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EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

AGENTES COMUNITRIOS

DOS

DE SADE*

Helena Maria 5cherlowski Leal David

INTRODUO

o campo

da educao em sade no Brasil passou, nas duas ltimas dcadas, por mudanas importantes, com mais visibilidade para aquelas
que acompanharam o processo de concretizao do projeto de Reforma
Sanitria. Essa reforma vem caminhando com as mudanas na configurao social, articulando-se tanto com as lutas populares como com

Dedicado a Victor Vincent Valla, o mestre que me ensinou o grande segredo para
vencer a inrcia e iniciar a escrita de um texto acadmico: "Fazer ponta no lpis".
Durante o perodo compreendido entre a reviso editorial e os ltimos ajustes, a
Educao Popular e Sade perdeu um de seus mais expressivos e importantes pensadores: Victor Vincent Valla, aos 72 anos, deixou-nos em setembro de 2009. Fui
sua orientanda de mestrado e doutorado, e certamente sua calma, mas com apaixonada concepo de humanidade e respeito aos saberes populares, foi de terminante
para que eu, apesar de j vir trabalhando com Agentes Comunitrios de Sade
h alguns anos, pudesse ter sempre um olhar renovado sobre esse trabalhador, o
que procuro manter at hoje. Valla marcou profundamente o pensamento acadmico na educao em sade, e ideias que hoje circulam de forma naturalizada construo compartilhada do conhecimento, crise de compreenso por parte dos
profissionais, importncia da religio popular no enfrentamento das situaeslimite, entre outras - originaram-se das inquietaes desse nosso mestre e companheiro. dele, tambm, a frase que introduz esta nota, que a resposta que recebi
diante da dil'tculdade em escrever, encontrada antes de comear a sistematizar
minha dissertao. uma frase que, alm de guiar meu modo de ser e agir at
hoje, procuro compartilhar com alunos e orientandos.

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as mudanas institucionais e, a partir do final da dcada de 1970 e incio


da de 1980, com a abertura poltica e a perspectiva da implantao de
um projeto democrtico de sade para o pas.
A nova legislao de sade de ento, desde o texto constitucional,
garante, explicitamente, a participao da populao como ator nos processos decisrios em nvel local e geral, como pressuposto bsico. Ao
mesmo tempo, no mbito da relao entre profissionais de sade e populao, uma viso diferenciada, a partir da incorporao de um conceito
mais amplo de sade, veio tratando a questo da educao em sade sob
uma nova perspectiva, entendendo que a pessoa ou o grupo assistido
possuem papel ativo no processo educativo.
Mais do que uma tcnica, a educao em sade "o campo de prtica
e conhecimento do setor sade que tem se ocupado mais diretamente
com a criao de vnculos entre a ao mdica e o pensar e o fazer cotidiano da populao" (Vasconcelos, 1998). Trata-se de uma interface, ou
ainda de rea temtica, de entrelaamento, em que esto presentes e dialogam saberes, sobretudo, do campo do conhecimento das cincias sociais e das cincias da sade (Stotz, 1993).
Um dos aspectos mais centrais dessa mudana, dentro do campo de
atuao dos servios de sade, refere-se forma como se d a relao
pedaggica entre profissionais e populao usuria do SUS. OS anos de
implantao do SUS so tambm os anos em que, progressiva e lentamente, a viso sobre o que educar em sade e sobre o papel da populao nesse processo se vai modificando, no sentido de tornar sujeitos
ativos aqueles que, historicamente,
eram atores passivos. O papel da
pedagogia libertria de Paulo Freire exerce influncia decisiva nessa proposta, embora as leituras e apropriaes do seu pensamento sejam, com
frequncia, superficiais, sem tocar na radical idade de sua proposta.
A educao em sade passa a ser reconhecida no apenas como o
campo das mudanas de hbitos e incorporao de conceitos, ideias e
prticas consideradas saudveis, mas tambm como instrumento capaz
de desencadear e fortalecer uma postura mais autnoma e politicamente
mais efetiva por parte dos grupos populacionais mais penalizados do
ponto de vista econmico e social. Dessa forma, novas prticas e propostas educativas surgem e passam a ser executadas sobretudo nos espaos dos centros e postos de sade, loeus privilegiado das aes de sade
pblica a partir da dcada de 1980.
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As anlises histricas sobre as prticas educativas em sade no Brasil,


que situam os primrdios dessas aes no incio do sculo, tm documentado todo o processo de "domesticao" das classes subalternas decorrentes da viso higienista.e das polticas sanitrias desenvolvimentistas do perodo citado (Costa, 1985).
Mehry (1984) apresenta-nos a evoluo, na dcada de 1920, das prticas educativas nos servios de sade pblica como fruto da influncia
do pensamento liberal norte-americano,
que buscava "transformar pessoas ignorantes em indivduos sanitariamente inteligentes". No mesmo
trabalho, questiona se a prtica educativa em sade teria tido mudanas
expressivas na (ento) atualidade, o ano de 1983.
As experincias locais de educao popular, algumas oriundas dos
trabalhos das Pastorais Catlicas Operria, da Sade e da Terra, coincidiram, assim, com as propostas baseadas nos princpios da Medicina
Comunitria, desenvolvida pelas instituies acadmicas de formao
mdica atravs dos seus departamentos de medicina preventiva'. Nesses
espaos, a prtica educativa passou a ser vista como uma ferramenta
importante para a construo de uma conscincia poltica crtica e de
efetiva cidadania. A expresso conscincia sanitdria ganhou um sentido
mais ampliado que apenas conscincia quanto aos cuidados pessoais e
inclui tambm o olhar crtico sobre as diversas formas de relaes entre
populao e Estado para a resoluo dos problemas de sade, desde a
relao mdico-paciente
at a participao em instncias de gesto dos
servios (Berlinguer, 1983).
Um marco nesse contexto de reorganizao das prticas sanitrias
foi a realizao da Conferncia Internacional sobre Cuidados Primrios
de Sade, em Alma-Ata, 1978 (Unicef 1979). Partindo do pressuposto de
que as desigualdades sociais e sanitrias existentes entre os diversos po-

interessante notar a aproximao entre a proposta mdica de origem acadmica,


baseada em pressupostos tcnicos e ideolgicos, da medicina geral comunitria, e
as experincias educativas lideradas pelas pastorais da Igreja catlica. Muitos dos
lderes mdicos e/ou profissionais de sade que deram impulso a essa proposta
foram, anos antes, membros dos movimentos de juventude catlica, bero de
movimentos ....de resistncia poltica ditadura militar. Sobre essa relao entre os
projetos da Igreja catlica, a sade comunitria e o Agente Comunitrio de Sade na dcada de 1980, comentamos mais detalhadamente em um texto anterior
(David,2001).

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vos do mundo exigiriam o desenvolvimento


de estratgias capazes de
dar conta da imensa diversidade na oferta de recursos e, ao mesmo tempo, uma certa uniformidade conceitual e metodolgica no desenvolvimento das aes de sade pblica, a "Declarao de Alma-Ata" props
a implantao, pelos Estados nacionais, de polticas pblicas de sade
baseadas em tecnologias de baixo custo e alta efetividade, capazes de dar
conta da maior parte dos problemas de sade que as coletividades apresentassem.

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De educao sanitria, h 10 ou 15 anos atrs, quando visava mais transmisso de conhecimentos relacionados com a sade, ou, especificamente, com
a higiene pessoal, passou a ser educao para a sade, com a finalidade de transmitir um contedo que levasse ~prticas capazes de mudar, realmente, a situao de sade das pessoas. Hoje, preferimos a denominao educao em sade,
lembrando este inter-relacionamento amplo que existe entre a educao e a
sade (Brasil, 1981).

A partir de Alma-Ata, ganharam impulso diversas experincias voltadas para o campo da sade comunitria apontadas acima, quase todas
inseridas no meio acadmico ou no da Igreja catlica.
A "Declarao de Alma-Ata" reservou especial ateno para o papel
da educao em sade na estratgia de Cuidados Primrios de Sade,
assim como para a necessidade de garantir a participao popular na
formulao das polticas locais de sade, conforme explicitado em seu
tpico VIII, nmero 5:
'

Percebe-se a influncia do pensamento pedaggico de Paulo Freire/,


explicitada na necessidade de incluir um novo olhar sobre o processo
educativo nas classes populares. Apesar de, nos textos de apoio, coristarem referncias aos trabalhos de Paulo Freire, a questo do processo de
apropriao pelo educando do contedo educativo - um grande n
crtico apontado por Freire - no trabalhada ou aprofundada.
O
termo participao comunitria, uma vez explicitado nos documentos
propositivos, parece carregar, por si s, a garantia de que est resolvida
e revertida a antiga situao de autoritarismo das prticas educativas

Os Cuidados Primrios em Sade:


[... l. 5 - requerem e promovem a mxima autoconfiana e participao
comunitria e individual no planejamento, organizao, operao e controle
dos cuidados primrios da sade, fazendo o mais pleno uso possvel de recursos
disponveis, locais, nacionais e outros, e para esse fim desenvolvem, atravs da
educao apropriada, a capacidade de participao das comunidades (OMS/
Unicef, "Declarao de Alma-Ata", 1979).

tradicionais.
Com a reorganizao do sistema de sade a partir da Reforma Sanitria da dcada de 1980, inaugurou-se uma fase de consolidao desses
pressupostos conceituais e metodolgicos que se integraram aos pressupostos do SUS e que faziam parte, at ento, dessas experincias educativas isoladas, restritas, em sua maioria, aos espaos acadmicos e religiosos. Expandiram-se as experincias de educao em sade sob outra
tica, inovadora, baseada, como j apontado, na proposio de Paulo

J em 1981, no Encontro Nacional de Experincias de Educao em


Sade, a proposta pedaggica baseada no dilogo e na incluso das pessoas das classes populares como sujeitos no processo est explicitada nos
Anais do referido Encontro (Ministrio da Sade, 1981), como subsdio
conceitual e meto do lgico para os trabalhos a serem desenvolvidos nos
estados. A participao comunitria, tal como exposta nesse documento, pretende agregar a viso popular acerca do que considera problema
de sade, com o objetivo ltimo de atender s suas necessidades, quase
como uma forma de "corrigir" uma viso unilateral dos servios, que
estaria deixando de lado o olhar da populao.
A crtica, nesse Encontro, dirigia-se ao antigo modelo educativo,
segundo a fala do ento diretor da Diviso Nacional de Organizao de
Servios de Sade:
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Segundo Darcy de Oliveira, no Relatrio do Seminrio de Educao, promovido


pelo Instituto Pichon-Riviere, So Paulo, em 1987, apesar de o ncleo central
da obra de Paulo Freire ter sido construdo nas dcadas de 1960/1970, somente
depois que no Brasilse generalizam as discussessobre educao popular e as
novas propostas pedaggicas.No campo da educao em sade, especificamente,
o pensamento de Paulo Freire fez parte das propostas pedaggicasdos movimentos populares conduzidos pela Igreja, sobretudo nas comunidades eclesiais de
base, j nos anos 1970. Somente na dcada de 1980 sentem-se essaspreocupaes
metodolgicas no desenvolvimento de propostas de treinamento por parte de
alguns seto;;s do Ministrio da Sade. O modelo mais difundido foi o de capacitao do tipo Larga Escala, voltado para temas especficosem sade, corno
hansenase ou sade da mulher.
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Freire e outros pedagogos da educao como um processo de possibilidade de contribuir para a transformao social dos grupos subalternos.
No nvel das relaes entre sociedade civil e instituies de sade e
de formulao e execuo das polticas pblicas, a incluso de um espao para a populao como sujeito do processo decisrio no nvel local
passou a ser garantida atravs da obrigatoriedade de composio e manuteno de conselhos de sade por parte dos nveis municipal, estadual
e federal, atravs da lei n 1.142, de 1990, que dispe sobre o controle
social. A educao em sade ganhou um contorno instrumental e poltico, permitindo ao profissional de sade, ideologicamente engajado com
esses pressupostos de participao, levar a populao, cada vez mais, a
compreender e dominar o conhecimento sobre a poltica local de sade
de forma a participar ativamente do processo decisrio, atravs das suas
representaes legais, na formulao de propostas capazes de dar resolubilidade aos problemas que enfrentava. A populao seria capaz de nos
dizer ou apontar para suas necessidades e para os problemas que'sofre,
e a ns caberia garantir a resoluo dos mesmos e respeitar a autonomia
e o saber popular. Isso, pelo menos, era o que pensavam os profissionais
de sade que militavam nos movimentos populares.
Sobre essa relao entre a participao da populao nos servios de
sade e o processo de consolidao do SUS, vale mencionar, ainda que
tangencialmente, alguns ns crticos e dificuldades. A simples garantia
institucional da existncia dos espaos de participao, pelos Conselhos
Municipais, Estaduais e Federal de Sade, e, em alguns municpios mais
progressistas, pelos Conselhos Gestores de Unidades, no se tem refletido numa participao efetiva e consistente.
A impresso que o profissional pode ter de que a populao no
reconhece como espao de acolhida de suas necessidades nem o Conselho ou as Conferncias, nem o servio, nem mesmo o espao da relao
individual entre o profissional e o cliente. Muitos profissionais alegam
que a populao no possui informaes sobre os canais de participao
disponveis.
Em contraposio, o mesmo profissional, desalentado diante desse
quadro, pode ficar surpreso ao constatar que alguns dos seus clientes
mantm uma relao de participao intensa e sistemtica em outros
espaos comunitrios, como os de natureza religiosa, em que tambm
so abordadas questes relacionadas sade dessas pessoas. Isso signi-

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fica que a populao se est movimentando e tecendo estratgias possveis de enfrentamento.


queixa frequente entre profissionais membros das equipes da Estratgia de Sade da Famlia, (ESF) que a comunidade busque o servio
apenas na perspectiva de ver resolvidos problemas pontuais, ao melhor
estilo de "pronto-atendimento".
Por outro lado, embora os princpios
que orientam a ESF contemplem propostas e dispositivos de ruptura em
relao aos pressupostos do modelo biomdico tradicional, preciso
lembrar que "os profissionais de sade tm uma formao tcnico-cientfica, que no cotidiano dos servios assume um carter fortemente normativo" (Stotz et aI., 2007), ainda que isso esteja de tal modo naturalizado que no seja percebido no cotidiano das prticas.
Esse carter normativo assume outra configurao
no trabalho
do Agente Comunitrio de Sade (ACS), por ser este, ao mesmo tempo, membro da comunidade assistida e profissional vinculado ao servio - ESF ou Unidade do Programa de Agentes Comunitrios
de
Sade (PACS).
Examinemos a posio singular e contraditria do trabalho do ACS
na Ateno Bsica: por um lado, membro da comunidade-alvo e, como
tal, tambm usurio dos servios pblicos de sade; portanto, conhece
e enfrenta, como membro da classe trabalhadora, as mesmas dificuldades
de acesso e de resolubilidade que perpassam pelo sistema pblico de
sade. Por outro, torna-se integrante, nem sempre legitimado, de uma
equipe de sade, cujo processo de trabalho tende a reproduzir, de forma
tambm contraditria,
a diviso social do trabalho e as disputas em
torno dos projetos teraputicos.
Apesar de seu processo de profissionalizao, marcado pelo conflito
e disputas ideolgicas e polticas, o ACS constitui hoje fora de trabalho
expressiva, com mais de 200 mil profissionais atuando em todo o pas.
Seus processos e condies de trabalho so ainda pouco conhecidos na
sua multidimensionalidade
e tendem a sofrer mudanas rpidas, em
funo dos contextos polticos locais, das novas regras jurdico-administrativas e da prpria dinmica das comunidades s quais esto vinculados. O trabalho do ACS, geralmente mulheres que vivem em comunidades pobres, usbanas e rurais, dos pases perifricos, inclusive um campo
privilegiado para se compreender a dinmica dos processos de trabalho
em sade a partir de interesses polticos, nacionais e internacionais que

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influenciam o desenho de polticas pblicas e originam determinados


programas e estratgias de ateno sade para os pases perifricos.
, tambm, um espao marcado por relaes pedaggicas de diversas
ordens: o ACS, como educando, pode ser visto pela gesto em sade
como um trabalhador que medeia a relao com a comunidade, partindo da lgica dos servios; ou ainda, numa concepo politicamente
crtica, como um ator popular que representa interesses e pautas. H
um reconhecimento amplo de ser a educao em sade uma de suas
atribuies principais. O que, com frequncia, no est claro ou evidente a concepo de educao que permeia sua prtica e as relaes do
ACS dentro da equipe com a gesto e com a comunidade.
Este captulo agrega um conjunto de reflexes que constru ao longo de mais de duas dcadas de relaes com diversos grupos de ACS, em
sua maioria no estado do Rio de Janeiro, mas tambm com alguns que
atuavam em outros estados. Ele tem seu foco na dimenso educativa do
trabalho do ACS, tanto do ponto de vista como educando quanto como
educador. Meu relacionamento com o ACS iniciou-se com a atuao
como enfermeira de uma equipe responsvel pela formao deACS, em
Petrpolis, Rio de Janeiro, numa proposta ligada ao movimento progressista da Igreja catlica, na dcada de 1980. Posteriormente, trabalhando diretamente na assistncia em centros e postos de sade e na
gesto municipal em sade, mantive sempre algum contato com o ACS.
Aps o ingresso na decncia, na graduao em enfermagem, na Universidade do Estado do Rio de Janeiro (Uerj), tambm tive a oportunidade de propor e acompanhar atividades de ensino em reas cobertas pelo
PACS.Atualmente, desenvolvo pesquisa cujo foco o trabalho dos ACS
em comunidades cobertas pela ESF e PACS do municpio do Rio de Janeiro. Retomei o contato com ACS de municpios do interior do estado
do Rio de Janeiro em funo de participar das atividades de implantao
e desenvolvimento do Programa Telessade RJ da Uerj.
Paralelamente a essa trajetria, fui-me aproximando das atividades
de reflexo e debates em torno do tema da Educao Popular e Sade, ingressando na dcada de 1990 na Rede de Educao Popular e Sade (EPS),
qual perteno at os dias atuais. As reflexes e debates, originados de
prticas educativas locais, foram dando origem a novas prticas, algumas
institucionalizadas nas secretarias municipais, ampliando o nmero e
a diversidade de participantes - pessoas membros de movimentos

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populares, profissionais sensveis a novas prticas pedaggicas, docentes


e pesquisadores de universidades. Sempre o ACS esteve presente como
participante ativo nos encontros, ou em debates sobre temas relativos
ao seu trabalho e forrnao.ili sempre se configurou como um ator relevante no contexto das aes de EPS, tanto como educador quanto como
educando, j que sua insero singular exigia e continua a exigir uma
resposta pedaggica e formativa pautada por pressupostos pedaggicos
crticos, no tradicionais. Nos ltimos anos, tenho sido convidada com
frequncia para conduzir ou participar de oficinas, rodas de conversa e
outras formas de debates com ACS, em vrios estados.
.
Boa parte de minhas reflexes pessoais j estavam sistematizadas em
produtos acadmicos, no formato de dissertao, tese, artigos, projetos
que fui construindo ao longo do processo. Outras ainda estavam apenas
registradas em notas, textos dispersos, conversas por meio de trocas de
correio eletrnico. Revisitar esse material permitiu repensar e ressignificar a minha forte ligao com esse trabalhador e educador social, suas
potencialidades, lutas, alegrias e sofrimentos. Busquei capturar, a partir
dos diversos registros de narrativas, encontros e descries, aquilo que,
de maneira no explcita, mas profunda, permeia o "ser-no-mundo" dos
Agentes Comunitrios de Sade com quem me encontrei nesses anos.
Dentre as dimenses que permeiam a atuao do ACS, destaca-se a
prtica pedaggica e a educao em sade e, com frequncia, seus diversos e contraditrios sentidos, cujo registro busco sistematizar neste
captulo. No entanto no se trata de uma dimenso isolada, um retrato
estanque do ser-educador de um "outro", o ACS. Refiro-me dimenso
educativa como viso de mundo, como espao de produo e reconhecimento de sujeitos, algo que se molda e modula nas relaes cotidianas
individuais e coletivas e diz respeito a todos ns que estamos, de alguma
forma, buscando construir um sistema de sade pblico, democrtico,
capaz de contemplar a diversidade de projetos de vida e sade das pessoas. a minha viso de educao como mediao para o possvel, o
indito-vivel de Paulo Freire, que podemos construir com os ps bem
fincados no cho, que procuro discutir, tomando como foco o ACS, a
quem vejo como um ator profissional que ainda no teve reconhecida
a sua potenClalidade, justamente por ser um profissional que nunca "",
que est "sempre sendo", a partir de sua relao com a realidade concreta
das comunidades.
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Por fim, h que confessar o impacto que esse processo de releitura e


reflexo me provocou e continua a provocar, enquanto escrevo. Costumo afirmar que, ns, enfermeiros, "somos dos agentes, assim como eles
so nossos", j que, na quase totalidade das vezes, o enfermeiro est
frente dos processos de formao, superviso e gesto do trabalho dos
ACS, em estreita relao com eles. Ao escrever este texto, recuperando
as reflexes, as vivncias, a memria de cada ACS que tive o privilgio
de conhecer, devo admitir que essa frase quer tambm dizer que eu
que me sinto pertencendo a eles.

o DESEJO

DE SER AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

Por que ser ACS?


O contexto de vida das classes populares, que determina a busca
constante por alternativas de trabalho e emprego no parece, para essas
pessoas, ter sofrido grandes mudanas ao longo das duas ltimas dcadas. Afinal, salrios justos e condies adequadas de trabalho parecem
sempre distantes da realidade da maioria das pessoas moradoras de comunidades perifricas. Qualquer oportunidade
de trabalho abraada
poderia ser, portanto, compreendida a partir dessa necessidade bsica
de garantir o sustento e a reproduo da vida. Essa uma motivao
primria importante para que as pessoas escolham passar por um processo seletivo para Agentes Comunitrios de Sade.
A partir das narrativas e da memria dos encontros com os ACS,
verifico que a busca pela oportunidade de trabalho no apenas a busca do salrio e da segurana de um emprego. Trabalhar na, com, para,
pela comunidade, assim que usualmente os ACS iniciam a conceituao sobre seu trabalho.
De onde vem, ou como nasce o desejo de ser Agente Comunitrio
de Sade? O que levou e ainda leva homens e, principalmente, mulheres
moradores das comunidades a se disporem a sair de suas casas, a reorganizarem sua agenda familiar e pessoal, a enfrentarem o estranharnento de vizinhos e o ambiente desconhecido das relaes profissionais em
uma equipe de trabalho?
H um desejo manifesto de ajudar, de alguma forma, as pessoas
sua volta, e essa uma razo que muito frequentemente surge nos rela-

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tos. Nos primeiros anos na experincia local em Petrpolis, alguns candidatos chegaram a explicitar que desejavam dominar tcnicas especficas,
como aplicar injees ou retirar pontos de sutura cirrgica, e quase nenhum deles identificava, nesse momento inicial, um papel pedaggico
na atuao do agente. Os poucos que identificavam, reproduziam a viso
tradicional de educao em sade como prtica normativa e instrumentaleducar informar pessoas ignorantes.
De maneira geral, as mulheres que se sentiam atradas pelo trabalho
de agentes eram casadas, com filhos e conciliavam alguma atividade
domstica para gerar renda, como fazer e vender doces e salgados, costurar, ou algum servio a terceiros - faxina, tomar conta de crianas,
cuidar de idosos noite. Algumas, com escolaridade mais avanada,
ministravam aulas particulares s crianas com dificuldades na escola,
quando tambm aproveitavam para "ensinar higiene e bons costumes",
no dizer de uma delas. Essa preocupao especial com as crianas uma
caracterstica marcante das agentes que conhecemos nesses anos.
A situao socioeconmica dessas candidatas variava. Pude verificar
uma mudana nesse perfil, expressa na forma de apresentao pessoal
ao longo dos anos: de incio, surgiam algumas candidatas bastante pobres, que moravam em barracos precrios, uma situao que beirava
a misria, evidenciada pelas roupas rasgadas, sujas, dentes em mau estado - o que provocava nos profissionais responsveis pela seleo de
ACS um enorme constrangimento e mesmo uma certa confuso: Como
uma pessoa em to ms condies de vida e sade poderia querer prestar cuidados a outras pessoas? Como ajud-Ias a reconhecer suas prprias
dificuldades para que pudessem trabalhar as dificuldades alheias? Muitas dessas mulheres viviam graves situaes de desorganizao da vida
familiar e pessoal e desistiram, em algum momento, de continuar a
fazer o curso de formao de ACS.
A maior parte das pessoas, homens e mulheres, que desejava ser ACS
possua condio econmica que se caracterizava pelo subemprego ou
um emprego de baixa remunerao dos maridos e companheiros(as). A
renda familiar era completada pelo trabalho eventual de um filho mais
velho, pelo trabalho domstico da mulher. Tendia a morar em casas
prprias, a maioria construes de alvenaria simples, com pouco espao,
localizadas nas partes mais altas das comunidades. Pessoas que se moviam, no dizer de Chaui (1993), num "caminho estreito", marcado pela

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EDUCAO

pouca oportunidade de escolha, em especial nas reas mais distantes.


Mais recentemente, verifico que os ACS mais jovens j chegam com uma
escolaridade maior e com uma perspectiva de vida diferente, sobretudo
nas comunidades das cidades maiores, como o Rio de Janeiro, na qual
a estreiteza do caminho vai sendo alargada pela capacidade de buscar
alternativas individuais e coletivas.
Em boa parte dos relatos, aparece, de alguma forma, expressa uma
viso crist tradicional de "ajudar aos irmos" ou "amparar os necessitados". Muitos agentes possuem insero religiosa militante, em religies
protestantes de orientao pentecostal, ou na religio catlica. A possibilidade de ajudar as pessoas com quem convivem na comunidade um
aspecto que marca a intencionalidade de ser Agente Comunitrio de
Sade. Remete-se dimenso da ddiva nas relaes sociais comunais,
descrita primeiramente por Marcel Mauss em 1924, e recontextualizada
por Casemiro et aI. (2008) no contexto das formas de organizao em
redes locais de apoio social para o enfrentamento da pobreza em reas
perifricas do Rio de Janeiro:
Apoio social, ddiva e religiosidade

aparecem nas falas dos Lderes relacio-

nados motivao e s suas estratgias. Apesar de serem falas carregadas de sofrimento e de uma revolta contida, fica claro que para Lderes e famlias que
co-habitam sob esta escassez (de servios pblicos, de renda, de comida) h um
grande valor do compartilhar.

A importncia

do estabelecimento

de circuitos de

ajuda mtua fez parte da descrio do cotidiano, trazendo a reflexo sobre a


questo da ddiva, entendida como a prestao de servio sem garantia de retorno com vistas a criar, alimentar

ou recriar os vnculos sociais entre as pessoas.

O papel educativo do ACS emerge, nesse contexto, como central:


ajudar , principalmente, ensinar as pessoas a ter mais sade. A mediao educativa que se estabelece parte, nesse caso, de uma concepo de
educao como redeno social (Luckesi, 1980), na qual o processo pedaggico visto como algo que transcende as relaes histricas, promovendo a iluminao de aspectos obscuros ou pouco compreendidos e,
de modo irreversvel e imediato, a compreenso ou conscincia racional
do sujeito sobre determinado objeto ou conhecimento. Trata-se de uma
concepo ingnua, mas que se adequa viso funcionalista de sociedade
e positivista de cincia. Em contraposio a essa concepo, o autor cita
duas vertentes crticas.
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EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

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Na primeira delas, o processo educativo analisado na perspectiva


do marxismo estruturalista de Louis Althusser, percebido como necessariamente a servio da reproduo da ordem social burguesa e da explorao dos trabalhadores por meio dos aparelhos ideolgicos do Estado, entre os quais a escola. H, assim, uma desconfiana a priori a
respeito de qualquer processo educativo que no seja desenvolvido no
mbito da tomada de conscincia de classe pelo proletariado. O autor
comenta que essa perspectiva, em que pese sua capacidade de evidenciar
as contradies histricas sob as formas de acumulao capitalista, dificulta ao educador perceber alternativas e rupturas possveis dentro das
estruturas sociais e das relaes do cotidiano.
A segunda vertente, tambm crtica, prope justamente compreender a educao como processo de mediao social, historicamente determinado, tecido nas relaes cotidianas. Ela permite ao educador, comprometido com a mudana social, identificar alternativas e a possibilidade de construo de processos contra-hegemnicos. a concepo
de educao que tem a marca da crtica poltica marxista, mas incorpora o sentido de reconhecimento dos espaos de possibilidade e da importncia da busca de respostas coletivas s questes-limite. H decisiva
influncia do pensamento de Paulo Freire e das teorias pedaggicas
construtivistas.
Bornstein (2007), a partir da classificao de Luckesi, prope que a
mediao educativa no trabalho dos ACS pode tambm ser balizada por
essas concepes e incorpora, na mediao reprodutora, a ideia de redeno da primeira concepo, avanando na anlise das concepes de
sade que permeiam a prtica educativa. Considera que o ACS, por meio
de uma mediao reprodutora, favorece a manuteno de um modelo
de sade marcado pelo tecnicismo, pela hierarquizao de relaes entre
membros da equipe e pela negao de que os sujeitos populares sejam
capazes de construir um saber vlido ou relevante sobre sade. Em contraponto, a mediao transformadora que incorpora pressupostos da
educao crtica, ou da educao popular de base freiriana, e prope o
dilogo como elemento central no processo pedaggico.
H um forte poder explicativo e normalizado r na mediao reprodutora - o OCS passa a se constituir em mais um membro da equipe
de sade, que leva informaes ou conhecimentos comunidade. Supe-se que as pessoas ou no possuem esses conhecimentos, ou possuem
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DE SADE

Essa tendncia a perceber o ACS desde uma perspectiva recnicisra


componente de um modelo assistencial com base na racionalidade biomdica, na qual a ordem mdica se justifica no controle do Estado sobre
a populao por meio de aes diversas, inclusive dentro das casas das

conhecimentos deturpados, inadequados ou perigosos sua sade. ,


assim, papel do ACS reproduzir a postura educativa prescritiva e normativa, o que passa a fazer imediatamente aps incorporado s equipes
de ESF ou PACS.
O que pude perceber que os servios de sade tendem a utilizar
essa vertente educativa como priorirria, como um habitus, de modo
pr-relexivo, ainda que os discursos sejam em torno de temas como
"transformao" ou "educao popular". No parece, no entanto, haver

pessoas. Nessa lgica, quem melhor do que o ACS, um morador.da comunidade, legitimado por sua histria pessoal, para fazer cumpnr essas
tarefas de vigiar e controlar as formas como as pessoas cuidam de sua
sade?
Esse um aspecto que me parece central no trabalho do ACS - alm
de evidenciar o no reconhecimento de sua dimenso comunitria, valorizando-o como educador justamente por ser uma pessoa da populao, reflete um embate que se d no plano das ideias, mas tambm no
das relaes cotidianas nas equipes de sade - e gera sofrimento e sen-

uma compreenso mais aprofundada da radicalidade da proposta da


EPS, j que, na realidade concreta, o discurso democrtico, mas a prtica, autoritria. Essa uma crtica que se vem consolidando e ganhando clareza, j que no se trata de uma contradio terica e acaba por
inviabilizar um processo de horizontalizao das relaes e do cuidado
na Ateno Bsica. Na avaliao de Albuquerque e Stotz (2004),

timentos de auto desvalorizao nos ACS.


S que as formas de significao da questo da sade, ~o ad.oecimento, da vida e suas dificuldades no passam por essa raclOnahdade
tcnico-normativa. Em outro texto, em coautoria com Stotz et alo (2007),
trabalhamos essa questo da desorganizao da vida imposta pelos pro-

tradicionalmente, a educao em sade tem sido um instrumento l:1edominao, de afirmao de um saber dominante, de responsabilizao dos indivduos pela reduo dos riscos sade. A educao em sade hegemnica no
tem construdo sua integralidade e pouco tem atuado na promoo da sade
de forma mais ampla. As crticas a essa poltica dominante tm levado muitos
profissionais a trabalharem com formas alternativas de educao em sade, das
quais se destacam aquelas referenciadas na educao popular.

blemas de sade, que


acarretam sempre uma desorganizao das relaes sociais imediatas - dos
papis sociais de chefe de famlia, de arrimo de famlia, de rr:arido o~ d~ es~~sa, de trabalhador - e implicam o questionamento do sentido da Vidaindividual principalmente para os que no tm formao cientfi~a e nem urr:a viso
de mundo racionalizada com base na cincia. A desorgamzao da Vida traz
uma pergunta fundamental- por que adoeci? O que eu fiz para ter (e merecer)
isso (a doena)? - que a cincia no capaz de responder, pois uma forma
de conhecimento que formula a pergunta "como isto acontece". Esta questo
de sentido somente pode ser respondida dentro de referncias culturais, quase

O ACS, que v e vivencia as marcas e consequncias da ordem social


injusta, percebe de modo intuitivo as contradies que permeiam uma
viso educativa normativa e tecnicista, mas a reinterpreta luz da dimenso da ddiva, do fazer o bem ao outro, da ao solidria no coletivo.
Como nesta fala que captei de uma ACS do municpio de Petrpolis,
no ano de 1999 (David, 2001):

sempre religiosas.

mais ou menos como elas to falando, uma pessoa preparada pra levar
a informao [...] pelo menos a gente v, agora no nosso trabalho, a pessoa
hipertensa e diz "ah! eu esqueci de tomar o remdio", ou ento "a minha presso est equilibrada e eu parei com o remdio" [...] vai l, explicar. E, como
ela falou, a parte da amamentao, no que o agente no t falando, t falando, a gente t preparando a pessoa, a gente sabe mais, mas a gente no
aprendeu tudo, e a gente vai aprofundando o nosso trabalho, a gente d e a
gente recebe muito.

Contradio em cima de contradio, essas percepes convivem


com a de sua importncia como um educador capaz de perceber dimenses invisveis na vida das famlias. O relato seguinte, obtido em entrevista com um grupo de ACS do municpio do Rio, em 2008, expressa a~
longo da narfativa as lgicas subjacentes prtica do ACS -:- a .o~ga~~zao ptogramtica das aes; a interposio de problemas mdivlduals
e coletivos locais; as formas de viver afetando de maneira dramtica a
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64

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

vida das pessoas que vivem na comunidade, resultando em problemas


em relao aos quais os servios tm dificuldade em dar resposta; os limites da atuao do ACS e, por outro lado, sua importncia como mediador e presena:

cura ver no todo, se a criana est na escola, se est vacinada, qual o comportamento que tem a me com o filho. Ou assim, como a criana age em casa,
como a me age com os filho, enfim, essas coisas assim, a gente procura dar uma
t acontecen-

do. Eu acho que o agente de sade depois que ele comea a fazer as visitas domiciliares na comunidade a gente conhece as pessoas que moram ali.
Porm, quando

a gente comea a fazer essas visitas, a gente enxerga uma

outra situao, por exemplo: as vezes a criana est sempre com uma doena de
pele, t sempre tratando, sempre tratando e que nunca que resolve. Nessas visitas domiciliares
diretamente

a gente v que s vezes no tem uma gua filtrada, pega gua

da bica e d l pra criana tomar. Enfim, no tem aquelas higienes

que pelo menos a gente tenta dar para uma criana. A gente procura olhar neste total, e a a gente comea a ver as dificuldades, como por exemplo agora: ns
estamos trabalhando

com psiquiatria,

psicologia.

Hoje em dia o nosso olhar,

gente eu no pensava que existia tanto doido ali perto da gente, mas no doido ... ... a situao ... o convvio na comunidade, os conflitos que a gente encontra, est fazendo, normalmente,

DE SADE

s pessoas do seu grupo: diferentemente dos profissionais de sade, que


tendem a falar sobre o cuidado, hbito ou procedimento que desejam
ensinar, as agentes no costumam perder muito tempo, pois, no dizer
de uma delas, "as pessoas no gostam de muito bl-bl-bl". Partem logo
para a ao concreta, mostrando, com gestos e atitudes, e nem sempre
de forma muito delicada, aquilo que acham importante que o outro
aprenda, sobretudo quando a familiaridade com a casa de longa data.
Quando a ACS se refere ao seu desejo de "consertar" as situaes,
isso pode referir-se a prticas muito concretas, decididas rapidamente,
a partir de uma avaliao que utiliza conhecimentos locais e urna sabedoria prudente: buscar uma cesta bsica para levar comida a uma famlia, pegar gua na bica e dar um banho na criana, mostrando me
como pode fazer, pegar vinagre e pente fino e mostrar como se pode
controlar uma infestao de piolhos em crianas. Pequenas aes que
buscam resolver problemas pontuais, minimizar a dificuldade, solidarizar-se com mulheres em situao difcil. Para um profissional de sade pouco acostumado com esse tipo de trabalho, pode parecer, primeira vista, apenas uma atitude autoritria e invasiva. Ns nos arriscamos a dizer que esse autoritarismo, quando exercido pela agente,
pareceu incomodar mais a ns do que s pessoas das casas visitadas.

Normalmente a gente faz esses grupos de risco que so hipertenso, diabetes, enfim [... ] mas no geral, quando a gente chega numa casa [... ] a gente pro-

olhada "por qu?". Porque nem tudo que se fala, que realmente

DOS AGENTES COMUNITRIOS

que as mulheres casadas, que a maioria das

mulheres, mes que no tm os seus esposos do lado. Ento, elas so me e pai


dos seus filhos e comeam a ter aqueles problemas psicolgicos que a gente

CAMINHAR

achava que nem tinha, que besteira. Eu costumo dizer que na comunidade

Mas h a percepo de um mal-estar mais profundo, que ronda e perpassa a vida e as relaes na comunidade e a que os servios de sade

tudo incubado, achava que era tudo muito bonito, mas o pessoal t tudo doido
por conta da sociedade, que difcil morar em uma comunidade, no fcil,
muito difcil. E o papel do agente de sade tentar ver se a gente consegue
consertar alguma coisa, consertar no consegue, mas s vezes uma simples conversa suficiente pra gente comear a detectar algumas coisas na famlia.

Essa uma caracterstica fundamental do trabalho de educao em


sade que as agentes, como pessoas das classes populares", fazem junto
Destaca-se, nas reflexes de Victor Vincent Valla, o termo "classes populares",
que substituiu, na sua produo mais recente, o de "classes subalternas", por sua
vez referido ao seu uso pelo socilogo Jos de Souza Martins como uma categoria mais intensa e expressiva que a de "trabalhador". Valla, no texto "A crise de

66

NA COMUNIDADE

interpretao nossa: procurando compreender a fala das classes subalternas"


(Educao e Realidade, 21 (2), jul.-dez., 1996, pp. 191-213), desenvolve a ideia de
que o que conferiria mais identidade categoria "grupos ou classes populares"
a contradio entre a necessidade imediata de sobrevivncia e garantia da reproduo da vida e da fora de trabalho dessas pessoas (proviso), e a premissa de
conquista da cidadania e dos direitos, como perspectiva teleolgica do processo
educativo, que seria mais uma preocupao dos sanitaristas, como intelectuais
(previso). ({utros autores da Educao Popular e Sade, como Eymard Mouro
Vasconcelos e Eduardo Navarro Stotz tambm passaram a utilizar essa categoria,
para substituir a repetio de termos como "classe subalterna" ou "classe trabalhadora", que tambm tenho adotado nas minhas sistematizaes.

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AGENTE

COMUNITRIO

DE SADE

no conseguem responder. Entendo que esse contexto, que mais imediatamente visvel para o ACS, exige respostas pedaggicas que vo alm
da normatividade em torno de hbitos de sade.
preciso, ento, voltar o olhar para o que o ACS faz no seu cotidiano. num emaranhado de demandas, cobranas, sentimentos de desvalorizao, dores compartilhadas, pequenas alegrias e conquistas que
os ACS se movimentam e, principalmente, caminham nas comunidades.
Andar, deslocar-se entre as casas, ruas e vielas, subir aos mais recnditos
espaos, que ningum imaginava existir no alto dos morros, tudo constitui uma mobilizao fsica intensa de trabalho em ato, em constante
movimento.
O relato a seguir foi ouvido em 1998, no interior do Cear, no pequeno municpio de Monsenhor Tabosa, por uma ACS responsvel por
uma das reas mais distantes, num municpio assolado pela severa seca
que ocorreu naquele ano, quando fui visitar municpios a servio de um
projeto de interiorizao de aes de informao em sade do Ministrio da Sade. Tive a oportunidade de conversar com um grupo de seis
ACS que estavam na Secretaria para recebimento de seu salrio mensal
e que se dispuseram a conversar comigo durante cerca de uma hora,
sobre seu trabalho. Falaram da dificuldade que existia para se deslocar
nas reas ridas, sob um sol inclemente, e do sofrimento dos que viviam
mais isolados:
Tem um senhor que mora bem longe, sozinho na sua casinha. Com essa
seca, moa, t muito difcil o povo viver. Pra quem no pode trabalhar, mais
difcil ainda. Pois este velhinho fica sozinho o dia todo, tem sempre alguma
comida que o governo est entregando, a gua pouca, mas d. Ele tem presso
alta, mas nem sempre tem remdio no posto... o meu trabalho, moa, visitar
esta gente, que vive sozinha... tem que caminhar um bocado, mas, quando eu
chego, ele est l, sozinho, sentadinho na pedra, me esperando ... ele fica to
feliz, costuma dizer: "Quando eu lhe vejo, eu sinto sade!".
Convido o leitor a se imaginar caminhando comigo e com os ACS
pelas comunidades. Tive muitas oportunidades de faz-lo, durante os
anos em que supervisionei a formao em Petrpolis e depois, como
docente, acompanhando alunos de graduao de medicina, de enfermagem, em trabalhos de educao em sade ou de aprendizado da visita
domiciliar, que sempre optei por desenvolver em reas que contavam
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EDUCAO

EM SADE

E O TRABALHO

DOS AGENTES

COMUNITRIOS

DE SADE

com a atuao de ACS. Foi, em parte, durante esses trajetos que fui percebendo, conhecendo e aprendendo os jeitos de trabalhar dos ACS, de
se movimentar nas comunidades - os cuidados, as pequenas frmulas
de acesso s famlias, os indcios de que era o momento de ir embora,
ou de nem sequer ficar por ali. Jeitos que continuam, de modo extraoficial e no reconhecidos, a ser ensinados pelos ACS aos futuros profissionais, j que boa parte das universidades e faculdades opta por entrar
nas comunidades nas quais esto implantados o PACS ou a ESF.
Nada de chegar muito cedo na comunidade. Nos morros de Petrpolis, frios e midos pela manh, mesmo no vero, s acordava bem
cedo quem precisava sair para trabalhar. Assim, visitar pessoas ou famlias muito cedo no era aconselhvel. Exceo feita s situaes de emergncia - nesses casos, a visita era sempre bem-vinda. Geralmente, havia
um ponto de encontro, pois endereos nas comunidades eram pouco
precisos. Em alguns casos, podia-se ir direto casa onde morava a agente, entrar, tomar um caf e trocar ideias antes de iniciar a caminhada.
Com o sol j aquecendo um pouco as casas e os caminhos midos, comeava a caminhada.
Nos tempos em que a formao e a atuao dos ACS era balizada por
princpios outros que no a normatividade da produo de procedimentos que hoje tanto os atormenta, no havia pressa, nem hora marcada.
Atualmente, os ACS sentem-se fortemente cobrados em relao necessidade de atingir metas numricas mnimas, estabeleci das a partir da
anlise de indicadores pactuados, cuja deciso no feita por meio de
debates ampliados. Alm disso, vai-se agregando um conjunto de atribuies e tarefas ad hoc - atualmente, alguns ACS no estado do Rio de
Janeiro referem que a eles so exigidas funes de verificar se as famlias
cadastradas no Programa Bolsa Famlia esto cumprindo os critrios de
adeso, por exemplo.
Quando eu caminhava com os ACS, em superviso, a sequncia das
visitas realizava-se em funo das necessidades identificadas por eles. s
vezes, questes muito graves ou complexas demandavam uma manh
inteira de visita a uma s famlia ou pessoa. Outras vezes, visitvamos
uma ou duas casas e sobrava tempo para visitar a horta de uma moradora,
conhecer a rt.eita especial de outra, ouvir as narrativas de sofrimento
ou alegria, conhecer a igreja ou templo local. Os ACS que conheci mais
recentemente tendem a trabalhar mais sozinhos, mas aproveitam a presen-

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AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

a do enfermeiro ou mdico para visitas a casos ou situaes mais graves,


j que imaginam que os profissionais de nvel superior tero mais autoridade e competncia tcnica para resolver o que pode ou no ser feito.
Caminhvamos lado a lado com o ACS, enquanto ele ia cumprimentando um, ralhando ali com uma criana, marcando uma visita, aos
gritos, com um morador de um barraco mais distante. A maior parte
dos agentes, sobretudo os mais antigos e de mais idade, entravam sem
a menor cerimnia na casa dos seus vizinhos, anunciando brevemente,
j com a mo na maaneta da porta, "t entrando" ... Uma ACS de Petrpolis, j falecida, pessoa muito querida na sua comunidade, era capaz
de agregar pelo menos umas dez pessoas atrs de si, nas suas caminhadas,
conforme ia passando por uma e outra casa - e sem precisar chamar
ningum para isso. Quando percebamos, crianas e mulheres estavam
caminhando conosco, comentando sobre os problemas e os fatos da
comunidade. Alguns cimes, algumas rixas, pequenos desentendimentos, nada a que se desse grande ateno. amos seguindo pelas vielas
midas, "naquela casa ali tem uma criana que chora dia e noite, vamos
l, a me t pedindo".
Entrvamos nas casas - "no repare, t uma baguna" -, a moradora falava da vida, das crianas, da doena, respondia s perguntas que
os agentes no souberam responder - "pergunte a ela, vai, aquilo que me
perguntou outro dia" -, ou reforava a orientao qual se resistia"eu no disse, eu tava certa".
Na lgica mais normatizada do trabalho do ACS na ESF ou PACS,
eles incorporam a ideia de risco como norte para a priorizao das visitas
durante seu trabalho e como forma de otimizar seu deslocamento a p:
Ns vamos visitar todas as famlias todo ms. Nem sempre a gente consegue.
E, geralmente, a gente prioriza as famlias de risco, que so hipertenso, diabetes, crianas menores de 2 anos. E, geralmente, eu pelo menos programo assim.
Eu dou prioridade pra eles, pelo fato da gente ter que t com um olhar mais
atento. Tem hipertenso, diabtico, que no toma o remdio. A gente pode estar
encontrando umas mes mais relapsas que a gente tem que t mais em cima.
Mas de vez em quando acontecem algumas visitas que a gente no programou.
s vezes, aconteceu alguma coisa e a gente tem que ir. s vezes, a gente programa praquele dia, mas a sua visita naquele momento importante. Geralmente,
acontece. comum, no nada assim ... mas a gente tem que ir mesmo que
voc no programou.
70

EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE

A definio de fator de risco que norteia seu trabalho , de uma maneira geral, preestabelecida pelas instituies de sade e reflete forte
influncia dos modelos ecolgicos, referidos aos elos da cadeia epidemiolgica, com foco na causalidade por um agente biolgico ou socioecolgico, os quais passam a incluir os fatores comportamentais e de
hbitos individuais (Nunes, 1988). Essa orientao se manifesta na composio dos dados colhidos pelo Sistema de Informao da Ateno Bsica (Siab), cujo destaque feito sobre a informao vinculada s diretrizes programticas do Ministrio da Sade. No nvel local, o desdobramento dessa concepo a exigncia de preenchimento
das fichas
para acompanhamento
domiciliar de gestantes, hipertensos, diabticos,
tuberculosos e hansenianos, alm da ficha para acompanhamento
da
cnana.
Outra marca importante do trabalho do ACS a da sua disponibilidade, um ponto de tenso, sem resoluo fcil, com frequncia sem resoluo possvel: Quantas horas por dia trabalha um ACS? Como mediador, cuja atividade disparada pelas demandas do servio, o ACS se v
tambm diante das demandas das pessoas da comunidade, que podem
surgir a qualquer momento, s quais se v compelido a atender por razes diversas, no excludentes entre si: legitimar-se na coletividade; garantir seu espao como mediador nos servios; tecer estratgias de fortalecimento de sua prtica e atender s tarefas solicitadas em horrios
alternativos, cornpatibilizando-os
com sua vida pessoal e familiar; exercer a solidariedade diante das dificuldades e do sofrimento das pessoas.
Como organizar e limitar o acesso das pessoas a si mesmo, sobretudo quando o acesso aos servios j est naturalmente limitado pelos
horrios e dias fixos de atendimento? Embora essa seja uma das principais queixas de sobrecarga de trabalho, ela parece ser uma contradio que incorporada na identidade profissional do ACS - receber
as pessoas em sua casa, conversar e atender a dvidas e pedidos de
marcao de consulta, acompanhar doentes ao hospital ou fazer visitas
em horrios no usuais -, noite, aos domingos, durante as frias.
No resta dvida, diante das queixas dos ACS, que isso pode ser uma
concesso com repercusses negativas. No entanto, o quanto pode ser
conveniente';' para si e para os servios, algo que ainda se mostra
obscuro nossa compreenso e demanda uma avaliao crtica por
parte dos prprios ACS.

71

o AGENTE

o AC$

COMUNITRIO

DE SADE

COMO EDUCADOR

POPULAR

Paulo Freire (1979) chamava a ateno para o profundo compromisso


necessrio por parte daquele que desenvolve um trabalho comunitrio
numa opo de mudana das relaes de subalternidade: o de manter
uma relao dialgica amorosa com o outro e "f no seu poder de fazer
e refazer". Alguns ACS podem ser pessoas que, antes mesmo de fazerem
o curso, j demonstram uma postura de cuidado, servio, disponibilidade e ao integradora em sua comunidade. Essas caractersticas comuns, em maior ou menor grau, so encontradas naqueles agentes que
mantm um trabalho comunitrio mais compromissado, sistemtico e
que, ainda, estabelecem com sua comunidade, de maneira indiscutvel,
laos de amizade e respeito mtuos, salvaguardadas as diferenas eventuais e pequenos conflitos cotidianos, que no chegam a abalar esses
laos. No vamos nem mencionar os que ingressam na profisso com
interesses eleitorais ou com o desejo de obter um emprego estvel, iludidos pelo "sonho do concurso pblico", conforme vm apontando os
ACS mais recentemente (o que tambm faz com que sejam vistos como
funcionrios pblicos pela comunidade, segundo relatos).
O que tenho observado que aqueles que no possuam nem conseguiam desenvolver um tipo de relao mais orgnica com sua comunidade desistiram em um tempo mais ou menos varivel, ou buscaram
outras atividades, no comunitrias, para prestarem servios na rea de
sade. Com frequncia, fazem curso de formao de auxiliar de enfermagem e passam a prestar servios em clnicas ou para particulares.
Pressionados, por um lado, pelo medo do desemprego, por outro,
pelas demandas crescentes e por uma desiluso com a normatividade
do trabalho, os agentes vo buscando as sadas possveis, uns mais acomodados, outros mais criativos, conseguindo conciliar o atendimento
s tarefas prescritas com as demandas da comunidade, uns poucos estabelecendo pautas de lutas polticas coletivas.
Em relao sua prtica como educador, devo explicitar de que perspectiva essas reflexes partem: entendo que os objetivos e meios para a
transformao social por parte do intelectual (profissional, educador,
docente universitrio) e das pessoas das classes populares possuem jeitos
diferentes: enquanto a racionalidade do engajamento poltico intelecrualizado busca a transformao mais profunda da realidade subalterna, as

72

EDUCAO

EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE

reflexes e os pequenos gestos e a presena solidria das pessoas simples


parecem ter um objetivo mais imediato e colado vida na soluo e/ou
minimizao de problemas que so, geralmente, considerados menores.
Essa percepo se foi fortalecendo a partir das reflexes compartilhadas na Rede de Educao Popular e Sade" e a partir dos debates e
leituras da produo acadmica de pesquisadores como Victor Vincent
Valla, Eymard Vasconcelos, Eduardo Navarro Stotz, entre outros. Levou-me a escolher esse tema como foco de pesquisa acadmica na minha
formao de ps-graduao, examinando, no mestrado, a constituio
dos processos de circulao da informao em sade mediada por ACS
(David, 1995) e o papel da religiosidade popular no seu trabalho na comunidade e como educador, no doutorado (David, 2001).
A tarefa acadmica de buscar compreender e interpretar, luz de
referenciais tericos, as aes e intencionalidades pedaggicas no trabalho dos ACS implicou estabelecer os necessrios recortes terico-conceituais, que, como qualquer pesquisador sabe, so apenas uma representao limitada do que a vida, em curso, produz. Por isso, a escolha
pela anlise dessa temtica a partir dos pressupostos da Educao Popular e Sade, j que a expresso "educador popular" a que melhor se
ajusta ao papel pedaggico que o ACS capaz de desenvolver.
Por seu processo tortuoso de profissionalizao e pela relao de dependncia instituda pela sua vinculao a programas governamentais,
esse papel tem sido enfraquecido. O no reconhecimento, pelos profis-

A Rede de Educao Popular e Sade, ou Redepop, um coletivo de profissionais,


militantes de movimentos sociais da sade, pesquisadores, docentes e estudantes,
primeiramente organizado como Articulao Nacional de Educao Popular em
Sade, em 1991, durante o I Encontro Nacional de Educao Popular em Sade,
realizado em So Paulo. Na dcada seguinte continuou como uma "frgil mas
persistente relao direta e informal entre profissionais de sade, pesquisadores e
algumas lideranas de movimentos sociais para a troca de ideias e apoio" (Storz,
David e Wong Un, 2005). Em 1998, a Articulao passa a denominar-se Rede
de Educao Popular e Sade, e expande-se, agregando novos participantes. A
Redepop I1llntm desde ento uma lista de discusso (yahoogrupos) e um stio na
Internet (www.edpopsaudc.net), e os encontros presenciais se do nos eventos da
sade coletiva e de educao popular e sade. Sobre a Redepop como movimento
social, ver Stotz, David e Wong Un (2005).

73

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

EDUCAO EM SADE E O TRABALHO

DOS AGENTES COMUNITRIOS

DE SADE

sionais e pelos gestores, desse potencial para atuar como um educador


transformador, estabelecendo uma mediao que problematiza a realidade, junto com as pessoas, remete-nos s dificuldades em instituir
processos de enfrentamento da ordem sanitria e social vigente.
Assim, os ACS expressam a perplexidade e revolta que sentem ao
serem pressionados, por um lado, pelos servios, a dar respostas burocrticas e simplificadoras s questes de sade encontradas; por outro,
pelas prprias situaes que enfrentam e que falam das dimenses mais
estruturais de determinao dos processos sade-doena e condies de
vida, que, temos de reconhecer, tm sido enfrentadas de modo tangencial, fragmentado e pouco participativo pelas polticas pblicas.
Desenvolver, criativa e criticamente, processos de organizao coletiva e jeitos de educar problematizadores algo que no reconhecido,
na prtica, como uma possibilidade autnoma do ACS, embora conste
das atividades propostas no Referencial Curricular de sua Formao.
No entanto, de modo mais ou menos consciente e coletivo, muitos ACS
tratam de enfrentar corajosamente os problemas cotidianos - os quais
permeiam a vida das pessoas - atravs de pequenas aes solidrias: de
fortalecimento de sujeitos, de negao da opresso e de protesto ausncia de direitos.

A gente tem que aprender a ouvir, porque a gente tem que orientar e,
pra orientar, a gente tem que aprender a ouvir o que eles tm a dizer".
Quando o ACS fala dessa relao amorosa e de cuidado com o outro,
o dilogo, durante a entrevist, tende a se tornar mais fluido, mais fcil.

Assim, no tem sido incomum encontrar relatos, por parte dos ACS
do Rio de Janeiro que tenho entrevistado e dos de outros estados com
os quais me tenho encontrado em oficinas e seminrios, do desenvolvimento de diversas atividades educativas que eles mesmos planejam e
elaboram e que no contam para os supervisores ou que no ganham
visibilidade no contexto da produo normatizada de procedimentos:
grupos de reforo escolar que eles mesmos fazem com crianas em sua
prpria casa, atividades de lazer e esporte com jovens e adolescentes,
pequenos grupos, ainda que assistemticos, para discusso de temas de
sade e outros, juntamente com prticas religiosas coletivas na igreja,
ou mesmo na casa de uma pessoa doente, onde alguns vizinhos e os ACS
se renem para rezar, para dar suporte famlia.

A dimenso espiritual e religiosa, sendo um ponto comum de apoio


entre as pessoas, torna-se um canal para a facilitao do estabelecimento de elos afetivos. O "ecumenismo popular" que encontrei durante o
perodo em que supervisionava as ACS, em Petrpolis, refere-se a uma
prtica que, no depoimento das agentes de sade, mais comum do que
eu podia supor a princpio: pessoas integrantes de religies diferentes - catlicos e evanglicos de vrias denominaes, sobretudo - reuniam-se
em casas de pessoas que, segundo suas avaliaes, necessitavam de oraes, para juntos rezarem por alguma pessoa necessitada.
A doena era a situao que mais frequentemente
demandava esse
tipo de ao, mas podia ocorrer tambm em caso de falecimento, ou
situao de penria, como me foi relatada, por abandono do marido.
Alm de arrecadar rapidamente alguns alimentos e insumos para atender
necessidade emergencial da famlia abandonada, a agente de sade
organizou Uftil "encontro de orao" na casa da pessoa.
Trabalhar educativamente a partir das prticas sociais presentes no
cotidiano aproxima-se da ideia do crculo de cultura proposto por Pau-

Tambm relatam que, embora o foco seja muitas vezes a preveno


de determinado agravo, e os temas que surgem e os jeitos de desenvolver
o processo educativo sejam diversos, muito mais uma atitude de escuta
que faz a diferena. No dizer de uma ACS, "so raros aqueles que no
querem dar confiana. Mas, na maioria dos casos, eles aprendem a gostar.

74

uma linguagem sobre a qual todo ACS tem algo a dizer, fator de
mobilizao de emoes e gerador de profundo significado para o seu
trabalho. Trata-se de uma fala quase potica - "a gente tem que ter
amor" -, ingnua e ao mesmo tempo crtica, expressando a profunda
vivncia do sofrimento das pessoas simples que esses trabalhadores tm
acompanhado. Apesar disso, tambm verifiquei que, quando qestionados sobre seu papel educativo, podiam surgir falas de irritao e intolerncia diante da "ignorncia das pessoas", sobretudo quando se deparavam com situaes envolvendo

crianas ou idosos:

geralmente, a gente prioriza as famlias de risco, que so hipertenso, diabetes,


crianas menores de 2 anos. E, geralmente, eu pelo menos programo assim. Eu
dou prioridade

pra eles, pelo fato da gente ter que estar com um olhar mais

atento. Tem hipertenso, diabtico, que no toma o remdio. A gente pode estar
encontrando

umas mes mais relapsas que a gente tem que estar mais em cima.

75

AGENTE COMUNITRIO

DE SADE

EDUCAO

10 Freire, que implica um dilogo circular a partir de temas e questes


presentes na vida das pessoas, que conformam temas geradores - aqueles que permitem uma anlise que agrega profundidade e horizontalidade na anlise, que levam as pessoas a passarem da conscincia ingnua
para uma lei tura crtica da realidade (Freire, 1979).
Trata-se, ento, de instigar os profissionais e os prprios ACS para
examinarem esse jeito de agir como algo que pode ir alm de apenas
uma maneira de prestar solidariedade ou mobilizao comunitria, podendo gerar espaos para uma potencial prtica pedaggica crtica, que
permita a um grupo ou coletividade examinarem, juntos, uma realidade para a qual as respostas no esto imediatamente visveis. Nesse
sentido, h que explicitar esse potencial sentido educativo das diversas
prticas, legitimando o papel do ACS como um educador para a sade
no seu conceito mais amplo, para alm das prescries normativas em
torno de hbitos de sade e uso correto de medicaes.

CONCLUSO:

REINVENTAR

A PRTICA

EDUCATlVA

A necessidade de desenvolvimento
de trabalhos educativos em sade
est, na atualidade, mais premente que nunca. Alm dos enfoques que
veem a educao como ferramenta para a construo da conscincia
sanitria, social e poltica, acresce o fato de que o perfil epidemiolgico
demanda aes educativas como nica possibilidade, em alguns casos,
de interveno eficaz. Com o declnio das doenas e da mortalidade por
causas infecciosas e com o aumento da morbidade por problemas relacionados ao estilo de vida e idade, um dos argumentos em favor da
maior visibilidade e cuidado em torno das prticas de educao em sade se deve necessidade do enfoque do autocuidado como fator indispensvel para uma boa sade da coletividade.
Mas, no contexto brasileiro, essa no uma questo to simples assim: ao lado da ocorrncia desses tipos de agravos, temos a permanncia
ou o surgimento de problemas cuja determinao est relacionada aos
modos de produo econmica e social da vida, incluindo-se, a, a organizao da oferta de servios.
Vale, ento, pensar um pouco sobre a questo da excluso social, que
tem sido uma grande preocupao geral neste incio de milnio. Parece

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surpreendente - tristemente surpreendente - constatar que no se


conseguiu superar o imenso fosso da desigualdade social, uma vez que
as promessas da modernidade no se cumpriram - ou, melhor, no se
cumpriram da mesma forma para todos.
preciso tentar romper amarras conceituais e metodolgicas, j que
h a sensao de que o discurso e a prtica balizados pelo pensamento
crtico da realidade no tm conseguido tecer uma oposio globalizao excludente em curso. Nesse sentido, entendo que trabalho educativo, pela proximidade que facilita entre intelectuais e classes populares, pode permitir a construo de ideias, formulaes e prticas alternativas, de carter "includente". Uma globalizao via gente, via povo,
como afirma o gegrafo Milton Santos (1998), capaz de casar ingenuidade e criatividade, de se constituir num processo de baixo para cima,
e no o oposto, como tem sido.
Parece fcil de falar, mas o que , em que consiste, concretamente,
uma prtica educativa "includente"? Precisamos recuperar e rever alguns
pressupostos que tm orientado as prticas educativas em sade. Um
deles o de uma certa noo teleolgica do processo educativo, que
caminharia necessariamente para um futuro em que homens e mulheres,
alm de "saudveis" do ponto de vista individual, pelo auto cuidado e
pelo conhecimento do prprio corpo, estariam tambm mais conscientes acerca de todo o universo de determinaes dos problemas de sadedoena-cuidado
e mais aptos a participarem e decidirem sobre as polticas e aes a serem realizadas.
Aqui, temos de repensar nossas prticas, sem, no entanto, cair no
relativismo imobilizante. Em primeiro lugar, preciso reconhecer que
no h como conduzir um processo de mudanas enfrentando apenas
os aspectos das grandes estruturas e relaes sociais perversas. Novas
demandas tm-se apresentado sob a forma de minirracionalidades.
O
problema, no dizer do socilogo portugus Boaventura de Souza Santos
(1999), que essas minirracionalidades
esto a servio da "irracionalidade global, inabarcvel e incontrolvel" do consumo capitalista. Continua o autor: " possvel reinventar as minirracionalidades
da vida de
modo a que elas deixem de ser partes de um todo e passem a ser totalidades preserl'tes em mltiplas partes. esta a lgica de uma poss.vel
ps-modernidade

de resistncia".

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Rupturas. Resistncia. Resistncia junto com continuidade, mas de


outro jeito. o movimento contraditrio caracterstico das situaes
de transio que vivemos. Ento, j no possvel que tenhamos o olhar
fixo o tempo todo num futuro cheio de promessas. Essas rninirracionalidades e suas demandas localizadas - que so, ao mesmo tempo, reflexos de uma demanda global - acontecem no espao do cotidiano,
do hoje. Como afirma Giddens (1991), "o primado do lugar nos cenrios
pr-rnodernos tem sido destrudo em grande parte pelo desencaixe e
pelo distanciamento
tempo-espao" (p. 110). Essa relao de complementao e contradio entre o local e o global no pode ser perdida de
vista pelo educador, sob pena de ou avaliar a realidade local apenas sob
a tica que v a cultura popular como localmente restrita e como expresso apenas das suas relaes intrnsecas, ou enxergar nos movimentos locais apenas expresses de subalternidade e conformismo.
A democracia precisa, portanto, deixar de ser apenas uma profecia,
como alerta Touraine (1998):

A democracia no meta em direo da qual marcham os que se libertam,


nem pode por fora maior reduzir-se ao respeito das regras do jogo poltico. Ela
tem de ser uma fora viva de construo de um mundo to vasto e diverso
quanto possvel, capaz de combinar tempos passados e futuros, afinidades e
diferenas, capaz, sobretudo, de recriar o espao e as mediaes polticas, as
nicas que nos podem permitir deter a decomposio de um mundo levado por
um turbilho de capitais e de imagens e contra as quais se entrincheiram, numa
identidade obsessiva e agressiva, os que se sentem perde dores nos mercados
mundiais.
Outro tpico, que tambm remete questo da diversidade, diz respeito aos pressupostos cientficos que orientam as prticas educativas.
Se, como j vimos, h limites na racional idade biomdica, tanto na sua
capacidade explicativa quanto nas suas possibilidades concretas de interveno, preciso realizar profunda reviso dos conceitos, ideias, lgicas, contedos, mtodos e outras dimenses do processo pedaggico.
preciso mais que apenas "vontade" de instituir um processo educativo
em que pessoas das classes populares sejam "sujeitos da construo do
conhecimento" .
Minha experincia nos debates e projetos de EPS tem mostrado que
profissionais de sade pblica, por mais comprometidos com as causas
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populares que estejam, tendem a reproduzir uma certa lgica racionalizante no ensino em sade, sobretudo quando o assunto em questo
faz parte do campo de conhecimento especfico da rea de sade.
Entendo que, embora necessria, a interdisciplinaridade no o norte nico que rompe com essa racionalidade. No se trata da incorporao
de saberes de outras reas - sociologia, psicanlise, entre outras - que
as cincias da sade tm feito. A interdisciplinaridade
permite ampliar
o olhar sobre a questo sade-doena-cuidado,
mas no rompe com a
lgica que conforma as dimenses que compem uma determinada racionalidade mdica, cujos saberes e prticas se interpenetram e possuem,
como base, determinada cosmoviso que as orienta. Alm disso, reforam um determinado locus social da cincia mdica. E no parece haver
(ainda) um interesse coletivo expressivo, por parte dos profissionais de
sade, em rever de maneira aprofundada essa questo.
A transformao parece vir acompanhada de profundas diferenas
na forma de ver o mundo - e, em decorrncia, de ver a vida, o corpo,
o sofrimento, a doena. E tambm no parece que a cosmoviso subjacente racionalidade biomdica, tal como ela se nos apresenta na concretude das prticas nos servios pblicos, seja capaz de permitir um
olhar, por parte dos profissionais, capaz de enxergar as lgicas de pensar
a sade das classes populares.
Mesmo com todas essas dificuldades e "crises de interpretao", educar ainda uma forma de encontro entre profissionais de sade e populao. E a Educao Popular em Sade quer ir adiante e quer transformar
de fato, criar novos cenrios, "falar, ao mesmo tempo, a linguagem da
esperana e da crtica" (Vasconcelos, 1998).
Esperana e possibilidade so palavras sinnimas, nesse caso. Para
Boaventura dos Santos (1987), preciso recuperar tambm um sentido
para a cincia, em que o trajeto da construo cientfica no seja apenas
o trajeto do "outro", objeto do olhar do pesquisador. Que seja, ao mesmo
tempo, o percurso do outro e o nosso - do prprio pesquisador -,
"arrastando consigo as areias dos nossos percursos moleculares, individuais, comunitrios, sociais e planetrios".
Precisamos avanar mais no exame das possibilidades de encontro
entre cincia ~ senso comum, entre o saber do profissional de sade e o
das classes populares. Os conceitos de construo compartilhada
ao
conhecimento (Carvalho et aI., 2000; Valla, 2000), prximos proposta

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de Boaventura dos Santos (1989), de reviso da ruptura bachelardiana


com o senso comum - a "ruptura com a ruptura" -, tm sido instrumentos importantes para esse encontro - ou reencontro.
Trata-se de caminhar em direo a uma "racionalidade envolvente",
expressa numa "nova gramtica", capaz de perceber e de congregar, no
mesmo espao cognitivo, discursos de ordens diversas - o potico, o
poltico, o cientfico e tambm o religioso -, e de reconhecer a "vocao
de solidariedade" do senso comum (Santos, 2006, p. 359). Essa "equalizao" entre os discursos, no entanto, tem de partir de um pressuposto de que diversidade no significa diferena hierrquica de qualquer
tipo. Significa reconhecer o Outro como Sujeito, como afirma Touraine
(1998), reconhecendo-se a si mesmo como Sujeito nessa relao.
Por fim, sem perder de vista um projeto histrico, entendo que
preciso comear por aceitar o fato de que desenvolver prticas educativas
crticas no significa que seja possvel solucionar todos os impasses - o
que tambm no quer dizer que no seja possvel fazer alguma 'coisa.
Se pudermos ter olhos para ver e enxergar sade tambm no espao
das trocas solidrias e na expresso da transcendncia das prticas cotidianas das classes populares, estaremos contribuindo para que o "sentir
sade" no seja apenas uma vocalizao eventual de uma pessoa visitada
por um ACS, mas a conscincia da dignidade prpria e do direito vida
e felicidade.

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ORGANIZAO

FBIO LUIZ MIALHE

o AGENTE

COMUNITRIO

PRTICAS

DE SADE

EDUCATIVAS

..
IE

MiM:MMM.*:*Q

FICHA CATALOGRFICA ELABORADA PELO


SISTEMA

DE BIBLIOTECAS

DA UNICAMP

DIRETORIA DE TRATAMENTO DA INFORMAO

Ag36

O Agente Comunitrio de Sade: prticas educativas / organizador: Fbio


Luiz Mialhe. - Campinas, SP: Editora da Uncamp, 2.011.
I. Programa de Sude da Famlia (Brasil). 2..Sistema nico de Sude
(Brasil). 3. Educao - Sade e higiene. 4. Famlia- Sade e higiene - Brasil.
5. Medicina social. I. Mialhe, Fbio Luiz. 11. Ttulo.

CDD

ISBN

978-85-2.68-0931-4

362..82.0981
6'4.098,
372.37
362.82.0981
362.1

ndices para catilogo sistemtico:


1.
2.
3.
4.
5.

Programa de Sude da Famlia (Brasil)


Sistema nico de Sude (Brasil)
Educao - Sade e higiene
Famlia - Sade e higiene - Brasil
Medicina social

362.820981
614.0981
372.37
362.820981
362.1

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