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AGENTES COMUNITRIOS
DOS
DE SADE*
INTRODUO
o campo
da educao em sade no Brasil passou, nas duas ltimas dcadas, por mudanas importantes, com mais visibilidade para aquelas
que acompanharam o processo de concretizao do projeto de Reforma
Sanitria. Essa reforma vem caminhando com as mudanas na configurao social, articulando-se tanto com as lutas populares como com
Dedicado a Victor Vincent Valla, o mestre que me ensinou o grande segredo para
vencer a inrcia e iniciar a escrita de um texto acadmico: "Fazer ponta no lpis".
Durante o perodo compreendido entre a reviso editorial e os ltimos ajustes, a
Educao Popular e Sade perdeu um de seus mais expressivos e importantes pensadores: Victor Vincent Valla, aos 72 anos, deixou-nos em setembro de 2009. Fui
sua orientanda de mestrado e doutorado, e certamente sua calma, mas com apaixonada concepo de humanidade e respeito aos saberes populares, foi de terminante
para que eu, apesar de j vir trabalhando com Agentes Comunitrios de Sade
h alguns anos, pudesse ter sempre um olhar renovado sobre esse trabalhador, o
que procuro manter at hoje. Valla marcou profundamente o pensamento acadmico na educao em sade, e ideias que hoje circulam de forma naturalizada construo compartilhada do conhecimento, crise de compreenso por parte dos
profissionais, importncia da religio popular no enfrentamento das situaeslimite, entre outras - originaram-se das inquietaes desse nosso mestre e companheiro. dele, tambm, a frase que introduz esta nota, que a resposta que recebi
diante da dil'tculdade em escrever, encontrada antes de comear a sistematizar
minha dissertao. uma frase que, alm de guiar meu modo de ser e agir at
hoje, procuro compartilhar com alunos e orientandos.
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De educao sanitria, h 10 ou 15 anos atrs, quando visava mais transmisso de conhecimentos relacionados com a sade, ou, especificamente, com
a higiene pessoal, passou a ser educao para a sade, com a finalidade de transmitir um contedo que levasse ~prticas capazes de mudar, realmente, a situao de sade das pessoas. Hoje, preferimos a denominao educao em sade,
lembrando este inter-relacionamento amplo que existe entre a educao e a
sade (Brasil, 1981).
A partir de Alma-Ata, ganharam impulso diversas experincias voltadas para o campo da sade comunitria apontadas acima, quase todas
inseridas no meio acadmico ou no da Igreja catlica.
A "Declarao de Alma-Ata" reservou especial ateno para o papel
da educao em sade na estratgia de Cuidados Primrios de Sade,
assim como para a necessidade de garantir a participao popular na
formulao das polticas locais de sade, conforme explicitado em seu
tpico VIII, nmero 5:
'
tradicionais.
Com a reorganizao do sistema de sade a partir da Reforma Sanitria da dcada de 1980, inaugurou-se uma fase de consolidao desses
pressupostos conceituais e metodolgicos que se integraram aos pressupostos do SUS e que faziam parte, at ento, dessas experincias educativas isoladas, restritas, em sua maioria, aos espaos acadmicos e religiosos. Expandiram-se as experincias de educao em sade sob outra
tica, inovadora, baseada, como j apontado, na proposio de Paulo
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Freire e outros pedagogos da educao como um processo de possibilidade de contribuir para a transformao social dos grupos subalternos.
No nvel das relaes entre sociedade civil e instituies de sade e
de formulao e execuo das polticas pblicas, a incluso de um espao para a populao como sujeito do processo decisrio no nvel local
passou a ser garantida atravs da obrigatoriedade de composio e manuteno de conselhos de sade por parte dos nveis municipal, estadual
e federal, atravs da lei n 1.142, de 1990, que dispe sobre o controle
social. A educao em sade ganhou um contorno instrumental e poltico, permitindo ao profissional de sade, ideologicamente engajado com
esses pressupostos de participao, levar a populao, cada vez mais, a
compreender e dominar o conhecimento sobre a poltica local de sade
de forma a participar ativamente do processo decisrio, atravs das suas
representaes legais, na formulao de propostas capazes de dar resolubilidade aos problemas que enfrentava. A populao seria capaz de nos
dizer ou apontar para suas necessidades e para os problemas que'sofre,
e a ns caberia garantir a resoluo dos mesmos e respeitar a autonomia
e o saber popular. Isso, pelo menos, era o que pensavam os profissionais
de sade que militavam nos movimentos populares.
Sobre essa relao entre a participao da populao nos servios de
sade e o processo de consolidao do SUS, vale mencionar, ainda que
tangencialmente, alguns ns crticos e dificuldades. A simples garantia
institucional da existncia dos espaos de participao, pelos Conselhos
Municipais, Estaduais e Federal de Sade, e, em alguns municpios mais
progressistas, pelos Conselhos Gestores de Unidades, no se tem refletido numa participao efetiva e consistente.
A impresso que o profissional pode ter de que a populao no
reconhece como espao de acolhida de suas necessidades nem o Conselho ou as Conferncias, nem o servio, nem mesmo o espao da relao
individual entre o profissional e o cliente. Muitos profissionais alegam
que a populao no possui informaes sobre os canais de participao
disponveis.
Em contraposio, o mesmo profissional, desalentado diante desse
quadro, pode ficar surpreso ao constatar que alguns dos seus clientes
mantm uma relao de participao intensa e sistemtica em outros
espaos comunitrios, como os de natureza religiosa, em que tambm
so abordadas questes relacionadas sade dessas pessoas. Isso signi-
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tos. Nos primeiros anos na experincia local em Petrpolis, alguns candidatos chegaram a explicitar que desejavam dominar tcnicas especficas,
como aplicar injees ou retirar pontos de sutura cirrgica, e quase nenhum deles identificava, nesse momento inicial, um papel pedaggico
na atuao do agente. Os poucos que identificavam, reproduziam a viso
tradicional de educao em sade como prtica normativa e instrumentaleducar informar pessoas ignorantes.
De maneira geral, as mulheres que se sentiam atradas pelo trabalho
de agentes eram casadas, com filhos e conciliavam alguma atividade
domstica para gerar renda, como fazer e vender doces e salgados, costurar, ou algum servio a terceiros - faxina, tomar conta de crianas,
cuidar de idosos noite. Algumas, com escolaridade mais avanada,
ministravam aulas particulares s crianas com dificuldades na escola,
quando tambm aproveitavam para "ensinar higiene e bons costumes",
no dizer de uma delas. Essa preocupao especial com as crianas uma
caracterstica marcante das agentes que conhecemos nesses anos.
A situao socioeconmica dessas candidatas variava. Pude verificar
uma mudana nesse perfil, expressa na forma de apresentao pessoal
ao longo dos anos: de incio, surgiam algumas candidatas bastante pobres, que moravam em barracos precrios, uma situao que beirava
a misria, evidenciada pelas roupas rasgadas, sujas, dentes em mau estado - o que provocava nos profissionais responsveis pela seleo de
ACS um enorme constrangimento e mesmo uma certa confuso: Como
uma pessoa em to ms condies de vida e sade poderia querer prestar cuidados a outras pessoas? Como ajud-Ias a reconhecer suas prprias
dificuldades para que pudessem trabalhar as dificuldades alheias? Muitas dessas mulheres viviam graves situaes de desorganizao da vida
familiar e pessoal e desistiram, em algum momento, de continuar a
fazer o curso de formao de ACS.
A maior parte das pessoas, homens e mulheres, que desejava ser ACS
possua condio econmica que se caracterizava pelo subemprego ou
um emprego de baixa remunerao dos maridos e companheiros(as). A
renda familiar era completada pelo trabalho eventual de um filho mais
velho, pelo trabalho domstico da mulher. Tendia a morar em casas
prprias, a maioria construes de alvenaria simples, com pouco espao,
localizadas nas partes mais altas das comunidades. Pessoas que se moviam, no dizer de Chaui (1993), num "caminho estreito", marcado pela
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nados motivao e s suas estratgias. Apesar de serem falas carregadas de sofrimento e de uma revolta contida, fica claro que para Lderes e famlias que
co-habitam sob esta escassez (de servios pblicos, de renda, de comida) h um
grande valor do compartilhar.
A importncia
do estabelecimento
de circuitos de
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pessoas. Nessa lgica, quem melhor do que o ACS, um morador.da comunidade, legitimado por sua histria pessoal, para fazer cumpnr essas
tarefas de vigiar e controlar as formas como as pessoas cuidam de sua
sade?
Esse um aspecto que me parece central no trabalho do ACS - alm
de evidenciar o no reconhecimento de sua dimenso comunitria, valorizando-o como educador justamente por ser uma pessoa da populao, reflete um embate que se d no plano das ideias, mas tambm no
das relaes cotidianas nas equipes de sade - e gera sofrimento e sen-
tradicionalmente, a educao em sade tem sido um instrumento l:1edominao, de afirmao de um saber dominante, de responsabilizao dos indivduos pela reduo dos riscos sade. A educao em sade hegemnica no
tem construdo sua integralidade e pouco tem atuado na promoo da sade
de forma mais ampla. As crticas a essa poltica dominante tm levado muitos
profissionais a trabalharem com formas alternativas de educao em sade, das
quais se destacam aquelas referenciadas na educao popular.
sempre religiosas.
mais ou menos como elas to falando, uma pessoa preparada pra levar
a informao [...] pelo menos a gente v, agora no nosso trabalho, a pessoa
hipertensa e diz "ah! eu esqueci de tomar o remdio", ou ento "a minha presso est equilibrada e eu parei com o remdio" [...] vai l, explicar. E, como
ela falou, a parte da amamentao, no que o agente no t falando, t falando, a gente t preparando a pessoa, a gente sabe mais, mas a gente no
aprendeu tudo, e a gente vai aprofundando o nosso trabalho, a gente d e a
gente recebe muito.
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cura ver no todo, se a criana est na escola, se est vacinada, qual o comportamento que tem a me com o filho. Ou assim, como a criana age em casa,
como a me age com os filho, enfim, essas coisas assim, a gente procura dar uma
t acontecen-
do. Eu acho que o agente de sade depois que ele comea a fazer as visitas domiciliares na comunidade a gente conhece as pessoas que moram ali.
Porm, quando
outra situao, por exemplo: as vezes a criana est sempre com uma doena de
pele, t sempre tratando, sempre tratando e que nunca que resolve. Nessas visitas domiciliares
diretamente
que pelo menos a gente tenta dar para uma criana. A gente procura olhar neste total, e a a gente comea a ver as dificuldades, como por exemplo agora: ns
estamos trabalhando
com psiquiatria,
psicologia.
gente eu no pensava que existia tanto doido ali perto da gente, mas no doido ... ... a situao ... o convvio na comunidade, os conflitos que a gente encontra, est fazendo, normalmente,
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Normalmente a gente faz esses grupos de risco que so hipertenso, diabetes, enfim [... ] mas no geral, quando a gente chega numa casa [... ] a gente pro-
olhada "por qu?". Porque nem tudo que se fala, que realmente
CAMINHAR
achava que nem tinha, que besteira. Eu costumo dizer que na comunidade
Mas h a percepo de um mal-estar mais profundo, que ronda e perpassa a vida e as relaes na comunidade e a que os servios de sade
tudo incubado, achava que era tudo muito bonito, mas o pessoal t tudo doido
por conta da sociedade, que difcil morar em uma comunidade, no fcil,
muito difcil. E o papel do agente de sade tentar ver se a gente consegue
consertar alguma coisa, consertar no consegue, mas s vezes uma simples conversa suficiente pra gente comear a detectar algumas coisas na famlia.
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no conseguem responder. Entendo que esse contexto, que mais imediatamente visvel para o ACS, exige respostas pedaggicas que vo alm
da normatividade em torno de hbitos de sade.
preciso, ento, voltar o olhar para o que o ACS faz no seu cotidiano. num emaranhado de demandas, cobranas, sentimentos de desvalorizao, dores compartilhadas, pequenas alegrias e conquistas que
os ACS se movimentam e, principalmente, caminham nas comunidades.
Andar, deslocar-se entre as casas, ruas e vielas, subir aos mais recnditos
espaos, que ningum imaginava existir no alto dos morros, tudo constitui uma mobilizao fsica intensa de trabalho em ato, em constante
movimento.
O relato a seguir foi ouvido em 1998, no interior do Cear, no pequeno municpio de Monsenhor Tabosa, por uma ACS responsvel por
uma das reas mais distantes, num municpio assolado pela severa seca
que ocorreu naquele ano, quando fui visitar municpios a servio de um
projeto de interiorizao de aes de informao em sade do Ministrio da Sade. Tive a oportunidade de conversar com um grupo de seis
ACS que estavam na Secretaria para recebimento de seu salrio mensal
e que se dispuseram a conversar comigo durante cerca de uma hora,
sobre seu trabalho. Falaram da dificuldade que existia para se deslocar
nas reas ridas, sob um sol inclemente, e do sofrimento dos que viviam
mais isolados:
Tem um senhor que mora bem longe, sozinho na sua casinha. Com essa
seca, moa, t muito difcil o povo viver. Pra quem no pode trabalhar, mais
difcil ainda. Pois este velhinho fica sozinho o dia todo, tem sempre alguma
comida que o governo est entregando, a gua pouca, mas d. Ele tem presso
alta, mas nem sempre tem remdio no posto... o meu trabalho, moa, visitar
esta gente, que vive sozinha... tem que caminhar um bocado, mas, quando eu
chego, ele est l, sozinho, sentadinho na pedra, me esperando ... ele fica to
feliz, costuma dizer: "Quando eu lhe vejo, eu sinto sade!".
Convido o leitor a se imaginar caminhando comigo e com os ACS
pelas comunidades. Tive muitas oportunidades de faz-lo, durante os
anos em que supervisionei a formao em Petrpolis e depois, como
docente, acompanhando alunos de graduao de medicina, de enfermagem, em trabalhos de educao em sade ou de aprendizado da visita
domiciliar, que sempre optei por desenvolver em reas que contavam
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com a atuao de ACS. Foi, em parte, durante esses trajetos que fui percebendo, conhecendo e aprendendo os jeitos de trabalhar dos ACS, de
se movimentar nas comunidades - os cuidados, as pequenas frmulas
de acesso s famlias, os indcios de que era o momento de ir embora,
ou de nem sequer ficar por ali. Jeitos que continuam, de modo extraoficial e no reconhecidos, a ser ensinados pelos ACS aos futuros profissionais, j que boa parte das universidades e faculdades opta por entrar
nas comunidades nas quais esto implantados o PACS ou a ESF.
Nada de chegar muito cedo na comunidade. Nos morros de Petrpolis, frios e midos pela manh, mesmo no vero, s acordava bem
cedo quem precisava sair para trabalhar. Assim, visitar pessoas ou famlias muito cedo no era aconselhvel. Exceo feita s situaes de emergncia - nesses casos, a visita era sempre bem-vinda. Geralmente, havia
um ponto de encontro, pois endereos nas comunidades eram pouco
precisos. Em alguns casos, podia-se ir direto casa onde morava a agente, entrar, tomar um caf e trocar ideias antes de iniciar a caminhada.
Com o sol j aquecendo um pouco as casas e os caminhos midos, comeava a caminhada.
Nos tempos em que a formao e a atuao dos ACS era balizada por
princpios outros que no a normatividade da produo de procedimentos que hoje tanto os atormenta, no havia pressa, nem hora marcada.
Atualmente, os ACS sentem-se fortemente cobrados em relao necessidade de atingir metas numricas mnimas, estabeleci das a partir da
anlise de indicadores pactuados, cuja deciso no feita por meio de
debates ampliados. Alm disso, vai-se agregando um conjunto de atribuies e tarefas ad hoc - atualmente, alguns ACS no estado do Rio de
Janeiro referem que a eles so exigidas funes de verificar se as famlias
cadastradas no Programa Bolsa Famlia esto cumprindo os critrios de
adeso, por exemplo.
Quando eu caminhava com os ACS, em superviso, a sequncia das
visitas realizava-se em funo das necessidades identificadas por eles. s
vezes, questes muito graves ou complexas demandavam uma manh
inteira de visita a uma s famlia ou pessoa. Outras vezes, visitvamos
uma ou duas casas e sobrava tempo para visitar a horta de uma moradora,
conhecer a rt.eita especial de outra, ouvir as narrativas de sofrimento
ou alegria, conhecer a igreja ou templo local. Os ACS que conheci mais
recentemente tendem a trabalhar mais sozinhos, mas aproveitam a presen-
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A definio de fator de risco que norteia seu trabalho , de uma maneira geral, preestabelecida pelas instituies de sade e reflete forte
influncia dos modelos ecolgicos, referidos aos elos da cadeia epidemiolgica, com foco na causalidade por um agente biolgico ou socioecolgico, os quais passam a incluir os fatores comportamentais e de
hbitos individuais (Nunes, 1988). Essa orientao se manifesta na composio dos dados colhidos pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), cujo destaque feito sobre a informao vinculada s diretrizes programticas do Ministrio da Sade. No nvel local, o desdobramento dessa concepo a exigncia de preenchimento
das fichas
para acompanhamento
domiciliar de gestantes, hipertensos, diabticos,
tuberculosos e hansenianos, alm da ficha para acompanhamento
da
cnana.
Outra marca importante do trabalho do ACS a da sua disponibilidade, um ponto de tenso, sem resoluo fcil, com frequncia sem resoluo possvel: Quantas horas por dia trabalha um ACS? Como mediador, cuja atividade disparada pelas demandas do servio, o ACS se v
tambm diante das demandas das pessoas da comunidade, que podem
surgir a qualquer momento, s quais se v compelido a atender por razes diversas, no excludentes entre si: legitimar-se na coletividade; garantir seu espao como mediador nos servios; tecer estratgias de fortalecimento de sua prtica e atender s tarefas solicitadas em horrios
alternativos, cornpatibilizando-os
com sua vida pessoal e familiar; exercer a solidariedade diante das dificuldades e do sofrimento das pessoas.
Como organizar e limitar o acesso das pessoas a si mesmo, sobretudo quando o acesso aos servios j est naturalmente limitado pelos
horrios e dias fixos de atendimento? Embora essa seja uma das principais queixas de sobrecarga de trabalho, ela parece ser uma contradio que incorporada na identidade profissional do ACS - receber
as pessoas em sua casa, conversar e atender a dvidas e pedidos de
marcao de consulta, acompanhar doentes ao hospital ou fazer visitas
em horrios no usuais -, noite, aos domingos, durante as frias.
No resta dvida, diante das queixas dos ACS, que isso pode ser uma
concesso com repercusses negativas. No entanto, o quanto pode ser
conveniente';' para si e para os servios, algo que ainda se mostra
obscuro nossa compreenso e demanda uma avaliao crtica por
parte dos prprios ACS.
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A gente tem que aprender a ouvir, porque a gente tem que orientar e,
pra orientar, a gente tem que aprender a ouvir o que eles tm a dizer".
Quando o ACS fala dessa relao amorosa e de cuidado com o outro,
o dilogo, durante a entrevist, tende a se tornar mais fluido, mais fcil.
Assim, no tem sido incomum encontrar relatos, por parte dos ACS
do Rio de Janeiro que tenho entrevistado e dos de outros estados com
os quais me tenho encontrado em oficinas e seminrios, do desenvolvimento de diversas atividades educativas que eles mesmos planejam e
elaboram e que no contam para os supervisores ou que no ganham
visibilidade no contexto da produo normatizada de procedimentos:
grupos de reforo escolar que eles mesmos fazem com crianas em sua
prpria casa, atividades de lazer e esporte com jovens e adolescentes,
pequenos grupos, ainda que assistemticos, para discusso de temas de
sade e outros, juntamente com prticas religiosas coletivas na igreja,
ou mesmo na casa de uma pessoa doente, onde alguns vizinhos e os ACS
se renem para rezar, para dar suporte famlia.
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uma linguagem sobre a qual todo ACS tem algo a dizer, fator de
mobilizao de emoes e gerador de profundo significado para o seu
trabalho. Trata-se de uma fala quase potica - "a gente tem que ter
amor" -, ingnua e ao mesmo tempo crtica, expressando a profunda
vivncia do sofrimento das pessoas simples que esses trabalhadores tm
acompanhado. Apesar disso, tambm verifiquei que, quando qestionados sobre seu papel educativo, podiam surgir falas de irritao e intolerncia diante da "ignorncia das pessoas", sobretudo quando se deparavam com situaes envolvendo
crianas ou idosos:
pra eles, pelo fato da gente ter que estar com um olhar mais
atento. Tem hipertenso, diabtico, que no toma o remdio. A gente pode estar
encontrando
umas mes mais relapsas que a gente tem que estar mais em cima.
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CONCLUSO:
REINVENTAR
A PRTICA
EDUCATlVA
A necessidade de desenvolvimento
de trabalhos educativos em sade
est, na atualidade, mais premente que nunca. Alm dos enfoques que
veem a educao como ferramenta para a construo da conscincia
sanitria, social e poltica, acresce o fato de que o perfil epidemiolgico
demanda aes educativas como nica possibilidade, em alguns casos,
de interveno eficaz. Com o declnio das doenas e da mortalidade por
causas infecciosas e com o aumento da morbidade por problemas relacionados ao estilo de vida e idade, um dos argumentos em favor da
maior visibilidade e cuidado em torno das prticas de educao em sade se deve necessidade do enfoque do autocuidado como fator indispensvel para uma boa sade da coletividade.
Mas, no contexto brasileiro, essa no uma questo to simples assim: ao lado da ocorrncia desses tipos de agravos, temos a permanncia
ou o surgimento de problemas cuja determinao est relacionada aos
modos de produo econmica e social da vida, incluindo-se, a, a organizao da oferta de servios.
Vale, ento, pensar um pouco sobre a questo da excluso social, que
tem sido uma grande preocupao geral neste incio de milnio. Parece
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de resistncia".
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populares que estejam, tendem a reproduzir uma certa lgica racionalizante no ensino em sade, sobretudo quando o assunto em questo
faz parte do campo de conhecimento especfico da rea de sade.
Entendo que, embora necessria, a interdisciplinaridade no o norte nico que rompe com essa racionalidade. No se trata da incorporao
de saberes de outras reas - sociologia, psicanlise, entre outras - que
as cincias da sade tm feito. A interdisciplinaridade
permite ampliar
o olhar sobre a questo sade-doena-cuidado,
mas no rompe com a
lgica que conforma as dimenses que compem uma determinada racionalidade mdica, cujos saberes e prticas se interpenetram e possuem,
como base, determinada cosmoviso que as orienta. Alm disso, reforam um determinado locus social da cincia mdica. E no parece haver
(ainda) um interesse coletivo expressivo, por parte dos profissionais de
sade, em rever de maneira aprofundada essa questo.
A transformao parece vir acompanhada de profundas diferenas
na forma de ver o mundo - e, em decorrncia, de ver a vida, o corpo,
o sofrimento, a doena. E tambm no parece que a cosmoviso subjacente racionalidade biomdica, tal como ela se nos apresenta na concretude das prticas nos servios pblicos, seja capaz de permitir um
olhar, por parte dos profissionais, capaz de enxergar as lgicas de pensar
a sade das classes populares.
Mesmo com todas essas dificuldades e "crises de interpretao", educar ainda uma forma de encontro entre profissionais de sade e populao. E a Educao Popular em Sade quer ir adiante e quer transformar
de fato, criar novos cenrios, "falar, ao mesmo tempo, a linguagem da
esperana e da crtica" (Vasconcelos, 1998).
Esperana e possibilidade so palavras sinnimas, nesse caso. Para
Boaventura dos Santos (1987), preciso recuperar tambm um sentido
para a cincia, em que o trajeto da construo cientfica no seja apenas
o trajeto do "outro", objeto do olhar do pesquisador. Que seja, ao mesmo
tempo, o percurso do outro e o nosso - do prprio pesquisador -,
"arrastando consigo as areias dos nossos percursos moleculares, individuais, comunitrios, sociais e planetrios".
Precisamos avanar mais no exame das possibilidades de encontro
entre cincia ~ senso comum, entre o saber do profissional de sade e o
das classes populares. Os conceitos de construo compartilhada
ao
conhecimento (Carvalho et aI., 2000; Valla, 2000), prximos proposta
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PRTICAS
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EDUCATIVAS
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IE
MiM:MMM.*:*Q
DE BIBLIOTECAS
DA UNICAMP
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CDD
ISBN
978-85-2.68-0931-4
362..82.0981
6'4.098,
372.37
362.82.0981
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614.0981
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