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ACURO-833; No. of Pages 7

ARTICLE IN PRESS

Actas Urol Esp. 2016;xxx(xx):xxx---xxx

Actas Urolgicas Espaolas

www.elsevier.es/actasuro

ARTCULO DE REVISIN

Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto

urinario inferior. Revisin de las evidencias actuales
V.M. Carrero-Lpez a, , J.M. Czar-Olmo b y B. Mi
nana-Lpez c
a

Servicio de Urologa, Hospital Universitario Infanta Leonor, Madrid, Espa

na
Servicio de Urologa, Complejo Hospitalario Universitario de Granada, Granada, Espa
na
c
Servicio de Urologa, Hospital General Universitario Morales Meseguer, Murcia, Espa
na
b

Recibido el 23 de noviembre de 2015; aceptado el 15 de diciembre de 2015

PALABRAS CLAVE
Hiperplasia benigna
de prstata;
Sntomas del tracto
urinario inferior

Resumen
Contexto: El tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata (HBP) est cambiando debido a
un mayor conocimiento de la enfermedad y al desarrollo del concepto funcional de los sntomas
del tracto urinario inferior (STUI).
Objetivos: Exponer la situacin actual en el mbito de la HBP incluyendo el diagnstico y
tratamiento de los STUI.
Adquisicin de la evidencia: Se resumen los temas presentados y debatidos por un grupo de
urlogos expertos durante el i Congreso UROVI, auspiciado por la Asociacin Espa
nola de Urologa.
Resumen de la evidencia: Los STUI engloban sntomas de llenado, de vaciado y posmiccionales
que afectan a la calidad de vida de los pacientes. El diagnstico etiolgico es importante para
poder iniciar el tratamiento ms idneo. Por este motivo, se hacen necesarias alternativas
teraputicas nuevas, tanto farmacolgicas como quirrgicas, que permitan abordar de manera
individualizada la sintomatologa en los diferentes perles de pacientes. Se dispone de una
nueva combinacin de frmacos, solifenacina 6 mg y TOCAS 0,4 mg, para el tratamiento de
los sntomas de llenado de moderados a graves y de los sntomas de vaciado asociados a HBP
en pacientes que no responden al tratamiento en monoterapia. Asimismo, las nuevas tcnicas
quirrgicas, cada vez menos invasivas, permiten intervenir a pacientes de mayor edad y con
elevada comorbilidad.
Conclusiones: La disponibilidad de agentes farmacolgicos capaces de actuar sobre los diferentes STUI permite integrar el paradigma anatomosiopatolgico con el funcional para
proporcionar el tratamiento ms adecuado a nuestros pacientes.
2016 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de AEU.

Autor para correspondencia.

Correo electrnico: vmcarrerol@salud.madrid.org (V.M. Carrero-Lpez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.12.008
0210-4806/ 2016 Publicado por Elsevier Espaa, S.L.U. en nombre de AEU.

Cmo citar este artculo: Carrero-Lpez VM, et al. Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto urinario inferior.
Revisin de las evidencias actuales. Actas Urol Esp. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.acuro.2015.12.008

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V.M. Carrero-Lpez et al.

KEYWORDS
Benign prostatic
hyperplasia;
Lower urinary tract
symptoms

Benign prostatic hyperplasia and lower urinary tract symptoms. A review of current
evidence
Abstract
Context: The treatment of benign prostatic hyperplasia (BPH) is changing due to a greater
understanding of the disease and the development of the functional concept of lower urinary
tract symptoms (LUTS).
Objectives: To describe the current state of BPH and the diagnosis and treatment of LUTS.
Acquisition of evidence: We summarise the issues presented and debated by a group of expert
urologists during the First UROVI Congress, sponsored by the Spanish Urological Association.
Summary of the evidence: LUTS encompasses lling, voiding and postvoiding symptoms that
affect patients quality of life. The aetiological diagnosis is an important element in starting
the most ideal treatment. For this reason, new alternative therapies (both pharmacological and
surgical) are needed to help individually address the symptoms in the various patient proles.
There is now a new combination of drugs (6 mg of solifenacin and 0.4 mg of the tamsulosin oral
controlled absorption system) for treating moderate to severe lling symptoms and emptying
symptoms associated with BPH in patients who do not respond to monotherapy. Furthermore,
new surgical techniques that are increasingly less invasive help provide surgical options for
older patients and those with high comorbidity.
Conclusions: The availability of drugs that can act on the various LUTS helps integrate the
pathophysiological paradigm into the functional one, providing more appropriate treatment for
our patients.
2016 Published by Elsevier Espaa, S.L.U. on behalf of AEU.

Contexto
El tratamiento de la hiperplasia benigna de prstata (HBP)
ha experimentado grandes cambios en los ltimos 20 a
nos.
Ha habido un mayor conocimiento de su historia natural y
los mecanismos patognicos implicados, lo que ha llevado a
complementar el concepto anatmico de la HBP con el concepto funcional de los sntomas del tracto urinario inferior
(STUI). Adems, se ha demostrado la ecacia y seguridad de
nuevos tratamientos, tanto en monoterapia como en combinacin, y ha habido importantes avances en el tratamiento
quirrgico.

Objetivo
Exponer la situacin actual del diagnstico y tratamiento
mdico y quirrgico de los STUI asociados a HBP a partir
de las evidencias presentadas y debatidas durante el primer
congreso UROVI, celebrado en Sevilla en marzo de 2015, bajo
el auspicio de la Asociacin Espa
nola de Urologa (AEU).

Adquisicin de la evidencia
En este artculo se resumen el contenido y las conclusiones
de los talleres y las sesiones plenarias en las que participaron
urlogos expertos de reconocido prestigio a nivel nacional.

Resumen de la evidencia
De la hiperplasia benigna de prstata a los
sntomas del tracto urinario inferior
El concepto clsico de HBP o prostatismo se refera
a los sntomas obstructivos e irritativos producidos por

el crecimiento de la prstata. Sin embargo, a raz de

los trabajos de Abrams1,2 , la atencin se centr en los sntomas por los que consulta el paciente y que estn relacionados con las fases de la miccin. Actualmente los sntomas
obstructivos se denominan sntomas de vaciado (dicultad
inicial, goteo posmiccional, intermitencia y esfuerzo) y los
sntomas irritativos son los sntomas de llenado (urgencia,
frecuencia con ujo dbil, nicturia, incontinencia de urgencia e incontinencia de estrs). Adems, se han introducido
los sntomas posmiccionales y los relacionados con el volumen miccional (goteo terminal y vaciado incompleto). En su
conjunto, son los STUI, terminologa asumida por los urlogos espa
noles e iberoamericanos en 20053 .
La adopcin del concepto de los STUI ha tenido una
serie de consecuencias. La primera es que los STUI abarcan
numerosas enfermedades urolgicas heterogneas que
requieren un esfuerzo diagnstico mucho ms preciso para
conseguir un tratamiento correcto. La segunda es que se
ha producido un trasvase de pacientes desde las unidades
de patologa prosttica tradicionales hacia unidades de
urologa funcional. La tercera consecuencia es que las guas
clnicas, antes basadas solo en el concepto anatmico de
la HBP4 , ahora destacan tambin la importancia de los
STUI5 . La ltima que se han desarrollado nuevos frmacos o
combinaciones de frmacos centrados en el control de los
sntomas por los que el paciente consulta.
La etiologa de los STUI es variada, ya que diferentes
enfermedades pueden producir los mismos sntomas y, adems, puede intervenir ms de una causa5 . Diversos estudios
muestran que la prevalencia de STUI se incrementa con la
edad y es del 16,6% (IC 95%: 14,8-18,3) en los hombres mayores de 40 a
nos. Asimismo, en los hombres mayores de 70 a
nos
la frecuencia de STUI moderados o graves es 3 veces mayor
que en los ms jvenes (OR: 3,31; IC 95%: 2,10-5,22). Por
otra parte, los STUI afectan a la calidad de vida del 43% de

Cmo citar este artculo: Carrero-Lpez VM, et al. Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto urinario inferior.
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Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto urinario inferior

los hombres mayores de 60 a
nos6 . El 49% de los pacientes con
STUI presentan sntomas de llenado y de vaciado pero, segn
distintos estudios epidemiolgicos sobre los STUI6---10 , los sntomas de llenado son los ms prevalentes, ms molestos y
con un mayor impacto sobre la calidad de vida.

Evaluacin y diagnstico de los sntomas del tracto

urinario inferior
La anamnesis debe incluir los antecedentes de tratamientos
mdicos, quirrgicos y fsicos, as como de traumatismos con
un impacto potencial sobre las funciones miccional, intestinal y sexual. Ha de investigarse la presencia de alteraciones
potencialmente graves (hematuria, dolor, ebre, retencin
de orina, anuria y alteracin de la funcin renal). Adems de
identicar los STUI, se debe valorar su severidad y la calidad
de vida del paciente.
La exploracin fsica incluye una exploracin general con
bsqueda de edemas, ebre, infeccin del tracto urinario
y otros signos de afectacin renal, as como una palpacin abdominal para descartar masas y globo vesical. Ha
de explorarse el perin y ha de practicarse un tacto rectal
para determinar el tono muscular, la sensibilidad, las posibles alteraciones de la inervacin (reejos anal supercial y
bulbocavernoso) y la consistencia y tama
no de la prstata.
En el escroto hay que evaluar el tama
no, la consistencia y
la sensibilidad de los testculos y la presencia de hidrocele,
varicocele y masas induradas.
Los instrumentos ms usados para la evaluacin de los
STUI son el cuestionario International Prostate Symptom
Score (IPSS) de puntuacin de los sntomas y calidad de vida,
la Patient Perception of Intensity of Urgency Scale, el Cuestionario de autoevaluacin del control de la vejiga, para
identicar los casos de sndrome de vejiga hiperactiva, y el
cuestionario Short Form-12 de calidad de vida.
Por otra parte, el paciente puede completar un diario
miccional, que es una herramienta able, sensible al cambio
y la nica capaz de detectar la poliuria nocturna.
Finalmente, la ecografa puede detectar una obstruccin
vesical, denida por un grosor del detrusor a partir de 22,9 mm, un peso vesical estimado igual o superior a 35 g, una
protrusin prosttica intravesical de al menos 5 mm y una
longitud del lbulo medio prosttico de 10,5 mm o superior.
Durante la evaluacin de los STUI tambin es importante
realizar un diagnstico diferencial de la nicturia, que puede
ser debida a poliuria nocturna, disminucin de la capacidad
vesical, trastornos del sue
no y poliuria.

Tratamiento mdico de los sntomas del tracto

urinario inferior
El criterio principal de tratamiento es la gravedad o intensidad de los sntomas del paciente, aunque tambin hay que
tener en cuenta el riesgo de presentar complicaciones y
el riesgo de progresin, as como sus comorbilidades, sus
preferencias y el impacto de los sntomas sobre la calidad
de vida. En general, si los sntomas son leves (IPSS 0-7),
no se instaura ningn tratamiento y se mantiene una conducta expectante. Si los sntomas son moderados (IPSS 8-19)
se inicia tratamiento con bloqueadores alfa o combinaciones. Si los sntomas son graves (IPSS 20), bien se inicia

Tabla 1 Opciones para el tratamiento mdico de los sntomas del tracto urinario inferior (STUI)
Frmaco

Recomendacin

Bloqueadores alfa
5-ARI

STUI moderados a graves

STUI moderados a graves y
prstata > 40 ml
STUI moderados a graves,
prstata agrandada y Qmx
reducido (mayor probabilidad
de progresin de la
enfermedad)
STUI moderados a graves con
predominio de sntomas de
llenado
Se recomienda precaucin en
pacientes con obstruccin
infravesical
STUI moderados a graves,
molestos si el alivio de los
sntomas con monoterapia han
sido insuciente
Se recomienda precaucin en
pacientes con posible
obstruccin infravesical
STUI moderados a graves en
pacientes con disfuncin
erctil

Bloqueador
alfa + 5-ARI

Antimuscarnicos

Bloqueador
alfa + antimuscarnico

I-PDE5*

5-ARI: inhibidores de la 5-alfa reductasa; I-PDE5: inhibidores de

la fosfodiesterasa 5; Qmx : ujo mximo.
Fuente: Gravas et al.5 .

tratamiento farmacolgico, bien se indica un tratamiento

quirrgico precoz, incluso antes del fallo del tratamiento
mdico. En todos los casos de STUI deben recomendarse
medidas generales, que incluyen la educacin del paciente
y consejos sobre el estilo de vida5 .
En general, los pacientes con STUI presentan una combinacin de los distintos tipos de sntomas de llenado, vaciado
y posmiccionales en mayor o menor grado, lo que da lugar a
distintos perles sintomticos con un grado variable de solapamiento entre los distintos sntomas7,8 . Por este motivo,
es muy importante considerar la individualizacin del tratamiento. La actualizacin de 2014 de la gua de la European
Association of Urology (EAU) para el manejo de los STUI en
el hombre incluye un algoritmo para el tratamiento conservador y/o mdico5 . Las opciones disponibles actualmente
para el tratamiento mdico de los STUI asociados a HBP se
muestran en la tabla 1.
Bloqueadores alfa
Los bloqueadores alfa alivian y mejoran los STUI y el ujo en
pacientes con HBP. Son de accin rpida y estn indicados
en el tratamiento de los STUI moderados o graves5 .
Inhibidores de la 5-alfa reductasa
Los 5-ARI mejoran los STUI y el ujo urinario con aumento
del Qmx . Su accin es retardada (3-6 meses) y se mantiene
a largo plazo (> 10 a
nos). Disminuyen el volumen de la prstata, as como el riesgo de RAO y ciruga. Despus de 12

Cmo citar este artculo: Carrero-Lpez VM, et al. Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto urinario inferior.
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meses de tratamiento con un 5-ARI el antgeno prosttico

especco disminuye en un 50%. Estn indicados en el tratamiento de los STUI moderados o graves en pacientes con
prstata agrandada (> 40 ml)5 .
Combinacin de un bloqueador alfa y un inhibidor de la
5-alfa reductasa
La combinacin de un bloqueador alfa y un 5-ARI tiene un
inicio de accin en una a 2 semanas; mejora los sntomas
y el ujo mximo (Qmx ) y mantiene esta mejora, previene
la progresin de los sntomas, disminuye el tama
no de la
prstata y mantiene la reduccin; disminuye el riesgo de
RAO y ciruga a largo plazo.
Combinacin de un bloqueador alfa y un antimuscarnico
La combinacin de un bloqueador alfa y un antimuscarnico ofrece mecanismos de accin independientes y
complementarios para el tratamiento de los STUI11 . Un
bloqueador alfa como tamsulosina relaja la musculatura
lisa prosttica, aliviando predominantemente los sntomas de vaciado, mientras que un antimuscarnico como
solifenacina bloquea los receptores muscarnicos vesicales
mejorando los sntomas de llenado. Se han investigado diversas asociaciones de bloqueadores alfa y antimuscarnicos:
tamsulosina y propiverina12 , tolterodina13,14 , oxibutinina15
o solifenacina16 ; doxazosina y propiverina17 ; terazosina y
tolterodina18 .
Los resultados de estos estudios muestran una reduccin signicativa del IPSS de almacenamiento en 5 estudios
a favor de la combinacin (p < 0,01), una mayor reduccin de la frecuencia en 5 de los estudios a favor de la
combinacin, con un mayor efecto en los pacientes no tratados previamente con bloqueadores alfa, un aumento del
volumen de residuo posmiccional en relacin con la monoterapia con bloqueadores alfa (p < 0,01), una reduccin del
Qmx mayor en la terapia de combinacin frente al bloqueador alfa en monoterapia en los estudios agrupados, si
bien solo en un estudio la diferencia fue estadsticamente
signicativa12---18 .
En cuanto a los efectos adversos el ms frecuente fue la
sequedad de boca. Hubo cambios ligeros en el ujo urinario
en todos los grupos de tratamiento. No se observaron diferencias estadsticamente signicativas en el ujo entre los
grupos tratados con una combinacin o con tamsulosina en
monoterapia. Tampoco hubo diferencias clnica ni estadsticamente signicativas entre los grupos con respecto a los
incrementos en el volumen residual posvaciado12---18 .
Inhibidores de la fosfodiesterasa de tipo 5 (con o sin
bloqueadores alfa)
La ecacia y seguridad de los I-PDE5 en el tratamiento de
los STUI moderados o graves en hombres con o sin disfuncin
erctil se ha investigado en diversos ensayos clnicos aleatorizados y controlados con placebo. Los I-PDE5 aliviaron los
STUI, tanto los sntomas de llenado como los de vaciado, y se
observ una reduccin del 17-37% en la puntuacin del IPSS.
Tambin mejoraron signicativamente la calidad de vida de
los pacientes5 .
El nico I-PDE5 aprobado en Europa para el tratamiento
de los STUI es tadalalo 5 mg una vez al da5 .

Tratamientos emergentes
La actualizacin de 2015 de la gua de la EAU incluye los agonistas beta-3 adrenrgicos como tratamiento emergente.
Aunque todava no se dispone de datos de ecacia y seguridad a largo plazo, estos frmacos pueden ser tiles para
el tratamiento de los STUI moderados o graves en pacientes
con predominio de sntomas de llenado19 .

Nueva evidencia cientca en el tratamiento de los

sntomas del tracto urinario inferior
El solapamiento de los distintos tipos de sntomas que se
observa en los pacientes con STUI hace necesario frmacos
que sean ecaces en la mejora tanto de los sntomas de llenado como de vaciado y posmiccionales. En los ltimos a
nos
se han publicado 3 ensayos clnicos de la combinacin a dosis
jas de succinato de solifenacina e hidrocloruro de tamsulosina OCAS (TOCAS), aportando evidencia en este mbito:
los estudios SATURN, NEPTUNE y NEPTUNE II.
SATURN fue un estudio fase ii para establecer la dosis
ptima de la combinacin. Ocho grupos de pacientes con
STUI de llenado y vaciado recibieron TOCAS 0,4 mg en monoterapia, solifenacina en monoterapia (3, 6 o 9 mg), TOCAS
0,4 mg asociada a solifenacina (3, 6 o 9 mg), o placebo. Aunque la combinacin no fue superior a TOCAS en el criterio
principal de valoracin (reduccin del IPSS total), la mejora en la frecuencia y volumen miccional fue mayor con la
combinacin que con TOCAS o placebo. La combinacin fue
ecaz, mejor la calidad de vida y fue bien tolerada en
el subgrupo de pacientes con sntomas moderados y graves de almacenamiento frente a TOCAS en monoterapia. Los
mejores perles de ecacia y seguridad correspondieron a la
combinacin de solifenacina 6 mg y 9 mg con TOCAS 0,4 mg20 .
NEPTUNE fue un estudio fase iii de 12 semanas de duracin
cuyo objetivo principal fue evaluar la ecacia y seguridad de
la combinacin de solifenacina (6 y 9 mg) y TOCAS 0,4 mg en
varones de 45 o ms a
nos con STUI con sntomas de vaciado y
sntomas de llenado de moderados a graves. Para ello se consideraron la puntuacin total de urgencia y frecuencia (total
urgency and frequency score [TUFS]), donde la combinacin
deba ser superior a placebo, y TOCAS en monoterapia, y
el cuestionario IPSS total, donde la combinacin deba ser
superior a placebo y al menos tan ecaz como TOCAS21 .
La combinacin de solifenacina 6 mg y TOCAS 0,4 mg
demostr mejoras signicativas en la puntuacin TUFS, as
como su no inferioridad en la puntuacin IPSS total, frente a
TOCAS en monoterapia. Esta combinacin present mejoras
estadsticamente signicativas en la subpuntuacin IPSS de
llenado, volumen y frecuencia miccional, adems de mejoras en la calidad de vida relacionada con la salud, frente a
TOCAS en monoterapia, siendo bien tolerado21 .
NEPTUNE II fue una extensin en abierto del estudio NEPTUNE. Los pacientes que haban completado las 12 semanas
de tratamiento podan continuar 4 semanas con solifenacina
6 mg y TOCAS 0,4 mg, y seguir durante otras 36 semanas
intercambiando las dosis combinadas de solifenacina 6 mg
y TOCAS 0,4 mg con solifenacina 9 mg y TOCAS 0,4 mg. El
objetivo principal era evaluar la seguridad y ecacia de las
2 combinaciones de dosis ja de solifenacina (6 y 9 mg) con
TOCAS 0,4 mg a largo plazo (52 semanas)22 .
Los resultados del estudio mostraron que la combinacin
de solifenacina y TOCAS 0,4 mg fue ecaz en tratamientos

Cmo citar este artculo: Carrero-Lpez VM, et al. Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto urinario inferior.
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Hiperplasia prosttica benigna y sntomas del tracto urinario inferior

prolongados de hasta un a
no de duracin en la poblacin de
estudio. Se produjo una disminucin del 48,1% (---9,0 puntos) en la puntuacin IPSS total, una reduccin del 37,1%
(10,1 puntos) en la puntuacin TUFS y un aumento en la
calidad de vida (IPSS-QoL) del 46,3%, desde el inicio hasta
el nal del tratamiento. La mejora se observ a las 4 semanas, aument en la semana 16 y se mantuvo durante todo el
estudio. La combinacin fue bien tolerada, con una incidencia de RAO de solo el 0,7%. El estudio NEPTUNE II demostr
que la terapia combinada puede ofrecer benecios clnicos
relevantes en varones con STUI de vaciado y de llenado de
moderados a graves22 .
La combinacin de dosis ja de solifenacina 6 mg y TOCAS
0,4 mg se administra por va oral una vez al da. Est indicada
en el tratamiento de los sntomas de llenado moderados a
graves (urgencia, aumento de la frecuencia miccional) y de
los sntomas de vaciado asociados a HBP en pacientes que
no responden al tratamiento con monoterapia23 .

Tratamiento quirrgico de los sntomas del tracto

urinario inferior
El estndar clsico en el tratamiento quirrgico de la HBP
ha sido desde hace a
nos la reseccin transuretral prosttica (RTUP) y, en caso de prstatas de tama
no aumentado,
las tcnicas abiertas. En los ltimos a
nos se han desarrollado nuevos procedimientos quirrgicos menos invasivos,
con resultados similares a las tcnicas clsicas, y que han
permitido intervenir a pacientes que presentaban una mayor
morbilidad asociada. Con el uso de estas nuevas tcnicas se
consiguen altas hospitalarias precoces y disminuye la necesidad de transfusiones intra y postoperatorias.
Para decidir una intervencin y elegir la tcnica quirrgica, ha de tenerse en cuenta que hay unas indicaciones
quirrgicas absolutas, claras e indiscutibles, pero que
existen situaciones especiales y complejas, como un antgeno prosttico especco elevado o una clnica de origen
incierto, que exigen procesos diagnsticos y decisiones teraputicas particulares. Asimismo, en muchos pacientes en
tratamiento farmacolgico una valoracin individualizada
pero sencilla de su situacin clnica, del estado de progresin
de la enfermedad prosttica, su comorbilidad y sus preferencias reales, hara que la ciruga fuese la mejor indicacin.
La citada gua de la EAU incluye tambin un algoritmo para
el tratamiento quirrgico de los pacientes con una indicacin quirrgica absoluta o que no responden al tratamiento
mdico conservador5 . La ciruga tambin puede ser una
opcin para aquellos pacientes que no quieren un tratamiento mdico y solicitan un tratamiento activo. La tabla
2 muestra diferentes tratamientos quirrgicos de la HBP.
La RTUP bipolar consigue resultados a corto y medio plazo
comparables a los de la RTUP monopolar, pero la morbilidad
perioperatoria es menor. En consecuencia, la RTUP-bipolar
est desplazando a la RTUP-monopolar como el procedimiento quirrgico estndar para pacientes con prstatas
de 30-80 ml y STUI moderados-graves secundarios a OPB.
Los resultados subjetivos y objetivos de esta tcnica son
superiores a los obtenidos con frmacos o tratamientos mnimamente invasivos5 .
La adenomectoma abierta es la tcnica quirrgica ms
antigua para el tratamiento de la HBP y muy efectiva en

Tabla 2 Tratamiento quirrgico de la hiperplasia benigna

de prstata
Opciones

Tcnicas

Reseccin del
adenoma

RTU monopolar/bipolar
HoLRP
ThuVARP
Ciruga abierta: transvesical
(procedimiento de Freyer) o
retropbica (procedimiento de
Millin)
Adenomectoma
laparoscpica/robtica
transperitoneal o
extraperitoneal
HoLEP
Lser diodo, 532, tulio
Lser 532 GreenLight 180 W
Lser tulio/diodo
HoLAP
TUNA
TUMT
Stents intraprostticos
Inyeccin intraprosttica de
etanol/toxina botulnica

Enucleacin del
adenoma

Fotovaporizacin
del adenoma
Ciruga
mnimamente
invasiva
Tcnicas
emergentes

HoLAP: ablacin con lser de holmio (holmium laser ablation

of the prostate); HoLEP: enucleacin con lser de holmio;
HoLRP: reseccin con lser de holmio (holmium laser resection of the prostate); RTU: reseccin transuretral; TUMT:
tratamiento transuretral con microondas (transurethral microwave therapy); TUNA: ablacin por radiofrecuencia transuretral
mediante agujas (transurethral needle ablation); VARPTu:
vaporreseccin con tulio.

la desobstruccin. Es de eleccin en pacientes con volmenes prostticos superiores a 80-100 ml y STUI moderados
a graves. La otra tcnica de eleccin en estos pacientes
es la enucleacin con lser de holmio (HoLEP). La adenomectoma abierta es de primera eleccin cuando hay otras
enfermedades concomitantes como litiasis vesical o divertculos. Su principal inconveniente es la mayor morbilidad:
sangrado (un 8-14% de pacientes precisan una transfusin),
incontinencia (10% de pacientes) y esclerosis de celda (6%)5 .
La adenomectoma laparoscpica es una tcnica reproducible y con resultados comparables a los de la ciruga
abierta. Sin embargo, tiene como inconvenientes un mayor
tiempo quirrgico, la curva de aprendizaje y los costes24 .
La fotovaporizacin prosttica con GreenLight XPS de
180 W se realiza con un lser continuo, no pulstil, con
anidad por la oxihemoglobina, con una de 532 nm y una
profundidad de penetracin de 1-2 mm, lo que permite
una fotovaporizacin ptima con menores efectos adversos
tales como la disfuncin erctil. Sus ventajas son la curva
de aprendizaje, su idoneidad para pacientes de alto riesgo
quirrgico y pacientes tratados con anticoagulantes o
agregantes plaquetarios y su tolerabilidad al conservar
la funcin sexual y evitar los sntomas de llenado. Sin
embargo, es menos efectiva que otras tcnicas en caso
de prstata de gran tama
no. Otros inconvenientes son su
menor versatilidad y la duracin del procedimiento25 . Aunque el coste de la intervencin es mayor que con la RTUP,

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los costes totales son menores debido a una disminucin de

la estancia hospitalaria26 .
La HoLEP utiliza un lser pulstil con una de 2.140 nm
y una profundidad de 3-4 mm, cuya diana es el agua. Sus
ventajas incluyen la evidencia cientca disponible, su idoneidad para prstatas de cualquier tama
no, pacientes de
alto riesgo quirrgico y pacientes tratados con anticoagulantes o agregantes plaquetarios y su versatilidad. Sus
inconvenientes son la curva de aprendizaje, su coste econmico y la duracin de la intervencin5 . Sin embargo,
en comparacin con la adenomectoma abierta, la HoLEP
disminuye las necesidades de transfusin, la estancia hospitalaria y la morbilidad postoperatoria27 . Por otra parte,
en prstatas mayores de 100 g la HoLEP se asocia a un
tiempo de cateterismo vesical, una duracin de la estancia hospitalaria y unos costes econmicos menores que
la adenomectoma laparoscpica28 . La HoLEP, as como la
vaporizacin prosttica con lser 532 nm, son alternativas
a la RTUP en pacientes con STUI moderados-graves secundarios a OPB, consiguiendo mejoras objetivas y subjetivas
inmediatas comparables con la RTUP.
En cuanto a otras tcnicas quirrgicas, la ablacin por
radiofrecuencia consigue mejoras sintomticas comparables a las de la RTUP, pero un menor aumento del ujo y
menos morbilidad. Las intervenciones con lser de diodo
consiguen mejoras objetivas y subjetivas a corto plazo29 .
La vaporreseccin con tulio es una alternativa a la RTUP
para prstatas de peque
no y mediano tama
no. Por ltimo,
la vapoenucleacin con tulio consigue mejoras objetivas y
subjetivas a corto plazo5 .
Los puntos clave para la eleccin del tratamiento quirrgico de la HBP son la experiencia del cirujano con
determinada tcnica, el material disponible en el centro
donde se realizar la intervencin y la valoracin individualizada de cada paciente. Para la eleccin de la tcnica
han de tenerse en cuenta una serie de factores: la curva de
aprendizaje de cada tcnica, la posibilidad de manejo de la
laparoscopia, la disponibilidad de fuentes de fragmentacin
y los resultados con las tcnicas tradicionales.

Conclusiones
La disponibilidad de agentes farmacolgicos capaces de
actuar sobre los diferentes tipos de STUI permite integrar
de forma apropiada el paradigma anatomosiopatolgico
con el funcional, tal como se reeja en la orientacin de
las ltimas guas clnicas de la EAU, en las que se destaca
la importancia del diagnstico etiolgico para poder iniciar
el tratamiento ms idneo. Adems, se ha constatado que
los sntomas, en especial los de llenado, son los principales
causantes del empeoramiento de la calidad de vida de los
pacientes.
Por otra parte, se dispone de una nueva combinacin de
frmacos, solifenacina 6 mg y TOCAS 0,4 mg, para el tratamiento de los sntomas de llenado de moderados a graves
y de los sntomas de vaciado asociados a HBP en pacientes que no responden al tratamiento en monoterapia. Esta
combinacin mejora los sntomas y la calidad de vida de los
pacientes, siendo bien tolerada.
Finalmente, la aparicin de nuevas tcnicas quirrgicas,
cada vez menos invasivas, permite intervenir a pacientes

de mayor edad y con elevada comorbilidad, sin aumentar

signicativamente las complicaciones de la ciruga.

Finaciacin
La reunin de urlogos expertos en la que se realiz la
actualizacin en HBP y STUI fue organizada por Laboratorios
Farmacuticos Rovi.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener conicto de intereses y expresarse libre e independientemente, siendo el trabajo de
revisin producto de lo expuesto por los moderadores y
ponentes en una reunin nacional organizada por Rovi.

Agradecimientos
Los autores muestran su agradecimiento a los ponentes y
moderadores, as como a los asistentes que participaron
activamente en la reunin. Agradecen tambin toda la gestin realizada por la secretara de la AEU.
Content Ed Net Communications (Madrid) proporcion
asistencia editorial en la redaccin de este manuscrito.

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