiaca, ruptura del septo, dao valvular,
hasta dao a un vaso coronario y laceracin al pericardio.
Los mecanismos implicados en la lesin comprenden la
desaceleracin rpida, la transferencia directa de energa
durante el impacto en el trax y la compresin del corazn
75,76,77
entre el esternn y la columna.
Se ha comprobado que los pacientes con lesiones gra-
3DUDHVWXGLDUHOWUDXPDFDUGtDFRGHEHPRVFODVLFDUOR
75
Trauma cerrado
Debido al desarrollo tecnolgico y a la industria automotora, cada da aparecen en el mercado vehculos ms veloces
187
Se reporta en la literatura un cambio en el comportamiento, a travs del tiempo, en el tipo de arma utilizada.
(QXQDUHYLVLyQKHFKDSRU0DWWR[PXHVWUDTXHGH
heridas cardiovasculares, 539 afectaban el corazn y un
81
50% fueron por arma de fuego. En una revisin de autopsias durante los aos 1985 y 1986 realizada por Naughton
y colaboradores reportan un 57% de heridas cardiacas por
71
por arma de fuego. En el Hospital Universitario del Valle se han realizado tres estudios al respecto. El primero
de ellos por Ferrada y colaboradores entre 1980 y 1989,
Trauma penetrante
en diIHUHQWHVHVWXGLRV(VGHDQRWDUTXHHQHOODLQX\HQ
varios factores como la estructura cardiaca comprometida y
el estado del paciente al ingreso. En el Cuadro 1 se aprecia
la mortalidad comparativa entre los estudios mencionados.
Cuadro 1. Mortalidad comparativa entre estudios.
Autor
Naughton2
18
3
188
Trauma de trax
No. de casos
Mortalidad
HPAC
HPAF
HPAC HPAF
28 (39%) 41 (57%) 68%
97%
303 (47%) 279 (42%) 60%
81%
68 (64%) 37 (35%) 35%
83%
130 (67%) 62 (32%) 20%
40%
Trauma de trax
Mtodos diagnsticos
Ecocardiografa
Es el mtodo gold-stndard para el diagnstico de hemopericardio. Se realiza con una incisin vertical por la lnea
PHGLDVREUHHODSyVLV[LIRLGHRVLQHQWUDUHQODFDYLGDG
peritoneal se visualiza el pericardio y se comprueba si
existe sangre dentro de l. Si bien es un mtodo invasivo,
76,90
$XQTXHVHDVRFLDFRQXQ
aumento de la morbilidad y alrededor de un 80% de exmenes negativos, contina siendo el mtodo diagnstico
76,90
Sin embargo, hoy en da ha sido
en nuestro hospital.
desplazado por otros mtodos no invasivos. En la Figura 4
se observa un paciente con una herida precordial que ingres al hospital hemodinmicamente estable y fue llevado a
ventana pericrdica, hallndosele una herida cardiaca, por
lo que hubo que realizrsele una toracotoma.
Ecografa subxifoidea
Este mtodo, derivado del Eco-Fast para detectar lquido
libre en la cavidad peritoneal, demostr un excelente
comportamiento al momento de evaluar la presencia de
derrame pericrdico, con la ventaja de ser repetible, fcil
de realizar y de costo bajo. Se demostr adems que puede
ser desarrollado por un cirujano con entrenamiento, en
la misma sala de admisiones, con una alta sensibilidad y
HVSHFLFLGDG'HEHFRQYHUWLUVHHQHOH[Dmen de eleccin
en el paciente con trauma cardaco, hemodinmicamente
92,97,98,99
En la Figura 5 observamos un fotograma
estable.
189
/D6RFLHGDG$PHULFDQDSDUDHO(VWXGLRGHO7UDXPD
$$67HVWDEOHFLyXQDWDEODSDUDHVWUDWLFDUHOJUDGRGH
II
Sin taponamiento.
RVFLODHQWUH\
Ivatury y colaboradores desarrollaron el ndice Fisiolgico, que se basa en el estado clnico del paciente al ingreso.
Muerto al arribo
10
15
en el transporte.
20
UHYLVLyQGHO6FRUHGH7UDXPD76SRUVXVVLJODVHQLQJOpV
y demostraron cmo el nuevo ndice resultante, conocido
FRPRHOQGLFH5HYLVDGRGH7UDXPD576SRUVXVVLJODV
HQLQJOpVTXHLQFRUSRUDODHVFDODGHFRPDGH*ODVJRZ
OD SUHVLyQ DUWHULDO VLVWyOLFD \ OD IUHFXHQFLD UHVSLUDWRULD
SHUPLWHGHXQDPDQHUDUiSLGDIiFLO\FRPSDUDEOHREWHner dos medidas que pueden ser tiles en dos escenarios
GLIHUHQWHV
En el primer caso es en el ambiente prehospitalario,
donde se conoce como el t-RTS, con una escala de 1 a 12
y en la que cualquier puntaje igual o menor de 11 debe
LQGLFDUDODSHUVRQDTXHDWLHQGHDOSDFLHQWHTXHpVWHGHEH
VHUWUDVODGDGRFRQXUJHQFLDDXQFHQWURGHWUDXPD7DEOD
Tabla 3.
Escala de
coma
de Glasgow
Presin
arterial
sistlica
Frecuencia
respiratoria
Valor
asignado
13-15
>89
10-29
9-12
76-89
>29
6-8
50-75
6-9
4-5
1-49
1-5
SUHGHFLUHOUHVXOWDGRQDOGHGLFKRSDFLHQWH(QHVWHHVWXGLR
ninguno de los pacientes que lleg con un ndice superior
DSXQWRVVREUHYLYLy\HQFDPELRHQORVTXHOOHJDURQ
FRQXQtQGLFHGHPHQRVGHSXQWRVODVXSHUYLYHQFLDIXH
VXSHULRUDO
Trauma de trax
Signos clnicos
190
Puntaje
Trauma de trax
Tabla 4.
Porcentaje de
supervivencia
0.988
0.969
0.919
0.807
0.605
0.361
0.172
0.071
0.027
EUHYLGD\HOULHVJRGHPRUWDOLGDGGHORVGLIHUHQWHVtQGLFHV
\ORVSULQFLSDOHVVRQHO5HYLVHG7UDXPD6FRUH576\OD
Inestable
Estable
Ecografa subxifoidea
*
Ventana pericrdica
subxifoidea
Ciruga
Positiva
Negativa
Salida
(QHO+RVSLWDO8QLYHUVLWDULRGHO9DOOHOXHJRGHXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHDVHUHDOL]DXQDYHQWDQDSHULFiUGLFDVXE[LIRLGHDLQGHSHQGLHQWHPHQWHGHO
resultado, hasta que un estudio que est en marcha permita evaluar su validez.
191
Trauma transmediastinal
El trauma transmediastinal es un trauma penetrante del
trax con un tipo de vector especial en el que se atraviesa
HOPHGLDVWLQRHVWUXFWXUDDQDWyPLFDHQODFXDOFRQX\HQ
varios elementos que generalmente se analizan por separado, pero que en este tipo de lesin se unen y representan
un reto importante para el equipo de trauma.
El anlisis de este tipo de trauma es a menudo una
HVWXGLRVTXHVHGHEHQVROLFLWDUSDUDGHVFDUWDUODVGLIHUHQWHV
lesiones segn el compromiso visto clnicamente.
Evaluacin clnica
1. Se deben seguir los lineamientos dados por el Colegio
$PHULFDQRGH&LUXMDQRVHQVXFXUVR$7/6GHHYDOXDcin del paciente politraumatizado y que divide los
VLWXDFLyQFRQLFWLYDVLELHQHQODVUHYLVWDVGHXUJHQFLDV
se deben tratar de dilucidar los vectores de los mecanis-
XQHQIRTXHJHQHUDOGHODIRUPDHQTXHVHGHEHDERUGDUD
estos pacientes que, repetimos, siempre sern un gran reto
cin general.
GLDIUDJPD\HORSpUFXORWRUiFLFR8VXDOPHQWHVHGLYLGHHQ
$QWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHODSDUHGSRVWHULRUGHOHVWHUQyQ\HOSHULFDUGLR$OOtVHHQFXHQWUDQ
JUDVDPHGLDVWLQDOHOWLPR\DOJXQRVJDQJOLRVOLQIiWLFRV
0HGLR&RUUHVSRQGHDOHVSDFLRHQWUHHOSHULFDUGLRDQWHULRU\ODIDVFLDSUHYHUWHEUDO$OOtVHHQFXHQWUDQWRGDV
ODVHVWUXFWXUDVYDVFXODUHVFRUD]yQ\JUDQGHVYDVRV
YtD DpUHD GH FRQGXFFLyQ WUiTXHD EURQTXLRV IXHQWH
\HOHVyIDJRSRUORTXHVHOHKDGHQRPLQDGRHVSDFLR
visceral.
3RVWHULRU&RUUHVSRQGHDOHVSDFLROODPDGRVXUFRSDUD-
(QODHYDOXDFLyQVHFXQGDULDGHOSDFLHQWHVHGHEHWHQHU
en cuenta que los posibles rganos comprometidos son:
FRUD]yQJUDQGHVYDVRVYtDDpUHD\HVyIDJR
Evaluacin del trayecto cardiaco: Cuando al hacer
el anlisis del paciente estable se sospecha que pueda tener
una herida cardaca, en nuestra institucin la recomendaFLyQHVKDFHUXQDHFRJUDItDVXE[LIRLGHD\SRVWHULRUPHQWH
FRQILUPDU ORV KDOOD]JRV FRQ XQD YHQWDQD SHULFiUGLFD
VXE[LIRLGHD/RDQWHULRUGHELGRDTXHODHIHFWLYLGDGGHOD
HFRJUDItDHQQXHVWURPHGLRQRKDVLGRHYDOXDGD\DSHVDU
HOUHVXOWDGRGHODHFRJUDItDFRQHOUHVXOWDGRGHODYHQWDQD
SHULFiUGLFD< DGHPiV HQ QXHVWUD LQVWLWXFLyQ Vt KD VLGR
TXHDIHFWDDOPHGLDVWLQRPHGLR\HVOyJLFRSHQVDUHQORV
192
Trauma de trax
Trauma de trax
PXHVWUDXQDVHQVLELOLGDG\HVSHFLFLGDGFHUFDQDVDO
con una morbilidad mnima.
Evaluacin de los grandes vasos: La primera sospecha de lesin vascular mediastinal ocurre cuando en
la placa anteroposterior de trax, que en nuestra institucin se toma habitualmente en el servicio de trauma, se
encuentra un ensanchamiento mediastinal. Si a esto se
le suma un vector sospechoso la indicacin es realizar
un angioscan que permite visualizar y reconstruir los
elementos vasculares del mediastino. En caso de no tener
HVWHUHFXUVRODRSFLyQHVUHDOL]DUXQDRUWRJUDPDPpWRGR
que es invasivo y que implica un costo similar.
LQDPDWRULDVLVWpPLFDJUDYHSRUORWDQWRODFRUUHFWDDFWLWXG
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Induced by Myocardial Contusion: a high resolution mapping
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)R\0et al.)DFWRUV,QXHQFLQJ2XWFRPHLQ6WDE:RXQGV
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0DWWR[.et al.)LYH7KRXVDQG6HYHQ+XQGUHG6L[W\&DUGLRYDVFXODU,QMXULHVHQ3DWLHQWV$QQ6XUJ9RO
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$DODQG 0 &XUWLV ) 6KHUPDQ 5 7ZR 'LPHQVLRQDO
195
(FKRFDUGLRJUDSK\HQ+HPRGLQDPLFDOO\6WDEOH9LFWLPVRI
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5R]\FNL*et al.7KH5ROHRI8OWUDVRXQGLQ3DWLHQWVZLWK
3RVVLEOH3HQHWUDWLQJ&DUGLDF:RXQGV$SURVSHFWLYH0XOWLFHQWHU6WXG\-7UDXPD9RO
$VHQFLR-et al.3HQHWUDWLQJ&DUGLDF,QMXULHV$SURVSHFWLYH
6WXG\RIYDULDEOHVSUHGLFWLQJRXWFRPHV-$P&ROO6XUJ
9RO
7\EXUVN\-et al.)DFWRUV$IIHFWLQJ3URJQRVLVZLWK3HQHWUDWLQJ:RXQGVRIWKH+HDUW-7UDXPD9RO
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7UDXPD9RO
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&KDPSLRQ+6DFFR:&RSHV:*DQQ'*HQQDUHOOL
7)ODQDJDQ0$UHYLVLRQRIWKH7UDXPD6FRUH-7UDXPD
9RO
196
Trauma de trax
)HUUDGD5LFDUGR*DUFtD$OEHUWR3HQHWUDWLQJWURVRWUDXPD
$GYDQFHVLQ7UDXPDDQG&ULWLFDO&DUHYRO
3DWLxR 5 -RVp )pOL[ 0' )$&6 3UHPLVDV HQ HO PDQHMR
general del trauma de trax.
$PHULFDQ&ROOHJHRI6XUJHRQV&RPPLWWHHRQ7UDXPD$7/6
Trauma torcico. Cap. 4. Programa avanzado de apoyo vital
HQWUDXPDSDUDPpGLFRV((88
)HUUDGD 5LFDUGR 0HMtD:LOOLDP &RUUHD 'LDQD7UDXPD
FDUGLDFR3HUOGH0RUWDOLGDG5HYLVWD6RFLHGDG&RORPELDQD
GH&LUXJtD;;&RQJUHVR$JRVWR
%ORVWHLQ +RGJPDQ &RPSXWHG 7RPRJUDSK\ RI WKH FKHVW
LQ%OXQW7KRUDFLF7UDXPD5HVXOWVRID3URVSHFWLYH6WXG\
-RXUQDORI7UDXPD9RO1R3J
&RUZHOO\FROV7UDQVPHGLDVWLQDO*XQVKRW:RXQGV$5HFRQVLGHUDWLRQRIWKHUROHRI$RUWKRJUDSK\$UFKLYHVRI6XUJHU\
9RO6HSW
%ODGHUJURHQ05'LDJQRVLVDQGUHFRPHQGHGPDQDJHPHQW
RIHVRSKDJHDOSHUIRUDWLRQVDQGUXSWXUH$QQ7KRUDF6XUJ
:KLWH.0RUULV''LDJQRVLVDQGPDQDJHPHQWRIHVRSKDJHDOSHUIRUDWLRQV$P6XUJ)HE
)O\QQ$(7KRPDV$16FKHFWHU:3$FXWHWUDFKHREURQFKLDO
LQMXU\7KH-7UDXPD