Professional Documents
Culture Documents
/III/2016
Nama
.
2
NIP
196311161989031003
.
3
Pangkat/Golongan Ruang
.
4
Jabatan
Dekan
.
5
.
Menerangkan bahwa :
1
Nama mahasiswa
.
2
NIM
.
3
Semester
.
4
Mahasiswa
.
5
Jurusan/Prodi
.
6
Tahun Akademik
.
Orang tua anak tersebut adalah :
1.
2.
3.
4.
5.
Nama
N I P/ N R P
Pangkat/Golongan ruang
Jabatan
Pada Instansi
:
:
:
:
:
Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sesungguhnya, dan apabila di kemudian hari ternyata
surat pernyataan ini tidak benar, yang mengakibatkan kerugian terhadap Negara Republik Indonesia,
maka yang bersangkutan bersedia menanggung kerugian tersebut.
Surabaya, ........................
a.n D e k a n
Wakil Dekan Bidang Administrasi
Umum, Perencanaan dan
Keuangan.
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 - Telp. (031) 8437893 - Fax (031) 8413300
Website: http://ftk.uinsby.ac.id E-mail: ftk@uinsby.ac.id
NIP. 196311161989031003
KEMENTERIAN AGAMA
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI SUNAN AMPEL
FAKULTAS TARBIYAH DAN KEGURUAN
Jl. Jend. A. Yani 117 Surabaya 60237 - Telp. (031) 8437893 - Fax (031) 8413300
Website: http://ftk.uinsby.ac.id E-mail: ftk@uinsby.ac.id
N
O
JURUSAN
PRODI
Pendidikan Agama Islam (PAI)
1.
2.
3.
4.
PENDIDIKAN MATEMATIKA
DAN ILMU PENGETAHUAN
ALAM (PMIPA)