DRAFT

KESEPAKATAN BERSAMA
ANTARA
DIREKTUR RSUD.SYARIFAH AMBAMI RATO EBHU
BANGKALAN

DAN

KEPALA DINAS KESEHATAN BANGKALAN

Nomor ( RSU )

Nomor ( Dinkes ) :

TENTANG

PENANGGULANGAN PENYAKIT TBC PARU DENGAN

PENDEKATAN DOTS
DIRECTLY OBSERVED TREATMENT
SHORTCOURSE CHEMOTHERAPY

Pada hari ini hari tanggal tahun.., kami

bertanda tangan dibawah ini :

1.

Nama

: drg. Yusro

Pangkat

: Pembina Tk.I

Jabatan

: Direktur RSUD.Syarifah Ambami Rato Ebhu

Alamat

: Jl. Pemuda Kaffa no.09

yang

dalam kedudukan dan jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Direktur
RSUD.Syarifah Ambami Rato Ebhu selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

2.

Nama

: dr.H.Achmad Azis

Pangkat

Jabatan

: Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan

Alamat

: Jl. Pemuda Kaffa No.10

Dalam kedudukan dan jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Kepala
Dinas Kesehatan, Dinas Kesehatan Kabupaten Bangkalan selanjutnya disebut PIHAK
KEDUA
Pihak pertama dan pihak kedua selanjutnya menyatakan :
a. Bahwa diperlukan suatu kebersamaan untuk meningkatkan dan atau
melaksanakan Program Penanggulangan Penyakit TBC dengan strategi DOTS
b. Bahwa agar kebersamaan ini dapat diselenggarakan secara terarah, terpadu,
dan berkesinambungan diperlukan adanya Naskah Kesepakatan bersama
yang berisi prinsip dasar untuk dijadikan acuan dalam pelaksanaannya.

c. Bahwa oleh karena itu, para pihak sepakat mengadakan kesepakatan

bersama dengan ketentuan sebagai berikut :

MAKSUD DAN TUJUAN

PASAL 1

(1).Kesepakatan bersama ini diadakan dengan maksud agar terjalin

kemitraan dalam melaksanakan Program Penanggulangan Penyakit TBC
dengan strategi DOTS secara efektif dan sfisien.

(2).Kesepakatan bersama ini diadakan dengan tujuan untuk menurunkan angka

kesakitan (morbiditas), angka kematian (mortalitas), dan angka kecacatan
(disabilitas) akibat penyakit TBC.

RUANG LINGKUP KERJASAMA

PASAL 2

(1).Persyaratan pelaksanaan adalah

Untuk memperlancar pelaksanaan Program penanggulangan penyakit TBC
maka RS dan Dinas Kesehatan masing-masing harus memenuhi persyaratan
sebagai berikut :
Rumah Sakit harus :
a. Membentuk Tim DOTS Internal (dalam intern Rumah Sakit sendiri ) yang
bertanggung jawab atas pelaksanaan koordinasi lintas bagian / instalasi yang
karena tanggung jawab terhadap sasarannya juga menangani penyakit TBC
(Bagian Penyakit Paru, Bagian Penyakit Dalam, Bagian Penyakit Anak dan
sebagainya) dengan penanggung jawab / koordinator harus seorang dokter
terlatih DOTS-RS atau Hospital DOTS Linkage (bila dimungkinkan dokter

ahli yang terlatih DOTS) yang dapat ditunjuk secara bergiliran dari masingmasing bagian dan bertanggung jawab pada Direktur Rumah Sakit.
b. Menyediakan tempat pelayanan khusus TBC (Unit/Poli DOTS) dapat dalam
bentuk ruang tersendiri dan bila tidak dimungkinkan dapat menjadi satu
dengan Ruang Penyakit Paru yang memenuhi persyaratan PPI-TB (tapi cukup
luas untuk memberikan pelayanan sekaligus tempat penyuluhan bagi penderita
dengan keluarga dan PMO nya)
c. Menggunakan Format pencatatan dan pelaporan baku sesuai pedoman
(boleh dikembangkan tanpa merubah prinsip dasarnya.

Dinas Kesehatan harus :

a. Membantu
menyediakan
sarana
prasarana
untuk kelancaran
pelaksanaan program penanggulangan TBC dengan strategi DOTS antara
lain mikroskop binokuler, format pencatatan dan pelaporan TB dan bila
dimungkinkan menyediakan reagensia (selama persediaan masih ada)
b. Mengusulkan pelatihan DOTS kepada Kepala Daerah melalui dana yang
tersedia di Dinkes maupun RSUD sesuai kewenangan yang ada.
c. Menyediakan Obat Anti TBC (OAT dalam bentuk kombipak atau FDC)
secara cuma-cuma
d. Menyelenggarakan jejaring DOTS eksternal (lintas instansi terkait program
penanggulangan TBC)
e. Mengusulkan ketersediaan dana di APBD Kab/Kota , ke donor ( GF ATM)
untuk pertemuan koordinasi tim DOTS eksternal dan menyelenggarakan
pertemuan tim ini secara berkala tiap tribulan.
f. Menyelenggarakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanakan kegiatan
penanggulangan program penanggulangan TBC tersebut diatas.

(2).Sasaran Kegiatan adalah :

Semua masyarakat pengunjung RSUD.Syarifah Ambami Rato Ebhu
Bangkalan baik yang datang sendiri maupun rujukan dari pelayanan kesehatan
yang ada.

(3).Pelaksana kegiatan
Pelaksana kegiatan di Rumah Sakit harus dalam bentuk TIM
mencakup tenaga yang sudah dilatih DOTS terdiri dari :
a.Dokter Ahli Penyakit Paru atau dokter umum
b.Perawat kesehatan laki-laki atau perempuan, diutamakan berasal dari bagian
penyakit paru atau penyakit dalam baik yang bertugas di rawat Jalan maupun
di rawat inap.
c.Petugas Laboratorium minimal lulusan SMAK, laki-laki atau perempuan,
yang lebih mengutamakan pemeriksaan sputum dari pada pemeriksaan
laboratorium lainnya (beban tugasnya untuk kegiatan laboratorium lainnya
tidak terlalu banyak)
d.Tenaga farmasi baik laki-laki ataupun perempuan (seyogyanya yang telah
dilatih DOTS dalam hal pengelolaan logistik) Anggota Tim yang telah
ditunjuk melaksanakan kegiatan Program Penanggulangan Penyakit TBC ini
dengan sungguh-sungguh sesuai Pedoman Manajerial Pelayanan Tuberkulosis
Dengan Strategi DOTS di Rumah Sakit, dan ISTC secara efektif efisien dan
bertanggung jawab penuh kepada Direktur Rumah Sakit Umum

(4).Para pihak sepakat sesuai dengan peran dan tanggung jawabnya masingmasing menyelenggarakan kegiatan sebagai berikut :
a.Promosi kesehatan termasuk penyuluhan dan advokasi
b.Tatalaksana kasus penyakit TBC
c.Surveilans epidemiologi termasuk penanggulangan kegawat daruratan
kesehatan dan medis

d.Monitoring dan evaluasi Program Penanggulangan Penyakit TBC dengan

strategi DOTS secara berkala

TUGAS DAN KEWAJIBAN

PASAL 3

Dalam melaksanakan kerjasama ini para pihak mempunyai tugas dan

kewajiban :
(1).Menggunakan sumber daya yang ada, meliputi fasilitas kesehatan,
peralatan kesehatan, tenaga, bekal / logistik kesehatan.
(2).Mematuhi ketentuan-ketentuan di bidang pengamanan dan kerahasiaan
sesuai perundang-undangan yang berlaku.
(3).Senantiasa berupaya memelihara hubungan baik secara musyawarah untuk
mencapai mufakat.
(4). Mengusulkan ketersediaan dana internal Rumah Sakit untuk kegiatan
pelatihan DOTS secara mandiri kepada Direktur Rumah Sakit.

RENCANA PELAKSANAAN
PASAL 4

(1).Kegiatan Program Penanggulangan Penyakit TBC dengan strategi DOTS

dilaksanakan setelah semua persyaratan tersebut diatas dipenuhi terutama
pelatihan DOTS petugas Rumah Sakit dan penyediaan ruang khusus untuk
pelayanan penderita TBC (Unit DOTS/Poli DOTS).

(2).Pelaksanaan kegiatan secara terperinci diatur di dalam Rencana

Pelaksanaan Kegiatan yang merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan
dengan kesepakatan bersama ini.
(3).Untuk melaksanakan ketentuan pasal 4 ayat 2 diatas, para pihak akan
menunjuk wakilnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

MASA BERLAKU
PASAL 5

Kesepakatan kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama ...... tahun,
terhitung sejak tanggal ditandatanganinya dan dapat diperpanjang atas
persetujuan para pihak.

PEMBIAYAAN
PASAL 6

(1).Selama masih ada bantuan dari GF-ATM, pembiayaan untuk operasional

pemeriksaan sputum untuk diagnosis ditanggung oleh pihak GF-ATM
(2).Pihak Rumah Sakit diharapkan mulai mempersiapkan anggaran untuk
program penanggulangan penyakit TBC ini sesuai dengan ketentuan yang
berlaku apabila bantuan dari GF-ATM dihentikan.
Secara terperinci bila tersedia dana bantuan donor untuk operasional
pemeriksaan sputum dan lain-lainnya akan dibicarakan tersendiri.

PENUTUP
PASAL 7

(1).Segala sesuatu yang belum diatur dalam naskah ini akan ditetapkan lebih
lanjut berdasarkan kesepakatan para pihak.
(2).Kesepakatan bersama ini mulai berlaku sejak ditandatangani oleh para
pihak dan ditandatangani dalam rangkap dua asli, dan bermaterai cukup, dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama, masing-masing satu rangkap untuk
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA.

PIHAK KEDUA
KEPALA DINAS KESEHATAN
KABUPATEN BANGKALAN

PIHAK PERTAMA
DIREKTUR RSUD SYARIFAH AMBAMI
RATO EBHU BANGKALAN

Dr. H. ACHMAD AZIS

NIP............................

Drg. YUSRO
NIP......................