No

Deskripsi
1 AMBIL DARAH
2 ANGKAT CVP/DOUBLE / TRIPLE LUMEN
3 ANGKAT DRAIN
4 ANGKAT IUD
5 ANGKAT JAHITAN 1 S/D 10 JAHITAN
6 ANGKAT JAHITAN 11 S/D 20 JAHITAN
7 ANGKAT JAHITAN 21 S/D 40 JAHITAN
8 ANGKAT KATETER
9 ANGKAT SB TUBE
10 ANGKAT TAMPON
11 ASPIRASI
12 BABY LOG
17 BED SIDE MONITOR
18 BIAYA MAKAN ICU / HARI
19 BIAYA MAKAN ICU / PORSI
20 BIAYA MAKAN ISOLASI / HARI
21 BIAYA MAKAN ISOLASI / PORSI
22 BIAYA MAKAN KELAS I
23 BIAYA MAKAN KELAS II / III
24 BIAYA MAKAN KELAS VIP
25 BIAYA MAKAN KELAS VIP / PORSI
26 BIAYA MAKAN ONE DAY CARE (SEKALI MAKAN)
27 BIAYA MAKAN ONE DAY CARE (SNACK)
28 BIAYA MAKAN PAGI KELAS I / PORSI
29 BIAYA MAKAN PAGI KELAS II / III / PORSI
30 BIAYA MAKAN PENUNGGU / PORSI
31 BLADDER SCAN
32 BLUE LIGHT TERAPI
33 BLUE LIGHT TERAPI
34 BOTOL WSD
35 BRONCHIAL WASHING / HARI
36 BUKA GIPS ABOVE ELBOW
37 BUKA GIPS ABOVE KNEE
38 BUKA GIPS BELOW ELBOW
39 BUKA GIPS BODY JACKET
40 BUKA GIPS BOOT CAST
41 CTG
42 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 1 S/D 10 % I
43 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 1 S/D 10 % II
44 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 11 S/D 20 % I
45 DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 11 S/D 20 % II
46 DEBRIDEMENT LUKA LAIN I
47 DEBRIDEMENT LUKA LAIN II

Tarif
19,000
150,000
36,000
152,000
85,000
100,000
141,000
30,000
310,000
107,000
150,000
169,000
93,000
75,000
25,000
50,000
17,000
75,000
50,000
83,000
28,000
20,000
10,000
25,000
17,000
25,000
45,000
31,000
31,000
17,000
85,000
60,000
90,000
90,000
120,000
60,000
115,000
132,000
102,000
165,000
119,000
132,000
102,000

48 DEFIBRILASI / DC SHOCK
49 DOEK LOBANG (POUCHES)
50 DOEK MATA (POUCHES)
51 EKG
52 EKSPERTISE EKG (MCU)
53 EKSTRAKSI BULU MATA
54 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM HIDUNG
55 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM MATA
56 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TELINGA
57 EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TENGGOROKAN
58 EKSTRAKSI KUKU
59 EKSTRAKSI SERUMEN
60 ETT
61 EXTUBASI
62 FUNGSI SET
63 GANTI BALUT / WOUND TOILET BESAR
64 GANTI BALUT / WOUND TOILET KECIL
65 GANTI BALUT / WOUND TOILET SEDANG
66 GASTRIC COOLING
67 GDA
68 GUDEL
69 HANDSCHOON ULANG
71 INCUBATOR
72 INFUSION PUMP
74 INHALASI / NEBULIZER
75 INHALASI / NEBULIZER BEROTEC
76 INHALASI / NEBULIZER BISOLVON
77 INHALASI SET
78 INSISI / EKSISI
79 INSISI LARVA
80 INSTRUMEN GIGI
81 INSTRUMEN TE
82 INTUBASI
83 IRIGASI SET
84 JAHIT LUKA 1 S/D 3 JAHITAN
85 JAHIT LUKA 11 S/D 15 JAHITAN
86 JAHIT LUKA 16 S/D 25 JAHITAN
87 JAHIT LUKA 26 S/D 40 JAHITAN
88 JAHIT LUKA 4 S/D 10 JAHITAN
89 KANTONG DARAH *) / BAG
90 KARDIOVERSI
91 KASUR DICUBITUS
93 KLISMA GLISERIN
94 KLISMA/HUKNAH
95 KNABEL TANG ( POUCHES)

250,000
4,000
3,000
50,000
12,000
85,000
210,000
210,000
210,000
210,000
150,000
105,000
4,000
85,000
26,000
125,000
75,000
100,000
57,000
27,000
3,000
8,000
93,000
31,000
34,000
60,000
40,000
4,000
148,000
282,000
8,000
8,000
282,000
3,000
85,000
130,000
152,000
175,000
107,000
74,000
250,000
31,000
50,000
100,000
2,000

96 KONTROL JAHIT / LUKA

97 KUMBAH LAMBUNG
156 LANGEN BACK SEDANG (POUCHES)
157 LIDI WATEN @BUAH
158 MINI BOR
159 MYOMA BOR (POUCHES)
160 OBSERVASI / HARI
161 OXIGEN TABUNG 3 M3
162 OXIGEN TABUNG 3 M3
163 OXYLOG (2 JAM)
164 OXYLOG (2 JAM)
165 PASANG CEROBONG ANGIN
166 PASANG CVP
167 PASANG DOBLE/TRIPLE LUMEN
168 PASANG DRAIN
169 PASANG DRAIN KHUSUS
170 PASANG GUEDEL
171 PASANG INFUS / TRANSFUSI / PLUG
172 PASANG INFUS / TRANSFUSI / PLUG BAYI
98 PASANG INFUS UMBILICALIS
99 PASANG INSERSI LAMINARIA
100 PASANG IUD I
101 PASANG KATETER
102 PASANG KATETER ANAK
103 PASANG KATETER DENGAN PENYULIT
104 PASANG NGT
105 PASANG NGT ANAK
106 PASANG NGT DENGAN PENYULIT
107 PASANG SB TUBE
108 PASANG TAMPON
109 PASANG VENA SECTIE
111 PASANG VENTILATOR
112 PENGAMBILAN DARAH ARTERI UNTUK ASTROOP
113 PENGAMBILAN DARAH BAYI
114 PERSIAPAN SEBELUM OPERASI
115 PLEBOTOMI
116 PRAKTIK ASKEP I KELAS I
117 PRAKTIK ASKEP I KELAS II
118 PRAKTIK ASKEP I KELAS II
119 PRAKTIK ASKEP I KELAS III
120 PRAKTIK ASKEP II KAMAR BAYI
121 PRAKTIK ASKEP II KELAS I
122 PRAKTIK ASKEP II KELAS II
123 PRAKTIK ASKEP II KELAS II
124 PRAKTIK ASKEP II KELAS III

68,000
141,000
2,000
1,000
6,000
3,000
100,000
193,000
193,000
31,000
31,000
30,000
600,000
700,000
45,000
210,000
29,000
17,000
28,000
282,000
220,000
169,000
96,000
106,000
150,000
40,000
50,000
100,000
310,000
98,000
400,000
50,000
60,000
28,000
75,000
40,000
57,000
29,000
29,000
28,000
57,000
85,000
57,000
57,000
56,000

125 PRAKTIK ASKEP II RUANG ISOLASI

126 PRAKTIK ASKEP II VIP
127 PRAKTIK ASKEP III ICU
128 PRAKTIK ASKEP III KELAS I
129 PRAKTIK ASKEP III KELAS II
130 PRAKTIK ASKEP III KELAS II
131 PRAKTIK ASKEP III KELAS III
132 PRAKTIK ASKEP III STROKE UNIT
133 PRAKTIK ASKEP III VIP
134 PRAKTIK ASKEP RAWAT JALAN
135 PRAKTIK ASKEP UGD
136 PUNKSI AMNION
137 PUNKSI ASITES
138 PUNKSI BMP ANESTESI LOKAL
139 PUNKSI BMP ANESTESI UMUM
140 PUNKSI CAIRAN SENDI
141 PUNKSI CAVUM DOUGLAS
142 PUNKSI HEPAR
143 PUNKSI LIVER
144 PUNKSI LUMBAL
145 PUNKSI THYROID
146 RESUSITASI JANTUNG PARU
147 ROLL GAAS BESAR
148 SARUNG MICROSCOP
149 SATURASI OXIGEN
151 SENDOK CURETAGE (POUCHES)
152 SET BASIC BESAR
153 SET BASIC CRANIOTOMY
154 SET BASIC KECIL
155 SET BASIC SEDANG
173 SET DISENFEKTAN
174 SET DOEK HAEMORRHOID
175 SET DOEK OPERASI
176 SET DOEK ORTHOPEDI
177 SET DOEK THT
178 SET DOEK TYMPANOPLASTY
179 SET HEACTING AF
180 SET INSTRUMEN CURRETTAGE
181 SET INSTRUMEN PARTUS
182 SET TRAKEOSTOMY
183 SET VENA SECTIE
184 SET WSD
185 SEWA KAMAR BAYI
186 SEWA KAMAR ICU
187 SEWA KAMAR INCUBATOR

57,000
113,000
169,000
141,000
113,000
113,000
84,000
169,000
169,000
12,000
29,000
255,000
200,000
275,000
510,000
225,000
255,000
570,000
570,000
255,000
225,000
350,000
4,000
11,000
31,000
3,000
17,000
16,000
8,000
16,000
26,000
28,000
31,000
29,000
24,000
31,000
26,000
56,000
53,000
61,000
46,000
59,000
200,000
500,000
100,000

188 SEWA KAMAR ISOLASI

189 SEWA KAMAR KELAS I
190 SEWA KAMAR KELAS II
191 SEWA KAMAR KELAS III
192 SEWA KAMAR KELAS VIP
193 SEWA KAMAR ONE DAY CARE
194 SLANG 02
195 SLANG SECTION
196 SPOOLING CATETER
197 STERNUM FUNGSI / BMP
198 SUCTION PUMP
200 SUNTIK
201 SUNTIK 1 S/D 5 PER HARI
202 SUNTIK 11 SETERUSNYA PER HARI
203 SUNTIK 5 S/D 10 PER HARI
204 SUNTIK KHUSUS
205 SYRINGE PUMP
206 SYRINGE PUMP
207 TABLE RESUSSITATION
208 TABLE RESUSSITATION
209 TAMPON HIDUNG
210 TARIF EVAKUASI BONTANG - BALIKPAPAN
211 TARIF EVAKUASI BONTANG - SAMARINDA
212 TARIF EVAKUASI DALAM KOTA BONTANG I
213 TARIF EVAKUASI DALAM KOTA BONTANG II
214 TARIF EVAKUASI DALAM KOTA BONTANG III
215 TARIF EVAKUASI KALIMANTAN (LUAR KALTIM) I
216 TARIF EVAKUASI KALIMANTAN (LUAR KALTIM) II
217 TARIF EVAKUASI KALIMANTAN (LUAR KALTIM) III
218 TARIF EVAKUASI KALTIM (LUAR BONTANG) I
219 TARIF EVAKUASI KALTIM (LUAR BONTANG) II
220 TARIF EVAKUASI KALTIM (LUAR BONTANG) III
221 TARIF EVAKUASI LUAR KALIMANTAN I
222 TARIF EVAKUASI LUAR KALIMANTAN II
223 TARIF EVAKUASI LUAR KALIMANTAN III
224 TARIF EVAKUASI LUAR NEGERI I
225 TARIF EVAKUASI LUAR NEGERI II
226 TARIF EVAKUASI LUAR NEGERI III
227 TARIF EVAKUASI MOBIL OPERASIONAL DALAM KOTA
228 TARIF EVAKUASI WILAYAH RAWAN / HURU-HARA I
229 TARIF EVAKUASI WILAYAH RAWAN / HURU-HARA II
230 TARIF EVAKUASI WILAYAH RAWAN / HURU-HARA III
231 TEST MENELAN
232 TEST PPD
233 TINDIK TELINGA

400,000
500,000
350,000
200,000
750,000
150,000
3,000
3,000
180,000
26,000
31,000
17,000
25,000
65,000
45,000
250,000
31,000
31,000
31,000
31,000
3,000
1,377,000
2,025,000
570,000
444,000
255,000
7,943,000
7,313,000
4,118,000
4,973,000
4,658,000
2,498,000
11,700,000
9,180,000
4,725,000
38,475,000
32,175,000
18,900,000
135,000
31,725,000
25,425,000
14,850,000
15,000
151,000
30,000

234 TRANSFUSI DARAH *)

235 TROMBOLITIK (JASA DAN OBSERVASI)
236 TROMOL BESAR
237 TROMOL KECIL
238 TROMOL SEDANG
239 URINE REDUKSI / STIK
240 VAKSINASI / IMUNISASI
241 VENTILATOR
243 VISITE DOKTER GIGI CITO KELAS II (1 & 2 ?)
244 VISITE DOKTER GIGI KELAS II
245 VISITE DOKTER SPESIALIS CITO KELAS II / III & RAWAT JALAN
246 VISITE DOKTER SPESIALIS KELAS II / III & RAWAT JALAN
247 VISITE DOKTER UMUM CITO CITO KELAS II
248 VISITE DOKTER UMUM KELAS II
249 WOUND TOILET

285,000
266,000
190,000
85,000
127,000
6,000
50,000
169,000
88,000
59,000
120,000
80,000
88,000
59,000
52,000

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

?
?
?

?
?

44
45
46
47
48
49
50
51
52
53
54
55
56
57
58
59
60
61
62
63
64
65
66
67
68
69
70
71
72
73
74
75
76
77
78
79
80
81
82
83
84
85
86
87
88

89
90
91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133

134
135
136
137
138
139
140
141
142
143
144
145
146
147
148
149
150
151
152
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178

179
180
181
182
183
184
185
186
187
187
187

TINDAKAN UMUM
DESKRIPSI
AMBIL DARAH
AMBIL DARAH ARTERI
AMBIL DARAH BAYI
ANGKAT CVP/DOUBLE / TRIPLE LUMEN
ANGKAT DRAIN
ANGKAT INFUS / AFF INFUS
ANGKAT JAHITAN 1 S/D 10 JAHITAN
ANGKAT JAHITAN 11 S/D 20 JAHITAN
ANGKAT JAHITAN 21 S/D 40 JAHITAN
ANGKAT KATETER
ANGKAT SB TUBE
ANGKAT TAMPON
ASPIRASI
BED SIDE MONITOR
BIAYA ADMINISTRASI KLAIM ASURANSI
BIAYA ADMINISTRASI RAWAT INAP
BIAYA ADMINISTRASI RESUME KESEHATA
BIAYA ADMINISTRASI SURAT KETERANGAN KEMATIAN
BIAYA MAKAN ICU / HARI
BIAYA MAKAN ICU / PORSI
BIAYA MAKAN ISOLASI / HARI
BIAYA MAKAN ISOLASI / PORSI
BIAYA MAKAN KELAS I
BIAYA MAKAN KELAS II / III
BIAYA MAKAN KELAS VIP
BIAYA MAKAN KELAS VIP / PORSI
BIAYA MAKAN ONE DAY CARE (SEKALI MAKAN)
BIAYA MAKAN ONE DAY CARE (SNACK)
BIAYA MAKAN PAGI KELAS I / PORSI
BIAYA MAKAN PAGI KELAS II / III / PORSI
BIAYA MAKAN PENUNGGU / PORSI
BLOOD WARMER
BRONCHIAL WASHING / HARI
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 1 S/D 10 % I
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 1 S/D 10 % II
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 11 S/D 20 % I
DEBRIDEMENT LUKA BAKAR 11 S/D 20 % II
DEBRIDEMENT LUKA LAIN I
DEBRIDEMENT LUKA LAIN II
DEFIBRILASI / DC SHOCK
ECHO JANTUNG
EKG
EKG PEMBUATAN

EKSTRAKSI BULU MATA

EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM HIDUNG
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM MATA
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TELINGA
EKSTRAKSI CORPUS ALIENUM TENGGOROKAN
EKSTRAKSI KUKU
EKSTRAKSI SERUMEN
EXTUBASI
GANTI BALUT / WOUND TOILET BESAR
GANTI BALUT / WOUND TOILET KECIL
GANTI BALUT / WOUND TOILET SEDANG
GANTI COLON BAG GANTI BALUT
GASTRIC COOLING
GDA/GDS/GD2JPP
HOME VISITE DOKTER SPESIALIS
HOME VISITE DOKTER UMUM/GIGI
HOME VISITE PERAWAT/BIDAN
HOME VISITE PETUGAS PROFESI LAIN
HOT PACK / COLD PACK THERAPY
INFUSION PUMP
INHALASI / NEBULIZER
INHALASI / NEBULIZER BEROTEC
INHALASI / NEBULIZER BISOLVON
INSISI / EKSISI
INSISI LARVA
INTUBASI
JAHIT LUKA 1 S/D 3 JAHITAN
JAHIT LUKA 11 S/D 15 JAHITAN
JAHIT LUKA 16 S/D 25 JAHITAN
JAHIT LUKA 26 S/D 40 JAHITAN
JAHIT LUKA 4 S/D 10 JAHITAN
JASA ASUHAN KEPERAWATAN PARSIAL
JASA ASUHAN KEPERAWATAN RINGAN
JASA ASUHAN KEPERAWATAN TOTAL
JASA PEMBUATAN ASKEP / ASKEB
JASA PARAMEDIS PENDAMPING EVAKUASI PASIEN (SESUAI PERDIEM/SEMI)
KARDIOVERSI
KASUR DICUBITUS
KLISMA GLISERIN
KLISMA/HUKNAH
KUMBAH LAMBUNG
MEMBERIKAN MAKAN VIA NGT/OGT
MOBIL AMBULANCE / JAM DALAM KOTA
MOBIL AMBULANCE S/D BALIKPAPAN
MOBIL AMBULANCE S/D MUARA BADAK

MOBIL AMBULANCE S/D SAMARINDA

MOBIL AMBULANCE S/D SANGATTA
MOBIL AMBULANCE S/D SANTAN
MOBIL JENAZAH / JAM DALAM KOTA
MOBIL JENAZAH S/D BALIKPAPAN
MOBIL JENAZAH S/D MUARA BADAK
MOBIL JENAZAH S/D SAMARINDA
MOBIL JENAZAH S/D SANGATTA
MOBIL JENAZAH S/D SANTAN
PASANG CVP
PASANG DOBLE/TRIPLE LUMEN
PASANG DRAIN
PASANG DRAIN KHUSUS
PASANG GUEDEL
PASANG INFUS / TRANSFUSI / PLUG
PASANG INFUS / TRANSFUSI / PLUG BAYI
PASANG INFUS ANAK
PASANG INFUS DEWASA
PASANG KATETER
PASANG KATETER ANAK
PASANG KATETER DENGAN PENYULIT
PASANG NGT
PASANG NGT ANAK
PASANG NGT DENGAN PENYULIT
PASANG SB TUBE
PASANG TAMPON
PASANG VENA SECTIE
PASANG VENTILATOR
PEMAKAIAN O2 - 2 JAM PERTAMA
PEMAKAIAN O2 - 24 JAM = DIHITUNG 1 TABUNG
PERSIAPAN SEBELUM OPERASI
PUNKSI AMNION
PUNKSI ASITES
PUNKSI BMP ANESTESI LOKAL
PUNKSI BMP ANESTESI UMUM
PUNKSI CAIRAN SENDI
PUNKSI CAVUM DOUGLAS
PUNKSI HEPAR
PUNKSI LIVER
PUNKSI LUMBAL
PUNKSI THYROID
RESUSITASI JANTUNG PARU
SATURASI OXIGEN
SEWA ALAT KRUK ALMUNIUM
SEWA ALAT KRUK CANIDIAN

SEWA ALAT KRUK KAYU

SEWA KAMAR BAYI
SEWA KAMAR ICU
SEWA KAMAR INCUBATOR
SEWA KAMAR ISOLASI
SEWA KAMAR KELAS I
SEWA KAMAR KELAS II
SEWA KAMAR KELAS III
SEWA KAMAR KELAS VIP
SEWA KAMAR ONE DAY CARE
SEWA KAMAR JENAZAH
SKIN TEST
SPOOLING CATETER
SUCTION PUMP
SUNTIK
SUNTIK 1 S/D 5 PER HARI
SUNTIK 11 SETERUSNYA PER HARI
SUNTIK 5 S/D 10 PER HARI
SUNTIK KHUSUS
SYRINGE PUMP
SYRINGE PUMP (PEMAKAIAN / HARI)
TABLE RESUSSITATION
TAMPON HIDUNG
TARIF EVAKUASI BONTANG - BALIKPAPAN
TARIF EVAKUASI BONTANG - SAMARINDA
TARIF EVAKUASI DALAM KOTA BONTANG I
TARIF EVAKUASI DALAM KOTA BONTANG II
TARIF EVAKUASI DALAM KOTA BONTANG III
TARIF EVAKUASI KALIMANTAN (LUAR KALTIM) I
TARIF EVAKUASI KALIMANTAN (LUAR KALTIM) II
TARIF EVAKUASI KALIMANTAN (LUAR KALTIM) III
TARIF EVAKUASI KALTIM (LUAR BONTANG) I
TARIF EVAKUASI KALTIM (LUAR BONTANG) II
TARIF EVAKUASI KALTIM (LUAR BONTANG) III
TARIF EVAKUASI LUAR KALIMANTAN I
TARIF EVAKUASI LUAR KALIMANTAN II
TARIF EVAKUASI LUAR KALIMANTAN III
TARIF EVAKUASI LUAR NEGERI I
TARIF EVAKUASI LUAR NEGERI II
TARIF EVAKUASI LUAR NEGERI III
TARIF EVAKUASI MOBIL OPERASIONAL DALAM KOTA
TARIF EVAKUASI WILAYAH RAWAN / HURU-HARA I
TARIF EVAKUASI WILAYAH RAWAN / HURU-HARA II
TARIF EVAKUASI WILAYAH RAWAN / HURU-HARA III
TEST PPD/ MANTOUX TEST

TRANSFUSI DARAH *)
TROMBOLITIK (JASA DAN OBSERVASI)
VENTILATOR
VISITE DOKTER GIGI CITO KELAS II (1 & 2 ?)
VISITE DOKTER GIGI KELAS II
VISITE DOKTER SPESIALIS CITO KELAS II / III & RAWAT JALAN
VISITE DOKTER SPESIALIS KELAS II / III & RAWAT JALAN
VISITE DOKTER UMUM CITO CITO KELAS II
VISITE DOKTER UMUM KELAS II
OKSIGEN 2 JAM PERTAMA (PEMAKAIAN)
OKSIGEN 24 JAM = DIHITUNG 1 TABUNG (PEMAKAIAN)

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

TARIF
19,000.00
60,000.00
28,000.00
150,000.00
36,000.00
10,000.00
85,000.00
100,000.00
141,000.00
30,000.00
310,000.00
107,000.00
150,000.00
93,000.00
20,000.00
20,000.00
75,000.00
15,000.00
75,000.00
25,000.00
50,000.00
17,000.00
75,000.00
50,000.00
83,000.00
28,000.00
20,000.00
10,000.00
25,000.00
17,000.00
25,000.00
100,000.00
85,000.00
132,000.00
102,000.00
165,000.00
119,000.00
132,000.00
102,000.00
250,000.00
280,000.00
50,000.00
75,000.00

NO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

85,000.00
210,000.00
210,000.00
210,000.00
210,000.00
150,000.00
105,000.00
85,000.00
125,000.00
75,000.00
100,000.00
135,000.00
57,000.00
27,000.00
150,000.00
100,000.00
50,000.00
50,000.00
15,000.00
31,000.00
34,000.00
60,000.00
40,000.00
148,000.00
282,000.00
282,000.00
85,000.00
130,000.00
152,000.00
175,000.00
107,000.00
40,000.00
30,000.00
50,000.00
10,000.00
250,000.00
31,000.00
50,000.00
100,000.00
141,000.00
100,000.00
100,000.00
1,500,000.00
500,000.00

44
45
46
47
48
49
50

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

900,000.00
400,000.00
100,000.00
1,250,000.00
500,000.00
800,000.00
400,000.00
600,000.00
700,000.00
45,000.00
210,000.00
29,000.00
17,000.00
28,000.00
25,000.00
25,000.00
96,000.00
106,000.00
150,000.00
40,000.00
50,000.00
100,000.00
310,000.00
98,000.00
400,000.00
50,000.00
30,000.00
150,000.00
75,000.00
255,000.00
200,000.00
275,000.00
510,000.00
225,000.00
255,000.00
570,000.00
570,000.00
255,000.00
225,000.00
350,000.00
31,000.00
-

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

200,000.00
500,000.00
100,000.00
400,000.00
500,000.00
350,000.00
200,000.00
750,000.00
150,000.00
5,000.00
180,000.00
31,000.00
17,000.00
25,000.00
65,000.00
45,000.00
250,000.00
31,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

31,000.00
30,000.00
1,377,000.00
2,025,000.00
570,000.00
444,000.00
255,000.00
7,943,000.00
7,313,000.00
4,118,000.00
4,973,000.00
4,658,000.00
2,498,000.00
11,700,000.00
9,180,000.00
4,725,000.00
38,475,000.00
32,175,000.00
18,900,000.00
135,000.00
31,725,000.00
25,425,000.00
14,850,000.00
151,000.00

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

285,000.00
266,000.00
169,000.00
88,000.00
59,000.00
120,000.00
80,000.00
88,000.00
59,000.00
30,000.00
150,000.00

TINDAKAN KEBIDANAN
DEKRIPSI
AFF TAMPON VAGINA
BAYI LATIHAN MASSAGE
BAYI MEMANDIKAN BAYI
BAYI PERAWATAN BAYI BARU LAHIR
BAYI PERAWATAN TALI PUSAT
BAYI TIMBANG BAYI
BAYI TINDIK TELINGA
BIAYA ADMINISTRASI SURAT KETERANGAN LAHIR
CTG
DOPLER
FOTOTERAPI
HEACTING PERINIUM OLEH BIDAN
HEACTING PERINIUM OLEH DOKTER SPESIALIS OBGYN
INCUBATOR
INFANT WARMER
INSPECULO
KB- IUD PEMESANGAN OLEH BIDAN
KB- IUD PEMESANGAN OLEH DOKTER SPESIALIS
KB- IUD PENGANGKATAN OLEH BIDAN
KB- IUD PENGANGKATAN OLEH DOKTER SPESIALIS
MASSAGE PAYUDARA
PALCENTA MANUAL OLEH DOKTER
PARTUS DENGAN FORCEP
PARTUS DENGAN INDUKSI
PARTUS DENGAN VACUM
PARTUS NORMAL OLEH BIDAN
PARTUS NORMAL OLEH DOKTER
RESUSITASI NEONATUS OLEH BIDAN
RESUSITASI NEONATUS OLEH DOKTER SPESIALIS ANAK
RESUSITASI NEONATUS OLEH DOKTER UMUM
USG LIVER/ KANDUNG EMPEDU/ GINJAL / ABDOMEN
USG OLEH BIDAN
USG OLEH DOKTER SPESIALIS
USG OLEH DOKTER UMUM
USG PERVAGINAM
VAKSINASI / IMUNISASI

Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp
Rp

TARIF
20,000.00
30,000.00
25,000.00
20,000.00
10,000.00
30,000.00
20,000.00
115,000.00
25,000.00
100,000.00
93,000.00
100,000.00
55,000.00
270,000.00
355,000.00
1,420,000.00
2,085,000.00
960,000.00
735,000.00
225,000.00
80,000.00
150,000.00
85,000.00
150,000.00
50,000.00