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BOLETIM
ISSN: 2317-2312
volume 5 | nmero 2
Junho 2016
A elaborao deste Boletim foi coordenada pelo ISMP Brasil, com financiamento do Ministrio da Sade, por meio da Secretaria de Cincia,
Tecnologia e Insumos Estratgicos/Departamento de Assistncia Farmacutica e Organizao Pan-Americana de Sade (OPAS).
Coordenadores: Edson Perini, Tnia Azevedo Anacleto
Corpo Editorial: Snia Lucena Cipriano, Adriane Lopes Medeiros, Karina de Oliveira Fatel, Eugenie Desire Rabelo Nri, Tnia Azevedo Anacleto,
Mariana Martins Gonzaga do Nascimento
Colaboradores: Raissa Carolina Fonseca Cndido, Deborah Marta dos Santos Oliveira, Joyce Costa Melgao de Faria
Revisores: Edson Perini, Mrio Borges Rosa, Eugenie Desire Rabelo Nri, Mariana Martins Gonzaga do Nascimento, Hessem Miranda Neiva
Agradecimento: Fundao Hospitalar do Estado de Minas Gerais FHEMIG, por ceder ao ISMP Brasil as planilhas de coleta de dados dos indicadores de taxa de
erros de prescrio e dispensao, desenvolvidas pela equipe de farmacuticos desta Fundao.
Copyright 2016. ISMP Brasil Instituto para Prticas Seguras no Uso de Medicamentos. Todos os direitos reservados. proibida a reproduo deste boletim por quaisquer meios ou
processos existentes, especialmente programas de computador, internet, material grfico, impresso, microfilmagem, fotografia, bem como a incluso dos artigos em qualquer outro
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Objetivo
Frmula
x 100
Explicao da frmula
Periodicidade mnima de
verificao
Mensal, conforme exigido pelo PNSP, ou em perodos menores, conforme definido em cada
instituio.
Fonte de informao
Passo a passo
E laborar planilha para registro dos dados necessrios ao clculo do indicador.
A valiar as prescries para a coleta de dados (preferencialmente antes da separao e dispensao dos medicamentos).
C ontar o nmero de medicamentos prescritos ou emitir relatrio informatizado.
C ontar o nmero de medicamentos prescritos com erro, conforme os tipos de erros (descritos no campo acima Explicao da frmula).
Totalizar os dados coletados e aplicar a frmula.
Observaes
C aso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de prescrio (ex. faltando dose e via de administrao),
considerar 1 (um) medicamento prescrito com erro.
S e uma amostra for utilizada (nmero de prescries a serem analisadas para coleta dos dados), esta dever ser
calculada conforme definio institucional. Entretanto, deve ser representativa do nmero total de prescries atendidas e de todos os setores da instituio.
Interpretao do resultado
Responsvel
Farmacutico
Data:
____/____/_______
Nmero da Prescrio*
10
12
M
5
Turno:
T
Total
30
Observao:
nas colunas ao lado, anotar a ocorrncia ou no do
erro. Caso a equipe queira
analisar quais tipos de
erro so mais prevalentes,
pode obter o dado pela
soma dessas linhas (vide
exemplos).
1
1
* Usar tantas colunas quanto forem necessrias. ** Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de prescrio, considerar 1 (um) medicamento prescrito
com erro. NO SOMAR A COLUNA. Anotar o nmero de medicamentos contendo pelo menos um erro.
Exemplo 1
Prescrio 1: contm 10 medicamentos marcar 10 na coluna 1, linha Nmero total de medicamentos prescritos.
Ocorrncia de erro 1: medicamento sem a dose marcar 1 na coluna 1, linha referente ao erro Medicamento prescrito
sem a dose.
Nmero de medicamentos prescritos com erro nesta prescrio = 1 marcar 1 na coluna 1, linha Nmero de medicamentos prescritos com erro.
Exemplo 2
Prescrio 2: contm 12 medicamentos marcar 12 na coluna 2, linha Nmero total de medicamentos prescritos.
Ocorrncia de erro 2: medicamentos sem a dose e 1 sem velocidade de infuso marcar 2 na coluna 2, linha referente ao
erro Medicamento prescrito sem a dose; e 1 na coluna 2, linha referente ao erro Medicamento prescrito sem a velocidade
de infuso.
Nmero de medicamentos prescritos com erro nesta prescrio = 3 marcar 3 na coluna 2, linha Nmero de medicamentos prescritos com erro.
Exemplo 3
Prescrio 3: contm 8 medicamentos marcar 8 na coluna 3, linha Nmero total de medicamentos prescritos.
Ocorrncia de erro 1: medicamento prescrito utilizando abreviaturas contraindicadas e sem a dose marcar 1 na coluna 3,
linha referente ao erro Medicamento prescrito utilizando abreviatura contraindicada e 1 na linha do erro Medicamento
prescrito sem a dose.
Nmero de medicamentos prescritos com erro nesta prescrio = 1 (NO SOMAR) marcar 1 na coluna 3, linha Nmero de
medicamentos prescritos com erro.
Clculo do Indicador = 5/30 X100 = 16,67%
Objetivo
Frmula
Explicao da frmula
x 100
Nmero de medicamentos dispensados (separados) com erro: a soma dos medicamentos dispensados (separados) com erros, identificados durante a conferncia, antes da dispensao, em um determinado perodo de tempo, considerando os tipos de erros de dispensao
abaixo descritos.
- Medicamento errado (medicamento dispensado diferente do prescrito).
- C oncentrao errada (concentrao dispensada diferente - maior ou menor - que a prescrita).
- Forma farmacutica (forma farmacutica dispensada diferente da prescrita).
- Omisso de medicamento: medicamento foi prescrito e no foi separado.
- Omisso de dose: nmero de doses dispensadas menor que a prescrita.
Nmero total de medicamentos dispensados (separados): a soma dos medicamentos
prescritos e separados para dispensao no mesmo perodo de tempo.
Periodicidade mnima
de verificao
Mensal, conforme exigido pelo PNSP, ou em perodos menores, conforme definido em cada
instituio.
Fonte de informao
Passo a passo
E laborar planilha para registro dos dados necessrios ao clculo do indicador.
C onferir os medicamentos separados para a dispensao, conforme prescrio mdica.
A conferncia dever ser realizada pelo farmacutico.
Contar o nmero de medicamentos separados para dispensao.
Contar o nmero de medicamentos separados para dispensao com erro, conforme os tipos
de erros (descritos no campo acima Explicao da frmula).
Totalizar os dados coletados e aplicar a frmula.
Observaes
Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de dispensao (ex. medicamento errado e forma farmacutica
errada), considerar 1 (um) medicamento prescrito e dispensado com erro.
Deve-se contar o nmero de medicamentos prescritos e no o nmero de unidades dispensadas (ex.: prescrito
Amoxicilina 500 mg cpsula de 8 em 8 horas contabiliza-se 1 medicamento ao dia e no 3 cpsulas/medicamentos).
S e uma amostra for utilizada (nmero de medicamentos separados para dispensao e conferidos para coleta dos
dados), esta dever ser calculada conforme definio institucional. Entretanto, deve ser representativa do nmero
total de prescries atendidas, medicamentos dispensados e de todos os setores da instituio.
Interpretao do
resultado
Responsvel
Farmacutico
Data:
____/____/_______
1
Turno:
T
Total
Observao:
vide modelo de planilha e
exemplos de coleta para erros de prescrio.
* Usar tantas colunas quanto forem necessrias. ** Caso o mesmo medicamento contenha mais de um erro de dispensao, considerar 1 (um) medicamento dispensado
com erro. NO SOMAR A COLUNA. Anotar o nmero de medicamentos contendo pelo menos um erro.
Obs.: o raciocnio para o clculo do indicador o mesmo exemplificado para o clculo da taxa de erros de prescrio.
Explicao da
frmula
Periodicidade mnima de verificao
Fonte de
informao
Interpretao do
resultado
Responsvel
Data:
____/____/_______
1
Turno:
T
Total
Orientaes gerais
A coleta de dados poder ser feita
uma vez por ms, ou diariamente ao longo do ms, considerando a capacidade operacional da
instituio. Porm, fundamental
contemplar o nmero mnimo de
prescries analisadas segundo a
amostra estabelecida por cada instituio. Os resultados evidenciados a cada coleta podero indicar
necessidade de medies mais ou
menos frequentes.
Sugere-se, porm no imperativo, que os formulrios utilizados
para coleta de dados sejam desenvolvidos em planilha eletrnica
(ex.: Excel) de forma a fornecer
automaticamente o resultado do
indicador aps o preenchimento
dos dados. Isso pode facilitar a
elaborao de grficos, a identificao de taxas de erros por dia ou
planto, ou de perodos de atendimento nos quais os erros acontecem com maior frequncia.
O monitoramento e a anlise crtica do indicador facilitam o direcionamento de aes educativas, com
foco nos problemas identificados
e, consequentemente, maior poder
de correes e reduo de falhas
no processo de trabalho.
- Medicamento no prescrito e
dispensado
Concentrao / dosagem
errada
- Concentrao / dosagem dispensada diferente maior ou
menor da prescrita
Erro de omisso
- Omisso do medicamento
- Omisso de dose
Dose errada
- Dose maior que a prescrita
- Dose menor que a prescrita
- Doses duplicadas
Omisso de medicamento ou
dose
- Medicamento prescrito e nenhuma dose dispensada
- N de doses dispensadas menor que a prescrita
Dose excessiva
- Nmero de doses dispensadas
maior que a prescrita
Medicamento com desvio de
qualidade
- Medicamento dispensado apresenta alteraes em suas caractersticas fsicas e organolpticas
- Medicamento dispensado armazenado em temperatura inadequada
- Medicamento dispensado com
danos na embalagem
- Medicamento dispensado sem
identificao ou ilegvel
- Medicamento dispensado com
prazo de validade vencido
Tcnica de administrao
errada
- Tempo de infuso divergente
do prescrito
- Velocidade de administrao
errada
- Administrao simultnea de
medicamentos incompatveis
- Administrao de medicamento em via correta, porm em
lateralidade incorreta
- Fracionar ou triturar inadequadamente formas farmacuticas
slidas
Horrio errado de administrao (incluindo medicamento
administrado fora do intervalo de tempo definido em cada
instituio)
Frequncia de administrao
errada
Medicamento vencido
Paciente errado
Medicamento errado
Medicamento desnecessrio
- Administrar medicamento sem
que haja necessidade
Medicamento deteriorado
Registro incorreto
Definir equipe
de trabalho
Adequar ou implantar a
avaliao da prescrio
dos medicamentos
para viabilizar a coleta
de dados dos trs
indicadores
Divulgar os resultados
obtidos para a equipe
de sade e alta
administrao
Discutir internamente
a importncia e as
condies conhecidas
para implantao
de cada indicador
Elaborar ou adaptar os
instrumentos de coleta
existentes, adequando s
novas necessidades de
informao
IMPLANTAR
O INDICADOR
Elaborar relatrios
para apresentao
dos resultados
Certificar-se da existncia
de condies objetivas
de coleta de dados documentos, registros,
pessoal
Analisar os resultados do
indicador, obtidos em um
perodo de 3 meses, para
definio de um primeiro
valor de referncia
interna
Elaborar e implantar
planos de ao para
melhoria dos processos,
com a participao de
todos da equipe
Concientizar todos os
profissionais envolvidos
quanto importncia da
utilizao do indicador
Comparar os resultados
do indicador com
a meta estabelecida
Referncias Bibliogrficas
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
MINISTRIO DA SADE. Gabinete do Ministro. Portaria n 2.095, de 24 de setembro de 2013. Aprova os Protocolos Bsicos de
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