I

RUGR RODMAN LEA VELL, M.D., Dr. P.R.

Professor Emrito de Sade Pblica
Harvard School of Public Health
Consultor em Sade
Fundao Ford (ndia)

E. GURNEY CLARK, M.D., Dr. P.R.

IV)

Professor de Epidemiologia
School of Public Health and Administrative
Medicine of the Faculty of Medicine,
Columbia University

1,1(70111

Leavell, Hugh Rodman, 1902Medicina preventiva [por] Hugh Rodman Leavell lei Edwln
Cuiney Clark; tradutores: Maria Ceclia Ferro Donnangelo, Moss
Goldbaum lei Uraci Simes Ramos; rev. tcnico: Lcio de Vasconcelos
Costa. So Paulo, McGraw-Hill do Brasil; Rio de Janeiro, FENAMI':,
1977. xx + 744 p.

1. Medicina
Gopyright

preventiva I. Clark. Edwin Gurney,

1976 da Editora McGraw-Hill do Brasil, Ltda.

( :cF/cnL/SP-75-0830

1908- 11.

CDD:6H .'1-1
CDU:6111.11
NLM:WAI1(1

\ r;...Osetfl e

cJllosS0ca

MEDICINA
PREVENTIVA
REVISOR

TCNICO:

TRADUTORES:

Lcio de Vasconcelos Costa

Professor Titular de Higiene, Medicina
Preventiva e do Trabalho da
Escola Mdica da Universidade
Gama Filho - Rio de Janeiro

Maria Ceclia Ferro Donnangelo

Moiss Goldbaum
Uraci Simes Ramos
Professores do Departamento
Medicina Preventiva da
Faculdade de Medicina da
Universidade de So Paulo

de

lndice para catlogo sistemtico (CDD):

1.

Medicina preventiva 614.44

ED IT O RA

M C G R A W-H I L L

SO PAULO
RIO DE JANEIRO
BELO HORIZONTE
PORTO ALEGRE
RECIFE

DO BRA SI L

NEW YORK
ST. LOUIS
SAN FRANCISCO

T:r
AUCKLAND
.J30GOTA
DUSSF LDOR F
JOHANNI SBUl1l,
I ()NIlON

L T D A.
MADRID
MXICO
MONTREAL
NEW DELHI
PANAM
PARIS
SINGAPORE
SYDNEY
TOKYO
ORONIO

1
QUE

MEDICINA PREVENTIVA?

Este assunto no se refere apenas preveno da ocorrncia de

doenas. A Medicina deve preocupar-se tambm com a promoo da
sade e a preveno da invalidez total, atravs da reabilitao dos que
tenham sido afetados pela doena. O termo medicina preventiva amplamente utilizado e aceito e ser empregado aqui em sentido sUflcientement~11.!pl~, para abranger promoo ~da sade, tratamento -e- reabiliEo, bem como proteo especfica.
Existe muita confuso entre os termos medicina preventiva e sade
pblica e as tentativas de distino dos dois termos apenas por meio
de definies tendem mais a confundir do que a esclarecer. , ento,
prefervel considerar, de um lado, o modo pelo qual um administrador
em sade pblica pratica a medicina preventiva e, de outro, a forma por
que o faz o profissional privado. Ambos praticam a medicina preventiva no sentido em que o termo utilizado neste livro e tm entre si
muitas similaridades. Seus pontos de vista e seus interesses diferem, entretanto, em muitos aspectos.
A Atuao do Administrador

de Sade Pblica

e a do Profissional Privado

Diferenas Essenciais
Em algumas naes, fazia-se, no passado, uma clara distino entre
os servios de sade pblica e as atividades relacionadas prtica privada,
O saneamento do meio ambiente e certas medidas comunitrias
que dependiam de uma autoridade legal designada para evitar a transmi~so de molstias contagiosas, medidas tais como o isolamento e a
quarentena, eram consideradas ela esfera ela sade pblica. Praticamente,
tudo mui 110 campo tia sade cru considerado dornuin da atividade privudu,

,I

LEAVELL

& CLARK

MEDICINA

Atualmente, a linha divisria muito menos precisa e existem prode sade situados nessa fronteira, tendo sido, em certas pocas,
t .ilorosumcnte
discutida a responsabilidade por eles. A relao seguinte
IlItlicn as diferenas essenciais entre a atuao do administrador de sade
publica e a do profissional privado:

6.

Age atravs do _esfo!"2or.,ganizado da comunidade e,

em certos casos, se necessrio, conta com apoio legal.

6.

Age S.9m.2_ um_Nestador

!pdivi4.ual de s~rvio_s_--e
sade, com obrigaes legais, mas sem autoridade legal que no seja a do direito de exerccio da profisso.

7.

Ele e seus associados so

fin..anciados_p..9rfundos obtidos principalmente atravs
da tributaQ.

7.

Usualmente, ~pago em honorrios individuais, que

podem ou no ser cobertos
por alguma forma de seguro.

8.

responsvel perante toda

a comunidade em que exerce sua especialidade.

8.

9.

Tem uma espcie de "monoplio" de certos aspectos

da medicina preventiva de
massa, na rea geogrfica
em que trabalha.

9.

Est em competio com

outros profissionais em sua
rea geogrfica.

10 .

Deve enf..rentar muitos problemas administrativos, uma

vez que seu setor emprega
SQ!P.umente grande nmer9de pessoas _e um rgo
do Estado, sendo necessria
~ cooperao de muitos indivduos e instituies, para
que funcione satisfatoriamente.

10.

Seus problemas administrativos so mnimos, uma vez

que sua clnica tem as caractersticas de uma pequena empresa.

hkllJ:ls

i dmlnistrador de Sade Pblica

J.

11 treinado como especialista

Profissional Privado
1.

em medicina preventiva.

Os vrios aspectos da pre-

2.

Seu principal objetivo tem

sido, convencionalmente, o
tratamento da doena e da
invalidez.

paciente a comunidade e seu interesse dirige-se

pa ra a doena na medida
em que ela afeta grupos de.
pessoas. Em numerosos casos, que podem ser ilustrados atravs da sade materno-infantil, o grupo ser
atingido atravs da abordagem de pacientes individuais.

3.

Seu p-cinte 0_ indivdun,

embora possa assumir responsabilidade
frente
aos
problemas de sade de toda
uma famlia.

I ~s['abelecc medidas sanitrius que possam ser aplicadas economicamente a grando 11 rncro de pessoas, com
rosultudos satisfatrios para
11t1l11 ilHa percentagem delas.

4.

(11111",11 tcnicas dc educao

MIIIlIIr.1'i1l
pllra a comunida111.. 11 I'lII de persuadir
os

5.

veno constituem seu principal objetivo.

I.

1.

um "clnico geral" da medicina preventiva. Isto

vlido, quer ele seja um
clnico geral em todos os
sentidos, quer seja um especialista em algum ramo da
odontologia, medicina ou cirurgia.

Seu

IlIdlvldlloH
l'I'tllllll'llloH

11

ndornrcm

(1IlIfl.

pro-

Tenta atingir a perfeio no

atendimento ao indivduo
como paciente, sem levar
em conta o custo em que
implicaria a adoo geral de
tais medidas para a comunidade.
impedido pela tica profissional de "fazer publicidade" para obter clientes, embora seja responsvel pela
educao sanitria do indivfduo o ,1:. rnmlifl.

PREVENTIVA

diretamente responsvel
perante seu paciente, no
obstante estar o mesmo
protegido legalmente contra
o mau exerccio da profisso.

Razes Para a Fuso de Interesses

1. A expanso dos conhecimentos possibilitou a preveno especfica de algumas doenas e retardou o desenvolvimento de outras, mais pelo
contato com indivduos do que atravs de uma ao comunitria ampla
(tal como a purificao da gua ou a pasteurizao do leite). O tipo de
preveno que irnplicn em lral nmcn lo (doenas venreas, tuberculose)
6,
sob certus drclIlINIOllcillN, cxoculudu por ccntro de sade, que se illlrn-

t.

MEDICINA

LEAVELL & CLARK

PREVENTIVA

~
tllI1,l'llI assim no campo da teraputica, considerado,
pJ()l'issional privado como de seu domnio exclusivo.

anteriormente,

a proteo especfica e os procedimentos

minhando para os mdicos particulares
de tratamento.

pelo

Os mtodos caros de diagnstico e tratamento exaurem os reI'IUNOS de uma parcela da comunidade mais do que fazia o mdico moda
1111
i)\11,ti ue s precisava de sua maleta preta.

3. Os planos de seguro com pagamento

antecipado,
criados para
suavizar os pesados custos da assistncia mdica, no prevem, geralmente,
os casos de proteo especfica e outros servios de natureza preventiva.
Tal fato tem levado aos centros de sade os pacientes que necessitam
de tais servios, uma vez que estes podem ser, ento, obtidos usualmente
de graa.

'.1.

Em muitas partes do mundo, desenvolveu-se uma revoluo soatribuiu um novo valr 'sade do indivduo, seja como um
dln'llo dentro de um Estado democrtico, seja como um meio de aumentar
1 produtividade,
em um regime ditatorial.
A sade do indivduo tor111)11
se uma preocupao
importante da comunidade.

clnl,

para identificao de casos, encaos pacientes que tm necessidade

que

4. A alta geral dos impostos acarretou aumento na demanda de

servios das instituies sustentadas por fundos pblicos.
Algumas pessoas, estarrecidas com este aumento, desejariam que os servios governamentais se restringissem a um ponto que no ultrapasse o limite de segurana da comunidade.

4. Ainda no foram desenvolvidos mtodos adequados de remune1'111,;110

para os profissionais
por servios de promoo da sade e proh'l,'flo especfica.
Alguns grupos de profissionais,
tais como pediatras,
t II1I1klras e dentistas,
tm dado grande nfase aos servios preventivos em
ralll utividade e o pblico vem sendo educado no sentido de pagar por eles.

Definies
5. O rpido aumento da especializao abalou consideravelmente
a
lullruidado
das relaes e o senso de responsabilidade
que o mdico de
l'nuuliu do passado tinha pela sade das famlias sob seus cuidados.
AtualIIIl'IIk, os indivduos passam de um a outro especialista, na dependncia
dON sintomas
que apresentem,
dando a impresso de estarem fazendo
('OlllpfllS.

Em 1920, Winslow \ antigo professor de sade pblica da Universidade de Yale, apresentou a seguinte definio de sade pblica:
Sade pblica a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e desenvolver a sade fsica, mental e a eficincia, atravs de esforos organizados da
comunidade para o saneamento do meio ambiente, o controle de infeces na comunidade, a organizao de servios mdicos e paramdicos para o diagnstico precoce
e o tratamento preventivo de doenas, e o aperfeioamento da mquina social que
ir assegurar a cada indivduo, dentro da comunidade, um padro de vida adequado
manuteno da sade.

(" Por ser menos dramtica do que a medicina voltada primordialIIH'lIlo para a teraputica,
a medicina preventiva no exerceu sobre os
PIIII'lNNiollai!')a atrao que seria justificvel.

Tomando-se
/( t'.1'1 tflmlll.l'

da Fuso de Interesses

.~

.~ ,:l~

I, Ouando se tornou indispensvel um esforo comunitrio

orga1111,lIdoparll ntingir, no campo da sade, um objetivo necessrio e deseIId" pdo pblico, foram constitudos corpos de voluntrios para levar a
"1111011 lilr('I';1 ou atribuiu-se aos centros de sade pblica a responsabilidlldo 1\'/',111pula concrctizao
do resultado pretendido.
I\I)',IIIIS paS0!'i tendem a distribuir
o trabalho preventivo
entre
" ("'lIllli dt, snudo l' o profissional privado, de acordo com critrios eco1I{)1It1"IlN, ()/-I n'lIlros de sndc tm servido aos que se situam nas faixas
d, 1"111111
III1t1N11lIixIIN,IkixIIIl<!O () restante tI;, populao para os profis1111111/'1
1" IVIIIIllN.
1\ Nlllltk' publlcu
tetu cnutizudo
a prol1lo')fo da sade,

f~

t,!
~

a primeira

parte

dessa definio,

medidna preventiva "a cincia e a arte de evitar doenas,

vida e promover

sadefsica

~ me!.lta! e_ a-eficinci:'.

Esta definio se aplica medicina preventiva, seja ela praticada pelo

mdico ou dentista tratando de seus pacientes individuais ou pelo especialista em saJ1de_ pblica liflando com grupos de indivduos n'!., compnidade.
Como mostra a figo 1-1, tanto a sade pblica como a medicina
]?riva.da podem ser consideradas divises da medicina preventiva, ~ndo
a
~ade pblica a parte que exige da comunidade um esforo ou ao organizada.
Embora seja esta a principal rea de atuao do administrador
(l sade, o profissional privado tambm tem seu papel nesse campo,
como membro de uma grande equipe de trabalhadores
e instituies de
sade e no apcnus COIllO o mdico "encarregado
ele; um caso".

i.
J(,

LBAVELL

& CLARK

')

MEDICINA

PREVENTIVA

A CIENCIA E ARTE DE
EVITAR
DOENAS
PROLONGAR A VIDA E
DESENVOLVER A SADE
F(SICA E MENTAL
A

'--

--

...

I
I

....

PARA
PARA
GRUPOS E COMUNIDADES
INDiVDUOS E FAMLIAS
1
PELOS
I
PELOS
PROFISSIONAIS DE SADE PBLICA:
PROFISSIONAIS DE SADE PRIVADA
(PRTICA ESPECIALIZADA DA MP) I
(PRTICA GERAL DA M.P.)
PRTICA

,~

I --:---.

DE SAUDE PUBLICA

trabalho executado por centros de sade governamentais

referido neste livro como sade pblica convencional, porque o termo sade
pblica tem sido usado, por alguns autores, em um sentido restrito, aplicando-se apenas ao trabalho dos centros de sade.
Medicina Socia[2,3
termo gue vem sendo aqJ.plamente utilizado \
na Euro~cidental
.ill!ra enfatizar a importncia do meio ambiente para;
a sade do homem,
Neste sentido, o meio ambiente inclui a sociedade
')(.
~m qe vive
homem e o complexo de relaes interpessoais,
que to
profundamente
afetam sua sade (cap. 3).
Aqueles que aceitam uma
viso mais ampla da medicina preventiva encontram pouca diferena entre
seu conceito e o da medicina social, tal como entendida na. EuroI1a Ocidental, Canad e inmeros outros pases .

-o

~--- --

l'REVENTlVA

A EFICIENCIA

_ ...

MEDIJl'IA

4ssistncia mdica outro termo que precisa ser definido.

ser interpretado

1.

Ele pode

de vrias maneiras 4:

Servios clnicos, por oposio

a servios cirrgicos.

2. Atendimento a pessoas enfermas, em contraste com cuidados preventivos para com pessoas sadias.
Neste sentido, poder-se-iam incluir a
"os servios de mdicos, dentistas, enfermeiros e hospitais e o fornecimento
de medicamentos, aparelhos ortopdicos, culos, etc."

MEDICA E ODONTOLOGICA

3.

Em um uso ainda mais irrestrito

do termo,

assistncia

mdica :

,
ATRAVES
DA INTERRUPO

DO PROCESSO DA DOENA POR MEIO DE

AO COMUNITRIA E INDIVIDUAL

Fig. 1-1. Medicina preventiva: sua definio e prtica

As instituies
encarregadas de promover
IIl1dl' 110 comunidade
podem ser:
I. Voluntrias
(no oficiais, privadas,
1'111p,ntllde parte por fundos privados).
1~'.II'I/I{JI()s:

I\slalais
/II/'II/fllo,\':

hospitais voluntrios,
es privadas, etc.
(oficiais,
hospitais

pblicas,
do Estado,

campanhas
sustentadas

organizadas

de

integralmente

ou

associaes

para tuberculosos,

sustentadas

com impostos).

centros

funda-

de sade, etc.

111{Iiuulidndc
desta explanao,
as atividades de sade exe1I1111Vsde um esforo comunitrio
organizado so consideradas
Irlvldlldl'N dI' Nlll,h' pblic, sejam realizada
por instituies
voluntrias
1111",1I111111~1
N I:Hk Sl'lIlido, () termo pl)! ic rcf ore-se s pessoas da comuIIldlldl\ qlll' "I'l'ld"1II dn IH't'I~NNidildl'de III1W a,fo conjug.idn
para utingir
H' 11" 01111'11VIIII do r4ll"ulo,
1'11111

IIII"""M

... a organizao sistemtica de todos os servir;.os pessoais por membros das vrias
categorias profissionais da rea de sade e de toda a aparelhagem clnica e hospitalar necessria para manter o mais alto nvel de sade, evitar molstias, curar ou
mitigar doenas e reduzir, seno prevenir, a invalidez, a insegurana econmica e a
dependncia, associadas doena...
Esse uso expressa 0_ conceito de um servio
unificado para o indivduo na sade li- na doena, _em lugar de abordagens independentes, uma centrada na preveno da doena e outra no tratamento do doente.
Fixa as bases da assistncia mdica integral extensiva nas condies econmicas do
indivduo, da famlia, da comunidade e da nao. .. Esta interpretao ampla.idistingue entre os servios pessoais' para o indivduo e a preveno em massa, atravs
de medidas tais como o saneamento do meio ambiente e o contato com grupos..
quando este tem por finalidade informar a populao sobre formas saudveis de
viver e sobre recursos sanitros+.

Stewart" utiliza o termo medicina comunitria em um sentido muito

semelhante ao da definio anterior.
A finalidade da medicina comunitria assegurar servios pessoais de sade, de forma tal que cada indivduo, dentro da populao, tl!!J.a aSsi~t.nciaintegral, incluindo tudo ~
que possa ser necessrio em cada !!.m dos cinco nveis> de preveno dis~" "8!.!!dos _no _capo ~'- Os servios comunitrios
organizados e os servios
fornecidos por profissionais privados so interdependentes.
Em conjunto,
a gama total de servios visa a "evitar doenas, curar, recuperar e manter
o indivduo no melhor estado de sade possvel, com o auxlio da medicina moderna".
Como indica Stcwart, a medicina comunitria se presta
no CSIU<!O sistemtico,
ulizando-sc
os mtodos das cincias sociais, da
epidcndologill
l' Inlvt'l'. OUII'OS, aindn Ilfo invontndos.

I()

LEAVELL &; CLARk

y
Servios de sade integrais incluem, neste caso, servios comunitrios
ol'ganizados, bem como servios de profissionais mais ou jnenos indepen:.
,k'lIh'H. Ambos os elementos esto compreendidos
no conceito de mediclnn preventiva usado neste livro.
Este conceito inclui, ainda, os servios
IlIlIirios ambientais de natureza no pessoal, que so amplamente fomeridos de maneira organizada e que constituem, portanto, servios de sade
IHhlica.

2
It EI"ER:tNCIAS
I.

BIBLIOGRFICAS

Wi nslow, C.- E. A.: The Untilled Fields of Public Health, Science,

51 :23-33, 1920; Mod. Med., 2:183-191, 1920.

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Snnd, Ren: "Vers la mdecine sociale," Desoer, Lige, 1948. ("The Advance
10 Social Medicine," Staples Press, Ltd., Londres, 1952.)
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Roscn, G.: What Is Social Medicine? Bull.

I.

Goldrnann,

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NVEIS DE APLICAO DA
MEDICINA PREVENTIVA

21 :674-733, 1947.

F. e H. R. Leavell: The Problem of Medical Care, Ann. Am.

Arad. Polit. & Social Sc., 273:1-2, 1951.

Scwart, William A.: Community Medicine: An American Concept of Comprchcnsive Care, Pub. Health Rep., 78 :93-100, 1963.

OS OBJETIVOS

DA MEDICINA

PREVENTIVA

Os objetivos finais de toda atividade mdica, odontolgica e de sade

pblica, seja ela exercida no consultrio, na clnica, no laboratrio
ou
na comunidade,
so a promoo da sade, a preveno de doenas e
prolongamento
da vida. Estes objetivos coincidem com a definio de
medicina preventiva do capo 1, qual seja, "a cincia e a arte de evitar doenas, prolongar a vida e desenvolver a sade fsica e mental e a eficincia".
So objetivos da medicina preventiva promover um estado de sade positivo ou timo, evitar a perda da sade e a invalidez depois que o homem
foi atacado pela doena.
Sade Como um Estado Relativo
De acordo com o cdigo da Organizao Mundial de Sade, "sade
fsico, mental e social e no a mera
ausncia de molstia ou enfermidade".
Um conceito mais dinmico de
sade foi apresentado por Perkins 1: "Sade um estado de relativo
equilbrio de forma e funo do organismo, que resulta de seu ajustamento
dinmico satisfatrio s foras que tendem a perturb-Ia.
No um
inter-relacionamento
passivo entre a matria orgnica e as foras que agem
sobre ela, mas uma resposta ativa do organismo no sentido do reajustamento".
rodos tm algum grau de sade: os que se eneontram em excelentes
condies, sem qualquer queixa, -os que esto razoavelmente bem, os que
se sentem abaixo do normal e os que esto realmente enfermos.
Deste
modo, pode-se pensar sobre a sade, assim como sobre a doena e a
invalidcz,
em uma escala graduada.
Ela pode ser afetada por agentes
pntolgicos animados e inanimados, pelas caractersticas
inerentes ou adquiridas pelo homem c pelos muitos fatores do meio ambiente em que o
homem vive.

um estado de completo bem-estar

LEAVELL & CLARK

A I )oell~~a Como um Processo e a Causalidade

MEDICINA

Mltipla

() processo da doena no homem depende

1I1',('IIIl'spatolgicos (animados e inanimados),
das
vfdllo e de sua resposta a estmulos provocadores
dll IIll'io ambiente
ou do prprio indivduo.
Este
IH'I'l nbordado pormenorizadamente
no capo 3.

QUa1:-1

() conceito ele causalidade nica atingiu grande expresso com o

IdVI'1I11)da cru bacteriolgica,
ao ponto de serem esquecidas, freqente1I1I'lIk. :IS I"IIIISIISrelacionadas com o hospedeiro e o meio ambiente, no
"IIII1Nlll/iIIlOpcln isolamento de agentes vivos especficos.
Muitos acrediI/IVIIIII1(111',1111111
vez idenlificados o agente e seus meios de transmisso,
I'NrllVIIHolIlI'lolllldll (l problema da preveno.
A adoo de tal conceito
IIII~()(IVI,I (' lrn':t1fMticlI. O bucilo da tuberculose apenas uma das

13

causas da doena tuberculose.

Apenas uma parcela dos indivduos, cujos
tecidos tenham sido invadidos por aquele organismo, tern tuberculose clnica.
As causas adicionais ficam por contl:!. do meio ambiente, dos h!Jitos, costumes, constituio e nutrio daqueles infe~ados_pela
Mycobac __
terium tuberculosis. O excesso de fluoretos na gua de beber produz
manchas escuras ii7smalte
dos dentes, apenas quando ingerido durante
a primeira dentio.
O agente vivo causador da sfilis o Treponema
pallidum; mas nem todos os que se expem diretamente a ele adquirem
sfilis e nem todos aqueles que tm a doena apresentam a mesma evoluo; homens e mulheres reagem diferentemente
e existem tambm diferenas raciais na reao.
As causas da doena transmissvel no podem
ser explicadas em bases p~.!lte
bacteriolgicas, pois uma tal g:plfill;_
omite comp!e!l!m~tsLo lt-dt.
q!!Lexjstem
dois organismos envolvidqg
homem e microrganismo
- ~ue
estes dois inter~em
e sofrem a
ao de foras externs. -As importantes causas no bacteriolgicas
do
clera A e sua preveno e controle foram descritos por Snow 3, muito
antes da descoberta do Vibrio do clera (vibrio).
Mesmo com a descoberta de agentes vivos especficos, no se pode concluir que todos os
fatores causais de gnese e do comportamento
de uma doena tenham
sido revelados, corno perfeitamente exemplificado pela febre tifide, cujas
causas so, em grande parte, ambientais.

das caractersticas
dos
caractersticas
do indide doena 2, advindos
conceito epidemiolgico

NeJl1 a sade nem a doena so estticas ou estacionrias.

Na base
d,' c.ulu condio de sade oudoena,
est o fenmeno da alterao quase
(OIlSlnllle. Estas condies so processos contnuos:
uma batalha por
[uu Io do homem para manter um saldo positivo
contra as foras biol1',il'IIS, fsicas, mentais e sociais que tendem a alterar o equilbrio de sua
11IIIIdl'. As potencialidades
para o sucesso do homem em sua luta pela
111111111
Icno da sade manifestam-se
atravs de seus mecanismos de defesa,
1IIl'IIIOS e externos, contra estmulos que produzem doenas; de grandes
Itlllilt'S de segurana e reservas orgnicas e dos processos fisiolgicos de
l('l'tqll'raflo de que ele capaz.
Com relao s molstias transmissveis,
11 HIII'i(fudepende
da ocorrncia de um fenmeno biolgico, qual seja a
1'11I1I1lt'lifloentre seres vivos, o homem e seus parasitas, por alimento,
nlu igo e condies adequadas reproduo.
No que se refere s moh'Nlns no transmissveis,
a sade do homem aparece como um reflexo
til' SI'U sucesso no combate a agentes patolgicos no vivos.
Estes ltimos
podem surgir no prprio homem, como resultado da hereditariedade
ou
do ultcrucs das funes fisiolgicas ou, como acontece com os agentes
illlh'dosos,
podem provir do meio exterior ao homem, como resultado de
11111
incapacidade para lutar con.tra estmulos patolg.icOS externos.
1(11('1'<file seja a fonte ou o tipo de estmulo _patolgico e qualquer que
H'jll 11 extenso da resposta do homem, o resultado um processo. A
1111('111,'11
no 6 uma entidade esttica e sim um .PIosesso, que se inicia
IIiI'II1110antes que o prprio homem seja afetado.
A sade o resultado
di' l'orns em constante reao, e a ocorrncia de doenas em indivdus
1111SIIII distribuio por grupos humanos pode ser melhor compreendida,
\' li(' consideram
as mltiplas causas que influenciam as relaes agente111
)NPl't!eiro no meio ambiente, antes e durante o processo da doena.
1111111
cuusa 6 aquilo que produz um resultado ou um efeito.
O complexo
1"'1H"I'SNO de reduo da sade o resultado de um encadeamento
con1111110de causas e efeitos e no apenas de causas singulares ou espeI'II'II'IIS,

PREVENTrv

li

Quando algumas ou todas as mltiplas causas de um processo patolgico so identificadas, a preveno depende de medidas apropriadas para
contrariar ou interceptar
estas causas.
Perkins colocou toda a filosofia
da preveno em uma nica frase:
"Contrariar ou interceptar uma causa
evitar ou dissipar seu efeito." 1 Esta a finalidade da medicina preventiva.
Esta ao tem sido, desde muito tempo, um princpio na medicina preventiva
aplicada a grupos de indivduos.
Sua aplicao em
escala individual ou familiar cai no domnio do profissional privado.
Ele
precisa apenas seguir o conselho de Paul 4, que o incita a ir alm do
paciente e levar em conta as circunstncias
sob as quais a doena humana tende a se desenvolver.
pe\;.em-se_ procurar respostas, l!9 _apeJ?a~ _
para os "como", :gJ.a.tambm para os "por qu".
O mdico, ou epidemiologista clnico, como chamado por Paul, deve ...
. .. comear pelo indivduo enfermo e encaminhar-se cuidadosamente para o cenrio
em que o indivduo adoeceu - a casa, a famlia e o local de trabalho.
Ele fica
ansioso por procurar outros membros da famlia ou do grupo comunitrio que estejam, real ou potencialmente, enfermos. seu objetivo colocar seu paciente dentro
do meio a que pertence', mais do que encar-lo como um doente isolado, que tenha
surgido subitamente de um ambiente sadio. Seu objetivo basear seu julgamento na
situao, assim como em seu paciente.

No existe, realmente, nada de novo neste conceito, ele "o corao e a alma da. medicina ele famlia"; mas, na medida em que o
exerccio da medicina
se afustn do lar pilra o hospital e o dispcnsrio,
existe o pcri~tl de qm' UNte ctllll'l'iln f10NSIIMel' esquecido.
Puul inaisto

14

LEAVELL

MEDICINA

& CLARK

que h muito a ganhar com esta abordagem e que o caminho nesta

deve ser aberto pelo clnico, por ser ele o nico que tem condiocs de arcar com a responsabilidade
pelo trabalho.
1'111

direo

A Histria Natural

da Doena

Toda condio de sade e doena no hot:J1e_mJ:ellJ.lLUi!. Q.fiK~l!!e112

(1\11
ros processos, -antes que oQIPLio homem seja envolvido,
Por exemplo, (l indivduo o reservatrio do Plasmdio, mas novas infeces maluricas
dependem das condies do agente e do ambiente externo ao
hOIl10In: a presena do mosquito Anopheles, condies ambientais adequadus
sua propagao
e hbitos humanos relativos a meios de pro1l',:lO, Outro exemplo o do saturnismo, que depende de condies do
ambiente que levem o agente da doena (chumbo)
at o homem, tais
l'onlO o uso de baterias de acumuladores descarregadas,
como combustvel
par:1 fogueiras e a conseqente inalao dos gases,
O casamento entre
uu-mbros da mesma famlia, portadores de doenas hereditrias e de certos
l',l'IH"1
i p05, leva ao aparecimento
de distrbios hereditrios
na descenducia. Fatores hereditrios, sociais e econmicos, ou do meio ambiente,
podem estar criando estmulos patognicos muito antes que o homem e
o csl rnulo comecem a interagir para produzir a doena.
Esta interao
preliminar
dos fatores relacionados com o agente potencial, o hospedeiro
l' () meio ambiente na produo da doena pode ser denominada perodo
(k pr-patognese .._
!\ evoluo de um distrbio no homem, desde a primeira interao \'11111
estmulos que provocam a doena at s mudanas de forma e funo
que da resultam, antes que o equilbrio seja alcanado ou restabelecido,
1111nl(; que se siga um defeito, invalidez ou morte, pode ser denominado
curso natural do distrbio ou perodo ck..ratog,nese, O homem interage
l'OIl1 um estmulo (uma situao ambiental, um agente infeccioso, fora
l'(t,i<.::l,urna substncia qumica, etc.) e responde com modificaes
dos
ll'ridos ou com um tipo alterado de reao, no qual as mudanas dos
I!'l'idos no so demonstrveis
pelos mtodos atuais (certas desordens
uu-nlnix,
etc.); a uma mudana nos tecidos ou a uma reao alterada,
N('glll'llI-se sinais e sintomas e um processo mais ou menos tpico, at que
\I dislll'hio
seja extinto pelo tempo ou por um tratamento.
Por exemplo,
dll 11111
mosquito infectado em um ambiente no controlado, introduzem-se
plnsl1Idins (csporozotos)
no homem; dentro de 3 a 14 dias, aparecem
1',llllll'I(,cilos no sangue, seguidos. aps outro perodo de incubao, por
HIII/lis l' sintornus
de malria,
Estes sinais e sintomas reaparecem periodi("IIII\'nlL', n menos que sejam interrompidos
por alguma forma de trata111(111111,
1)/1 IlW~I11:1forma, o chumbo gaseificado, proveniente de fontes
IIl1hh'lIlllls, P('I1('ll'lI 110 tr.uo respiratrio, ganha acesso ao sangue, depo111N~ IIONIlNNDNc, ('111quantidades suficientes,
pode produzir um est1111110
'1111\ 1'111/H'e\lldll, provoqlll' lI1Ha resposta: modificaes
nos tecidos

15

PREVENTIVA

e sinais e sintomas de saturnismo.

Um gene dominante de um dos pais
pode-se combinar com um gene similar ou recessivo do outro e criar um
estmulo, que dar origem ao processo patolgico caracterstico desta combinao, tal como coria de Huntington.
Estas e outras condies podem ser diagnosticadas clinicamente (isto
significa encontrar
o horizonte clnico da figo 2-1) aps determinados
perodos de incubao, perodos de acrscimos positivos de agentes no
infecciosos
ou perodos de resposta dos tecidos a outros tipos de estmulos patolgicos.
O processo acima do horizonte clnico mais bem
conhecido do que o que se d anteriormente,
A falta de informaes
precisas sobre o processo pr-clnico constitui um hiato marcante no conhecimento mdico.
.
A combinao dos
cesso no meio ambiente o processo no homem
_Et~..!JE..e)p.,2ge_ser dtEP0min~da, para fin_alidades preventivas, a, histria natural de uma doena,
Esta histria compreende todas as inter-reles do agente, do hospedeiro e do meio ambiente que afetam o processo global e seu desenvolvimento,
desde as primeiras foras que criam
o estmulo patolgico no meio ambiente ou em qualquer
outro lugar,
passando pela resposta do homem ao estmulo, at s alteraes que
levam a um defeito, invalidez, recuperao ou morte.
Com os conceitos de causalidade mltipla, de histria natural da
doena, tal como aqui definida, e de afastamento progressivo da sade
em direo doena, defeito, invalidez e morte, possvel construir um
esquema para a aplicao de medidas pr-preventivas.

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HISTRIA

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NATURAL

DE QUALQUER

Antes

O curso

de o homem
adoecer

Interao

PROCESSO MRBIDO
Perodo

de
Perodo
pr-patognese

da

de

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patognese

doena

no

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Morte

Doena
Estado
HORIZONTE'
CLiNICO

Doena
precoce
discernvel

crnico

Invalidez

Patognese
precoce
ambientais
Falares
que produzem

ESTiMULO
,\ doena

Fig. 2-1.

Recuperao

Interao
HOSPEDEIROESTIMULO

Perodos de pr-patognese

e patognese da histria natural.

Uma vez que os elementos causais da doena podem advir de agentes

plllnl6gi('oH uuinuulo l' inunimados,
do meio nmhicnic humano ou do
lntcrinr do pn'lpdl1 hOIlH'III, l'lIl('s j'!llmes dOYl'1I1ser cxumlnudon ruinucio-

111

LEA VELL

&

CLARK

snmcntc por ocasio da ocorrncia de uma doena,

('('piar as causas e evitar seus efeitos,

MEDICINA

caso se queira

inter-

No capo 3, a relao da epidemiologia com a medicina preventiva

nprcscntada em termos de descrio do que se conhece sobre a histria
uulural das doenas e em termos de um mtodo para preencher as lacuuns no conhecimento
sobre os fatores do agente, do hospedeiro edo
meio ambiente na histria natural.
Naquele captulo (ver detalhes nas
pginas 48 a 62), fica demonstrado
que os agentes patolgicos defilIidos como substncias ou elementos, cuja presena ou ausncia pode inirlllr ou perpetuar um processo patolgico - podem ser nutritivos, fsicos,
qumicos ou biolgicos.
Sua contribuio
para a produo de doenas
depende de suas caractersticas biolgicas, qumicas ou fsicas, das reaes
que eles provocam no homem, de suas reservas e fontes na natureza e
dos veculos e condies para contaminao do homem. _0 meio_'!m-bi@t
(. definido como o_~g~ado~
~odas as S!!diQ.e~_~influncias
externas
que afetam a vida e o desenvolvimento
de um organismo.
Portanto, os
f/llorcs ambientais na-fa~u_sali<!de ----doena n~o_Qodem s~CJelacionado:;;
lIll'nas com os aspectos fsicos do meio a!!lbiente, gljl.S tambm ._c~
\';llorcs sociais, econmicos e biolgicos que vo contra a sade fsica .e
11I('II[al do homem; ..EsJa_yjso JQ_g~ral do meio ambiente sugere gl!e ~
11 mesmo inclui todas
as coisas, exceto o prprio homem.
Na verdade, \
pode ser este o caso, mas. desde 'gue-s agentes paiolgicos especficos e as
ruructcristicas que lhes so inerentes tm tanta importncia e desempenham
11111
papel to relevante na causalidade da doena, eles so considerados aqui
1'01110uma categoria independente do meio ambiente, embora sejam insepnrriveis dele. Entre os fatores ligados ao hospedeiro humano na ocorr(\Il(~ilLe distribuio de doenas, esto idade e sexo, hbitos e costumes,
nu-cnnisrnos de defesa gerais e especficos, caracterizao
heredoconstirclonal e caractersticas e reaes psicobiolgicas.

17

PREVENTIVA

preventivo.
Tal conceito oferece tambm ao profissional que aplica a medicina preventiva uma ampla gama de atividades potenciais, em que as medidas
preventivas podem ser aplicadas mais cedo e com maior amplitude.

I'

Portanto, em qualquer dqs nveis d~llRlico

da histria natural pro~I('ssivH de qualquer distrbio, a preveno depende do conheimento _da
1llllIlipl:ts causas relacionadas com caractersticas do agente, do hospedeiro
I' do meio ambiente e da facilidade com que-as causas possam -ser-inter::
l'l'pladns ou anuladas.
A preveno exige a construo e int~Rosi-.o.sk.
vr.dlls espcies de barreiras interao destes elemento~O
grau de sucesso
uu preveno depende da extenso dos conhecimentos sobre a histria natu1'111
dl' urna doena, das oportunidades
de aplicao destes conhecimentos e
rln !'l'1I1aplicao dos mesmos. No necessrio conhecer tudo sobre a
IIINIt'lrillnatural de uma doena para iniciar as medidas preventivas, mesmo
porque, em muitos casos, no se pode obter completo sucesso, devido
I"WIINNezde informaes.
Apesar disto, a interceptao
de qualquer das
!'lIlIIHIN.('111qualquer estgio de pr-patognese ou mais tarde, pode ter seu _
tlflllo Nohr(' o processo mrbido, na medida em que impede seu desenvolvlmeutu pONiNiol' em rumos prejudiciais sade do homem. Este conceito
I'pltlt'lIllof(ll'.lm Pl'I'l11itt,11incluso do tratamento 110 esquema de preveno,
1111111
VI''!. qlll' (.!t' lllfl'll'OlIIpl' o processo.
Poruuuo,
neste sentido, ele 6

Nveis de Preveno

termo preveno, tal como usado neste livro, tem o significado que'
tinha na poca elizabetana, qual seja, "vir antes ou preceder" 5,6 e coincide
com a atual definio de .prevenir encontrada nos dicionrios - "antecipar,
preceder, tornar impossvel por meio de uma providncia precoce".
Tal
preveno exige uma ao antecipada, baseada n conhecmentoda'
histria
natural, a fim de tornar improvvel o progresso posterior da doena. Pratica a medicina preventiva todo aquele que utiliza o conhecimento moderno,
na medida de sua capacidade, para desenvolver a sade, evitar a doena
e a invalidez, e prolongar a vida. Isto significa boa assistncia mdica e
dentria para indivduos e famlias e bons servios de sade pblica 7 para
as comunidades (ver figo 1-1).

b- preveno pode ser, feita no perodo depr-patognese,

atravs de
me~idas destinadas _.a desenvolver um.a sade geraL ti!!!aL-~a
prQt~!o
especfica do homem contra agentes patolgicos ou pelo estabelecimento de
barreiras contra os agentes do meio ambiente.
Estes procedimentos foram
chamados de vreveno primria 8.
To logo o processo da doena seja detectvel, no incio de patognese,
deve-se fazer a preveno secund,!ia, por meio de diagnstico precoce e
tratamento imediato e adequado.
Quando o processo de patognese houver
progredido e a doena avanado alm de seus primeiros estgios, a preveno
secundria deve ser continuada, atravs de tratamento adequado, para evitar
seqelas e limitar a invalidez.
Mais tarde, quando o defeito e a invalidez
se tiverem fixado, pode-se conseguir a preveno terciria, atravs de reabilitao (cap. 16).

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ProD1oo

Proteo

Diagnstico

Limitao

Reabili

da Sade

Especfica

e Tratamento
Precoce

da Invalidez

tao

Preveno
Primria

Fig. 22. Nveis de aplicao

Preveno
Secundria

de medidas preventivas

Terciria
na histria

natural

da doena.

Dentro de_stas trs fases de preveno" existem, pelo meE.0~inco

nveis _
d!~tintos, nos quais se podem aplicar medidas preventivas, depen-:aendo do
~rou de conhecimento da histria naturul n.in.t r Elas no so fases estticas
ou isol:idlls de preveno, IlIi1S formam 11111('011.1;111111111 correspondente

hisl61'i1l 11111111'111
dI' quulqurr disrrhi. 1\ fig. 2-2 moslrn l'sles cinco nfvcis
IIl) I1plk:lI;fio dI' IIH'dldm: pll'VI'llfivll~ n'llIl'illlllldllH ('11111II hiNI(1Iill IIl1t111'111

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19

da doena, tal como apresentada na fg. 2-1. A fig. 2-3 d as medidas

preventivas gerais, bem conhecidas de todos, classificadas de acordo com
o momento de aplicao mais eficaz na histria natural.

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Promoo da sade. As medidasadoradas para a promoo da sade

no se dirigem a determinada doena ou desordem, mas servem_Rar-.
aumentar a sade e o perp.-estar g~!..ais.A educao e a motivao sanitria
so vitalmente importantes para a realizao deste objetivo, Os captulos
seguintes enfatizam a importncia da IDelliora geral da sad'e na preveno
de distrbios especficos. .Q.s. proce~!mentos para a promoo da sade
incluem um bom padro_ de nutris,-o, ajustado s vrias fases do desenvolvimento humano, levando-se em conta o perodo de rpido crescimento e
desenvolvimento da infncia, as mudanas psicolgicas da adolescncia, as
exigncias extras durante a gravidez e as variaes das necessidades alimentares dos velhos, em relao s dos adultos jovens. Estas fases da
Q!:.Qmooda sade so descritas, pormenorizadamente, nos caps. 6 e 12.
As atividades de promoo da sade, atravs do <'Itendimento das
necessidades para o desenvolvimento timo da personalidade, so discutidas
no capo 13. Neste captulo,sallenta-se o-muito -que podSer feito, individualmente ou em grupo, atravs do aconselhamento e educao adequados /
dos pais, a fim de satisfazer as necessidades ambientais para o desenvolvimento equilibrado da personalidade_da crianll12. Veremos que a assistncia
famlia e ao indivduo no , em si, suficiente para criar um estado de
completo bem-estar fsico, mental e social. A extenso da participao n~
vida comunitri-poQ~ ser tamQ!!).um fator extremamente importante na
promoo da sade de indivduos e grupos. Outros componentes da promoo da sade ..o:.trroradi- ..?deguada, recreao e condi.es agradveis
no lar e po traQalho. f:... educao sexual e o aconelhal1!.eQ.,tQ
antes ~
durante o casamento podem ter um efeito especfico contra a exposio s
doenas venreas, mas, em geral, promovem a sade influenciando favoravelmente o ajustamento conjugal.
A gentica, como se demonstrar no capo 11, envolve componentes
de promoo da sade, com sua relevante contribuio ao aumento de
produo e rendimento de muitos gneros e variedades de animais e plantas,
do que tem resultado um suprimento melhor e mais abundante de alimentos.
Alm da contribuio da gentica proteo especfica, os considerveis
avanos no estudo do controle das mutaes podem vir a ter, futuramente,
significativas implicaes para a promoo da sade.
Ainda, os exames de sade peridicos, embora recomendados, em
princpio, para o diagnstico precoce de processos mrbidos, podem tambm
PI'OIlH1V('r 11 NIId(' por sou apelo bsico a que as pessoas se submetam a
('X11IIlt'1l 111I1('s(I!- IId()(n'r.
1\111tnis circunstncins,
so considerveis
as
opllllllllldlldllH
PIII'II OIkllllll,'IHl
I'lllllil(rill.
I\HtllS possibilidlldes
H('l'fio dls-

'I)

LEAVELL

& CLARK

MEDICINA

cutidns 110capo 15. Por outro lado, os aspectos educacionais da preveno

do cncer, comentados no capo 8, no precisam limitar-se indicao dos
pl iIIIl'iros sinais de malignidade, mas podem fazer parte da propaganda

1'101I'o Especfica

(I

21

certos hbitos dietticos ou, em alguns casos, da m assimilao do alimento

ingerido. O meio ambiente de especial importncia para a nutrio, no
apenas em seus aspectos fsicos relacionados com a produo de elementos
nutritivos, mas tambm em seus componentes sociais e econmicos, na
medida em que estes afetam a possibilidade de aquisio dos alimentos
necessrios para manter uma boa nutrio.
Embora se conhea muito pouco a respeito das fases pr-patognicas
da complexa histria natural do cncer, certos aspectos da preveno desta
doena situam-se no nvel da proteo especfica: aqueles relativos proteo contra vrios agentes cancergenos e ao tratamento de leses pr-cancerosas.
Podem-se aplicar medidas especficas de proteo a muitos outros
distrbios, tais como alergia, perturbaes dos sentidos bsicos, acidentes,
fluorose e cries dentrias e bcio. Os aspectos preventivos referentes a
alguns desses problemas sero discutidos nos caps. 6, 7, 8 e 9.
A gentica contribuiu de forma concreta para a adoo de medidas
especficas de proteo, ao demonstrar a importncia da identificao de
portadores genticos de doenas hereditrias. A potencialidade neste campo
da medicina preventiva precisa ser mais explorada, a fim de proporcionar
ao profissional novos recursos. Esse tema ser objeto de discusso no
capo 11.
O enfoque bsico de qualquer programa de medicina preventiva aplicada ao indivduo est, como mostrar o capo 15, na proteo especfica.
Uma vez que as mltiplas causas de processos patolgicos encontram-se
na comunidade, no lar e no ambiente de trabalho, elas podem ser e tm
sido combatidas atravs de medidas especficas aplicveis ao agente, ao
hospedeiro e ao meio ambiente. Certos agentes podem ser combatidos pela
purificao da gua, pela eliminao de detritos e materiais radioativos,
por dispositivos de proteo nas mquinas, alimentao suplementar, luz
ultravioleta, controle de gases nocivos, etc.
Grande parte das causas de molstias pode ser combatida com imunizao, melhoria dos hbitos alimentares, estmulo a atitudes satisfatrias
para com a higiene pessoal, uso de drogas supressivas 13 e emprego de
roupas e mscaras protetoras na indstria. Os fatores ambientais podem
ser anulados, graas drenagem de pntanos, melhoria das condies
habitacionais, ao controle da propagao de doenas e melhoria de
condies scio-econmicas deficientes.

gl'l:d de promoo da sade, que necessria ao conjunto da populao.

Finalmente, considerando-se que todas as pessoas tm sade em de"'I'II,illado grau, toda doena que leve o paciente ao mdico oferece uma
oportuuidade
para aconselhamento; no apenas no que se refere ao trata1111'11(0
daquela doena e preveno de posterior incapacidade que da
possa resultar, mas tambm no que concerne manuteno da sade
potencial que resta ao paciente.
A extenso deste acon=Ihamento ao
n-sto da famlia do paciente pode ter um efeito consideria promoo
d" sade de um maio crculo de' indiv'duos.

' a preveno em seu sentido convencional e compreende medidas

iIplicveis a uma doena ou grupo de doenas especficas, visando intercep1111'
as causas das mesmas, antes que elas atinjam o homem. Foram feitos
~llIlldcs progressos neste nvel de aplicao de medidas preventivas, a
"li ri ir de estudos minuciosos no laboratrio,
na clnica e na populao.
Iksl as investigaes resultaram o conhecimento dos detalhes da histria
naturul de muitos distrbios. As lies aprendidas com o passar dos anos,
110estudo de molstias epidmicas e contagiosas, e que levaram adoo
dI' medidas preventivas especficas, podem, agora, ser aplicadas ao estudo
dI' outras condies que afetam grupos de indivduos. Muito j se con"'1').\lIiuna proteo especfica contra doenas no contagiosas e so gran(il':; as perspectivas de um desenvolvimento futuro.
Antes da era bacteriolgica, as medidas preventivas eram fundadas
1'111bases mais ou menos empricas, aparecendo como resultado de estudos
epidcmiofgicos particularizados. A descoberta de agentes infecciosos fez
1'0111
que a preveno passasse ser difundida com maior confiana. Uma
Vl'Z conhecido o agente, desenvolveram-se estudos especficos em laborali'llio, nas clnicas e no campo, a respeito dos ciclos vitais dos microrgalIi:II110S,
procurando-se meios de interromper estes ciclos e proteger o homem
('ollll'a "infeco.
Da mesma forma, a descoberta de agentes patolgicos
11110
infecciosos, das reaes que eles produzem no hospedeiro humano e
di' HIIIISfontes no meio ambiente, permite que se atue no sentido de inter('('pl-Ios, antes que se inicie a patognese. A proteo especfica contra
r!:;\.()S de intoxicao na indstria (cap. 14) mostra a aplicao deste nvel,
COlIJOparte importante de programas de sade ocupacional.
Os avanos nos conhecimentos a respeito de nutrio indicaram as
IIII-didllSespecficas de proteo necessrias preveno de muitos distrf,ios ulinu-ntnrcs.
Na maior parte dos distrbios nutricionais, com exceo
.r" IIllI'sid:I(/(o,o qUl' ocorre lima deficincia qualitativa ou quantitativa de
tllllllllln'l ('HNl'lll'nis. I\xisll'll1, porm, vrias outras causas relacionadas
11l1l1C1hll~p(-(It'110011 :WII nu-lo nmbicnrc, A dcsnulrio pode resultar de

PREVENTIVA

I
\

Preveno Secundria
Diagnstico Precoce e Tratamento

Imediato

O diagnstico precoce e o tratamento imediato tm como finalidades

bvias (l) evitar a contaminao de terceiros, se a molstia for transmissvcl,
(2) curar ou estacionar
o processo cvolutivo da doena, a fim ele evitar
complicaes ou Sll(llldm, c (3) evitar a illvalid('z prolongudn. A ilkl1ll

22

LEAVELL

&

CLARK

ficao do caso nos primeiros estgios da doena, quando o tratamento

mais eficaz, tem sido o princpio bsico dos modernos programas
de
controle da sfilis e da tuberculose e vem-se tornando, nos ltimos tempos,
um importante aspecto do controle de enfermidades crnicas e do cncer.
O diagnstico precoce e a ateno adequada aos distrbios nutritivos,
mentais, alrgicos e outros, tm demonstrado
a eficcia, em nvel clnico,
de se atentar para a histria natural dessas molstias 14.
A promoo da sade no aplicada a doenas especficas, nem
ninda amplamente utilizada, e se desconhecem,
at agora, medidas especficas de proteo contra muitas molstias.
Mas a preveno atravs de
diagnstico precoce e tratamento imediato tem merecido, desde h alguns
anos, um papel destacado na educao mdica e odontolgica. A adoo,
pelos mdicos e dentistas, de um programa efetivo de medicina preventiva
para o indivduo, incluindo-se a exames peridicos especiais, traria grandes
grupos de pessoas para a rea de ao deste nvel de preveno (cap. 15).
A preveno por meio de diagnstico precoce e tratamento imediato
pode ser claramente exemplificada, com uma referncia histria natural
da sfilis 1() e ao agravamento do problema dessa doena nos ltimos anos.
No h dvida que o nvel atual de controle da sfilis resulta de um
decrscimo generalizado da utilizao do seu diagnstico precoce e tratamento imediato.
No se deve minimizar a importncia das atividades de
promoo da sade, tais como a educao sexual e a me1horia das condies
scio-econmicas, para a preveno de um certo nmero de casos de sfilis.
Nem se deve questionar a eficcia de medidas profilticas aplicadas no
momento da exposio, para a preveno de inmeras infeces por sfilis.
O sucesso de um programa de controle dessa molstia depende, em grande
parte, da identificao
dos casos em seus primeiros estgios, da adoo
de tratamento imediato e adequado e da investigao dos contatos, a fim
de possibilitar que outros casos fiquem sob observao, tanto quanto possvel, no incio do processo clnico. Tais medidas so preventivas, no apenas
para O prprio paciente, que escapa progresso da doena, mas tambm
para outros, que ficam protegidos contra a exposio ao agente infectante.
Algumas doenas, como a fIuorose dentria (manchas
escuras no
esmalte dos dentes), no se manifestam at que o processo patolgico tenha
Neguido seu curso.
O primeiro sintoma desta doena s aparece, pelos
ntunis mtodos de deteco, quando as condiesj
se fixaram e no se
pode aplicar qualquer medida para remedi-Ias.
Contudo, a deteco da
l'luorosc dcntria pode levar ao tratamento da gua utilizada pela comunidnde c preveno da doena em outros indivduos (cap. 9).

.lmlwo

da Incapacidade

n~fc nvel implica na preveno ou no retardamento das conseqncias

do IllOf(-stillS clinicamente avanadas .. apenas o reconhecimento
tardio,
dl'vldo II() I'Ollhl'dllll'lllo incompleto dos processos patolgicos, que separa
11MlnlI(wl dI' pn'VI'll!tO do nntcrior. Os aspectos preventivos, neste estgio

MEDICINA

PREVENTIVA

23

de desenvolvimento
da doena, envolvem o tratamento
de um processo
patolgico mais ou menos avanado 15. O fato de que o desvio em relao
a um estado de normalidade
tenha sido to extremo indica deficincias
de preveno em alguma fase anterior da histria natural da doena.
O
grande nmero de pessoas que busca atendimento
mdico quando a
doena est visivelmente avanada reala a necessidade de que mdicos e
dentistas apliquem os conhecimentos
existentes em maior escala para a
preveno.
tambm imperativo dar continuidade
s pesquisas clnicas,
experimentais
e epidemiolgicas que alargaro os horizontes da deteco
clnica, de modo que a doena possa ser descoberta mais precocemente.
Isto particularmente
importante no caso de doenas crnicas, tais como as
cardiovasculares-renais
e a artrite, e nas condies mrbidas associadas ao
processo de envelhecimento.
A necessidade de preveno em estgios anteriores queles em que ela atualmente possvel, ser discutida no capo 7.
Neste nvel tardio de preveno da doena, certas alteraes do meio
ambiente, como as de ordem econmica, podem ajudar a evitar seqelas.
Porm, as medidas preventivas so principalmente
teraputicas,
voltadas
para o hospedeiro,
destinadas a interromper
o processo patolgico e a
evitar futuras complicaes.
As perguntas que devem, invariavelmente,
ocorrer ao mdico que trata de casos to avanados so: Que circunstncias permitiram a este indivduo atingir um estgio to avanado desta
molstia? O que deve ser feito para interromper o processo em um perodo
anterior?
possvel que as respostas sejam acusatrias,
dado que podem
evidenciar as falhas do mdico ou de sua comunidade,
na aplicao de
-recursos j disponveis; ou podem ser prevocativas,
na medida em que
estimulem o desejo de explorar alguns dos fatores desconhecidos na histria
natural da doena, de forma tal que possam ser descobertas novas medidas
preventivas, levando a interromper mais precocemente
os processos patolgicos desse tipo.

Preveno T erciria
Reabilitao
Ela mais do que a interrupo de um processo patolgico; tambm
a preveno da incapacidade total, depois que as alteraes anatrnicas c
fisiolgicas esto mais ou menos estabilizadas.
Tem como principal objetivo
o de recolocar o indivduo afetado em uma posio til na sociedade, com
a mxima utilizao de sua capacidade restante.
Inexistem medidas ti
proteo especfica e de limitao da incapacidade por meio de tratamento
mdico para muitas doenas que afetam o homem, de modo que a mcdicinu
tem que depender da reabilitao, para ensinar o indivduo afetado H viver
e trabalhar, to eficientemente quanto possvel.
J\ reabilitao
tem COIIJponcntcs fsicos, mentais e sociais c baseia-se em um princpio fUlldullll'lIfll1
da medicina prcvcntivu - o de que a rcsponsabilidudc do mdico vai 1I1~1I1
do fl'llfllllJl'lIf() mdicu ou cin'lrl'.ko <111
dOl'IIt;II. IIsfll rcsponsnbilklndc
l'()lIlt'~'1I
IIlIftM "110 11 d(WII\;1IMI~Ch~NI'llvolvlII' lcrmiuu NOIlH'lIf('t(IIIlIHlo li plldl11llc

"1

tilA VELL

MEDICINA

8< CLARl{

estiver preparado
para viver e trabalhar
com o que restou. Poucos
!tho de negar que a reabilitao
constitui uma fase da responsabilidade
do
uuxlico.

ruvnlklo

Tal como ser apresentado

no capo 16, o sucesso da reabilitao
deI)(\II(!!': da existncia
de meios adequados
nos hospitais,
na comunidade
e
1111indstria,
Ela abrange,
entre outras coisas, a integrao
do indivduo
1'111 ocupaes
especiais,
o pleno emprego
das potencialidades,
a terapia
ncupucional em hospitais
e o uso de asilos, em alguns casos.
Esta con('dI Ilao situa as caractersticas
da promoo
da sade e da preveno
de
doenas em um quadro de referncia baseado na' histria natural da doena.
fi 11111primeiro passo, no sentido de levar todos os interessados
a um ponto
de partida comum para as suas prprias contribuies
especficas
sade
l' 110 bem-estar
do homem.
Ela se fundamenta
na avaliao
dos nveis de
HII(lde, segundo uma escala graduada
e no princpio
de que o desvio da
:allde em direo
doena
um processo
que envolve
a interao
de
Igl\ntes patolgicos,
do homem e das condies
e caractersticas
do meio
nmhicntc.
A eveluo de cada distrbio especfico segue um processo mais
1111menos constante,
que se inicia antes que o homem seja envolvido e que
pode ser denominado
histria natural da doena.
claro que o conheci1I1l'IltO deste processo
pode estar incompleto,
pela ausncia
de informao
sobre muitos dos elos da cadeia de causa e efeito, que constituem
parte de.
IIl11a histria natural especfica.
Contudo,
a aplicao
prtica de medidas
preventivas, em um ou outro nvel, no precisa ser retardada
at que se
conhccam inteiramente
suas causas e efeitos.
/\. figo 2-4 mostra, esquematicamente,
as relaes entre o profissional.
pratica a medicina preventiva,
a histria natural da doena e os nveis
do preveno.
A parte superior (definio
e prtica da medicina preventiva,
dI' acordo com a figo 1-1) indica a unidade bsica entre a prtica privada
I' 11 da sade
pblica 11. A parte central
(histria
natural
de qualquer
doona, de acordo com a figo 2-1) mostra a natureza
dos problemas
patoIt'll',icos que requerem
ateno 10. A parte inferior (nveis de preveno,
de
urnrdo com a figo 2-3) mostra os pontos de interferncia
possvel pelos
lnlcrcssados na medicina
preventiva.
O conceito epidemiolgico,
tal como
li nprcscntado na figo 2-4, revela o objetivo
comum da sade pblica e do
exerccio da medicina
e da odontologia
e enfatiza
a necessidade
de um
trnh lho de equipe nos servios de sade 6.
As f'igs. 2-5A e B proporcionam
um exemplo especfico
da aplicao
do conceito epiderniolgico de histria natural e dos respectivos
nveis de
pn-vcno sfilis adquirida 1(}.

_------------..J
t

MEDICINAPREVENTIVA
1CI~NCIA E A ARTE DE PREVENIRA DOENA, PROLONGARA VIDA E
PROMOVERA SADE FSICA E MENTALE A EFICI~NCIA

para
Grupos

Comunidades

por

Indivduos e Famlias por jntermdio

Intermdio

de

Cuidado de Pacientes Privados

SADE PBLICA

MtDlCA E DENTARIA
ClNICA
doena
\
\

HISTRIA NATURALDE QUALQUERDOEN~A NO HOMEM

Inter-relaes

Morte
~

entre

Defeito, invalidez

HORIZONTEClNICO

Sintomas

AGENTE,HOSPEDEIROe AMBIENTE
que produzem
'T'Alteraes de tecidos
Recuperao
\.
ESTiMULO doena
INTERAO~HOSPEDEI
RO-ESTiMULOREAO~
Perodo

de

Pr-patognese

Perodo

de Patognese

I
I
PROMOO
. DE SADE

PROTEO
ESPECFICA

I
I
I
I

!lr I\VtUl\.

'------1'111.

1"1

lo

I
I

da Sifilis e os Nveis de Preveno

REABILITAO

DIAGNSTICO
PRECOCEE
TRATAMENTO
IMEDIATO

I
I
I

1
LIMITAODE
INCAPACIDADE

:
A l'OllllH'lll'IISfo das caractersticas
biolgicas
do treponema
e das
rllllllllN por qin- () h011ll'11I a ele reage ampliou consideravelmente
o conhe1'11111'11111
IkHh' flpo d,' dlll'III,'/1 t' I'IIVl'l\Cl'U 11suu preveno
e controle.
Ainda

--,

para

de
Organizaes de Ao de Massa

,,"U

i\ 1I1H.6t'ia Natural

25

PREVENTIVA

Primria

Preveno

Secundria

Preveno

Terciria

NIVII!>1)1 I\PIICI\O DI\S MIDIDI\S 1'111

VrNrlVI\S
1'1111111111111

IllllMII'IIIIIfo 11 IIpll(,II~~flo<111 modicInu

11M nUM. 7,.1, 7,7, 1\ 7,. \,

prcvcntlvn:

rollll\OM 01111'0

'(,

LEAVELL

& CLARK

MEDICINA

Issim, para que se consiga a sua erradicao ou reduo a nveis mnimos,

lalllo nos Estados Unidos como em todo o mundo, necessrio levar em
cOlllu os fatores ambientais.

A figo 2-5A, seguindo o esquema da figo 2-1, apresenta a histria

untural da sfilis, tal como definida na pgina 24. O microrganismo atinge
11\'Srera biolgica do homem atravs da interao de uma grande variedade
d(' fatores ligados ao hospedeiro e ao meio ambiente, durante o perodo
dI' pr-patognese.
Que o homem seja ou no infectado depender das
, urnctcrlsticas
biolgicas deste microrganismo, dos hbitos e mecanismos de
,h-fesa do homem em relao a ele e das condies de certos fatores ambienluis relevantes 16.

biolgicas do Treadquirida por

contato ntimo.
Este organismo extremamente frgil, incapaz de sobreviver em ambiente seco, negativamente
afetado por muitos antisspticos
comuns e supostamente
destrutvel com maior rapidez por uma soluo
saponcea, do que por muitos desinfetantes fortes.
Ele morre em curto
perodo de tempo, quando mantido em amostras sangneas, mas sobrevive
ao congelamento rpido a -76C pelo espao de um ano. O agente permanece infeccioso durante 26 horas, em material de autpsia. imobilizado
em 2 horas, a 41C. O homem um hospedeiro obrigatrio; as infeces
experimentais em animais no so persistentes.
O agente no foi cultivado
em meio artificial.
FATORES LIGADOSAO AGENTE.

As necessidades

ponema pallidum explicam por que a sfilis uma doena

O perodo de patognese, depois que se d a infeco, representado

"11111mgrfico 17, onde o eixo vertical corresponde extenso do processo
pillolgico e o horizontal, ao tempo. A linha mais forte, indicando a diviso
outro os estgios sintomticos, o horizonte clnieo. A sfilis, medida que
progride (como se indica pelos degraus da linha do grfico), pode ser
r,illloll1tica (acima do horizonte clnico) ou assintomtica
(abaixo); pre('()el:
(menos de quatro anos de durao) ou tardia (mais! de quatro anos);
infecciosa (recada primria, secundria e infecciosa)
ou no infecciosa
( tnrtlia ).
Pode haver "cura espontnea"
ou longa ausncia de sintomas
( lutncia clnica).
A sfilis pode terminar em morte, defeito ou invalidez.
()s nveis de aplicao de medidas preventivas so indicados na figo 2-5B.

Estes fatos exercem uma influncia direta sobre o comportamento desse

organismo na natureza.
Nos casos de treponematoses
mais primitivas 21
(bouba, bejel e sfilis endmica), o organismo encontrou condies amplamente favorveis de existncia em superfcies midas, nas reas tropicais,
e propagou-se, atravs do contato corporal ntimo, como uma doena no
venrea.
Condies to propcias foram subtradas ao treponema, devido
ao avano da civilizao, ao movimento para reas menos midas e
modificao do tipo de vesturio.
Nestas circunstncias,
somente as mucosas do aparelho genital e da boca oferecem condies adequadas sobrevivncia do T. pallidum, por perodos suficientemente longos para permitir
a invaso. Portanto, essas caractersticas biolgicas determinam a fonte da
infeco, ditam os meios de transmisso e influenciam concretamente
a
interao hospedeiro-parasita.

ele Pr-Patognese

Como em outras doenas, o fundo de cena da infeco sifiltica

pu-purudo
muito antes do incio das relaes agente-hospedeiro.
Na sfilis
('()II/!,Cnila, isto pode acontecer antes do casamento, atravs da aquisio
rln sffilis pela me ou pelo pai potenciais. A situao pode ser afetada pela
III1S(\IICi"de exame pr-nupcial ou por exame e tratamento inadequados.
p(Hk 1:lIlIbm ser condicionada
pela atitude dos pais em relao gravidez
Il j\ ussistncia
pr-natal, por relaes extraconjugais, pela falta de conhel'iIlIl'lIlos de profilaxia, etc. Alm disso, o curso da sfilis congnita pode
"slllr relacionado com o custo e a disponibilidade
de assistncia mdica
1111()('lIsifo do parto e nos meses subseqentes.
SilO hastnntc complexos os fatores envolvidos na aquisio e transmisso
tllI /llfilis, I\lcs 113msuas origens nas variaes do comportamento
humano,
1111pt'olltlsl'lIidlldc sexual, nos dcsajustamentos
conjugais e em algumas das
IIl1d"qlllll;O(':"clIl'llcfersticilS de nossa vida social e econmica; esto enraiICIIIN1111Plllilll"islIlO, "" il',norftncia e no dcrrotismo, por parte do pbli1'11'", li.
No jllHHllldo, t~SIIlHruirudes (,;l'i:lI':II11obstculos ~ aplicao dos

27

mtodos de controle usualmente empregados no combate s molstias transmissveis. Na medida em que essas atitudes venham sendo progressivamente
superadas, sero obtidos melhores resultados no controle da sfilis. Este
problema est longe de ser resolvido, como demonstram os levantamentos
e relatrios anuais intitulados "Today's Venere ai Disease Control Problems" 20 (Problemas Atuais do Controle de Doenas Venreas).

l llstria Natural

lc'l'()(lo

PREVENTIVA

~1

FATORES AMBIENTAlS. No se pode medir precisamente a influncia

de um ou de vrios desses fatores.
Entretanto,
existe pouca dvida de
que o meio ambiente, em sentido amplo, exerce um papel dos mais importantes na iniciao e perpetuao da sfilis e de que o sucesso da preveno
depende dos esforos que se realizem no sentido de suavizar as foras
nmbicntais,
Alguns dos fatores ambientais, como, por exemplo, o meio
socioeconrnico e seus efeitos sobre o homem, so analisados no "Cooperntivc Sludio in the Social and Educational Aspects of Venereal Disease
('01111'01" (UI':sllldos Conjuntos sobre os Aspectos Sociais e Educacionais do
('0111101,' tI(, Docnn 'Vcnn;:ls") lR.
Conforme
foi demonstrado
por
f flldN(lIl 'I', O/'l d\-ilm: do meio fsico (gograrin, condies atmosfricas,
1'1111111,
('fi:,) sohl(' () hOSpl'lkil () hllJ11:IIlOt' slIn rl'I:lt;io (,;0111o microrgnnism
''''fl,<dl'it'o, :"(('1'111'11111
IIrl 1I11I1Iif"HI
:tt,"lI'rl dn d, )("";11 ('111dirl'I'I'lIh's l'O IIdlc()('S

'

..

..

..

..

...

_"GE'>"TE:

!a=

~wn

como pr-requisito

-Baixa resis~~o

SNC e CV
paralisia
psicopatia
cegueira
doena
cardaca
~ avanada

biolgicas

Umidade

"

~~

--1

I
AMBIENTE:
Geografia, clima

fatores -

~n:::i~::::
~~~~=
familiar

II

II

Coe~~~:Sq_d~e~::s6sticoe

------ll

I I
II

-,

febre,
leso
mucosa

Sfilis
primria

-:

::

tardias
_

L_

1~;-

'?

,
T. pal/idum ~

Disseminao

>

REAO.DO

..

Ped~o

..

HOSPEDEmO

Interao HOSPEDEIRO-AGENTE
semanas - meses

'"

...

de PR-PATOGNtsE

/\

expectativa

- - - -'I:-a""te-nt:-'e!"'-~---'-'~pa:.!,::::a::a::::':.!!--'"

-,

vida toda

"-

-,
" "~

cura
espontnea

Reproduo do T.p.
no ponto de inoculao

10 a 20
anos

SaiO
anos

IS a 20
aas

4 '\Dos

-,

Sfilis precoce

'"

Sinal de
mudanas
do corao
e do sangue

T.p.

pelo sangue e linfa

a todo o corpo

..
.>.......l---=.J

(O STIMULUS) vem ao hospedeiro como o resultado da inter-relao destes vrios fatores do

agente, ambiente e hospedeiro

do

de leso
espinal
cerebral
e ocular

JI

fi

3I=--=-- -

,~."
stnats

Gomas de pele
e
osso

'"

~sfilis

~
Infeco
recorrente

HORIZONTE
CLlNICO

I I I
I I I

Incapacidade

Sfilis
cardiovascular~

III

E:U~~~~e e tica sexual

Promiscuidade sexual

PrQfilaxi~

r----'"

~
~ exantema

I I

p~~e recreao
inadequadas

HOSPEDEIRO:
fatores
Idade, raa, sexo
Desenvolvimento de perso-

Sfins
secundria

-l I
I
II

Pedod:

Sfilis tardia

de PATOGJlNESE

..

..

/1\

/1\

Proteo da Sade
Proteo
Especfica

/\
Reabilitao

/\

Diagnstico Precoce
Tratamento Imediato
Limitao da I nvalidez

Proteo contra microrganismos

provocadores
de
doenas, atravs da educao sanitria em assuntos
de higiene

Educao sexual, preparao

para
o casamento,
exames pr-nupciais e prnatais, como parte de um
chcck-up
geral;
ateno
ao
desenvolvimento
da
personalidade

Profilaxia
qumica,
mecnica e quimioteraputica

Tratamento
adequado para
destruir todos os T. palidum

Exames' sorolgicos
pr-natais;
evitar a promiscuidade sexual

.Descoberta precoce de casos de sfilis, aconselhamento alertando

contra a
infecciosidade,
tratamento imediato
e adequado,
investigao
de contatos,
exames dos filhos de mes
sifilticas
na ocasio
do
nascimento
e regularmente, cada trs meses.

I
I
I

I
ACIma (A),

a histria

Campanhas
educacionais
mostrando
os primeiros
sintomas e a urgncia de
um diagnstico precoce;
diagnstico adequado, tratamento e meios de investigao d~ contatos

Ao contra a prostituio
comercializada;
precauo
ao lidar
com ejees de crianas sifilticas

.//
NIVEIS

FIG. 2-5 _

I
I
I
I
I
I

Tratamento
para destruir
os T. pallidum 'do crebro
dos particos

Descoberta
de casos de
sfilis latentes e dos primeiros sinais de sfilis tardia; exame adequado
do
corao e do sistema nervoso central; exame de rotina do fluido cerebrospinal; tratamento
adequado

Preparao
para a cegueira, na atrofia
primria;
reabilitao dos cegos, dos .
tabticos
e dos
particos, e daqueles acometidos
de doena cardiovascular
avanada

Campanhas
educacionais
mostrando
os efeitos do
no-tratamento;
provrsao
de meios de tratamento de
baixo custo para as complicaes da sfilis

Melhoramento
das condies de trabalho do invlido, do cardaco, do cego
e do paraltico

I
I

I
Melhoramento
geral
das
condies socioeconmicas,
meios de recreao

I
I

natural

da sfilis adquir-ida

DE APLICAO
no

tratada;

DE MEDIDAS

Abaixo

(B),

I
I
I
I

PREVENTIVAS

nveis de preveno

baseados

na histria

natural.

.LEAVELL

& CLARK

climticas, a tal ponto que se caracterizaram tipos dessa doena relacionados

('On1 treponemas morfologicamente
indistingveis e que receberam denomiIlaes diferentes, tais como sfilis endmica, bouba, bejel e pinta.
Os elementos culturais relacionados com a existncia e a propagao
tias doenas venreas nos Estados Unidos, tal como mostraram Ennes e
Neus colaboradores 18, so caracterizados
por "intercursos
sexuais transitrios de tipo no comercial, instabilidade familiar, obstculos ao casamento
precoce" e, em menor extenso, ao alcoolismo e ao "erotismo da moderna
publicidade americana". Existem "frustraes que advm da falta de status
'qe acompanham
as desigualdades sociais e econmicas".
Os aspectos
ticos so relativos ausncia de um forte padro de tica sexual que
"estabelea um equilbrio razovel entre os fatos da vida moderna e a
subedora do passado".
Como veremos no capo 13, no h dvida de que a personalidade de
11111
indivduo (fator ligado ao hospedeiro),
influencia seu comportamento.
1\ personalidade, por outro lado, produto de muitas presses e circunst ncias ambientais.
Todos admitem que o meio social pode ser especialmente propcio
propagao da infeco.
Fatores tais como baixa renda, ms condies
hubitacionais e recreao inadequada, contribuem para a perpetuao
da
srrilis na comunidade.
O sucesso do controle coletivo organizado depende
da disponibilidade e extenso dos servios de sade pblica, da eficincia
nu identificao e tratamento dos casos, do "ndice de suspeio" das instituls de sade, da disponibilidade de servios de laboratrio, da extenso
~1l1que so investigados os contatos e da aplicao de exames pr-nupciais
o pr-natais.
De um modo geral, os autores dos estudos sociolgicos, acima citados 'tA, 10, acreditam que a preveno e o controle dependem de ateno
apropriada s causas mencionadas anteriormente,
assim como do alcance
da educao sanitria geral, da educao sexual, do controle legal em termos de reforo das leis e represso prostituio e de servios de sade
p(lhlica mais acessveis e adequados.
J se disse que a educao sanitria
"6 um campo bsico de ao, porque a ignorncia influi significativamente
'1111predisposio infeco" e que
, .. fi ignorncia biolgica responsvel por grande parte das doenas venreas.
Pllis 18m negligenciado o cumprimento de suas responsabilidades
e so eles prptlON 111111
informados. As escolas tambm tm sido negligentes e devem tomar a si um
P"II'11 1111111.0
mais ativo. O contexto da educao sexual, porm, no fisiolgico
011 mocnnlclsta,
mas sim o da educao sanitria e das relaes humanas, o qual leva
til contn O desenvolvimento fsico, emocional e social.

()N

FATORES LIOADOS AO HOSPEDEIRO.

Alguns destes fatores foram mendOlllUloN juurarncntc com fatores relativos ao agente e ao meio ambiente:
ItflhltoM, (.ostUIlICS, atitudes, desenvolvimento
da personalidade,
educao
",,11111. IINO do prof'ilnxia, ctc. O homem o nico reservatrio
da infeco
tilftk'lI. NII lIutUI'OZII,li sfilis encontrada apenas na espcie humana. A

MEDICINA

PREVENTIVA

31

infeco pode ser transmitida artificialmente

a certos animais, porm se
extingue espontaneamente,
sem contaminar outros animais da mesma espcie. A transmisso da doena pelo homem depende (1) do resultado da
complicada interao hospedeiro-agente
e (2) dos hbitos e costumes do
hospedeiro.
Em vista do fato de que a sobrevivncia deste microrganismo
depende de umidade, o risco de exposio a ele depende da intimidade do
contato, do comportamento
sexual do hospedeiro e de seus hbitos com
respeito profilaxia.
Quando a secreo mida infectada, do hospedeiro
doente, entra em contato com um novo hospedeiro, o microrganismo pode
(1) falhar em sua tentativa de obter acesso e abrigo; (2) conseguir acesso,
abrigo, multiplicar-se e produzir infeco sem reaes clinicamente discernveis no incio (infeco assintomtica);
ou (3) ganhar acesso, abrigo,
multiplicar-se
e produzir as reaes discernveis, caractersticas
da sfilis
precoce.

Perodo de Patognese (Interao Hospedeiro-Agente)

Aps ter penetrado no organismo e se haver depositado nos tecidos,
o treponema reproduz-se no local de inoculao.
A partir do momento da
penetrao, a disseminao ocorre em questo de horas, atravs das correntes linftica e sangnea.
Da resulta que qualquer demora na profilaxia, para alm deste tempo, mesmo que permita chegar ao ponto de
esterilizar o local da inoculao, no evitar a doena.
A sfilis , quase
que desde o incio, uma infeco generalizada,
com o deslocamento
do
agente
- local de entrada para todos os tecidos do corpo, atravs da
corr (e sangnea, a qual atua como um veculo passivo. Assim, 'possvel
W'e a doena seja transmitida a outro hospedeiro, atravs de transfuso de
sangue, antes que haja qualquer evidncia clnica ou sorolgica da infeco
no doador infectado.
A disseminao do treponema por meio da corrente
sangnea, durante este primeiro perodo de incubao, provavelmente fixa
a base de todas as manifestaes posteriores.
Aps um perodo de incubao varivel de 10 dias a 10 semanas (em
mdia, 3 semanas), surge a primeira. leso manifesta da doena; isto
apresentado na figo 2-5A, por degraus na linha do grfico, os quais alcanam o horizonte clnico. Esta a sfilis primria e, na ocasio do aparecimento do cancro, o resultado do teste sorolgico , em geral, negativo. :E:
importante lembrar que, embora em muitos casos, a infeco seja seguida
por lima reao visvel do tecido no local de inoculao e a disseminao
do agente, usualmente, provoque reaes generalizadas
dos tecidos, um
desses fenmenos, ou ambos, podem no ocorrer ou ocorrer to brandamente que nfio sejam perceptveis.
A infeco pode progredir sem qualquer
ltllli'lo evidente.
No se conhece bem o mecanismo preciso que opera no
lI~nthl() do suprlmlr n rcno visvel nos primeiros estgios da doena.
1/110 podl) !11'lltlIHkr Iftl 11111
nico f'ntor ou de 1111111
combinao
de fatores,
InlN como dll 11I11\11l1ho
\111dosll luf'cctnnt, do local (Il- lnoculuo, da idud

32

L:IlAVELL & CLARX

cio paciente, da influncia hormonal do sexo ou da gravidez ou, ainda, da

ndministrao de penicilina durante o perodo de incubao, como medida

prol'iltica ou como ter_aputica para algum outro distrbio.
A leso primria, leve, superficial, no destrutiva, cresce e , habitualJI1011 te, seguida por uma inchao no dolorosa dos gnglios linfticos das
regies adjacentes. Logo aps, podem ser detectados anticorpos no sangue
c os resultados do teste sorolgico se tornam positivos. Nas 4 a 6 semanas
seguintes, ou mais tarde, mesmo sem um tratamento especfico, o cancro
xnnoa a involuir espontaneamente e os resultados da disseminao anterior
atravs da corrente sangnea e da subseqente reproduo do treponema
podem manifestar-se em leses generalizadas da pele e das superfcies das
Ill11COsaS
- a erupo secundria. Durante este estgio secundrio, pode
nmbm ocorrer uma reao constitucional leve ou moderada, caracterizada
por indisposio, linfadenopatia ou outras manifestaes de toxemia, Estas
IISleses clnicas persistem por um espao de tempo varivel de alguns
dias a vrios meses e, por sua vez, desaparecem espontaneamente, como
indicado na figo 2-5A pela linha que cai abaixo do horizonte clnico. Estas
leses sifilticas precoces caracterizam-se por uma fraca reao dos tecidos
pela presen~a de um grande nmero de T. pallidum.
Elas so superficiais, no destrutivas, altamente infecciosas e, geralmente, cicatrizam sem causar alarma. Com a cicatrizao, os treponemas,
usualmente, desaparecem da pele e da superfcie das mucosas.
A seguir, ocorre um perodo indeterminado de latncia clnica (de
semanas a anos), sem sinais evidentes de infeco. Durante este perodo,
() lndivduo infectado somente pode ser reconhecido como sifiltico por meio
do lima reao positiva do teste sorolgico do sangue. O perodo de latncia
pode ser interrompido durante os primeiros anos, por reincidncia de leses
Infecciosas que indicam uma renovada agressividade do treponema - rel'ufela secundria ou reincidncias na pele, nas mucosas, nos olhos ou no
siNtema nervoso central. Aps um nmero imprevisvel de anos, .podem
ocorrer reaes tardias e no infecciosas na pele, nas mucos as, nos sistemas
rurdiovascular,
nervoso e outros, Esta interao agente-hospedeiro represoutu uma luta biolgica entre a agresso do treponema, de um lado, e a
"cNistnciado hospedeiro, de outro, um tentando vencer o outro. A luta
hiolgica pode, com o passar dos anos, resultar em uma relao mais ou
monos sirnbitica entre esses dois seres vivos, sendo que, em grande proporI;ilo de casos, a sade do homem no prejudicada 22, 23. Isto no significa
que urro se devam despender esforos para aumentar as chances do hosp(dcim, uma vez que no se pode precisar para que lado ir pender a
hnluun
das foras oponentes. Assim, a relao agente-hospedeiro pode
tm 111111111'
em "cura espontnea"; em um estado de prolongada latncia, cuja
(nrlrll cvklncln de sfilis dada pelo resultado positivo do teste sorolgico
dI, HIIIlP,Ul';,
ou, ('111 II1()Jlorpercentagem de casos, em reaes da pele, das
IIII1l'OIlIlIl. dII sisll'llllll1
cunllovnsculnr,
I1llrVO!iO
O OUll'OfI,

MEDICINA

PREVENTIVA

33

Um estudo de sfilis no tratada, realizado em Oslo, Noruega 22,23,

revelou que uma alta proporo de pessoas sifilticas no tratadas no sofreu
efeitos patolgicos srios, mas que 30% apresentaram manifestaes tardias
do sistema nervoso central e do sistema cardiovascular e 10,8% morreram
como resultado da doena. Alm disso, a percentagem de recadas secundrias foi alta (25 %) e, sem dvida, ocorreram muitos casos de sfilis
conjugal e congnita.
O homem no tem imunidade natural contra a sfilis. O hospedeiro
reage presena do agente, desenvolvendo um estado de imunidade ou
de resistncia adquirida que influencia a cicatrizao espontnea de leses
precoces, protege contra a penetrao de novos organismos externos, resiste
em grau variado agressividade dos organismos presentes nos tecidos e,
em aproximadamente 70% dos casos, mantm a latncia clnica por toda
a vida (incluindo a cura espontnea) 22,23. Existem algumas evidncias
de que fatores tais como sexo, gravidez, raa e constituio, afetam esta
relao hospedeiro-parasita.
A transmisso da sfilis depende de certas condies da reao agente-hospedeiro, da satisfao das necessidades biolgicas do microrganismo e
de certos hbitos e costumes do hospedeiro. Para a transmisso , pois,
necessrio que o organismo (1) escape do hospedeiro infectado em nmero
suficiente, (2) seja apropriadamente transmitido, em condies que satisfaam suas exigncias' biolgicas e (3) ganhe acesso, atravs da descoberta de portas de entrada no novo hospedeiro, As superfcies midas
so as avenidas pelas quais os microrganismos escapam do reservatrio
e o contato ntimo, geralmente por intercurso sexual, garante as condies
necessrias ao deslocamento at uma porta de entrada correspondente,
no novo hospedeiro, O microrganismo recm-implantado fixa-se sob condies suficientemente durveis de umidade e calor, que lhe permitem
transpor as barreiras do hospedeiro.
Leses infecciosas midas somente ocorrem na sfilis primria, secundria e na recada secundria. Fluidos e secrees (saliva, smen,
ejees vaginais) do corpo de pessoas sifilticas, em vrios estgios da
doena, foram estudados experimentalmente e, com freqncia, mostraram
a presena do organismo durante os primeiros estgios da sfilis, quando
s6 raramente aparecem leses e durante os ltimos estgios, quando Ao
existem leses evidentes. O sangue um transmissor passivo do organismo
infeccioso, principalmente durante o perodo de incubao e enquanto
existem leses primrias e secundrias, Atualmente, a explicao aceita
para a infeco intra-uterina a de que, ocasionalmente, ocorre uma
cspiroquetemia,
que resulta na transferncia circulatria de microrganismos
para o feto. Isto no foi provado experimentalmente. O contato ntimo
com leses primrias e secundrias apresenta as condies mais favorveis
pura a trunsmisso; contudo, apesar da presena de leses infecciosas, nem
sempre 11m intorcurso sexual dcsprotcgido
resulta em transmisso.
A
trllllflmiRsflo depende, portnnto, (I) du durao du lnf'ccco, (2) da pre-

~4

LEAVELL

& CLARK

de leses midas, (3) da infecciosidade das secrees, (4) das

reservas de tecidos do organismo, (5) do contato ntimo com um nmero
suficiente de microrganismos e (6) de portas de entrada acessveis, em
11111 indivduo suscetvel, que satisfaa s exigncias biolgicas do agente.
sona

MEDICINA

35

PREVENTIVA.

Reabilitao

Os cegos sifilticos e os pacientes sifilticos com problemas cardacos

ou paralisia no mais ficaro em situao desesperadora, se, atravs deste
nvel, for possvel evitar a invalidez total.

Nveis de preveno
Controle
A figo 2-5B mostra como estes nveis podem ser aplicados durante a
histria natural da sfilis. As mltiplas causas dessa doena, que contribuem
Iiu ra sua histria natural, tornam necessrio levar em conta as muitas foras
qUI: operam antes e depois que a patognese se inicia no indivduo. f:
preciso que a ao preventiva seja dirigida contra o agente, o hospedeiro
o meio ambiente, em cada um dos nveis de preveno, da forma mais
umpla possvel, segundo os conhecimentos atuais.
Promoo da Sade

Como em outras doenas, as medidas para a promoo da sade

podem ter um efeito especfico sobre a sfilis, mas tm tambm por finalidudo aumentar a sade e o bem-estar gerais. Por exemplo, a educao
sexual tem um efeito generalizado, por sua influncia positiva sobre o ajusnuucnto conjugal e, conseqentemente, sobre a sade. Especificamente,
Ia deve ter um efeito sobre as exposies sfilis.
1'l"Utc~:oEspecfica

A profilaxia, os exames pr-natais e os esforos contra a prostituio

.omcrclalizada tm um efeito especfico de proteo e constituem as nicas
medidas especficas disponveis, na ausncia de meios de imunizao.
J)lllgllstico Precoce e Tratamento

No h dvida de que se sabe bastante sobre o controle da sfilis.

Existe um considervel otimismo a respeito de sua eventual eliminao,
porm, muitas falhas no conhecimento ainda obstruem o caminho da completa erradicao da doena. Por exemplo, o T. pallidum ainda no foi
cultivado em meios artificiais; no existe um agente imunizante; muito
pouco se conhece sobre os mecanismos que contribuem para, a histria
natural das infeces no tratadas, a durao da infecciosidade, o mecanismo de imunizao, o mecanismo da infeco intra-uterina, a opo. do
microrganismo por certos tecidos, a natureza do reagente em que se baseiam os testes sorolgicos. Alm disso, aqueles que adotam o conceito
de que bouba, bejel, pinta, etc., so diferentes entidades clnicas da mesma doena - o conceito de treponematose elucidado por Hudson e outros
- consideram que "uma iluso esperar por uma civilizao livre da
sfilis, enquanto a bouba permanece desenfreada no mundo" 21.
As lacunas no conhecimento .e a evidncia 20 de que ocorre sfilis
no controlada em muitas localidades so indcios suficientes de que a
vigilncia no deve ser relaxada. este o momento de intensificar os
esforos de controle da sfilis, a fim de solucionar problemas em todas as
partes do mundo, mantendo a vigilncia em todos os lugares, especialmente nas reas de maior risco potencial.
REFERtNCIAS

precoce e o tratamento imediato tm sido os princpios

h(jN<.:OS do controle da sfilis atravs dos anos. Os procedimentos neste
nvel suo indicados na figo 2-5B.
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pmlNOIIH 11 11m
1111

1IIIIIIIII,'nO

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~III l'lISOS uvnnndos
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A consecuo dos objetivos da medicina preventiva (cap. 2, pgina

As contribuies da epidemiologia
para a medicina preventiva foram reforadas pela aceitao generalizada
de seu moderno conceito, pela compreenso de seus princpios e pela extenso de sua utilidade. A epidemiologia prope uma forma sistemtica
de descrever o que se sabe a respeito da histria natural de uma doena
e uma metodologia cientfica para o preenchimento de lacunas no conhecimento dos elementos da histria natural.

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A ABORDAGEM EPIDEMIOLGICA

MEDICINA PREVENTIVA

11) auxiliada pela epidemiologia.

CONCEITO MODERNO E DEFINIES

DA HISTRIA NATURAL

DOS ELEMENTOS

o conceito moderno da epidemiologia baseia-se no significado etimolgico da palavra, que quer dizer "a cincia dos fatores que exercem
seus efeitos no, sobre ou para o povo". Os pormenores bsicos do desenvolvimento histrico do moderno conceito so apresentados em "The
History of American Epidemiology" 1. Os eventos histricos que levaram
ao conceito de epidemiologia clnica foram relatados por John Paul 2.
Durante muitos anos, a epidemiologia foi definida como sendo a cincia
ou doutrina mdica da epidemia. Sua principal funo era investigar epidemias, com o objetivo de descobrir suas fontes, limitar sua propagao
e introduzir medidas de controle das epidemias existentes, assim como
evitar sua futura ocorrncia. Esta ainda uma finalidade importante, mas
os modernos conceitos, princpios, definies e aplicaes prticas dos
mtodos epidemiolgicos ampliaram-se progressivamente, em um perodo
de muitos anos.
A primeira ampliao do uso da epidemiologia foi representada por
suu passagem dos estudos epidmicos considerao das fases endmicas
~IlS doenas {'plrlflllli({/'\'.
A sogunda caracterizou-se pela aplicao da cpi-