Termo de Consentimento Informado para

Procedimento Cirrgico
Setor: Centro Cirrgico

Cdigo N: FQ-CCO-005

Tipo: FQ

MA: 2/5 Atendimento Cirrgico

Reviso N: 01

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O presente Termo de Consentimento Informado tem o objetivo de informar ao paciente e/ou responsvel,
quanto aos principais aspectos relacionados ao procedimento cirrgico ao qual ser submetido, complementando as
informaes prestadas pelo seu mdico e pela equipe de profissionais e prestadores de servios do Hospital Adventista de
So Paulo.
Nome do Paciente: ______________________________________________________ RG: ________________
Nome do Mdico: _______________________________________________________ CRM: ______________
Procedimento Cirrgico: _______________________________________________________________________
Data da realizao: _____/_____/_____
1. Fui informado que as avaliaes e exames realizados revelaram alteraes e diagnsticos de meu estado de sade,
com indicao de realizao do procedimento cirrgico descrito acima.
2. Recebi todas as informaes necessrias quanto aos riscos, benefcios e alternativas do procedimento proposto. Tive
a oportunidade de fazer perguntas, e todas foram respondidas satisfatoriamente.
3. Compreendo que durante o procedimento podero apresentar-se outras situaes ainda no diagnosticadas, assim
como podero ocorrer situaes imprevisveis. Estou ciente que em procedimentos mdicos invasivos, como o proposto,
podem ocorrer complicaes gerais, inclusive risco de morte.
4. Estou ciente de que para realizar o procedimento proposto, ser necessrio o emprego da anestesia, cujos mtodos, as
tcnicas e os frmacos sero indicados pelo mdico anestesia, estando tambm ciente dos riscos e benefcios e alternativa.
5. Autorizo qualquer outro procedimento, exame, tratamento e/ou cirurgia, incluindo transfuso de sangue ou
hemoderivados, em situaes imprevistas que possam ocorrer e necessitem de cuidados diferentes daqueles inicialmente
propostos.
6. Autorizo que qualquer rgo ou tecido removido cirurgicamente possa ser encaminhado para exames
histopatolgicos ou microbiolgicos pertinentes.
7. Confirmo que recebi explicaes, li, compreendo e concordo com tudo que me foi esclarecido e que me foi
concedido a oportunidade de anular ou questionar qualquer pargrafo ou palavras com as quais no concordasse. Assim
tendo conhecimento, autorizo a realizao do procedimento proposto.
Assinatura do paciente e/ou responsvel: _____________________________________________
So Paulo, ____ de _________________de _________

TERMO DE RESPONSABILIDADE MDICA

Declaro que esclareci ao paciente/responsvel, sobre o procedimento cirrgico proposto, resultados
esperados, riscos, alternativas previsveis e intercorrncias inesperadas, bem como as consequncias que podero decorrer
da recusa em aceitar o procedimento proposto. Respondi todas as perguntas feitas pelo paciente/responsvel e acredito ter
sido compreendido. Assumo a responsabilidade pela realizao do procedimento cirurgico a que ser submetido.
Assinatura do Mdico: ____________________________________________________________________
So Paulo, ____ de _______________de ________