 SOBRAC / SBC 2007

CARLOS NÔVO
Classificação das Indicações

Classe I
Evidências conclusivas, consenso
geral de segurança útilidade e
eficácia

Classe II
Evidências conflitantes sobre
segurança, utilidade e eficácia
IIa maioria aprova
IIb sem predomínio a favor

Classe III
Evidencias de que não é útil ou
eficaz; pode ser prejudicial
 Níveis de Evidência

Nível A
Múltiplos estudos randomizados de bom
porte, e/ou meta-análise robusta de estudos
randomizados

Nível B
Meta-análise menos robusta, estudo não-
randomizado (observacionais)

Nível C
Opiniões consensuais
 Dispositivos Cardíacos
Eletrônicos Implantáveis

DCEI Terapia Principal

MP convencional Bradicardia

Multi-Sítio (MS) ICC

CDI TV/FV

ICC
CDI+MS
TV/FV
Marcapassos
Doença do Nó Sinusal - DNS

BRADICARDIA SINUSAL

PAUSA SINUSAL

BLOQUEIO SINO-ATRIAL
Doença do Nó Sinusal - DNS

SÍNDROME BRADI – TAQUI

 Doença do Nó Sinusal - DNS

Classe I
1. Espontânea, irreversível ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com
síncopes, pré-síncopes ou tonturas, ou IC relacionadas à bradicardia (NE C);
2. Intolerância aos esforços, claramente relacionada à incompetência cronotrópica (NE C).

Classe IIa
1. Espontânea, irrevers. ou induzida por fármacos necessários e insubstituíveis, com síncopes,
pré-síncopes ou tonturas relacionadas com a bradicardia, mas não documentadas (NE C).
2. Síncope de etiologia indefinida, na presença de DNS documentada ao EEF (NE C).

Classe IIb
1. Bradiarritmia sinusal que desencadeia ou agrava IC,angina do peito ou taquiarritmias (NE C).
2. Pacientes oligossintomáticos com FC crônica < 40 min, durante vigília (NE C).

Classe III
1. Assintomática ou com sintomas comprovadamente não relacionados à bradicardia (NE C).
2. Bradicardia sintomática por uso de fármacos não essenciais ou substituíveis (NE C)
Bloqueio AV de 1ro Grau
 Bloqueio AV de 1ro Grau

Classe I
Nenhuma.

Classe IIa
1. Irreversível, com síncopes, pré-síncopes ou tonturas, de localização intra ou infra-His e com
agravamento por estimulação atrial ou teste farmacológico (NE C).

Classe IIb
1. Com sintomas conseqüentes ao acoplamento AV anormal (NE C).

Classe III
1. Assintomático (NE C).
Bloqueio AV de 2do Grau
 Bloqueio AV de 2do Grau

Classe I
1. Perm. / interm., irrever., causado por drogas necessárias e insubstituíveis, baixo fluxo cerebral
ou IC consequentes à bradicardia (NE C);
2. Tipo II, QRS largo/infra-His, assint., perm. / interm., irreversível (NE C);
3. C/ flutter atrial/FA, resp. ventr. baixa, baixo fluxo cerebral ou IC consequentes à bradi. (NE C).

Classe IIa
1. Avançado, assintomático, perm. / interm., irrever. /persistente após 15 dias de cirurgia
cardíaca ou IAM (NE C);
2. Tipo II, QRS estreito, assintomático, perm. / interm. e irreversível (NE C);
3. Com flutter atrial/FA, assintomático, freq. ventricular <40 bpm (vigília), irreversível ou
fármaco necessário e insubstituível (NE C).

Classe IIb
1. Avançado, assintomático, perm. / interm., irrever., não rel. a cir. cardíaca ou IAM (NE C);
2. Tipo 2:1, assintomático, perm. / interm., irrever., associado a arritmias que necessitam de
fármacos insubstituíveis depressores da condução AV (NE C).

Classe III
Tipo I, assintomático, com normalização da condução AV com exercício ou atropina IV (NE C).
Bloqueio AV de 3ro Grau
 Bloqueio AV de 3ro Grau

Classe I
1. Perm. / interm., irreversível, hipofluxo cerebral ou IC devido a brad (NE C);
2. Assint, conseqüente a IAM, persistente >15 dias (NE C);
3. Assint, com QRS largo após cirurgia cardíaca, persistente >15 dias, (NE C);
4. Assint, irreversível, QRS largo/intra/infra-His, ou escape infra-His (NE C);
5. Assint, irrever., QRS estreito, e indicação de antiarrítmicos depressores do ritmo (NE C);
6. Adquirido, irrever., assint, FC < 40bpm vigília, pausas > 3s, sem resposta ao exercício (NE C);
7. Irreversível, assint, com assistolia > 3 segundos na vigília (NE C);
8. Irreversível, assint, com cardiomegalia progressiva (NE C);
9. Congênito, assint, escape QRS largo, cardiomeg. progressiva ou FC inadeq. p/ idade (NE C);
10. Adquirido, assint, de etiologia chagásica ou degenerativa (NE C);
11. Irreversível, permanente/intermitente, devido a ablação AV (NE C).
 Bloqueio AV de 3ro Grau

Classe IIa
1. Cirurgia cardíaca, assintomático, persistente > 15 dias, QRS estreito ou ritmo de escape
nodal e boa resposta cronotrópica (NE C);
2. Conseqüente à cirurgia cardíaca sem perspectiva de reversão < 15 dias (NE C);
3. Congênito assintomático, QRS estreito, má resposta cronotrópica, sem cardiomegalia, com
arritmia ventricular expressiva ou QT longo (NE C).

Classe IIb
1. Congênito, QRS estreito, boa resposta cronotrópica, sem cardiomegalia, com arritmia
ventricular expressiva ou QT longo (NE C).

Classe III
1. Congênito, assintomático, QRS estreito, com freqüência apropriada para a idade e aceleração
adequada ao exercício, sem cardiomegalia, arritmia ventricular e QT longo (NE C);
2. Transitório por ação medicamentosa, processo inflamatório agudo, cirurgia cardíaca, ablação
ou outra causa reversível (NE C).
Bloqueio Intraventricular
 Bloqueio Intraventricular

Classe I
1. Bloqueio de ramo bilateral alternante documentado com síncopes, pré-síncopes ou tonturas
recorrentes (NE C).

Classe IIa
1. Intervalo HV > 70 ms espontâneo ou com bloqueio intra ou infra-His induzido por estimulação
atrial ou teste farmacológico, em pacientes com síncopes, pré-síncopes ou tonturas sem causa
determinada (NE C);
2. Pacientes assintomáticos com intervalo HV > 100ms espontâneo (NE C);
3. Bloqueios de ramo ou bifascicular, associados ou não a BAV de 1º grau, com episódios
sincopais sem documentação de BAVT paroxístico, afastadas outras causas (NE C);

Classe IIb
I. Bloqueio de ramo bilateral, assintomático (NE C).

Classe III
1. Bloqueios de ramo ou bifascicular em pacientes assintomáticos, de qualquer etiologia com ou
sem BAV de 1º grau (NE C).
Hipersensibilidade Seio Carotídeo
 Hipersensibilidade Seio Carotídeo

Classe I
1. Síncope recorrente, situações cotidianas que envolvem a estimulação mecânica do seio
carotídeo provocando assistolia > 3s documentada, na ausência de medicamentos depressores
da função sinusal ou condução AV (NE B).

Classe IIa
1. Síncope recorrente, não documentada, situações cotidianas que envolvem a estimulação
mecânica do seio carotídeo e com resposta cardio-inibitória à massagem seio carotídeo (NE C).
2. Síncope recorrente de etiologia indefinida reprodutível por MSC (NE C).

Classe IIb
1. Síncope recorrente de etiologia indefinida na presença de resposta cárdio-inibitória à
massagem do seio carotídeo (NE C).

Classe III
1. Resposta cárdio-inibitória à massagem do seio carotídeo na ausência de manifestações
clínicas de baixo fluxo cerebral (NE C).
2. Resposta vasodepressora exclusiva, à massagem do seio carotídeo, independentemente das
manifestações clínicas. (NE C).
RITMOCORDIS/HGP
Dr.Carlos Nôvo
Tel.8111-1664
Síncopes Neuro Mediadas
 Síncopes Neuro Mediadas

Classe I
1. Orientação sobre riscos e prognóstico (NE C);
2. Evitar fatores desencadeantes e reconhecer pródromos (NE C);
3. Manobras de contra-pressão muscular (NE C);
4. Marcapasso definitivo, (programação específica) para sincopes recorrentes por
hipersensibilidade do seio carotídeo (forma cardioinibitória) (NE B).

Classe IIa
1. Expansão de volemia (ingest. sal; água; dormir em “tilt”; exercícios físicos) (NE C);
2. Tilt training (NE C);
3. Marcapasso definitivo na síncope associada a um importante componente cardioinibitório, de
preferência detectado durante condição clínica espontânea (loop-recorder), claramente refratária
ao tratamento com medidas gerais e farmacológicas (NE C).

Classe IIb
Nenhuma.

Classe III
1. Beta-bloqueador para síncope com importante componente cardioinibitório (NE C).
 Cardiomiopatia Hipertrófica

CMHO

sintomática assintomática

Verapamil sem tratamento

drogas Beta-Bloqueador

refratariedade
assintomática
MP atrioventricular
(DDD)
refratariedade
assintomática
Cirurgia (Miectomia)
 Cardiomiopatia Hipertrófica

Classe I
Nenhuma.

Classe IIa
Nenhuma.

Classe IIb
1. Sintomáticos, com obstrução significativa da via de saída do VE em repouso ou provocada,
refratários ao tratamento farmacológico e quando não houver indicação primária de CDI (NE C).

Classe III
1. Pacientes com a forma não-obstrutiva (NE C);
2. Pacientes assintomáticos ou controlados por tratamento farmacológico (NE C);
3. Pacientes com indicação de CDI (NE C).
Ressincronização Ventricular
 Ressincronização Ventricular I
ECG Indicação
R.Sinusal
QRS>150 ms I

R.Sinusal
QRS: 120-150 ms * I

Classe Func. Dependente MP

II a
QRS>150ms * FE VE

III-IV FA permanente <0,35

QRS>150ms II a

FA permanante
QRS: 120-150 ms * II a

R.Sinusal
QRS<120 ms * II b

MP ventricular
imprescindível II b

*Dissincronia ventricular comprovada por Imagem

Ressincronização Ventricular II

ECG CF ICC FEVE indic.

BRE III-IV <0,35 II a

BAV 1ro Grau III-IV <0,35 II b

Avançada III
QRS > 120 ms <0,35
Tto inadeq.
Ressincronização Ventricular III

Identificadores:
• Eco / Eco Tecidual / Cintilografia
• Dispnéia
• Edema nos membros inferiores
• FA
• Classe Funcional Avançada

Abordagem:
• Terapia Farmacológica
• TRC (marcapasso)
• Transplante
CDI
 CDI – Prevenção Primária

Cardiopatia Eventos FEVE Indicação

CF II-III <0,35 I
1- IAM > 40 dias

2 - Cardiopatia CF I-II-III <0,30 I

Isquêmica
Crônica TVNS
TVS indutível <0,40 I

CMD
CF II-III <0,35 II a
Não-isquêmica

CMD QRS>120ms
Isquêmica Indicação <0,35 II a
Não-isquêmica de TRC
CDI – Prevenção Secundária

Evento TV/FV FEVE indicação

<0,35 I
PCR irreversível
>0,35 II a

<0,35 I
espontânea
TVS documentada
>0,35 II a

induzida qualquer II a
Síncope
indeterminada
não- induzida <0,35 II b
 CDI – Taquicardia Ventricular
Polimórfica Catecolaminérgica (TVPC)

É uma entidade rara, que pode acometer crianças sem

cardiopatia estrutural e intervalo QTc normal, podendo causar
síncope e morte súbita.
 CDI – Taquicardia Ventricular
Polimórfica Catecolaminérgica (TVPC)

Evento Condição Obs.: indicação

Espectativa de vida
PCR > 1 ano
I

Síncope / Espectativa de vida

Bbloq ok II a
TVS > 1 ano

Espectativa de vida
TVPC > 1 ano
Bbloq nok II a

Boa resp
TVPC Assintomática IIII
Farmac.
CDI – Síndrome do QT longo congênito

É doença rara, com episódios de síncope, freqüentemente resultando em PCR e MS, em situações de tensão física
ou emocional, e envolvendo na maioria das vezes, pacientes pediátricos.
A forma idiopática é uma alteração familiar e pode estar associada à surdez (síndrome de Jervell e Lange-Nielsen)
ou com audição normal (síndrome de Romano-Ward).
A forma adquirida é aquela que possui intervalo QT longo induzido pelo uso de diferentes drogas.
O tratamento de escolha para pacientes com SQTL idiopática é a administração de b-bloqueadores.

QTc acima de 0,44 s

CDI – Síndrome do QT longo

Evento Condição Obs.: indicação

Espectativa de vida
PCR > 1 ano
I

Síncope / Espectativa de vida

Bbloq ok II a
TVS > 1 ano

Espectativa de vida
SQTLc > 1 ano
Bbloq nok II a

SQTLc Assintomáticos Sem diag. IIII

 CDI – Síndrome de Brugada

É caracterizada por padrão de BRE com elevação do segmento ST “em sela”

ou côncavo, nas derivações precordiais direitas (V1 – V3).
Tem padrão de transmissão hereditária, e afeta principalmente, homens (90%)
e se manifesta na 3 ou 4 década de vida, com síncopes e MS.
CDI – Síndrome de Brugada

Evento Condição Obs.: indicação

Espectativa de vida
PCR > 1 ano
I

Síncope / Espectativa de vida

II a
TVS doc. > 1 ano

Espectativa de vida Induzida

Síncope > 1 ano fármacos
II b

Sem fator
SB Assintomáticos IIII
risco
 CDI – Cardiomiopatia Hipertrófica

É determinada geneticamente, caracterizada pela presença de graus variáveis

de hipertrofia ventricular esquerda. A maioria dos pacientes é assintomática e
não raro, a MS é a primeira manifestação da doença.
CDI – Cardiomiopatia Hipertrófica

Evento Condição Obs.: indicação

Espectativa de vida
TV / FV > 1 ano
I

Fatores Espectativa de vida

II a
de risco (tab) > 1 ano

Sem fator
CMH Assintomáticos IIII
risco
 CDI – Cardiomiopatia Arritmogênica
De Ventrículo Direito (CAVD)

Caracterizada pela substituição fibrogordurosa do miocáridio ventricular

direito. Acomete tipicamente adultos jovens, particularmente homens, e
não raro, a MS é a primeira manifestação da doença.
CDI – Cardiomiopatia Arritmogênica
De Ventrículo Direito (CAVD)

Evento Condição Obs.: indicação

Espectativa de vida
TV / FV > 1 ano
I

Doença Histórico familiar

II a
extensa de MS

Sem fator
CAVD Assintomáticos IIII
risco

Arq Bras Cardiol 2007; 89(6):e210-e238.

 CDI

Identificadores:
• Eco / Eco Tecidual / Cintilografia (FE < 35%)
• Cardiopatias estruturais (isquêmicas / não isquêmicas)
• Antecedentes familiares (MS)
• MSR (preferencialmente documentada)
• EEF

Evolução:
• Terapia Farmacológica + CDI
 Restrições ao Portador de DCEI

Orientações:
• Evitar movimentar o braço, por dois meses após implante;
• Evitar agressão mecânica no local do implante (sempre);
• Evitar choque elétrico;

Proibição:
• Ressonancia Magnética