BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian Keperawatan
1. Anamnesa
a. Riwayat Kehamilan
Ditanyakan apakah ada faktor endogen dan eksogen.
Faktor Endogen
1) Berbagai jenis penyakit genetik : Kelainan kromosom
2) Anak yang lahir sebelumnya menderita penyakit jantung
bawaan
3) Adanya penyakit tertentu dalam keluarga seperti diabetes
melitus, hipertensi, penyakit jantung atau kelainan bawaan
Faktor eksogen : Riwayat kehamilan ibu
1) Sebelumnya ikut program KB oral atau suntik, minum obatobatan tanpa resep dokter, (thalidmide, dextroamphetamine.
aminopterin, amethopterin, jamu)
2) Ibu menderita penyakit infeksi : rubella
b. Riwayat penyakit sekarang
Ditanyakan apakah sering sakit dada, sesak nafas, palpitasi, pusing dan
sinkope, batuk-batuk, kelelahan edema, sianosis, squatting/jongkok,
kesulitan dalam pemberian makan/menetek.
c. Riwayat penyakit sebelumnya
ditanyakan diantara keluarga ada yang menderita penyakit yang sama
d. Riwayat tumbuh
Biasanya anak cenderung mengalami keterlambatan pertumbuhan
karena fatiq selama makan dan peningkatan kebutuhan kalori sebagai
akibat dari kondisi penyakit.
e. Kaji tingkat aktivitas
f. Kaji adanya tanda dan gejala masalah kolaboratif potensial (komplikasi)
perdarahan, gagl jantung kongesif, aritma, curah jantung rendah,
hipertensi pulmoner, efusi pleura, gangguan keseimbangan elektrolit,
kelebihan cairan.
2. Pemeriksaan Fisik
B1 (breathing) : Pernafasan Kusmaul (cepat dan dalam), dispnea
B2 (blood)
: Capilary refill adalah pengukuran pengisian darah

pada kapiler yang kosong < 3 detik, suara jantung murmur

B3 (Brain)
: Penurunan kesadaran
B4 (Bladder)
: Penurunan urine output (< 1-1,5/ml/kgBB/jam )
B5 (Bowel)
: Anoreksia tidak nafsu makan
B6 (Bone)
: Kelelahan, kelemahan
1

3. Pemeriksaan Penunjang
Rontgen thorax: menunjukkan peningkatan atau penurunan aliran
pulmoner, tak ada bukti bukti pembesaran jantung, bentuk seperti

bot
EKG: menunjukkan hypertrofi ventrikel kanan, hypertrofi ventrikel

kiri atau keduanya

Nilai gas darah arteri : PH turun, PO2 turun,PCO2 naik
Haemoglobin atau hematokrit : memantau viskositas darah dan

mendeteksi adanya anemia defisiensi besi

Jumlah trombosit : menurun
Ekokardiogram : mendeteksi defek septum,posisi aorta,dan stenosis

pulmoner
Kateterisasi jantung : peningkatan sistemik dalam ventrikel kanan,
penurunan tekanan arteri pulmoner dengan penurunan saturasi

hemoglobin arteri.
Uji telan barium menunjukkan pergeseran trachea dari garis tengah

kea rah kiri

Radiogram abdomen: mendeteksi kemungkinan adanya kelainan
congenital lain

4. Pemeriksaan Diagnostik
1. Pemeriksaan laboratorium
Peningkatan hemoglobin dan hematokrit akibat saturasi oksigen yang
rendah, jumlah trombosit menurun. Nilai BGA menunjukkan
peningkatan tekanan partial karbondioksida, penurunan tekanan
parsial oksigen dan penurunan PH.
2. Radiologis
Sinar X pada thoraks menunjukkan penurunan aliran darah pulmonal,
tidak ada pembesaran jantung.
3. Elektrokardiogram (EKG)
Pada EKG sumbu QRS hampir selalu berdeviasi ke kanan. Tampak
pula hipertrofi ventrikel kanan.

4. Ekokardiografi
Memperlihatkan dilatasi aorta, overriding aorta dengan dilatasi
ventrikel kanan, penurunan ukuran arteri pulmonalis dan penurunan
aliran darah ke paru-paru.
5. Kateterisasi
Diperlukan sebelum tindakan pembedahan untuk mengetahui defek
septum ventrikel multiple, mendeteksi kelainan arteri koronari dan
mendeteksi stenosis pulmonal perifer. Mendeteksi adanya penurunan
saturasi oksigen, peningkatan tekanan ventrikel kanan, dengan
tekanan pulmonalis normal atau rendah.

Tatalaksana pasien tetralogi fallot

Pada penderita yang mengalami serangan sianosis maka

terapi

ditujukan untuk memutus patofisiologi serangan tersebut, antara lain dengan cara :
1.
2.

Posisi lutut ke dada agar aliran darah ke paru bertambah

Morphine sulfat 0,1-0,2 mg/kg SC, IM atau Iv untuk menekan pusat

3.

pernafasan dan mengatasi takipneu.

Bikarbonas natrikus 1 Meq/kg BB IV untuk mengatasi asidosis
Lakukan selanjutnya
1. Propanolol oral 2-4 mg/kg/hari dapat digunakan untuk serangan
sianotik
2. Bila ada defisiensi zat besi segera diatasi
3. Hindari dehidrasi
B. Diagnosis Keperawatan
a. Intolerans aktivitas berdasarkan ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh.
b. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berdasarkan oksigenasi
tidak adekuat kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasi sosial
C. Intervensi
a. Intolerans aktivitas berdasarkan ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh.
Tujuan :
3

pasien akan menunjukkan keseimbangan energi yang adekuat.

Kriteria hasil :
pasien dapat mengikuti aktifitas sesuai kemampuan, dan istirahat tidur
tercukupi.
Rencana intervensi dan rasional
No

Intervensi
1

Rasional

Ikuti pola istirahat pasien,

Menghindari gangguan pada

hindari pemberian

istirahat tidur pasien sehingga

intervensi pada saat

kebutuhan energi dapat dibatasi

istirahat.

untuk aktifitas lain yang lebih

penting.
Lakukan perawatan dengan Meningkatkan kebutuhan
cepat, hindari pengeluaran istirahat pasien dan menghemat

energi berlebih dari pasien.

energi paisen.

Bantu pasien memilih

Menghindarkan pasien dari

kegiatan yang tidak

kegiatan yang melelahkan dan

melelahkan.

meningkatkan beban kerja

Hindari perubahan suhu

jantung.
Perubahan suhu lingkungan

lingkungan yang mendadak.

yang mendadak merangsang

kebutuhan akn oksigen yang
meningkat.

b. Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berdasarkan oksigenasi

tidak adekuat, kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasosi sosial.
Tujuan :
Pertumbuhan dan perkembangan dapat mengikuti kurva
tumbuh kembang sesuai dengan usia.
Kriteria hasil :
Pasien dapat mengikuti tahap perkembangan yang sesuai
dengan usia, dan pasien terbebas dari isolasi sosial.
Rencana intervensi dan rasional :

No
1

Intervensi
Sediakan kebutuhan

Rasional
Menunjang kebutuhan nutrisi

nutrisi adekuat.

pada masa pertumbuhan dan

perkembangan serta

Monitor BB/TB, buat

meningkatkan daya tahan tubuh

Sebagai
monitor
terhadap

catatan khusus sebagai

keadaan

monitor.

keadaan

Kolaborasi intake Fe

dirawat.
Mencegah terjadinya anemia

dalam nutrisi.

sedini mungkin sebagi akibat

pertumbuhan
gizi

pasien

dan
selama

penurunan kardiak output.

c. Penurunan kardiak output berdasarkan sirkulasi yang tidak efektif

sekunder dengan adanya malformasi jantung.
Tujuan :
Anak dapat mempertahankan kardiak output yang adekuat.
Kriteria hasil :
o Tanda-tanda vital normal sesuai umur
o Tidak ada : dyspnea, napas cepat dan dalam,sianosis,
gelisah.
o Urin output 1-2 ml/kgBB/jam
Rencana intervensi dan rasional :
o Monitor tanda vital,pulsasi perifer,kapilari refill dengan
membandingkan pengukuran pada kedua ekstremitas
dengan
o
o
o
o

posisi

berdiri,

duduk

dan

tiduran

jika

memungkinkan
Kaji dan catat denyut apikal selama 1 menit penuh
Observasi adanya serangan sianotik
Berikan posisi knee-chest pada anak
Observasi adanya tanda-tanda penurunan sensori seperti

bingung dan disorientasi.

o Monitor intake dan output secara adekuat
o Sediakan waktu istirahat yang cukup bagi anak dan
dampingi anak pada saat melakukan aktivitas

o Sajikan makanan yang mudah di cerna dan kurangi

konsumsi kafeine.
o Kolaborasi dalam: pemeriksaan serial ECG, foto thorax,
pemberian obat-obatan anti disritmia
o Kolaborasi pemberian oksigen
o Kolaborasi pemberian cairan tubuh melalui infus

D. Implementasi
a) Intolerans aktivitas berdasarkan ketidakseimbangan pemenuhan O2
terhadap kebutuhan tubuh.

Mengikuti pola istirahat pasien, dan menghindari pemberian

intervensi pada saat istirahat.

Melakukan perawatan dengan cepat, dan menghindari pengeluaran

energi berlebihan dari pasien.

Membantu pasien memilih kegiatan yang tidak melelahkan
Mengindari perubahan suhu lingkungan yang mendadak
b) Gangguan pertumbuhan dan perkembangan berdasarkan oksigenasi

c)

tidak adekuat, kebutuhan nutrisi jaringan tubuh, isolasosi sosial.

Menyediakan kebutuhan nutrisi adekuat.
Memonitor BB/TB, dan membuat catatan khusus sebagai monitor.
Mengkolaborasikan intake Fe dalam nutrisi.
Penurunan kardiak output berdasarkan sirkulasi yang tidak efektif

sekunder dengan adanya malformasi jantung.

Mengkaji dan mencatat denyut apikal selama 1 menit.
Menyediakan waktu istirahata yang cukup bagi anak dan mendapingi

anak pada saat melakukan aktivitas.

Mengkolaborasikan dalam pemeriksaan serial ECG, foto thorax, dan

pemberian obat-obatan anti disritma.

Mengkolaborasikan pemberian oksigen
Mengkolaborasikan pemberian cairan tubuh melalui infus
E. Evaluasi
a. Anak menunjukkan penambahan berat badan sesuai pertumbuhan
b. Mengurangi terjadinya dispnea pada saat anak melakukan aktifitas.
c. Sianosis berkurang

d. Pertumbuhan dan perkembangan berjalan secara optimal seperti

halnya anak normal.
e. Peningkatan tolerans/ nafsu makan
f. Anak dapat menghabiskan porsi makan yang disediakan