Ficha de Registro de Equipamentos de

Proteo Individual EPIs

Nome:______________________________________________N MATRCULA:__________________________
Funo: __________________________ __________________Data de Admisso: _____/_____/________
DECLARAO DE RECEBIMENTO
Declaro para todos os fins de direito que recebi gratuitamente, aps
orientao de uso e aplicao os Equipamentos de Proteo Individual a
utilizar durante a realizao de minhas atividades.

Base Legal:

a)
Declaro, ainda, ter cincia de que:
a) Os EPIs devero ser utilizados, unicamente para a finalidade a qual se
destinam;
b) Qualquer alterao que os tornem parcial ou totalmente
inadequados para uso dever ser por mim comunicado.
c) A Falta do uso, por mim, dos EPIs fornecidos pela ENGENHARQ LTDA
constitui ato faltoso sujeito s sanes disciplinares previstas na
legislao e no Regulamento interno, aplicveis ao assunto, inclusive
demisso por justa causa.
d) Responsabilizar-me-ei, integralmente, pela guarda e conservao dos
EPIs que me forem entregues. Em caso de perda ou extravio ou
inutilizao proposital comprometo-me a ressarcir a empresa
conforme previsto no pargrafo 1 do artigo 462 da CLT, inclusive no
que couber a ttulo de indenizao por resciso de contrato de
trabalho, a importncia correspondente ao valor do material.

b)
c)
d)

a)
b)
c)
d)

NR 1 (aprovada pela portaria MTB 3214, de 08/06/78):

Cumprir disposies legais e regulamentares sobre segurana e medicina do trabalho
inclusive de ordens de Servio expedidas pelo empregador;
Usar EPI fornecido pelo empregador;
Submeter-se aos exames mdicos previstos nas NRs e
Colaborar com a empresa na aplicao das NRs
NR 6 (aprovada pela portaria MTB n 3214, de 08/06/78).
Item 6.7.1 Cabe ao empregado quanto ao EPI:
Usar, utilizando-o apenas para a finalidade a que se destina,
Responsabilizar-se pela guarda e conservao;
Comunicar ao empregador qualquer alterao que o torne imprprio para o uso; e
Cumprir as determinaes do empregador sobre o uso adequado.
Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos presentes, razo pela
qual assino, nesta data, por livre e espontnea vontade.

_____/_____/_____ ______________________
Data
Assinatura do Empregado

RECEBIMENTO DO EPI
QT.

UNIFORME/EPI

C.A.

DEVOLUO DO EPI
DATA

ASSINATURA DO
EMPREGADO

DATA

ASSINATURA DO
RECEBEDOR