You are on page 1of 106

FORMAT DATA KELUARGA

KELAHIRAN
NO

NAMA LENGKAP ANGGOTA KELUARGA


DAN NIK

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

TGL/BLN/TAHUN

AKTE KELAHIRAN

ADA

UMUR

TIDAK
ADA

TANGGAL

NOMOR

10

JENIS DAN
HUBUNGAN
GOLON STATUS PENDIDIK
STATUS
DENGAN
AGAM
PEKERJAA
STATUS
GAN PERKAWI
AN
BANGUNA
KEPALA
A
N
TANAH
DARAH
NAN
TERAKHIR
N TEMPAT
KELUARGA
TINGGAL

11

12

13

14

15

16

17

18

KETERANGAN PENGISIAN
11. HUBUNGAN DENGAN KEPALA KELUARGA
1. KEPALA KELUARGA
8. ORANG TUA
2. SUAMI
9. MERTUA
3. ISTERI
10. FAMILI LAINNYA
4. ANAK KANDUNG
11. PEMBANTU
5. ANAK TIRI
6. ANAK ANGKAT
7. MENANTU
12. AG 7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.

CUCU
ISLAM
KRISTEN PROTESTAN
KATOLIK
HINDU
BUDHA
KONGFUCHU

13. GO 7.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

ALIRAN KEPERCAYAAN
A
B
AB
O
A+
AB+

8. B9. AB+
10. AB11. O+
12. O13. TIDAK TAHU

14. STATUS PERKAWINAN


1. BELUM KAWIN
2. KAWIN
3. CERAI HIDUP
4. CERAI MATI
15. PENDIDIKAN TERAKHIR
1. TIDAK/BELUM BERSEKOLAH
2. BELUM TAMAT SD/SEDERAJAT
3. TAMAT SD/SEDERAJAT
4. SLTP/SEDERAJAT
5. SLTA/SEDERAJAT
16. PEKERJAAN
1. BELUM/TIDAK BEKERJA
2. PNS
3. MENGURUS RUMAH TANGGA
4. PELAJAR/MAHASISWA
5. PENSIUNAN
6. TNI
7. POLRI

18. STATUS TANAH


1. TIDAK BERSERTIFIKAT
2. BERSERTIFIKAT
19. JAMINAN KESEHATAN
1. TIDAK MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN
2. PESERTA BPJS/KARTU INDONESIA SEHAT
6. DIPLOMA I/II
3. PESERTA JAMKESDA
7. AKEDEMI/DIPLOMA III/SARJANA MUDA
4. PESERTA BPJS/ KARTU INDONESIA SEHAT DAN ANSURANSI
8. DIPLOMA IV/STRATA I
5. PESERTA JAMKESDA DAN ANSURANSI LAIN
9. STRATA II
20 AKSEPTOR KB
10. STRATA III
1. TIDAK MENJADI PESERTA KB
5. MENGGUNAKAN MET
2. MENGGUNAKAN METODE IUD
6. MENGGUNAKAN MET
8. BURUH
3. MENGGUNAKAN METODE MOW
7. MENGGUNAKAN MET
9. PEDAGANG (SAYUR, IKAN, KELONTONG, DLL)
4. MENGGUNAKAN METODE MOP
8. MENGGUNAKAN MET
10. KARYAWAN SWASTA/HONORER
21. STATUS KEPEMILIKAN RUMAH
11. OJEK
1. MILIK SENDIIRI
12. TUKANG PARKIR
2. KONTRAKAN
13. WIRASWASTA
3. MENUMPANG PADA ORANG LAIN
14. GURU/DOSEN
22. ETNIS
15. PETANI/NELAYAN
1. TIMOR
11. TORAJA
17. JENIS DAN STATUS BANGUNAN TEMPAT TINGGAL
2. ROTE
12. LOMBOK
1. DARURAT BER-IMB
3. SABU
13. LAIN-LAIN
2. DARURAT TIDAK BER-IMB
4. ALOR
3. SEMI PERMANEN BER-IMB
5. FLORES
4. SEMI PERMANEN TIDAK BER-IMB
6. SUMBA
5. PERMANEN BER-IMB
7. JAWA
6. PERMANEN TIDAK BER-IMB
8. MAKASSAR/BUGIS
9. BATAK
10. MINANG

JAMINA
STATUS
N
AKSEPTOR KEPEMILI
KESEHA
KB
KAN
TAN
RUMAH

19

20

21

ETNIS

KET

22

23

Kupang, 20..
Kepala Keluarga

..

SEHAT DAN ANSURANSI LAIN

5.
6.
7.
8.

MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN
MENGGUNAKAN

METODE
METODE
METODE
METODE

INPLANT/SUSUK
SUNTIK
KONDOM
TRADISIONAL

DATA KELUARGA
NO

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

2
CHORNELIS DJOKITU

KELAHIRAN

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012072030

WAINGAPU

NOMOR KK

AKTE KELAHIRAN
ADA

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA

AGAMA

11

12

13

14

15

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL

STATUS
TANAH

16

17

18

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R

TANGGAL

NOMOR

TIDAK
ADA
()

10

4/9/1959

57

1/4/1990

109/DT/CS.KB/8
9

13

SABU

4/26/1965

51

1/4/1990

108/DT/CS.KB/8
9

KUPANG

7/11/1982

34

7/20/1992

793/1992

KUPANG

6/29/1995

21

6/30/1995

624/1995

KUPANG

5/15/2000

16

7/3/2000

149/2000

KUPANG

2/21/2011

3/21/2011

220/2011

KUPANG

12/9/1973

43

1/22/2011

11

MALUAWA

12/24/1987

29

11

10

TGL/BLN/THN UMUR

5371010904590000
2

LIMBERTINA DJOKITU LAY


5371016604650000

YANGGARNASI DJOKITU
537101517920001

FRENGKI A. DJOKITU
5371012906950000

ADICHANDRA DJOKITU
5371011606000000

KHEYSHEDTRYES N. DJOKITU
5371011606000000

DAVI D. DIDA
5371010912730000

TIRCHA T. MOTO
5371015412670000

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

23

19

20

21

22

NO

KELAHIRAN

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

NOMOR KK

5371012012071970

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

SABU

SABU

SABU

YULIUS TARI
1
5371011707660000
ESTER TARI
2
5371014202690000
MERSY A. TARI
3
5371014403880000
ARIYANTO TARI
4
5371011201910000
MARLIANA TARI
5
5371015603930000
CHANI M. TARI
6
5371015103960000
RISKA D. TARI
7
5371014911990000
JOHANIS MANNO
8
5371011902820000
MARKUS MANNO
9
5371012512410000
DAUD TARI
10
5371011106610000

NO
1
1
2
3

NO
1
1
2
3
4
5

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
RUBEN R. MONE
531011112490001
ADRIANA R. MONE-TEA
5371015609540000
JAMES OKTAV
5371012610780000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
MARTHEN M. DJINGI
5371013011610000
LILIM DJINGI-KORE
5371014603730000
VERA MARGARETH
5371015403910000
HENOCH D. DJINGI
5371010203450000
JULIETRI DJINGI
537101480799008

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112070480

SABU

MAUMERE

KEWAPANTE

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012071860

ENDE

MBAY

ENDE

MBAY

KUPANG

6
7

NO
1
1
2
3
4
5
6
7

NO

JELITA C. DJINGI
5371015009010000
EDMON D. DJINGI
5371010509040000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
GERSON MANGNGI
537101121270003
BERTHA NARALULU
5371016606760000
JANE I. MANGNGI
5371015612010000
APRILIA T. MANGNGI
5371014404100000
AGNES A. MANGNGI
5371016205100000
MARIANA T. MANGNGI
5371014107400000
HENDRIKUS MANGNGI
5371011112800000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012071940

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

SABU

SABU

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

KELAHIRAN
TEMPAT

NO
1
1
2
3
4

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
YULIUS MANGNGI
5371010602870000
ANTONETA HEDE
5371015908860000
PUTRA L. E. MANGNGI
5371010308090000
APRISON J. MANGNGI
5371011504110000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
HUSEIN S. UMAR
5371011706670000
MARIANA GADJA
5371015510670000
CHRIS D. UMAR
537101041930001
MARYO W. UMAR
5371011703990000
ILEN M. UMAR
5371014508010000
DHEA M. UMAR
5371014602060000
BRIAN A. UMAR
5371011902090000
YUANITA M. UMAR

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371011108110000

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012072030

BIMA

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NO
1
1
2
3
4

NO
1
1
2

5371017110090000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
OBED LIBU
5271010910610000
MARKUS S. LIBU
5371010505980000
DOMINGGUS A. LIBU
537101130800000
YOHANIS LIBU

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
DANIEL R. DJAMI
5371011503770000
MARSELINA R.DJAMI MIRA
5371014510810000

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012504120010

SABU

KUPANG

LILI

LILI

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112073290

SABU

SABU

3
4
5

NO
1
1
2
3

MAXIMUS R. DJAMI
5371011302010000
RUDIANTD R. DJAMI
5371011908020000
DESTIEN R. DJAMI
5371014612040000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
JULIUS C. DJARAH M.
5371101170777000
EVRY B. S. DJARAH MONE
5371016909780000
JULIO R. DJARA MONE
5371012507020000

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112071850

KUPANG

ENDE

KUPANG

NO
1
1
2
3
4
5

NO
1
1
2
3
4
5

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
LASARUS LAILANG
5371010808680000
GAECILA I. RATU EDA
5371015005810010
NIWAYAN M. PUTRANI
53710150985040000
ADEATH LAILANG
5371015308120000
IMANUEL LAILANG
5371010302140000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
TITUS DJARA MONE
5371012206620000
MARIAM M. M. LULU
5371014505660000
MARTHIN A. DJARA MONE
5371010375900000
RAYNARD J. D. MONE
5371011106920000
METHIORY N. MONE

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371010501120000

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

527101202011958

KUPANG

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NO
1
1
2
3
4
5

NO

5371010211030000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
LODEWIK KANA KORE
5371012112810000
SARTIANI KALE
5371016308860000
LEDY D. KANA KORE
537105502070002
BRANDON KANA KORE
5371011011130000
IFANDER G. KANA KORE

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371010410120000

SABU

SUMBA

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

KELAHIRAN
TEMPAT

1
1
2

NO
1
1
2

2
MARIA LARI MANU
537105305510001
ROBERT L/ LARI MANU
5371010312840000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
OKTOVIANUS LUASE
5371011210590000
IRIJE J. LUASE-HERE
5371015005600000

5371011809120010

SABU

SABU

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012071940

ALOR

KUPANG

NO
1
1
2
3
4
5

NO
1
1
2
3
4

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
DOMISIANUS HERE
5371010111740000
MARTINA H. R. DJAMI
5371016811790000
LASTRIANTI A. HERE
537101610400001
ITONRI A. HERE
5371013009020000
DEAN A. HERE
5371011902050000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
HERLICE DJAMI HERE
5371016607660000
MIRON M. T. DJAMI
5371012006880000
FENNY F. DJAMI
5371016702910000
HELES A. DJAMI

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371011612100020

SABU

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

SABU

OH.AEM

OH.AEM

OH.AEM

NO
1
1
2
3
4
5

NO

5371012512990000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
DOMINGGUS NARA RIWU
5371012708600000
WELHELMINA GA RIWU
5371014603650000
ANDREY W. I. N. RIWU
5371012608920000
ANDRYANI O. N. RIWU
5371016310940000
JAY A. N. RIWU
5371012308960000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

OH.AEM

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012071970

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

KELAHIRAN

NO
1
1
2
3

NO
1
1
2
3

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
VINSENSIUS J. RATU EDA
5204061111820000
DEWI ANDRIANI
52020645068
VANESSA H. R. EDA
520464804090001
VIONZZA H. R. EDA

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
INDRA H. UMAR
5371010412900000
ASTIN G. ANDROMEDA
5303055708900000
VANIA M. H. UMAR
5371015101150000

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012708150000

KUPANG

BIMA

MATARAM

UTAN

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371011512150000

KUPANG

KEFA

KUPANG

NO
1
1
2
3
4

NO
1
1
2

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
DJAMI TOGI
5371011806620000
MARIA TAOGI RIWU
5371016503620000
HARKIBNAS NEGZI
5371012007890000
POLCE A. TOGI
5371012204960000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
JHON C.TOGI
5371012406910000
BEBY E. D. RATU EDA
537105207050002

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012071990

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371011009130000

KUPANG

KUPANG

HOONEY G. TOU
53710164130001

NO

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012071962

SABU

JAKARTA

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

1
1
2
3
4
5
6
7

2
MARTINUS WENJI
5371011504580000
IDA M. W. D. DJAMI
53710148036900000
SHAVER J.S. WENJI
537103006920001
JAMES WENJI
5371011003970000
ALPACINO WENJI
5371011802980000
EDWIN WENJI
537102710000002
MARLIN M. WENJI
5371017112020000

KUPANG

KELAHIRAN

NO
1
1
2
3

NO
1
1
2
3
4

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
DOMINGGUS P. WENJI
5371010502840000
YENI J. MANU
53710160007880000
STACIYA O.WENJI
5371015611120000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
SINTHONG S. HARRYS
5371011106860000
JANIECE JHANTY WENJI
5371016307870000
JESHEN A. MENNO
5371013008070000
MARTHA MENNO
5371014508090000

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

537101081300012

KUPANG

SABU

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371010807130000

DILI

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9

NO

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
ANDERIAS LAY
5371010812620000
JUGANA HENDERINA W. MATA
5371015305650000
YANDRI A. LAY
5371012403870000
APRILIANI LAY
5371017004890000
YUNI SARIDEWI LAY
5371015306920000
INA LAY
5371015003970000
NONA LAY
5370017001020000
GRACE A. WEO MATA
5371014208050000
YUAN V. WEO MATA
5371011304080000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012017071850

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

SABU

SABU

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

KELAHIRAN
TEMPAT

1
1
2
3
4
5
6

NO
1
1
2
3

2
RADJA DJAMI
5371010710640000
MATELDA WEA MATA
5371015503690000
ICHA RIHI HUKI
5371014104950000
INDRI RIHI HUKLI
5371015406970000
JACK RIHI HUKI
5371010904010000
DIRLY RIHI HUKI
537101063090004

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
JEFRIT RIHI HUKI
5371010501820000
JULIANA WILLA
5371016907830000
STEFANI R. N. R. HUKI
537106403080002

5371012112071600

SABU

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371010108130010

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NO
1
1
2
3
4
5
6

NO
1
1
2

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
JARAEL K. DJU
5371011709660000
DINA HABA RADJA
5371016610760000
SEMI Y. K. DJU
5371010501040000
PRESLY A. K. DJU
5371014104060000
KORNELIUS W. KORE
5371013101920000
KOLOMBUS N. WILO
5371010510930000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
MATEOS LAY
5371010606660000
MARSELINA LAY LEDE
5371014408670000

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012012072460

KUPANG

SABU

KUPANG

KUPANG

SABU

SABU

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112071600

SABU

SABU

3
4
5
6

NO
1
1
2
3
4
5
6

OKTOVIANUS LAY
5371012810870000
JEFRY LAY
5371013107900000
MURNI LAY
5371014805940000
PUTRA LAY
5371011110140000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
LEONARD BANGNGU
53710117116209000
PAULINA BANGNGU LEDE
5371016410700000
TABITHA BANGNGU
5371015007920000
MERSI BANGNGU
5371016603940000
NOVITA BANGNGU
537101650990002
YUNITA BANGNGU
537104506990001

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112074740

SABU

KUPANG

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8

NO
1
1
2
3
4
5

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
PETRUS KALLE
537101160772004
YENNY KALLE-MULIK
5371015201750000
WIDYA P. KALLE
5371016204950000
GERALALDY P. KALLE
5371012207970000
GILBERT P. KALLE
5371011009980000
DILAN P. KALLE
5371011707000000
IRENY P. KALLE
5371016310020000
AUDRY P. KALLE
5371016404110000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
MELKIANUS Y. DJAMI
5371010101710010
ROMLAN VANESIA
5371016012690000
MULYANA ESTHI DJAMI
5371016106030000
AYUSRI A. DJAMI
5371014607050000
DOMINGGUS D. DJAMI

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112071580

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112072380

SABU

KLATEN

KUPANG

KUPANG

KUPANG

5
6
7
8
9
10

NO
1
1
2
3
4
5
6
7

NO

5371010511060000
DIANA DJAMI
5371014507790000
MARSELINA DJAMI
5371015012840000
RIANDI DJAMI
5371010504920000
ATRIANA DJAMI
5371014205920000
KRISDJAMI
5371011205120000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
DJIBRAEL KALE MODJO
5371010901760000
M. M. D. KALE MOPDJO
537101670379001
TESA K. MODJO
537101520404003
ARJUN G. K. MODJO
5371011401060000
CATRYN S. K. MODJO
5371014710080000
FEREN D. K. MODJO
5371016205100000
CHANTYKA A. K. MODJO

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK

KUPANG

PEDARRO

WADU MADDI

PEDARRO

PEDARRO

PEDARRO

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371011512100000

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

KELAHIRAN

NO
1
1
2
3
4
5
6
7

NO
1
1
2
3
4

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
PHILIPUS P. PEURAPE
5371012707600000
WELMINCE LOBO
5371016210700000
MARLIANA D. PELIRAPE
5371016602850000
MARINI M. PELIRAPE
5371014803870000
MELDA R. PELILAPE
5371017105890000
HILARIUS L. PELIRAPE
5371010401920000
MARIA Y. E. PELIRAPE

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
HENGKY PA TARI
5371011704730000
AGUSTINA PA TARI
5371014612740000
Y. A. PA TARI
5371011104100000
M. SERLIANA ROHI LODO
5371014203020000

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012112071570

LEMBATA

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371012508100000

SABU

SABU

KUPANG

SABU

NO
1
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

NO
1
1
2

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
RUBEN BANGNGU
537101280900003
REGINA I. BANGNGU DIMU
5371015008750000
SARA G. BANGNGU
5371014611000000
ARDI BANGNGU
5371012510020000
SATRIA BANGNGU
5371012306060000
SATRIO NBANGNGU
5371012910080000
NANDINA BANGNGU
5371015401080000
PEDROSI BANGNGU
5371012904100000
DOMINGGUS DIMU
5371012512050000
MELKIANUS TALO DIMU
5371012512050000

NAMA LENGKAP ANGGOTA


KELUARGA DAN NIK
2
MARKUS DEMATAN
2450042503630000
SARCE DETHAN

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

5371011005110000

SABU

SABU

KUPANG

KUPANG

KUPANG

KUPANG

SABU

SABU

KUPANG

SABU

KELAHIRAN

NOMOR KK

JENIS
KELAMI
N (L/P)

TEMPAT

2450040201369

KUPANG

ROTE

2
3
4

245004180600002
MELKI DEDMATHAN
2450040305800000
DAVID R. DEMATHAN
2450042012890000

ROTE

ROTE

ROTE

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA

TANGGAL

NOMOR

TIDAK
ADA
()

10

7/17/1987

50

12/28/1987

3069/DT/CS.KP
G/87

12/28/1969

47

12/28/1987

3068/DT/CS.KP
G/87

3/4/1988

27

4/10/1995

98/DTSP/1995

1/12/1991

25

3/12/1991

3/16/1993

23

4/10/1995

97/DTSP/1995

3/11/1996

19

3/27/1996

11/9/1999

15

2/19/2000

119/DTL/CSKMK
/2000

2/19/1982

38

12/28/1987

3070/DT/CS.KU
PANG/87

10

12/25/1941

75

10

8/11/1991

25

TGL/BLN/THN

UMUR

11

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

12/11/1949

67

9/16/1954

61

10/26/1978

37

5/22/1979

PN.MNIR/5452L/
PDT/1979

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

11/30/1961

54

9/26/1998

889/DT/CSKPG/
1998

3/5/1973

42

9/26/1998

888/DT/CS.KPG/
1998

3/14/1991

25

3/2/1995

20

10/26/2010

1933/DTL/DISP
ENDUK.KK/02

7/8/2000

16

9/27/2002

1934/DTL/DISP
ENDUK.KK/02

9/10/2001

14

9/27/2002

1935/DTL/DISP
ENDUK.KK/02

9/5/2004

11

12/17/2020

19092/DTL/DKP
S.KK/2010

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

12/12/1970

46

6/3/1989

651/CS/VI/ST/19
89

6/26/1976

40

9/6/1989

455/DT/CS.KT/1
987

12/16/2001

14

12/21/2001

997/DISPENDU
K.KK/2001

4/4/2010

12/11/2012

6747/DTL/DKPS
.KK/2012

5/22/2010

10/3/2011

5593/DTL/DKPS
.KK/2011

7/1/1940

76

11/26/2009

2114/DT/DKPS.
KK/2009

12/11/1980

36

12/2/2009

2132/DT/DKPS.
KK/2009

10

DATA KELUARGA
KELAHIRAN
TGL/BLN/THN

UMUR

AKTE KELAHIRAN
ADA

TIDAK
ADA

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA

TGL/BLN/THN

UMUR

ADA
()
10

KEPALA
KELUARGA
11

TANGGAL
8

NOMOR
9

2/6/1987

19

11/10/2009

2909/DT/DKPS.
KK/2009

8/14/1986

30

11/10/2009

2910/DT/DKPS.
KK/2009

8/30/2009

9/9/2000

4608/DTL/DKPS
.KK/2010

4/15/2011

10/10/2011

5693/DTL/DKPS
.KK/2011

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

5/17/1967

49

10/15/1967

49

10/15/1987

1192/DT/CS.SB/
87

12/4/1993

22

12/17/1993

3/17/1999

17

3/25/1999

180/CS.KMK/99

8/5/2001

15

8/22/2001

700/DISPENDU
K.KK/2001

2/6/2006

10

2/18/2006

129/GRTS/DKCS
.KK/2006

2/19/2008

3/10/2008

224/UMUM/DKC
S.KK/08

10/31/2009

11/16/2009

1083/UMUM/DK
PS.KK/2009

10/31/2009

11/16/2009

1083/UMUM/DK
PS.KK/2009

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

10/9/1961

55

9/1/1983

10340/DT/CSKP
G/19876

5/5/1998

17

5/26/1998

13/RT/1998

8/13/2000

15

2/25/2000

63/KB/2000

6/19/2003

11

3/14/2005

346/TL/DPPKPG/
2005

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

3/15/1977

39

12/15/1998

21/DT/CS.STR/1
998

10/5/1981

35

12/15/1998

20/DT/CS.STR/1
998

2/13/2001

15

6/5/2009

2224/DTL/DKPS
.KK/2009

8/19/2002

14

10/2/2012

2225/DTL/DKPS
.KK/2009

12/6/2004

12

10/2/2012

2226/DTL/DKPS
.KK/2009

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

7/17/1967

49

5/4/1984

271/PDT/P/1984

9/29/1998

38

12/24/1998

318/SKEP/HK/1
998

7/25/2002

14

9/27/2002

2435/SKEP/HK/
2002

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

8/8/1968

48

8/14/1968

10/13/81

34

10/31/2011

1258/DT/DKPS.
KK/2011

5/19/2004

12

12/4/2009

16974/DLB/200
9

8/13/2012

11/13/2012

6262/DTL/DKPS
.KK/2012

2/3/2014

11/3/2015

537/LT/0311201
5/0081

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

6/22/1962

53

5/5/1966

49

8/3/1987

227/DTCS.KPG/
1987

5/3/1990

25

5/7/1990

227/DTCS.KPG/
1988

6/11/1992

24

6/11/1992

227/DTCS.KPG/
1989

11/2/2003

13

3/15/2008

813/DT/DPS/AK
KB/KPG/08

11

11/2/2003

13

3/15/2008

813/DT/DPS/AK
KB/KPG/08

11

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

12/21/1981

34

10/16/2008

1493/DT/DKCS.
KK/2008

8/23/1986

30

10/16/2008

1495/DT/DKCS.
KK/2008

2/15/2007

4/23/2009

1457/DTL/DKPS
.KK/2009

11/10/2013

9/7/2015

5371-LT03092015-0043

9/8/2015

9/8/2015

5371-LU02122015-0001

DATA KELUARGA
KELAHIRAN
TGL/BLN/THN

UMUR

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR

TIDAK
ADA
()

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA

5/13/1951

65

12/3/1984

31

10

11
1

3/2/1989

DATA KELUARGA
KELAHIRAN
TGL/BLN/THN

UMUR

10/12/1959

57

5/10/1960

56

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9
5/30/1989

4966/DT/CS.KP
G/1987

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11
1
3

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

11/1/1974

42

11/28/1979

36

3/19/1987

440/DT/CS.STR/
1987

4/11/2000

15

5/11/2000

20/DTKPS.KK/2
000

9/30/2002

13

7/25/2013

3695/DT/DKPS.
KK/2013

2/19/2006

10

10/2/2012

12492/DTL/DKP
S.KK/2010

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

7/26/1955

60

5/20/1988

27

12/15/2001

2596/IST/WNI/C
S.TTS.2001

2/27/1991

22

12/15/2001

2597/IST/WNI/C
S.TTS/2001

12/25/1999

16

12/15/2001

2598/IST/WNI/C
S.TTS/2001

12/25/1999

16

12/15/2001

2598/IST/WNI/C
S.TTS/2001

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

8/27/1960

56

6/9/1980

123/198P0

3/6/1965

51

7/16/1991

158/1989

8/26/1992

24

9/17/1992

1011/1992

10/23/1994

22

11/14/1994

1128/1994

8/23/1996

20

9/5/1996

784/1996

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN

HUBUNGAN
DENGAN

TGL/BLN/THN

UMUR

ADA

TIDAK
ADA
()
10

DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TANGGAL
8

NOMOR
9

11/11/1982

32

6/5/1995

09/KLRU/7/199
5

6/5/1984

30

6/8/2009

12/16/2011 16232/IST/2011

7/9/2011

12/16/2011 16233/IST/2011

1
3

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

12/4/1990

25

8/17/1990

25

1/11/2015

9/2/1993

672/DKSP.CS.KP
G/93

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

6/18/1962

53

3/25/1982

53

7/20/1989

27

4/22/1990

26

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

6/24/1991

24

7/12/1995

20

4/21/2013

1/20/2014

182/DTL/DKPS.
KK/2014

DATA KELUARGA
KELAHIRAN
TGL/BLN/THN

UMUR

4/15/1958

57

3/8/1969
6/30/1992

47
47
24

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9
9/19/1981
1/15/1997

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11
1

33/DTKS/KPG/1
997

7/11/1992

3/10/1997

19

4/18/1997

2/18/1998

18

5/19/1998

10/28/2000

16

10/10/2002

1383/DTL/DISP
ENDUK/KK/2001

12/31/2002

14

1/7/2003

19/DKCS.KK/20
03

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

2/5/1984

32

2/14/1984

42

7/20/1988

27

4/11/2013

1424/DTL/DKPS
.KK/2013

11/16/2012

7/31/2013

4097/DTL/DKPS
.KK/2013

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

6/11/1987

29

6/10/1991

816/DTS/PS/91

7/23/1987

28

7/27/1987

8/30/2007

7/8/2013

3258/DTL/DKPS
.KK/2013

7/8/2013

3259/DTL/DKPS
.KK/2013

8/5/2009

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

12/8/1962

53

5/13/1965

50

3/24/1987

28

12/1/2000

1447/DTL/DISP
ENDUK.KK/00

4/30/1989

26

12/1/2000

1449/DTL/DISP
ENDUK.KK.00

6/13/1992

23

12/1/2000

1448/DTL/DISP
ENDUK.KK/00

3/10/1997

18

12/1/2000

1449/DTL/DISP
ENDUK.KK/00

1/30/2002

14

9/26/2002

1881/DTL/DISP
ENDUK.KK/02

8/2/2005

11

8/8/2009

3029/TL/DISPEN
DUK.KPG.09

11

4/13/2008

8/8/2009

303/TL/DKCS/K
B.KPG/2009

11

DATA KELUARGA
KELAHIRAN
TGL/BLN/THN

UMUR

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR

TIDAK
ADA
()

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA

10

11

10/7/1964

52

3/15/1969

46

4/1/1995

20

9/27/2000

1902

6/14/1997

18

9/27/2000

1903

4/9/2001

15

9/27/2000

1902

3/6/2009

2/18/2012

986

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

1/5/1982

34

7/20/1993

1620/DT/CSCP/
1993

7/29/1983

33

9/9/2002

1684/DT/DISPE
NDUK.KK.2002

3/24/2008

9/17/2009

4607/DTL/DKPS
.KK/2009

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

9/17/1966

50

12/11/1989

13

10/26/1976

40

10/5/1987

1076/DT/CS.SB/
87

1/5/2004

12

4/23/2009

1455/DTL/DKSP.
KK/2009

4/1/2006

4/23/2009

1456/DTL/DKPS
.KK/2009

1/31/1992

24

10/5/1993

23

11
4/21/2010

1585/DK.CS.SR
D/2016

11

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

6/6/1966

50

8/4/1967

48

10/28/1987

28

7/31/1990

25

5/8/1994

21

10/11/2014

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

11/17/1962

54

10/14/1970

45

7/10/1992

23

3/26/1994

21

9/25/1997

18

6/5/1999

16

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

7/16/1972

44

4/18/1987

6126

1/12/1975

41

10/27/1993

2654/DT/CS.KP
G/1993

4/22/1995

21

10/12/1997

241/DISP/1997

7/22/1997

19

9/23/1997

774

9/10/1998

18

9/25/2008

6333/DTL/DKCS
.KK/2008

7/17/2000

16

9/25/2008

6332/DTL/DKCS
.KK/2008

10/23/2002

14

9/25/2008

6331/DTL/DKCS
.KK/2008

4/24/2011

1/30/2013

402/DTL/DKPS.
KK/2013

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

1/1/1971

45

4/22/1998

305

12/20/1969

46

4/3/2002

74

6/21/2003

12

7/8/2003

458

6/7/2005

7/22/2005

732

11/5/2006

11/22/2006

1462

11/5/2006

11/22/2006

1462

7/5/1979

36

7/22/2005

1068

11

12/10/1984

31

6/12/2004

1117

11

4/5/1992

23

10/5/2009

4870

11

5/2/1992

23

7/12/2006

2867

11

5/12/2012

5/10/2013

5320

11

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

1/9/1976

40

3/7/1979

35

4/12/2004

11

4/12/2004

3106/DTL/DKCS
.KK/2005

1/14/2006

10

4/14/2006

3276/DTL/DKP.K
K/2009

10/7/2008

10/7/2008

8690042803

5/22/2010

5/22/2010

8690042804

9/18/2011

9/18/2011

8690016109

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN

HUBUNGAN
DENGAN

TGL/BLN/THN

UMUR

ADA

TIDAK
ADA
()
10

DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TANGGAL
8

NOMOR
9

7/27/1960

56

4/18/2008

451/DT/DKCS.K
K/2008

10/22/1970

46

6/21/2010

2934/DT/DKPS.
KK/2010

2/26/1985

31

7/5/1990

1023/DT/CSKPG
/1990

3/8/1987

29

9/3/1990

70/DISP/1990

5/31/1989

27

9/3/1990

71/DSP/1990

1/4/1992

24

9/20/2002

1875/DTL/DISP
ENDUK.KK/02

4/30/1995

21

9/26/2002

1876/DTL/DISP
ENDUK.KK/02

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

4/17/1973

43

4/17/1973

86900044644

12/6/1974

42

12/1/1974

86900044644

4/11/2010

4/11/2010

8690054591

3/1/2002

13

3/1/2002

978 000 8742

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

9/20/1970

46

8/10/1975

41

11/6/2000

15

6/8/2005

1127/DTL/DKCS
/2005

10/25/2002

14

6/8/2005

1125/DTL/DKCS
.KK/2005

6/23/2006

10

8/15/2006

3469/DTL/DKCS
.KK/2006

10/29/2008

5/9/2011

2446/DTL/DKPS
.KK/2011

1/14/2008

4/29/2010

12/25/2005

11

5/9/2011

2445/DTL/DKPS
.KK/2011

11

12/25/2005

11

4/21/2012

480/TL/DKPS.KK
/2012

11

DATA KELUARGA
KELAHIRAN

AKTE KELAHIRAN
ADA
TANGGAL
NOMOR
8
9

TIDAK
ADA
()
10

HUBUNGAN
DENGAN
KEPALA
KELUARGA
11

TGL/BLN/THN

UMUR

3/25/1963

53

10/28/1960

56

10/28/1960

56

3/3/1980

36

12/20/1989

27

2/25/2009

5247/DTL/DKPS
.KK/2009

LUARGA
AGAMA

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL

STATUS
TANAH

18

12

13

14

15

16

17

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

15

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT

STATUS
TANAH

AGAMA
12

GOLON STATUS
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

13

13

TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17
5

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

13

18

13

13

13

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

13

13

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL

STATUS
TANAH

12

13

2
2

14

15

16

17

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

13

13

18

13

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA

GOLON STATUS
GAN
PERKAWI
DARAH
NAN

PENDIDI
KAN
PEKERJAA
N

JENIS DAN
STATUS

STATUS
TANAH

AGAMA
12

GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17
5

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

10

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

10

10

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

11

13

13

13

13

13

13

13

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R

12

13

14

15

16

17

13

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17
5

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17
1

STATUS
TANAH
18

13

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

10

10

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17
5

STATUS
TANAH
18

13

13

13

13

13

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

18

LUARGA
AGAMA

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
N
DARAH
NAN

JENIS DAN
STATUS

STATUS
TANAH

AGAMA
12

GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

10

10

STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
PEKERJAA
KAN
GAN
PERKAWI
N
TERAKHI
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

13

13

13

13

13

13

13

13

13

13

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

LUARGA
AGAMA
12

PENDIDI
GOLON STATUS
KAN
PEKERJAA
GAN
PERKAWI
TERAKHI
N
DARAH
NAN
R
13
14
15
16

JENIS DAN
STATUS
BANGUNAN
TEMPAT
TINGGAL
17

STATUS
TANAH
18

JAMINAN
KESEHATAN

19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

2
2

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

21

22

23

19

20

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
4
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

21

22

23

19

20

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
4
4
4

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
1

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

19

20

21

22

JAMINAN
KESEHATAN
19

23

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

4
3

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

21

ETNIS

KET

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

4
4

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

13
13
13

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

21

ETNIS

KET

22

23

3
2
3

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

21

ETNIS

KET

22

23

3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

19

21

22

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

20

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

23

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19
4
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3

3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
4

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3
3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

21

ETNIS

KET

22

23

3
2
3
3
3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
3

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN
19
5

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

JAMINAN
KESEHATAN

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH

ETNIS

KET

21

22

23

19

20

JAMINAN
KESEHATAN
19

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

3
3
3
3
3
3
3
3
3
3

JAMINAN
KESEHATAN
19
5
5

STATUS
AKSEPTOR
KEPEMILIKAN
KB
RUMAH
20

ETNIS

KET

21

22

23

1
2

You might also like