DOKUMEN

NO
1.

POKJA
Sasaran

REGULASI

PEDOMAN PANDUAN
1. Panduan Peningkatan Komunikasi yang

Keselamatan
Pasien (SKP)

2.
3.
4.
5.

Efektif
Panduan Identifikasi Pasien
Panduan Resiko Jatuh
Pengkajian Resiko Jatuh
Dokumen Pemberian Informasi Risiko Pasien

Jatuh
6. Panduan Identifikasi Pasien
7. Panduan Restraint dan Isolasi/Pengasingan

ELEMEN PENILAIAN PELAKSANAAN

FORM/BLANGKO
1. Formulir Aplikasi Restraint/Isolasi
2. Formulir Tindakan Do Not
Resuscitate (DNR)
3. Formulir Instruksi DNR Pada
Pasien di Luar RS
4. Formulir Komunikasi Efektif
SBAR

Pasien
8. Panduan Jangan Lakukan Resusitasi/DNR
2.

Hak Pasien
dan Keluarga
(HPK)

(Do Not Resuscitate)

1. Pokok-pokok Panduan Informed Consent
2. Panduan Perlindungan Pasien Terhadap
Kekerasan Fisik
3. Pedoman Pelaksanaan Persetujuan Tindakan
Kedokteran (Informed Consent)
4. Manajemen Nyeri
5. Panduan Persetujuan Tindakan Kedokteran
(Informed Consent)
6. Panduan Hak Pasien dan Keluarga
7. Pedoman Layanan Rohani Pasien
8. Panduan Penundaan Pelayanan atau
Pengobatan
9. Catatan Kejadian Penundaan Pelayanan atau
Pengobatan (Case Note)

1. Formulir Penyimpanan Barang

Berharga Milik Pasien
2. Persetujuan Permintaan
Pendapat Lain (Second Opinion)
3. Formulir Permintaan Privasi
4. Surat Permintaan Second
Opinion
5. Persetujuan Umum (General
Consent)
6. Informasi Tentang Anestesi
Sedasi dalam dan Menengah
7. Surat Pernyataan Penolakan
Pengobatan
8. Formulir Pemberian Informasi
MBO
9. Surat Persetujuan Tindakan
Kedokteran
10. Formulir Edukasi dan Reedukasi
11. Catatan Perkembangan
Terintegrasi

BUKTI SIMULASI

BUKTI

SOSIALISASI

PELAKSANAAN

12. Persetujuan Tindakan Kedokteran

13. Penolakan Tindakan Kedokteran
3.

Pencegahan

1. Panduan Dokter Penanggung Jawab

dan
Pengendalian
Infeksi (PPI)

2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Pelayanan
Panduan Cuci Tangan (Hand Hygiene)
Panduan Kesehatan Karyawan
Panduan Pengendalian Lingkungan RS
Panduan APD
Panduan Infection Control Risk Assesment
Panduan Surveilans
Panduan Pengelolaan Limbah RS
Pedoman Manajerial Pelayanan TB dan

Strategi DOTS di RS
10. Standar Kamar Jenazah
11. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
Infeksi TB di Fasyankes
12. Petunjuk Praktis Surveilans Infeksi RS
13. Pedoman Surveilans Infeksi RS
14. Pedoman Surveilans dan Respon
Kesiapsiagaan menghadapi MERS-CoV
15. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
infeksi Kasus Konfirmasi atau Probabel
Infeksi Virus
16. Pelayanan Kesehatan dan HIV/AIDS
17. Pedoman Instalasi Pusat Sterilisasi di RS
18. Pedoman Manjerial Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi di RS dan Fasyankes
lainnya
19. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi ISPA
yang cenderung menjadi Epidemi dan
Pandemi di Fasyankes
20. Pedoman Teknis Prasarana RS dan Sistem
Instalasi Tata Udara
21. Pedoman Pencegahan dan Pengendalian
infeksi di RS dan Fasilitas Kesehatan Lainnya

1. Laporan Pajanan
2. Formulir Monitoring Hand Hygiene

22. Pedoman Pengendalian Tikus Khusus di RS

23. Pedoman Manajemen Linen di RS
24. Pedoman Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
25. Kebijakan Pelayanan Pencegahan dan
Pengendalian Infeksi
26. Aktifitas Perbaikan Kualitas
27. Panduan Pengelolaan Linen
4.

Kualifikasi
Pendidikan
dan Staf
(KPS)

3.